Дифференциальный диагноз при прободной язве желудка
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости, сопровождающихся резким болевым синдромом или развитием перитонита. Это прежде всего: острый холецистит и печеночная колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острое расширение, заворот желудка и другие.
Прободной рак желудка. Проявляется такой же клинической картиной, как и перфоративная язва. В отличие от последней для рака желудка характерны более пожилой возраст больных, некоторые анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая слабость, похудание, снижение аппетита и др.). При пальпации живота может определяться опухолевидное образование. Заболеванию может предшествовать ахилический гастрит. Но в некоторых случаях и эти симптомы могут отсутствовать, тогда правильный диагноз устанавливается при срочной гастроскопии или только во время операции.
При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.
Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).
Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхнем отделе живота соответственно расположению поджелудочной железы, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от болей. Имеется и ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.
Острая кишечная непроходимость характеризуется сильными, но в отличие от прободной язвы не постоянными, а схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При ней не наблюдается напряжения мышц, но отмечается вздутие, свойственны асимметрия живота, усиленная перистальтика кишечника. Анамнез заболевания, рентгенологические и другие исследования почти всегда дают возможность отличить кишечную непроходимость от перфоративной язвы.
Острый аппендицит. В клинике его и прободной язвы в некоторых случаях бывает много сходного. При остром аппендиците боли часто начинаются с подложечной области. При перфорации отростка и развитии разлитого перитонита может наблюдаться резкое напряжение мышц всего живота. При перфоративной язве содержимое желудка часто по правому боковому каналу спускается в правую подвздошную область, вызывая здесь наибольшую болезненность в процессе пальпации. Особенно это характерно для прикрытой перфорации язвы, когда боли в верхнем отделе живота стихают. Однако в отличие от прободной язвы при остром аппендиците начало заболевания более постепенное, боли, в том числе и при перфорации отростка, менее интенсивные и общее состояние больных не бывает таким тяжелым, как при прободной язве. Напряжение мышц брюшной стенки наблюдается в основном в правой подвздошной области. Здесь же всегда отмечаются максимальная болезненность и перитонеальные симптомы. Правильной диагностике помогают внимательный опрос больного, правильная оценка клинических симптомов и динамики развития заболевания.
Острое расширение желудка. Заболевание, как и перфоративная язва, начинается внезапно и сопровождается сильными распирающими болями в верхнем отделе живота. Рано развивается коллапс или шок. В отличие от перфоративной язвы при остром расширении желудка сразу же появляется частая и обильная рвота кислым желудочным содержимым, наблюдается резкое вздутие живота, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. При рентгеноскопии отмечается резко увеличенный желудок с широким горизонтальным уровнем жидкости, отсутствует свободный газ в брюшной полости. В ходе зондирования желудка аспирируется большое количество жидкости и газа. Если острое расширение желудка осложняется разрывом его, то клиника его ничем не отличается от перфоративной язвы и диагноз ставится чаще всего во время операции.
Заворот желудка. Заболевание начинается внезапно и проявляется сильными болями в подложечной области и левом подреберье, иррадиирующими в спину и левое плечо. Отмечается чувство тяжести и распирания в эпигастрии. Сразу же присоединяется рвота, вначале пищей, а затем слизью без примеси желчи. При полном закрытии кардии (заворот на 180° и более) рвота прекращается и появляются мучительная тошнота и икота. Характерно вздутие живота. Вначале при пальпации он мягкий, затем появляются напряжение мышц и резкая болезненность. В процессе рентгеноскопии отмечаются высокое стояние диафрагмы, резкое расширение желудка с большим газовым пузырем и горизонтальным уровнем жидкости. Течение заворота быстро прогрессирующее. При резком расширении желудка может наступить разрыв или некроз стенки его с развитием перитонита. В ряде случаев распознавание заболевания бывает настолько трудным, что следует прибегать к срочной лапаротомии.
В некоторых случаях прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать от заболеваний, не вызывающих перитонита и не требующих оперативного вмешательства. К ним относятся нижнедолевая пневмония, плеврит, инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда. Иногда так называемая абдоминальная форма инфаркта миокарда может давать клиническую картину, сходную с таковой при перфоративной язве. В начале заболевания внезапно возникают острые боли в подложечной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Они могут быть отраженными или связаны с острым расширением печени, ишемией кишечника, возникновением острых эрозий или язв в желудочно-кишечном тракте. В отличие от больных прободной язвой для больных инфарктом характерен более пожилой возраст, в анамнезе — приступы стенокардии. Общее состояние больных обычно тяжелое, отмечаются выраженные нарушения сердечнососудистой деятельности — частый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, но мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника нормальная. Появление загрудинных болей, тахикардия, выраженные нарушения сердечного ритма, типичные изменения ЭКГ, отсутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствуют в пользу инфаркта миокарда.
