Феномен уклонения ферментов при панкреатите
Автор:
Сереброва С.Ю.
1
1 ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ ; ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» МЗ РФ, Москва
Для цитирования: Сереброва С.Ю. Хронический панкреатит: современный подход к диагностике и лечению. РМЖ. 2008;1:30.
На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
На сегодняшний день заболевания, протекающие со снижением ферментативной функции поджелудочной железы и слизистой оболочки тонкого кишечника, занимают значительное место в структуре болезней желудочно–кишечного тракта.
Пищеварение начинается в ротовой полости с измельчения пищи и частичной химической обработки содержащейся в слюне амилазой. Белки денатурируются в желудке с участием соляной кислоты и подвергаются там гидролизу, катализируемому пепсином. В двенадцатиперстной кишке пищевой комок смешивается с желчью и секретом поджелудочной железы, что приводит к запуску многочисленных химических реакций трансформации полимеров в низкомолекулярные соединения, способные абсорбироваться. Полостное пищеварение осуществляется, в основном, с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизующих белки, жиры, углеводы. Нутриенты, воздействуя на хеморецепторы двенадцатиперстной кишки, стимулируют образование тех панкреатических ферментов, для которых они являются субстратами. С другой стороны, энзимы являются селективными ингибиторами собственной секреции, что лежит в основе дуоденопанкреатической саморегуляции их образования по принципу отрицательной обратной связи. Снижение секреторной активности поджелудочной железы наблюдается при уменьшении М–холинергического и пептидергического (секретинового и холецистокининового) стимулирующего влияния на нее и при активации адренергического тормозного механизма. Эндогенными факторами, увеличивающими количество выделяемых панкреатических энзимов, являются холецистокинин, гастрин, бомбезин, субстанция Р, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид, гистамин, оксид азота. Тормозят секрецию энзимов соматостатин, глюкагон, панкреатический полипептид, желудочный ингибирующий пептид, энкефалины, кальцитонин, пептид Y, пептид YY, норадреналин. Закисление содержимого двенадцатиперстной кишки (декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) приводит к стимуляции образования секретина с увеличением продукции поджелудочной железой бикарбонатов. Бикарбонаты панкреатического происхождения, в свою очередь, нейтрализуют остатки соляной кислоты и обеспечивают уровень рН, необходимый для активации панкреатических ферментов [4,9,11].
Ферменты поджелудочной железы выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в активном состоянии или в виде проферментов.
Источник
Ферментная недостаточность поджелудочной железы – это ограниченная секреция либо низкая активность панкреатических ферментов, приводящая к нарушению расщепления и всасывания питательных веществ в кишечнике. Проявляется прогрессивным похудением, метеоризмом, анемией, стеатореей, полифекалией, диареей и полигиповитаминозом. Диагностика основана на лабораторных методах исследования внешней секреции поджелудочной железы, проведении копрограммы, определении уровня ферментов в кале. Лечение включает терапию основного заболевания, нормализацию поступления нутриентов в организм, заместительное введение ферментов поджелудочной железы, симптоматическое лечение.
Общие сведения
Ферментная недостаточность поджелудочной железы – одна из разновидностей пищевой интолерантности, которая развивается на фоне угнетения внешнесекреторной панкреатической деятельности. Оценить частоту экзокринной недостаточности ПЖ в популяции не представляется возможным, так как исследования, посвященные этому состоянию, практически не проводятся, а частота выявления ферментной недостаточности гораздо выше, чем, например, хронических панкреатитов.
Тем не менее, недостаточность выработки панкреатических ферментов является серьезным состоянием, способным привести к выраженному истощению и даже смерти пациента при отсутствии адекватного лечения. Практические изыскания в области гастроэнтерологии направлены на разработку современных ферментных препаратов, способных полностью заместить экзокринную функцию поджелудочной железы и обеспечить нормальное течение процессов пищеварения.
Ферментная недостаточность поджелудочной железы
Причины
Первичная панкреатическая недостаточность связана с поражением поджелудочной железы и угнетением ее экзокринной функции. К причинам формирования первичной панкреатической недостаточности относят:
- врожденную недостаточность ферментов;
- агенезию либо гипоплазию железы;
- все виды хронического панкреатита;
- рак поджелудочной железы;
- муковисцидоз;
- жировое перерождение панкреас на фоне ожирения;
- операции на поджелудочной железе;
- синдром Швахмана;
- синдром Йохансона-Близзарда.
