Формулировка диагноза при панкреатите
“Что не излечивают лекарства, то излечивает железо, что не излечивает железо, то излечивает огонь, что не излечивает огонь, то излечивает смерть” Гиппократ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Необратимое повреждение поджелудочной железы с воспалением и фиброзом, приводящее к нарушению экзокринной (ацинарные клетки) и эндокринной (островки Лангерганса) ткани.
Морфология
Нормальный ацинус.
КЛАССИФИКАЦИЯ TIGAR-O 2.0
• Токсико-метаболический: алкоголь (>80 г/сут), курение, гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, лекарства (ИАПФ, статины, гидрохлоротиазид, фуросемид, кортикостероиды), токсины, терминальная почечная недостаточность.
• Идиопатический.
• Генетический: мутации генов PRSS1, CFTR, SPINK1, CLDN2.
• Аутоиммунный: тип 1 (Ig4), тип 2.
• Рецидивирующий и острый: экстрапанкреатический, билиарный, после ретроградной холангиопанкреатографии, травматический.
• Обструктивный: разделенная поджелудочная железы, ампуллярный стеноз, камень главного панкреатического протока, распространенная кальцификация железы, локальный объем вызывающися обструкцию протока.
Морфология
Разрушенная ацинарная ткань с замещением соединительной тканью.
КЛИНИКА ПАНКРЕАТИТА
• Боль в эпигастрии, после еды, ночью, иррадиируют в спину, легче при наклоне вперед и сидя.
• Тошнота, рвота.
• Диарея.
• Метеоризм.
• Потеря веса, нарушение питания.
ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
• Псевдокисты.
• Желудочно-кишечные кровотечения (псевдоаневризмы артерий, тромбоз портальной или селезеночной вены с варикозом желудка).
• Обструкция желчного протока.
• Обструкция двенадцатипертстной кишки.
• Панкреатическая фистула.
• Асцит.
• Плевральный выпот.
• Рак поджелудочной железы.
• Гастропарез.
Сонография
Поджелудочная железа увеличена, повышенная эхогенность, много малых гиперэхогенных фокусов.
ДИАГНОСТИКА
• Амилаза или липаза в крови/моче повышена >2–3 раз.
• Щелочная фосфатаза (холестаз).
• Шкала M-ANNHEIM.
• IgG4, гамма-глобулины, панкреатические аутоантитела.
• Гистология поджелудочной железы.
• Генетические тесты.
Визуальная неинвазивная
• Компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
Визуальная инвазивная
• Эндоскопическая сонография.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Экзокринная недостаточность
• Фекальная эластаза-1: >200 мкг/г.
• Дыхательный тест с 13C-смешанными триглицеридами
• Трипсин/трипсиноген плазмы
• Стеаторея: секреция липазы <10%, 72 ч на диете 100 г/сут жира.
Эндокринная недостаточность
• Гликемия натощак.
• Гликированный гемоглобина (HbA1c).
Кальцифицированный панкреатит
Кальцифицированный панкреатит, ассоциированный с приемом алкоголя.
Панкреатический проток
Измененный панкреатический проток при ретроградной панкреатографии.
ПРИЧИНЫ СТЕАТАРЕИ
• Избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике.
• Глютеновая энтеропатия.
• Обструкция желчевыводящих путей.
• Холецистэктомия.
• Гипертиреоз.
• Синдром раздраженного кишечника.
Эндоскопическая сонография
Камень в панкреатическом протоке.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Портальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет. [K86.0]
□ Хронический аутоиммунный панкреатит, обострение. [K86.1]
ИНФОРМАТИВНОСТЬ ВИЗУАЛЬНЫХ ТЕСТОВ
КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭндоУЗИ — эндоскопическое УЗИ, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Issa Y, et al. Eur Radiol. 2017;27:3820–44.
ЛЕЧЕНИЕ
• Отказ от алкоголя и курения.
• Обезболивание.
• Экзокринная недостаточность: титрование ферментов (липаза 25000–90000 ед) с приемом пищи, витамины А, D, K.
• Гипергликемия, диабет 3с: метформин, инсулин.
• Камни панкреатического протока: эндоскопическая экстракция, экстракорпоральная или панкреатоскопическая литотрипсия, хирургия.
• Аутоиммунный панкреатит: кортикостероиды, для профилактики при редицивов азатиоприн или ритуксимаб.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Медикаментозное
• Анальгетики ненаркотические: нестероидные противовоспалительные препараты.
• Антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин.
• Прегабалин, габапентин.
• Анальгетики опоидные, если исчерпаны все средства, включая инвазивное лечение: трамадол, опиаты.
Инвазивное
• Удаление камней панкреатического протока.
• Стентирование при стенозе с дилатацией панкреатического протока.
• Эндоскопический дренаж или хирургия кист.
• Блокада солнечного сплетения.
• Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островков.
Источник
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
Этиология заболевания:
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
Тяжесть заболевания:
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Панкреонекроз:
- Распространенность процесса: мелкоочаговый панкреонекроз (объем поражения поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ 50 – 75%; тотальный панкреонекроз > 75 (поражения всей поджелудочной железы по данным УЗИ и КТ).
- Локализация процесса: головка (правый тип), перешеек и тело (центральный тип), хвост (левый тип).
- Фазы течения:
- фаза (ферментной токсемии) – эндотоксикоз, органная недостаточность, ферментативный перитонит, оментобурсит, парапанкреатит; период – 7-10 сутки от начала заболевания;
- фаза (асептической секвестрации) – формирование секвестров поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, отграниченных парапанкреатических скоплений жидкости (псевдокист); период 10-21 сутки от начала заболевания;
- фаза (гнойно-септических осложнений) – абсцесс сальниковой сумки, гнойный парапанкреатит, забрюшинная флегмона, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис; период – позднее 21 суток от начала заболевания.
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч.
а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
- признаки ССВР (2 или более клиническими признаками: температура тела >38°C или 90 ударов/мин.; ЧДД>20/мин; РаС0212х9/л или 10%);
- а-амилаза > 500 ед/л, липаза > 100 ед/мл
- гипокальциемия 150 г/л или гематокрит >40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С-реактивный белок >120 мг/л;
- артериальная гипотензия (систолическое АД
Источник: https://volynka.ru/Articles/Text/1332
Острый панкреатит формулировка диагноза. Острый панкреатит
Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Пример формулировки диагноза
Основной диагноз
Осложнения основного заболевания
Стадия морфологического процесса в поджелудочной железе
Осложнения острого панкреатита
Желчнокаменная болезнь, холедохолитиазОстрый панкреатитАсептический (геморрагический)панкреонекрозПанкреатогенныйшок, делирий
Эпидемиология
В последнее время острый панкреатит встречается всё чаще. Среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7–12% и занимает 3-е место после острого аппендицита и холецистита. Наиболее часто его встречают в возрастной категории 30–60 лет. Чаще болеют женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3.
Профилактика
Безусловное соблюдение диеты, режима питания и полный отказ от приёма алкоголя. При наличии у пациента желчнокаменной болезни — плановая хирургическая санация жёлчных путей и обязательная профилактика и лечение заболеваний, являющихся возможной причиной острого панкреатита.
Скрининг
Следует предполагать острый панкреатиту любого больного при жалобах на боли в эпигастральной области, возникшие на фоне употребления большого количества алкоголя, особенно если больной находится в тяжёлом состоянии.
Желательно выявлять острый панкреатит на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, активность амилазы в моче).
Классификация
Отёчный (интерстициальный) панкреатит.Стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный)
Инфицированный панкреонекроз.
Осложнения
Местные:в асептическую фазу панкреонекроза — парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, делирий, псевдокиста (позднее осложнение);в фазу инфицированного панкреонекроза — гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические и желудочно-кишечные свищи, аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).Внебрюшинные:панкреатогенный (ферментативный) шок;септический шок;
полиорганная недостаточность.
Диагностика
План обследования
Важно правильно оценить общее состояние больного. При тяжёлом панкреатите возможно развитие шока, дыхательной недостаточности, анурии и нарушения сознания. Необходимо обратить внимание на болезненность и наличие ригидности в области проекции поджелудочной железы.
Нужно осмотреть кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области для обнаружения экхимозов. При анализе клинической картины важно не пропустить симптомы перитонита и кишечной непроходимости. Для подтверждения диагноза в первую очередь необходимо провести осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови.
АнамнезНаиболее частые причины — злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Необходимо выяснить, были ли у больного заболевания желчевыводящей системы и эпизоды панкреатита ранее. Характерны постоянные сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождаемые тошнотой и рвотой.