Базальная пневмония и плеврит могут начинаться с острых болен в верхнем отделе живота и напряжения мышц в этой же области. Но больные эти активны, перитонеальные симптомы отсутствуют, печеночная тупость сохранена. Боли при этих заболеваниях не начинаются так внезапно, как при прободении язв, ригидность мышц передней брюшной стенки не постоянная. Пневмония начинается с лихорадки, сопровождается ознобами и герпетической сыпью на лице. Физикальное и рентгенологическое исследования выявляют характерные признаки пневмонии или плеврита.
Трудности в дифференциальной диагностике прободных гастродуоденальиых язв могут возникнуть и при некоторых других заболеваниях органов брюшной полости, клиническая картина которых может иногда напоминать таковую при перфорации язвы. Это элболия и тромбоз мезентериальных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перфорация или разрыв тонкой или толстый Кишки и другие. В таких случаях следует прибегать к дополнительным методам исследований (лапароскопия, лапароцентез, гастродуодепоскопия) либо к диагностической лапаритомии.
Оценить статью
Источник
.jpg)
Дифференциальный диагноз: перфорацию язвы в ранний период осложнения приходится дифференцировать от острых заболеваний, при которых возникает острая боль в эпигастральной области.
Перфорация опухоли желудка. Возраст больных обычно старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествовавший ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам прободения язвы. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области.
Острый холецистит. Чаще наблюдается у тучных женщин. Боль наступает после приема жирной жареной пищи, локализуется в правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в правое надплечье. Боль постоянная, сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения. В анамнезе повторные приступы печеночной колики или острого холецистита с повышением температуры тела, иногда с желтухой. Для приступа острого холецистита с самого начала характерно учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз.
При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при прободении язвы. Можно прощупать увели ченный болезненный желчный пузырь, выявить положительный симптом Ортнера—Грекова (болезненность при легком поколачиванин ребром ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Печеночная колика. Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления.
Острый панкреатит начинается с резкой постоянной боли в эпигастральной области, принимающей опоясывающий характер. Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным содержимым, затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. Нет «дискообразного» напряжения мышц брюшной стенки, имеется вздутие живота вследствие пареза кишечника. Пальпация болезненна в зоне проекции поджелудочной железы на брюшную стенку, при этом можно выявить ослабление пульсации брюшной аорты вследствие отека поджелудочной железы (симптом Воскресенского). Болезненна пальпация в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо—Робсона).
Острый аппендицит. Дифференцировать перфорацию язвы от острого аппендицита бывает трудно у тех больных, у которых в момент перфорации язвы боль в эпигастральной области выражена нерезко, а гастродуоденальное содержимое, затекая по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку, вызывает боль и напряжение мышц брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота.
Острый аппендицит часто начинается с боли в эпигастральной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область. Следует учесть, что при перфорации язвы наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение «печеноч-ной тупости» и выявляемый рентгенологически свободный газ в брюшной полости типичны для перфорации язвы. При рентгенологическом исследовании во время перфорации язвы наблюдается также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.
При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При рентгенологическом исследовании выявляется пневмотоз слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки-.
Сходство динамики болевого синдрома при прободной язве с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого предпринимается операция. Надо помнить, что операция всегда является диагностическим этапом. Во время операции подозрение на перфорацию язвы должно возникнуть, если червеобразный отросток не изменен или немного гиперемирован, а имеется мутный выпот, поступающий из верхнего этажа брюшной полости. В экссудате может быть примесь желчи, остатки пищи.
Тромбоз и эмболия сосудов брыжейки — осложнение сердечнососудистых заболеваний. Контингент больных — преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение жестокой боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, меняет положение. При обследовании выявляют порок сердца с мерцательной аритмией. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще — жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в прямой кишке. Высокий лейкоцитоз.
Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. Внезапно возникает жестокая боль в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, артериальное давление снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.
Почечная колика характеризуется внезапным возникновением острой боли в правой или левой поясничной области с иррадиацией в паховую область, половые органы, сопровождается дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется, кричит от боли. Живот несколько вздут и напряжен, «печеночная тупость» сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы выслушиваются. В анализах мочи обнаруживают неизмененные эритроциты. При обзорной рентгенографии можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках. При хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.
Инфаркт миокарда (гастралгическая форма) имеет сходство с клиническими проявлениями перфорации язвы. Начало заболевания характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, иррадиирующей в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще — полусидячее. Пульс частый, аритмичный, артериальное давление снижено. Границы сердца расширены, тоны сердца глухие. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. «Печеночная тупость» сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются.
Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии.
Базальная пневмония и плеврит. Боль в верхней половине живота возникает остро, усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное, при аускультации можно выявить в нижних отделах грудной клетки шум трения плевры, хрипы. Температура тела повышена до 38-40°С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. «Печеночная тупость» сохранена. Перистальтические шумы выслушиваются. Высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов 20 • 109/л, или 20 000 и более) со двигом формулы белой крови влево. При рентгенологическом исследовании легких подтверждается диагноз пневмонии.
Спонтанный пневмоторакс — осложнение буллезной эмфиземы легких. Характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание не выслушивается над соответствующим легким. При рентгенологическом исследовании обнаруживают воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.
В период гнойного перитонита, развившегося вследствие перфорации язвы, клиническое течение имеет сходство с клиническим проявлением перитонита любого происхождения. Показана срочная срединная лапаротомия с целью выявления источника перитонита и лечения перитонита.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
Еще статьи на эту тему:
– Перфорация язвы в свободную брюшную полость
– Перфорация язвы
– Принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений
Источник
Своевременная диагностика прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки крайне важна. Прободение язвы – это опасное явление, при котором на месте язвенного дефекта образовывается сквозное отверстие. Желудочный сок, частички пищи, бактерии через него вытекают в брюшную полость. Явление опасно своими последствиями и высокой скоростью их развития. Поэтому, дорог каждый час (методы лечения данного опасного явления описаны в этой статье).
Ниже рассмотрим методы диагностики. Некоторые из которых менее эффективны и могут указывать на проблему косвенно. Рассмотрим более точные инструменты и способы для диагностики прободных язв и заболеваний ЖКТ, в целом.
Изучение анамнеза и симптомов больного
Диагностика начинается с тщательного изучения анамнеза больного (совокупность сведений о развитии болезни). Анамнез часто имеет ключевое значение для своевременного определения наличия перфорации. Так, если выясняется, что у больного ранее были болезни ЖКТ, то это существенно облегчает обнаружение болезни.
Анамнез может помочь выявить болезнь и в случаях, когда у человека прежде не фиксировались проблемы с ЖКТ. Тщательный расспрос пациента позволяет обнаружить типичные симптомы, свидетельствующие о наличии язвы желудка или 12-перстной кишки:
- кислая отрыжка, изжога;
- налет на языке, неприятный запах;
- частые расстройства ЖКТ, плохой аппетит, снижение веса;
- боли в желудке.
Анамнез затрудняется, когда больной не связывает признаки болезни, проявившихся в прошлом, и поэтому не сообщает полной картины развития болезни, считая их незначительными либо забыв упомянуть о них.
До 20% случаев перфорации происходят при отсутствии предшествующих симптомов развития и наличия язвенного образования, когда болезнь развивается на фоне отсутствия каких-либо признаков.
В этом случае, анамнез пациента ничего не дает, что может увеличить время определения правильного диагноза.
При отсутствии анамнеза, указывающего на подозрение прободения язвы, о ее наличии можно судить по продромальным симптомам (симптомы, проявляющиеся непосредственно перед прободением):
- появление болей в желудке;
- тошнота, рвота;
- озноб, увеличение температуры.
Либо по характерным симптомам после прободения:
- сильные боли;
- характерная поза;
- симптом Щеткина-Блюмберга;
- «доскообразный живот»;
- пульс замедляется, снижается давление крови;
- кожа бледнеет, покрывается холодным потом, конечности становятся прохладными.
При оценке этих признаков, важно учитывать время с начала перфорации, так как после периода острого проявления наступает период затишья, который сглаживает характерные признаки перфорации язвы.
Важный показатель для диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки – это обнаружение свободного газа в брюшной полости при перкуссии (анализ звуков при простукивании участков поверхности живота) области печени, проявляющееся отсутствием печеночной тупости.
Анализ крови
При диагностике перфоративной язвы на ранней стадии в составе крови не наблюдаются какие-либо специфичные отклонения. Уровень лейкоцитов остается нормальным, либо незначительно повышается. Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево развивается позже, при последующем развитии воспаления брюшной полости (перитонит).
Повышенное содержание лейкоцитов в крови
Рентгенологическое исследование
Диагностика перфоративной язвы при помощи рентгенологического исследования позволяет определить присутствие газа под левым куполом диафрагмы (до 80% случаев). Это важный симптом, подтверждающий диагноз прободной язвы. Большое количество газа обнаруживается легче, тогда как минимальное присутствие может не отобразиться.
