Дыхательные тесты при панкреатите

При всех этиологических формах хронического панкреатита (ХП) со временем развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ), обусловленная уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате ее атрофии и фиброза [4, 6, 7]. С практической точки зрения эта проблема имеет два важных аспекта: своевременная диагностика признаков функциональной недостаточности и применение адекватной заместительной терапии.

В течении ХП выделяют три стадии. Первая стадия заболевания характеризуется наличием постоянных или приступообразных болей длительностью от нескольких дней до недели, которые чередуются с ремиссиями заболевания. В этой стадии отсутствуют признаки внешнесекреторной и внутрисекреторной недостаточности ПЖ и морфологические изменения органа. Продолжительность этой стадии составляет в среднем 5 лет.

Во второй стадии заболевания выраженность и продолжительность болевого синдрома, обусловленного воспалительными изменениями в ПЖ, уменьшается. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. У большинства больных выявляются морфологические изменения в ПЖ (кальцификаты, изменения протоковой системы, фиброз). Средняя продолжительность данной стадии около 6 лет и более.

В третью стадию заболевания воспаление в ПЖ практически отсутствует в результате тотального фиброза ее паренхимы. Боли, как правило, прекращаются, исключая больных с развившейся наркотической зависимостью и наличием осложнений, требующих хирургического лечения. Клиническая симптоматика заболевания определяется выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и сахарным диабетом [5].

В настоящее время возможности лабораторной диагностики экзокринной функции ПЖ расширились с внедрением в практику определения панкреатической эластазы 1 (Е1) в кале. Снижение панкреатической эластазы в кале имеет большое диагностическое значение для выявления степени панкреатической недостаточности ПЖ [1, 8, 9].

Альтернативным методом может быть дыхательный тест с использованием 13С-смешанных триглицеридов, который предназначен для in vivo диагностики внешнесекреторной функции ПЖ. Триглицериды, содержащие различные жирные кислоты, являются основными компонентами природных жиров. Действующее фармакологическое вещество — 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерол, меченый стабильным изотопом углерода. Он метаболизируется в два этапа. На первом этапе происходит отщепление 1-13С каприловой кислоты в позициях 1, 3, происходящее, в основном, под действием липазы, синтезируемой ПЖ. На втором этапе происходит всасывание отщепленных молекул каприловой кислоты и 2-(1-13С) монооктаноил глицерола, которому может предшествовать его расщепление до каприловой кислоты. Каприловая кислота при поступлении в тонкой кишке быстро всасывается, связывается с альбумином крови и через систему портального кровотока либо лимфатическую систему и систему общего кровообращения в составе липопротеинов доставляется в печень. Основной канал метаболизма каприловой кислоты — митохондриальное бета-окисление, приводящее к образованию бикарбонат-иона, содержащего углерод-13 (13С), который пополняет бикарбонатный пул крови. Это приводит к увеличению доли 13С в углекислоте выдыхаемого воздуха. Процент выделяемого 13С зависит от активности липазы ПЖ. В связи с тем, что результаты дыхательного теста находятся в прямой зависимости от активности липазы, то динамика показателей дыхательного теста при приеме ферментов, содержащих липазу, может отражать эффективность проводимой заместительной терапии.

Цель: оценка эффективности коррекции внешнесекреторной функции ПЖ у больных с ХП на основании данных лабораторных исследований: определения уровня панкреатической эластазы в кале и результатах дыхательного теста с 13С-смешанными триглицеридами.

Материалы и методы. Исследования были проведены у 30 больных ХП. Диагноз был поставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

В группу наблюдения были включены 19 (63%) мужчин и 11 (37%) женщин, средний возраст 48,6 ± 2,3 года. С осложненными формами ХП (кисты ПЖ, кальцифицирующий панкреатит, псевдотуморозная форма ХП, вторичный сахарный диабет) — 18 (60%) больных.

Всем больным проводили определение в кале панкреатической эластазы 1 (Е1) иммуноферментным методом и дыхательный тест с 13С-смешанными триглицеридами. Тест проводился натощак. Процедура проведения занимала 6 часов. Во время исследования больному запрещалось курить, проявлять физическую активность и принимать пищу. Для проведения теста готовили тестовый завтрак (300 мг 1,3-дистеарол-2-(1-13С) октаноил глицерола, 20 г сливочного масла, 100 г белого хлеба). До и после приема тестового завтрака больной проводил сбор образцов выдыхаемого воздуха в специальные пронумерованные коллекторы. В коллектор № 1 — образцы воздуха до приема завтрака, затем с интервалом 30 минут в остальные пронумерованные коллекторы. Вывод о состоянии внешнесекреторной функции ПЖ делается на основании обработки полученных данных по суммарной доле выделенной изотопной метки к исходу шестого часа дыхательного теста. Нормальные значения CPRDF(360) 13С-смешанных триглицеридов составляют 27,3 (26,3–28,3). Если суммарная доля выделяемой метки меньше указанной величины, то это указывает на нарушение внешнесекреторной функции ПЖ.

