Дренирование при остром панкреатите

Острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний является причиной 5—10% госпитализаций в хирургические стационары. В США ежегодно госпитализируются около 300 000 пациентов с острым панкреатитом. Общая смертность от острого панкреатита в мире составляет от 5 до 10% [1]. В 40—70% случаев тяжелого панкреатита возникает инфицированный панкреонекроз. Развитие инфицированного некроза у пациентов с продолжающейся органной недостаточностью связано с крайне высокой летальностью (36—50%). На сегодняшний день так и не удалось снизить летальность от гнойно-септических осложнений, уменьшить длительность стационарного лечения, что непосредственно связано с особенностями течения заболевания. Раннее распознавание тяжелого острого панкреатита и выбор адекватного метода лечения являются основными задачами успешного лечения.

Разработка и внедрение методов миниинвазивной хирургии являются одним из перспективных направлений, дающим возможность улучшить результаты лечения больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы [3]. В настоящее время широкое применение нашли чрескожные пункция и дренирование острых жидкостных образований поджелудочной железы, панкреатических абсцессов, оментобурситов, парапанкреатитов, забрюшинных флегмон, кист поджелудочной железы [5].

Цель исследования — определить целесообразность, сроки и последовательность использования чрескожного дренирования как миниинвазивного метода хирургического лечения пациентов с острым панкреатитом.

Проведено изучение источников литературы за 2000—2015 гг., в которых анализируется структура летальности и осложнений, исходов в зависимости от выбора хирургического метода лечения больных острым панкреатитом.

Пациенты с тяжелым острым панкреатитом, как определено в пересмотренной классификации Атланты 2012 г. [2], должны проходить лечение в условиях реанимации. Считается, что показания к вмешательству при панкреонекрозе уже достаточно изучены и точно определены. Тем не менее на практике нередко встречаются хирургические вмешательства в раннюю фазу заболевания, когда отсутствует отграничение панкреонекроза, или применяется агрессивная тактика хирургического лечения. Результаты применения чрескожного дренирования у больных острым тяжелым панкреатитом, приводимые в отечественной и зарубежной литературе, довольно противоречивы, что связано с отсутствием объективного анализа эффективности миниинвазивных вмешательств, с объединением в одни группы пациентов с разными фазами течения панкреатита и разнородными жидкостными образованиями поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. В наилучшем из имеющихся в распоряжении исследований показано, что хирургическая некрэктомия у всех пациентов с осложнениями панкреонекроза в идеале должна быть отложена до тех пор, пока скопления не станут отграниченными, обычно это 4 нед после начала панкреатита. При этом не было выявлено подгрупп, которым бы принесло пользу раннее или отложенное вмешательство [2].

В литературе активно обсуждается вопрос целесообразности применения миниинвазивных навигационных методик у больных с формированием острых жидкостных скоплений при стерильном панкреонекрозе. Стремление к уменьшению риска интраоперационного инфицирования жидкостного скопления, а также возможность абортивного течения привели к тому, что большинство исследователей не считают целесообразным выполнение чрескожных дренирующих вмешательств при объемах образований менее 50 мл [7].

Оптимальной стратегией хирургического вмешательства для пациентов с предполагаемым или подтвержденным инфицированным панкреонекрозом является первичное чрескожное дренирование под ультразвуковым контролем или эндоскопическое транслюминальное дренирование с последующей (если необходимо) эндоскопической или хирургической некрэктомией [2]. Обычная чрескожная тонкоигольная пункция парапанкреатических скоплений для диагностики инфицированного панкреонекроза малоинформативна.

В.А. Пельц и В.И. Подолужный в 2011 г. [9] привели статистически достоверные данные, свидетельствующие о преимуществах чрескожного дренирования острых жидкостных скоплений при стерильном панкреонекрозе перед пункционным методом. Так, частота инфицирования жидкостных образований при чрескожном дренировании составила 1,9%, при пункционном методе — 22,9%, различалась и летальность — 3,8 и 11,4% соответственно.