При вторичной форме патологии ферменты вырабатываются в достаточном количестве, однако в тонком кишечнике инактивируются либо их активация не происходит. Вторичная ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при:
- поражении слизистой оболочки тонкого кишечника;
- гастриноме;
- операциях на желудке и кишечнике;
- угнетении секреции энтерокиназы;
- белково-энергетической недостаточности;
- патологии гепатобилиарной системы.
Патогенез
Патогенетические механизмы формирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают: атрофию и фиброз поджелудочной железы (как следствие обструктивного, алкогольного, калькулезного или некалькулезного панкреатита, атеросклероза, возрастных изменений, систематического неправильного питания, сахарного диабета, оперативных вмешательств на панкреас, гемосидероза); панкреатический цирроз (является исходом некоторых форм хронического панкреатита – сифилитического, алкогольного, фиброзно-калькулезного); панкреонекроз (гибель части либо всех клеток поджелудочной железы); формирование камней в панкреатических протоках.
Классификация
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы может быть:
- врожденной (генетический дефект, нарушающий либо блокирующий секрецию ферментов) и приобретенной;
- первичной и вторичной;
- относительной и абсолютной.
Абсолютная ферментная недостаточность поджелудочной железы обусловлена угнетением секреции ферментов и бикарбонатов на фоне уменьшения объема паренхимы органа. Относительная недостаточность связана со снижением поступления панкреатического сока в кишечник из-за обтурации просвета протоков поджелудочной железы камнем, опухолью, рубцами.
Симптомы ферментной недостаточности
В клинической картине ферментной недостаточности поджелудочной железы наибольшее значение имеет синдром мальдигестии (угнетение пищеварения в просвете кишечника). Непереваренные жиры, попадая в просвет толстого кишечника, стимулируют секрецию колоноцитов – формируется полифекалия и диарея (стул жидкий, увеличен в объеме), кал имеет зловонный запах, цвет серый, поверхность маслянистая, блестящая. В стуле могут быть видны непереваренные комочки пищи.
Мальдигестия протеинов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, проявляющейся прогрессирующим похудением, дегидратацией, дефицитом витаминов и микроэлементов, анемией. На продолжающуюся потерю веса большое влияние оказывает соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, а также боязнь приема пищи, формирующаяся у многих пациентов с хроническим панкреатитом.
Нарушения моторики желудка (тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка) могут быть связаны как с обострением панкреатита, так и с опосредованным влиянием экзокринной панкреатической недостаточности за счет нарушения гастро-интестинальной регуляции, развития дуодено-гастрального рефлюкса и др.
Диагностика
Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами. Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные. Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов:
- Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест. Основан на стимуляции секреции ПЖ введением секретина и холецистокинина с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут. В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%. О ферментной недостаточности ПЖ говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии, гепатите, после резекции части желудка.
- Непрямой зондовый тест Лунда. Схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи. Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи. Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы.
- Беззондовые методы. В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.
Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.
Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.
Лечение ферментной недостаточности поджелудочной железы
Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ.
Диетотерапия
Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках. При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.
Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей. В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции. Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.
Прогноз и профилактика
Прогноз при панкреатической недостаточности обусловлен выраженностью основного заболевания и степенью поражения паренхимы поджелудочной железы. Учитывая тот факт, что ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при гибели значительной части органа, прогноз обычно сомнительный. Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, отказа от приема алкоголя, курения.
Источник
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы.
Поджелудочная железа представляет собой продолговатый плоский орган, расположенный в верхней части живота позади желудка. Она вырабатывает ферменты, помогающие пищеварению, и гормоны, регулирующие уровень сахара в крови.
Панкреатит может быть острым и хроническим.
Острый панкреатит возникает внезапно и обычно быстро проходит, однако серьезные случаи вызывают осложнения и могут быть опасны для жизни.
Хронический панкреатит протекает в течение длительного времени; он характеризуется необратимыми и прогрессирующими изменениями поджелудочной железы. Могут возникать обострения хронического процесса.
Легкие случаи панкреатита зачастую не требуют лечения, однако в тяжелых случаях необходима неотложная медицинская помощь.
Синонимы русские
Острый панкреатит, хронический панкреатит.