Дыхательный тест проводили до начала терапии и через 7 и 14 дней лечения. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программы «Биостатистика» (версия 4.03). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

Результаты исследования

На основании полученных данных о состоянии экзокринной функции ПЖ по данным содержания Е1 в кале и результатам дыхательного теста больным назначалась заместительная ферментная терапия. Больным со снижением уровня Е1 в кале от 200 до 100 мкг/г назначался Креон в дозе 30 000 ЕД липазы/сутки, такие значения Е1 имели 12 больных, они составили первую группу наблюдения. При снижении в кале эластазы ниже 100 мкг/г назначался Креон в дозе 75 000 ЕД липазы/сутки, таких больных было 18 — эти больные составили вторую группу наблюдения. Клиническая характеристика выделенных групп представлена в табл. 1.

Клинико-демографическая характеристика группы больных с ХП

Средние показатели дыхательного теста CPRDF(360) и панкреатической эластазы в кале до начала терапии и динамика дыхательного теста на фоне лечения представлены в табл. 2.

Содержание панкреатической эластазы в кале и уровень CPRDF(360) 13С-смешанных триглицеридов у больных ХП до лечения и на фоне терапии ферментами, содержащими липазу (*р < 0,05)

Был проведен корреляционный анализ между значениями Е1 и CPRDF(360), который показал высокую степень идентичности между двумя переменными (рис. 1). Коэффициент корреляции по Пирсону составлял r = 0,64, при достоверности р < 0,05, что свидетельствовало о высокой степени совпадения результатов исследования внешнесекреторной функции ПЖ. Во второй группе до начала терапии значения Е1 в кале и дыхательного теста были достоверно ниже.

Рис. 1. Взаимосвязь между показателями панкреатической эластазы в кале и изотопной метки в выдыхаемом воздухе

На 7-й день проводимой терапии показатели дыхательного теста в первой группе свидетельствовали о компенсации экзокринной функции ПЖ, значения восстановились до нормы у 10 (83%) больных. У двух больных показатели дыхательного теста свидетельствовали об отсутствии адекватной коррекции внешнесекреторной функции ПЖ, и этим больным доза Креона была увеличена до 75 000 ЕД. Во второй группе по данным дыхательного теста экзокринная дисфункция ПЖ была скорректирована у 12 (67%) больных, у 6 (33%) больных показатели дыхательного теста свидетельствовали о сохраняющемся дефиците липазы. На 14-й день терапии в первой группе больных по данным дыхательного теста у всех больных произошла компенсация внешнесекреторной дисфункции ПЖ. Во второй группе больных экзокринная недостаточность по данным дыхательного теста сохранялась у 3 (17%) больных. На рис. 2 приведены кривые дыхательного теста при успешной компенсации экзокринной недостаточности (рис. 2а) и у больного с сохраняющимся на фоне лечения дефицитом ферментов (рис. 2б).

Рис. 2. Динамика дыхательного теста с 13С-мечеными триглицеридами при успешной компенсации экзокринной функции ПЖ (а) и при отсутствии полной компенсации экзокринной функции ПЖ (б)

Обсуждение результатов

Полученные результаты еще раз указывают на необходимость назначения ферментной заместительной терапии в адекватных дозах больным ХП в зависимости от стадии заболевания. На первой стадии заболевания назначение ферментных препаратов проводится курсами с целью коррекции симптомов диспепсии, так как панкреатическая функция чаще всего бывает сохранена. На второй и третьей стадии заболевания ХП выявлены более значительные морфологические изменения в ткани железы с формированием поздних осложнений, что приводит к необходимости применения постоянной заместительной терапии с использованием высоких доз ферментных препаратов. В современной медицинской практике более эффективными являются микрогранулы или микротаблетки, содержащие панкреатические ферменты, покрытые рН-чувствительной оболочкой и помещенные в желатиновые капсулы (Креон 10 000, Креон 25 000), рН-чувствительная оболочка которых разрушается только в щелочной среде двенадцатиперстной кишки. Высокую эффективность препарата подтвердило совместное международное двухлетнее исследование у детей с муковисцидозом, принимающих Креон в высоких дозах [2].

Благодаря тому, что микросферы Креона покрыты рН-чувствительной защитной оболочкой, то после прохождения ими желудка сохраняется 98,6% ферментативной активности. Микросферы равномерно смешиваются с желудочным химусом и эвакуируются в тонкую кишку, где быстро растворяются в щелочной среде, высвобождая ферменты.

Подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. При тяжелой степени панкреатической недостаточности не менее 25 000 ЕД препарата на прием, нередко разовая доза может быть повышена до 50 000 ЕД. Соответственно суточная доза может составлять 100 000–150 000 ЕД. О необходимости применения высоких доз ферментных препаратов у больных с тяжелой степенью панкреатической недостаточности имеются указания в литературных источниках последних лет [3, 4].

Однако при клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватно подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее трех раз в день), уменьшение метеоризма [3].

Современные методы диагностики экзокринной дисфункции ПЖ позволяют не только подтвердить лабораторными методами ее наличие, но и контролировать эффективность проводимой заместительной терапии.

Литература

Губергриц Н. Б. Возможности лабораторной диагностики заболеваний поджелудочной железы // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2008. № 7. С. 93–101.
Капранов Р. И., Каширская Н. Ю., Воронкова А. Ю. и др. Муковисцидоз (современные достижения и актуальные проблемы). М.; ООО «4ТЕ Арт»; 2008: 124.
Коротько Г. Ф. Секреция поджелудочной железы. Краснодар. 2005. Изд. 2-е, доп. 311 с.
Маев И. В., Казюлин А. Н., Кучерявый Ю. А. Хронический панкреатит. М.: Медицина; 2005. 504 с.
Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Болезни поджелудочной железы. Том 2. М.: ОАО «Издательство «Медицина», Издательство «Шико»; 2008. 560 с.
Beget H. G., Matsuno S., Cameron J. L. (ed). Diseases of the Pancreas. Current Surgical Therapy. 2007; Springer Berlin Heidelberg New York, p. 949.
Clinical Pancreatology for Practising Gastroenterologists and Surgeons E.b Dominguez-Munoz J. (ed) Enrique Blackwell Publishing Ltd; USA; р. 535.
Elphick D. A., Kapur K. Comparing the urinary pancreolauryl and faecal elastase-1 as indicator of pancreatic insufficiency in clinical practice // Pancreatology. 2005; 5: 196–200.
Jensen Nanna M., Larsen S. A. Rapid, Endoscopic Exocrin Pancreatic Function Test and the Lundh Test: A Comparative Study // Pancreatology. 2008; 8 (6); 617–624.

В. Н. Дроздов, доктор медицинских наук, профессор
Л. В. Винокурова, кандидат медицинских наук
В. И. Невмержитский *, кандидат физико-математических наук
И. В. Чернышова
О. И. Березина
ЦНИИ гастроэнтерологии, * РНЦ «Курчатовский институт», Москва

Источник

Содержание

Диагностика болезней поджелудочной железы
Анализы крови
Анализ мочи
Исследование кала
Функциональные пробы
Инструментальные исследования

Поджелудочная железа – орган смешанной секреции, выделяющий гормоны в кровь, а ферменты – в просвет кишечника. Он отвечает за уровень сахара в крови благодаря выработке глюкагона и инсулина, а также за процессы пищеварения – производит протеазы, липазы, амилазу. Орган расщепляет белки, жиры, углеводы. При проблемах с ним могут появиться сахарный диабет 1-го типа, плохое переваривание еды, потеря веса. Проверить поджелудочную железу можно с помощью различных методов обследования.

Диагностика болезней поджелудочной железы

Проверка здоровья поджелудочной железы необходима при первых признаках сбоев в ее работе. Основные симптомы – это:

Жирный, обильный жидкий, зловонный стул.
Вздутие живота.
Тошнота.
Боль в верхней части живота после еды.
Появление на коже петехий – мелких кровоизлияний в виде красных высыпаний.
Слабость, тревожность или внезапное покраснение лица, изменение уровня сахара в крови.
Запах ацетона или прелых фруктов от мочи, пота.

Поджелудочная железа – орган смешанной секреции, поэтому необходима проверка как ферментативной, так и гормональной ее активности.

Диагностика этого органа включает в себя следующие методы:

Инструментальное обследование (рентгенологические, ультразвуковые, МРТ, КТ).
Лабораторная диагностика крови – анализ на инсулин, глюкагон, соматостатин, уровень сахара, ферментемию, определение диастазы в моче, эластазы кала, недопереваренных компонентов пищи (копрограмма).
Диагностические тесты – прозериновый, йодолиполовый, на инсулинрезистентность.
Эндоскопия с взятием пробы содержимого двенадцатиперстной кишки.

Эти методы исследования помогают выявить внешнесекреторную недостаточность, сахарный диабет 1-го типа, панкреатит (воспаление органа).

Анализы крови

Для проверки состояния органа необходим общий анализ крови – при остром, хроническом панкреатите наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение числа нейтрофилов.