Авторы, использующие открытую некрэктомию, в последних сообщениях говорят о необходимости применения «закрытых» методов дренирования малого сальника и забрюшинного пространства. Rodriguez и др. провели ретроспективный анализ 167 наблюдений панкреонекроза с одноэтапной открытой некрэктомией из трансмезентериального доступа. Это большое современное исследование представляет лучшие результаты, которые могут быть достигнуты с помощью традиционных открытых некрэктомий [14]. Авторы использовали технику дренирования дренажными трубками Пенроуз со следующими результатами лечения: 15% реопераций, в 30% наблюдений после операции выполнено чрескожное дренирование с помощью методики интервенционного радиологического лечения, общая операционная смертность составила 11%. Низкая смертность объясняется, в частности, рутинным применением чрескожного дренирования для задержки «агрессивного» инвазивного вмешательства (более чем на 28 дней). Хотя в этой серии исследований достигнуты благоприятные результаты при открытой некрэктомии, появляющиеся альтернативные миниинвазивные методы дают возможность более разумно использовать этот тип санаций. Тем не менее открытая санация продолжает оставаться предпочтительной (или даже имеет прямые показания) в различных ситуациях.

Чрескожное дренирование представляет собой эффективный метод лечения больных панкреонекрозом. В некоторых наблюдениях чрескожное дренирование может быть использовано как предварительный метод хирургического лечения перед тем или иным методом некрэктомии, например миниинвазивной забрюшинной панкреатнекрэктомией, либо применяться после некрэктомии в послеоперационном периоде для удаления остаточных скоплений жидкости.

Имеются данные из крупных центров и о более агрессивной тактике, например, о сочетании чрескожного дренирования очагов некроза множественными дренажами большого диаметра (12—30 F), агрессивной ирригации очагов (катетеры для орошения, иногда в сочетании с ловушками и корзины для дополнительной санации) и некрэктомии через просвет ретроперитонеостом. Регулярная замена дренажей необходима при многокамерных вязких некротических скоплениях. Большинство скоплений жидкости расположено в малом сальнике, переднем околопочечном и других отделах забрюшинного пространства, что позволяет через забрюшинный подход по боковому флангу выполнить чрескожное дренирование. Этот доступ сводит к минимуму риск занесения кишечного содержимого, бактериального загрязнения и кровотечения.

По мнению ряда авторов, сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов и некрэктомии через просвет ретроперитонеостом позволяет избежать открытых операций у 65—86% больных [11].

Проанализировано 11 системных исследований, в которых чрескожное дренирование использовано в качестве первоначального метода лечения панкреонекроза (данные опубликованы в период с 1998 по 2010 г.). У 271 (70,6%) из 384 пациентов был инфицированный парапанкреатический некроз (что определялось по наличию газа при компьютерной томографии или по высеванию микробной культуры после аспирации). 214 (55,7%) пациентов выжили без дополнительной хирургической некрэктомии, 133 (34,6%) пациентам требовалась дополнительная некрэктомия, остальные 37 (9,6%) больных умерли до возможного дополнительного вмешательства. Большинство описанных осложнений — свищи, наблюдавшиеся у 103 (51,5%) больных. Авторы не сообщают о численности пациентов, у которых применили другие методы хирургического лечения, за исключением чрескожного дренирования. Таким образом, остаются неопределенными критерии, по которым чрескожное дренирование было выбрано в качестве первичного метода лечения. Тем не менее эти данные показывают, что чрескожное дренирование может применяться в качестве первоначального хирургического метода лечения у некоторых пациентов.