Рентгенологическое исследование
Газ локализуется в высоких отделах брюшной полости. В положении лежа на спине, газ концентрируется в верхней точке брюшной стенки. При повороте на бок, он перемещается в соответствующую подреберную зону, боковой стенки брюшной полости, диафрагме. Если больной держится вертикально, газ располагается под диафрагмой над печенью или желудком.
В отдельных случаях в полость желудка закачивается газ или вводится контрастная жидкость и делается повторный рентген. Если газ или жидкость обнаруживается за пределами желудка, то это явный признак перфорации.
УЗИ
Ультразвуковое исследование во многих случаях может стать первым и достаточным способом диагностики прободения язвы желудка и 12-перстной кишки. А также использоваться, как уточняющее исследование при неоднозначных результатах рентгенологических данных.
УЗИ желудка
Ценность УЗИ в диагностике прободных язв состоит в достаточно высоком проценте обнаружения газа и жидкости (брюшного экссудата) в свободной брюшной полости. А также в обнаружении прободной язвы, которая при данном методе исследования чаще имеет вид правильной или неправильной формы конуса.
Ультразвуковое исследование локализации прободной язвы значительно затрудняется содержимым желудка, тяжестью состояния пациента и другими препятствиями.
Помимо этого, УЗИ используется при дифференциальной диагностике для выявления признаков других заболеваний.
Эндоскопическое исследование
Если при рентгеноскопии и УЗИ явно диагностировать наличие прободной язвы не удалось, то прибегают к более точному эндоскопическому методу исследования.
Диагностические мероприятия по выявлению прободной язвы проводят при помощи ЭФГДС. Эта аббревиатура означает эзофагогастрофибродуоденоскопия, сокращенный вариант – фиброгастроскопия. Название происходит от латинских слов обозначающих пищевод, желудок, 12-перстную кишку, их волокна и метод обследования.
Данный метод диагностики заключается в обследовании полостей ЖКТ изнутри введением через рот и пищевод в полость желудка зонда гастроскопа. Благодаря миниатюрной камере становится возможным визуальное изучение полости желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно определить точную локализацию язвы.
В процессе введения зонда, в желудок попадает и достаточно большой объем воздуха. В случае прободной язвы это может вызвать усиление боли, вследствие попадания этого воздуха в желудок и далее через прободное отверстие в брюшное пространство, что также свидетельствует о наличии прободения. После чего, наличие газа обнаруживается при повторном рентгенологическом исследовании.
Видео: Эндоскопия ЖКТ
Электрогастроэнтерография
При прободении желудка или 12-перстной кишки нарушается моторика желудочно-кишечного тракта. Поэтому, в диагностике перфоративной язвы может применяться такой метод исследования как электрогастроэнтерография – определение состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.
Лапароскопия
Если при помощи вышеуказанных способов точно определить диагноз прободная язва установить не удалось, то используют наиболее чувствительный метод – лапароскопия.
Лапароскопия – это метод хирургического вмешательства, при котором исследование внутренних органов и операция проводится через маленькое отверстие (5-15мм), в отличие от традиционной хирургии, когда разрезы делают большими.
При этом, делается разрез, брюшное пространство заполняется газом для образования удобного для исследования и операции пространства, и вводится лапароскоп – трубка с видеокамерой. Это позволяет визуально обследовать брюшную полость больного.
Видео: Диагностическая лапароскопия (принцип проведения лапароскопического исследования)
Дифференциальная диагностика
Это метод диагностики, при котором последовательно исключаются похожие по симптомам, но не подошедшие по каким-либо признакам заболевания, в результате чего, остается одна наиболее вероятная болезнь.
Прободную язву прежде всего нужно дифференцировать от остро протекающих болезней, болевые ощущения которых также проявляются в области эпигастрия.
Дифференциальная диагностика прободных язв осуществляется с такими заболеваниями как:
- печеночная колика;
- острый аппендицит;
- перфорация опухоли;
- острый холецистит;
- почечная колика;
- инфаркт миокарда;
- острый панкреатит и др.
Более сложно выделять прободную язву от некоторых редких заболеваний. Так, дифференцировать флегмону желудка от перфорации достаточно сложно из-за схожей симптоматики.
Симулировать перфорацию, в некоторых случаях, может инфаркт миокарда, когда возникают внезапные острые боли в области эпигастрия, отдающиеся в районе сердца и между лопатками.
Точно дифференцировать прободную язву можно только в первые часы развития болезни, так как на этапе развития перитонита симптомы воспаления брюшной полости схожи с воспалениями вызванными другими болезнями.
Поэтому, если возникли подозрения и (или) признаки перфоративных язв, необходимо немедленно обратиться к врачам!
Чтобы минимизировать вероятность подобных проблем ЖКТ, читайте об их причинах в этой статье.
Источник