Биохимические лабораторные показатели работы поджелудочной железы:

Билирубин – отмечается повышение прямой его фракции при желтушной форме панкреатита.
Трипсин – протеолитический фермент, расщепляющий белки. Повышается при отеке фатерова соска, спазме сфинктера Одди, когда панкреатический секрет вырабатывается, но не может выделиться в просвет кишки, он попадает в кровь в больших количествах при панкреатите и панкреонекрозе. Норма – до 60 мкг/л.
Альфа-амилаза – фермент, расщепляющий крахмал. Его количество повышается в крови при нарушении выведения сока поджелудочной железы. Нормальный показатель – 16-30 г/л в час.
Липаза – энзим, расщепляющий жиры. Рост его уровня наблюдается при панкреатите и аутолизе органа. Норма – активность до 190 Ед/л.
Глюкоза. Содержание сахара в крови регулируется гормонами инсулином и глюкагоном. Первый снижает ее уровень, второй – повышает. Назначается также тест на толерантность к глюкозе. Уровень вещества можно определить в домашних условиях с помощью глюкометра.
Инсулин – гормон, вырабатывающийся бета-клетками и выделяющийся во внутреннюю среду организма.
Глюкагон – вещество, секретируемое альфа-клетками островков Лангерганса.

Биохимический анализ косвенно выявляет дисфункцию сфинктера Одди, отек Фатерова соска двенадцатиперстной кишки, воспаление поджелудочной железы и ее самопереваривание.

Анализ мочи

Проводится биохимический анализ мочи на фермент амилазу – показатель острого воспаления (панкреатита). Он увеличивается выше 64 Ед/л в час при этом заболевании. Если железистая ткань отмирает или склерозируется, то маркер ниже 10 Ед/л в час.

Еще один важный показатель – содержание аминокислот. Для его измерения используется проба Ласуса.

Исследование кала

Копрологическое исследование позволяет судить о внешнесекреторной функции. Наличие в кале солей жирных кислот (мыл, стеаторея), непереваренных мышечных волокон (креаторея), крахмальных зерен (амилорея) является отклонением от нормы. Это свидетельствует о нарушении выработки соответствующих ферментов, патологиях, мешающих выходу энзимов из вирсунгова протока железы. К болезням, вызывающим креато-, стеато-, амилорею при сохраненной ферментативной активности, относятся спазм сфинктера Одди, отек Фатерова соска, сдавление его и вирсунгова протока опухолью.

Эластаза кала – основное исследование, показывающее выделение энзимов в двенадцатиперстную кишку. Значения менее 200 мкг/г свидетельствуют о нарушении выработки ферментов или снижении внешнесекреторной функции.

Функциональные пробы

Глюкоамилаземическая проба представляет собой нагрузку глюкозой. Сначала определяется уровень амилазы натощак, затем пациент выпивает 50 г глюкозы, а спустя 3 часа сдает биохимический анализ повторно. В норме повышение вещества после нагрузки происходит не больше чем на четверть от исходного показателя.

Прозериновый тест проводится следующим образом. Определяется начальный уровень диастазы в моче. Затем вводится препарат Неостигмин (Прозерин), который стимулирует выработку ферментов, в том числе диастазы. После этого в течение 2 часов исследуют уровень энзимов в моче. В норме диастаза повышается не больше чем в 2 раза. По истечении двух часов концентрация ее возвращается к исходному количеству.

Тест с Йодолиполом осуществляется также в несколько этапов. Утром пациент мочится, затем выпивает Йодолипол. Через час, а впоследствии каждые полчаса берут анализ мочи на йодиды, последняя проба сдается спустя 2,5 часа после употребления препарата. Эта нагрузочная проба позволяет оценить активность липазы. В норме спустя час определяется йодид в моче. Максимум концентрации приходится на последнюю порцию урины, взятую через 2,5 часа.

Секретин-панкреозиминовая проба определяет количество ферментов липазы, амилазы, трипсина, выделенных в просвет двенадцатиперстной кишки под влиянием гормона секретина, введенного внутривенно. Для сбора содержимого кишечника используется зонд.

Инструментальные исследования

Для оценки структуры проводятся методы диагностики, способные отразить строение паренхиматозного органа. Они практически не имеют противопоказаний, поэтому могут назначаться как взрослому, так и ребенку.

Основные способы оценки состояния поджелудочной железы:

Ультразвук органов брюшной полости (визуализируются диффузные изменения).
Магнитно-резонансная томография (электромагнитное поле), компьютерная томография (рентгеновские лучи).
Обзорная рентгенография, эндоскопическая холангиопанкреатография – введение контрастного вещества в вирсунгов проток.
Ангиография – лучевой метод исследования, позволяющий визуализировать сосуды.

Эти способы помогают обнаружить наличие опухолей, конкрементов, другие заболевания.

Диагностические методы позволяют выявить внешнесекреторную недостаточность или воспаление, которые нужно корректировать с помощью специальных препаратов. Только врач правильно расшифрует результаты проб и анализов, а также даст необходимые рекомендации.