Синонимы английские
Acute pancreatitis, chronic pancreatitis.
Симптомы
Симптомыострого панкреатита:
- боли в верхней части живота,
- боли в животе, отдающие в спину (опоясывающие боли),
- вздутие в верхней части живота,
- тошнота,
- рвота,
- болезненность живота при прощупывании,
- учащенный пульс,
- низкое кровяное давление.
Симптомыхронического панкреатита:
- ноющие боли в верхней части живота, могут быть опоясывающими, усиливаются через 40-60 минут после приема пищи,
- расстройства желудка,
- тошнота, вздутие живота,
- потеря веса,
- частый, жирный, зловонный стул.
Общая информация о заболевании
В норме поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые затем в виде панкреатического сока поступают в двенадцатиперстную кишку, где они становятся активными и участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов. Большую роль в переваривании углеводов играет фермент амилаза, липаза способствует расщеплению жиров.
Также поджелудочная железа вырабатывает гормоны – инсулин и глюкагон. Они регулируют уровень сахара (глюкозы) в крови.
При панкреатите ферменты активируются прямо в поджелудочной железе. Это может происходить под влиянием алкоголя, закупорки панкреатического протока камнем, из-за воздействия вирусов, из-за травмы и ряда других причин. В результате возникает эффект так называемого самопереваривания поджелудочной железы, что вызывает воспаление, отек и повреждение органа.
Повторные приступы острого панкреатита могут способствовать его переходу в хроническую форму.
Рубцы, образующиеся после приступов панкреатита, уменьшают количество работающих клеток поджелудочной железы. Это уменьшает выработку ферментов, что особенно сказывается на переваривании жиров – кал становится жирным и обильным. Из-за недостаточного переваривания человек недополучает питательные вещества, что приводит к потере веса. Уменьшение количества клеток, вырабатывающих инсулин, вызывает развитие диабета.
Причинами острого и хронического панкреатита могут быть:
- алкоголизм (70-80 %) – острому панкреатиту обычно предшествует несколько лет регулярного злоупотребления алкоголем;
- желчные камни – при этом симптомов длительное время может не быть, так что острый панкреатит наступает совершенно неожиданно для пациента;
- операции на брюшной полости;
- прием некоторых лекарств, в частности фуросемида и оральных контрацептивов;
- курение;
- муковисцидоз;
- наследственная предрасположенность;
- высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия);
- высокий уровень паратиреоидного гормона в крови (гиперпаратиреоз);
- высокий уровень триглицеридов в крови (гипертриглицеридемия);
- инфекции (цитомегаловирус, эпидемический паротит и др.);
- травмы живота;
- рак поджелудочной железы.
Панкреатит может приводить к следующим серьезным осложнениям.
- Нарушение функции легких. Острый панкреатит способен приводить к повреждению легких, что связано с попаданием в кровь ферментов поджелудочной железы в большом количестве и развитием системного воспаления.
- Инфекции. Острый панкреатит может повысить уязвимость поджелудочной железы к инфекционным агентам. Воспаление поджелудочной железы, вызванное инфекцией, требует интенсивного лечения, вплоть до удаления пораженных тканей.
- Почечная недостаточность. Острый панкреатит иногда приводит к почечной недостаточности, которая бывает настолько тяжелой, что требует фильтрации крови (гемодиализа).
- Рак поджелудочной железы. Длительное воспаление поджелудочной железы при хроническом панкреатите повышает риск развития рака поджелудочной железы.
- Псевдокисты. Острый панкреатит может приводить к накоплению жидкости в своеобразных пузырьках в поджелудочной железе. Разрыв подобной псевдокисты чреват внутренним кровотечением и распространением инфекции.
Кто в группе риска?
- Регулярно употребляющие алкоголь.
- Люди, склонные к перееданию, – это связано с повышением в их крови количества жира (триглицеридов).
- Пациенты с камнями в желчном пузыре или желчных протоках.
- Недавно перенесшие операцию на брюшной полости.
- Страдающие раком поджелудочной железы.
Диагностика
При острой сильной боли в животе всегда в первую очередь подозревают острый панкреатит. При этом ключевое значение в постановке диагноза имеет определение в крови и моче содержания ферментов поджелудочной железы.