А.А. Наумов и соавт. [13] представили собственный опыт применения пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем у больных тяжелым панкреатитом, осложнившимся флегмоной забрюшинной клетчатки. У 42% больных миниинвазивные вмешательства привели к выздоровлению, в остальных наблюдениях способствовали стабилизации состояния. Д.Ю. Семенов и соавт. [15] отмечают положительные результаты дренирования под ультразвуковым контролем у 82% больных с гнойными осложнениями острого панкреатита. Одним из факторов, определяющих благоприятное течение послеоперационного периода, является минимальное разрушение анатомо-физиологических барьеров вокруг септического очага и, следовательно, меньшее усиление эндогенной интоксикации, чем при открытых операциях. В 2000 г. J. Gmeinwieser и соавт. [17] продемонстрировали возможность успешного удаления секвестров парапанкреатической клетчатки под ультразвуковым контролем с использованием корзинки Дормиа и других эндоскопических инструментов через установленные в забрюшинном пространстве дренажи большого диаметра. В другом небольшом исследовании, в котором чрескожное дренирование было первоначальным методом лечения с последующей видеоассистированной забрюшинной санацией, 40 пациентов зачислены в проспективное исследование с использованием чрескожного дренирования; дренажи менялись каждые 3—4 дня, пока не был достигнут размер катетера 20 °F. В случае уменьшения объема жидкостных скоплений по данным контрольной компьютерной томографии более чем на 75% на 10-й день от начала чрескожного дренирования было продолжено лечение дренированием (что составляет 23% группы больных, в лечении которых использовали дренирование).

M. Dua и соавт. [14] также применяли чрескожное дренирование после лапароскопической трансгастральной некрэктомии, 21 больному была выполнена лапароскопическая трансгастральная некрэктомия, в том числе у 19 была достигнута достаточная санация за одну процедуру, 2 пациентам потребовалось выполнение чрескожного дренирования. Во время наблюдения продолжительностью 11 (7—22) мес ни одному пациенту не потребовалось дополнительного оперативного вмешательства, ни у кого не развились панкреатические или кишечные свищи, а также раневые осложнения.

Существует много вариантов миниинвазивной панкреатнекрэктомии из доступа через забрюшинное пространство. В рандомизированном исследовании PANTER среди 43 пациентов 93% первоначально было выполнено чрескожное дренирование через левое забрюшинное пространство, что улучшило прогноз для миниинвазивной забрюшинной некрэктомии в последующем. Эти методы пригодны для случаев скопления частично жидких выделений в глубине левого забрюшинного пространства. Некоторые пациенты со скоплениями в правой части забрюшинного пространства могут быть оперированы методом видеоассистированной санации, хотя этот подход используется редко. При отграниченном некрозе головки поджелудочной железы или крючковидного отростка или при изолированном некрозе забрюшинной клетчатки в области латеральных каналов брюшной полости чрескожное дренирование забрюшинного пространства непригодно. Таким образом, применение миниинвазивной забрюшинной панкреатнекрэктомии ограничено в данных случаях.

Описанные исследования показывают эффективность использования методики чрескожного дренирования при лечении больных острым панкреатитом и значимость ее для исхода заболевания.

Анализ литературы показал, что традиционные открытые операции у тяжелобольных сопровождаются высоким уровнем осложнений и летальности. Именно поэтому так ценно использование миниинвазивных методик. Чрескожное дренирование при инфицированном панкреонекрозе является наиболее полезным в качестве промежуточного метода при сепсисе, а также перед открытой операцией при раннем формировании некротических скоплений. По этой причине чрескожное дренирование стало популярно как первоначальный метод перед контрольной некрэктомией по типу снизу—вверх. Тем не менее чрескожное дренирование требует частой компьютерной томографии и последующих смен дренажных трубок, а также неэффективно при многокамерных вязких некротических скоплениях. Дренажи, как правило, должны находиться в течение длительного периода, что само по себе препятствует быстрому выздоровлению.

Таким образом, использование миниинвазивных методик в лечении больных панкреонекрозом может снизить уровень летальности, связанной с инфекционными осложнениями. Для эффективного их применения важно понимание разных фаз течения острого панкреатита. Методика чрескожного дренирования является наиболее универсальной: применима и как первоначальный метод лечения, и как дополнительный, что позволяет улучшить общие результаты лечения острого тяжелого панкреатита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.