- Панкреатическая амилаза. Уровень амилазы – фермента, выделяемого поджелудочной железой и ответственного за переваривание углеводов, – значительно повышается при панкреатите. При остром панкреатите он возрастает в течение 2-12 часов с момента появления симптомов и остается повышенным в течение 3-5 дней (может превышать норму в 5-10-20 раз). Так как амилаза также содержится в слюнных железах и других органах, ее повышение не всегда связано с заболеванием поджелудочной железы и для поражения поджелудочной железы специфичным является повышение именно панкреатической амилазы.
При хроническом панкреатите уровень амилазы может оставаться в норме.
- Амилаза в моче соответствует уровню амилазы в крови, однако повышается с задержкой в 6-10 часов.
- Липаза. Уровень липазы в крови – фермента, выделяемого поджелудочной железой и ответственного за переваривание жиров, – при панкреатите также значительно повышается. Это происходит в течение 24-48 часов после начала приступа острого панкреатита и сохраняется до 12 дней. Липаза в отличие от амилазы содержится только в поджелудочной железе, поэтому ее повышение является более специфичным для повреждения поджелудочной железы. В случаях хронического панкреатита повышение уровня липазы крови отмечается чаще, чем повышение амилазы.
- Эластаза крови. Еще один фермент, вырабатываемый поджелудочной железой, повышение которого характерно для острого панкреатита.
- С-реактивный белок. Отражает наличие активного воспаления. Может быть значительно повышен при остром панкреатите, однако не является специфичным только для этого заболевания.
Диагностика хронического панкреатита строится на обнаружении признаков обызвествления поджелудочной железы, нарушения переваривания жиров (обильный, жирный кал) и развитии сахарного диабета.
- Копрограмма (общий анализ кала) позволяет оценить качество усвоения организмом питательных веществ (при хроническом панкреатите количество жиров в кале повышается, жир и белки могут встречаться в непереваренном виде).
- Копрологическая эластаза – золотой стандарт определения снижения выделения поджелудочной железой ферментов. Эластаза образуетс в кишечнике под действием ферментов панкреатического сока и затем сохраняется в неизменном виде, выделяясь из организма с калом. Снижение ее количества в кале свидетельствует о нарушенной функции поджелудочной железы.
Исследования:
- УЗИ брюшной полости позволяет судить об отеке и воспалении поджелудочной железы при остром панкреатите, наличии камней в желчном пузыре и желчных протоках, выявить наличие псевдокист. Также с помощью УЗИ можно обнаружить очаги обызвествления поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита.
- Компьютерная томография (КТ) позволяет получить более детализированное изображение поджелудочной железы и ее протоков, что значительно помогает в диагностике панкреатита.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование направлено на поиск воспаления и закупорки желчных протоков или поджелудочной железы.
Длительно протекающий хронический панкреатит повышает вероятность возникновения рака поджелудочной железы, поэтому дополнительно могут назначаться обследования, направленные на раннее выявление этого заболевания.
Объем обследования определяется лечащим врачом.
Лечение
Острый панкреатит
Острый приступ панкреатита требует неотложной госпитализации. В ходе лечения проводятся мероприятия, направленные на купирование боли. Обязательно полное голодание в течение нескольких дней, так как прием пищи провоцирует выделение ферментов поджелудочной железы, что усугубляет состояние пациента. Жидкость, питательные вещества и лекарства вводятся только внутривенно. Если причиной панкреатита является закупорка желчным камнем, может потребоваться хирургическая операция для его удаления. Хирургическое вмешательство также может понадобиться для удаления поврежденных участков поджелудочной железы.
Хронический панкреатит
Лечение хронического панкреатита сводится к предупреждению обострений, облегчению боли и замещению функций поджелудочной железы:
- отказ от алкоголя,
- умеренное употребление жирной пищи,
- прием ферментов для облегчения пищеварения,
- контроль за уровня сахара и при необходимости инсулинотерапия.
Профилактика
С целью профилактики развития панкреатита рекомендуется:
- не злоупотреблять алкоголем,
- употреблять больше овощей и фруктов,
- следить за массой тела.
Рекомендуемые анализы
- Амилаза общая в сыворотке
- Амилаза панкреатическая
- Амилаза общая в суточной моче
- Липаза
- Эластаза в сыворотке
- Копрологическая эластаза
- Копрограмма
- Глюкоза в плазме
Источник