Боль служит ведущим и постоянным симптомом и бывает настолько интенсивной (ощущение «вбитого кола»), что больные могут терять сознание.
Физикальное обследование
Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные.
При развитии геморрагическойимбибиции забрюшинной клетчатки с поледующим переходом под кожу (вплоть до развития экхимозов) появляются:синдром Мондора (кожные изменения на лице и отдалённых участках тела);симптом Грея–Тёрнера (изменения локализованы на боковой стенке живота слева);симптом Калена (кожные изменения в области пупка).
Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, напряжён.
Положительны симптомы:Щёткина–Блюмберга (определяемые при пальпации болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки и усиление боли при резком отдёргивании руки после предварительного надавливания);Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области);Мейо–Робсона (болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу).
Наличие положительных симптомов раздражения брюшины свидетельствует о развитии перитонита. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная. При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром вэпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Характерны: тяжёлое общее состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторное обследование
Амилаза мочи (активность выше 2000 Ед/л предполагает наличие панкреатита). Определение амилазы можно использовать для установления предварительного диагноза; однако следует помнить, что это исследование неспецифично, и активность амилазы не коррелирует со степенью тяжести панкреатита.
Концентрация CРБ крови служит надёжным показателем тяжести панкреатита.Значительное повышение (трёхкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу билиарной этиологии панкреатитаC.Умеренное повышение концентрации ЩФ наблюдают при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе.Гипербилирубинемия — у 15–25% больных.
Повышенное содержание сывороточной липазы.Гипергликемия при тяжёлом течении.
Гипокальциемия в первые дни заболевания.
Инструментальные исследования
Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции помогает провести некоторую дифференциальную диагностику (перфорация при язвенной болезни, кишечная непроходимость).
УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной, наличие выпота в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полостях. Обязательно оценивают состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков.
Эффективность УЗИ может уменьшаться из-за наличия в кишечнике воздуха, который затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Важно, что при УЗИ может быть получена ценная информации о состоянии жёлчного дерева, наличии и отсутствии выпота в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
КТ с контрастированием — самый точный метод визуализации поджелудочной железы.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на холедохолитиаз, ущемлённый камень фатерова сосочка.
Диагностическая лапароскопия позволяет выявить очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки; экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический); оценить состояние жёлчного пузыря. Эффективность лапароскопии существенно возрастает, когда она используется и как лечебная процедура для проведения санации и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и жёлчного пузыря.
Дифференциальная диагностика
Механическая кишечная непроходимость.Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов.Острый аппендицит.Острый холецистит и приступы жёлчной колики.Холедохолитиаз.Пенетрация или перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.Перфорация других внутренних полых органов.Забрюшинный разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
Инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации.
Показания к консультации специалистов
Хирург — при подозрении на острый панкреатит (для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного).
Кардиолог — для проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.
Лечение
Цели лечения
При амбулаторной диагностике острого панкреатита — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля.
Показания к госпитализации
Наличие или подозрение на острый панкреатит.
Немедикаментозное лечение
В первые дни – холод на эпигастральную область, введение назогастрального зонда при упорной рвоте.
Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями.
Пища должна содержать много углеводов, быть ограничена в жирах и белках (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты производят в соответствии с состоянием больного.
Лекарственная терапия
Лечение панкреатита легкой степени тяжестиНеобходимо госпитализировать больных даже с панкреатитом лёгкой степени тяжести, учитывая риск возникновения осложнений.Адекватная ранняя регидратационная терапия служит основой консервативного лечения.
Даже при панкреатите лёгкой степени тяжести возникает обезвоживание, поэтому необходимо за 24 ч ввести не менее 3 л жидкости. Количество жидкости, вводимой далее, зависит от общего состояния больного и его диуреза.
Больше всего подходят полиионные растворы и 5% раствор глюкозы. Внутривенное введение жидкостей необходимо до тех пор, пока у больного сохраняется симптоматика гиповолемии.Адекватное обезболивание и тщательное наблюдение — необходимые составляющие лечения.
Антибиотики для профилактики инфицирования, антисекреторные средства.
Некротический панкреатит (панкреонекроз)
Панкреонекроз следует лечить в отделении интенсивной терапии или реанимации из-за значительного риска развития осложнений и высокой смертности. Проявления тяжёлого панкреатита включают в себяпанкреатогенный шок, дыхательную недостаточность, анурию и нарушение сознания. Повышение уровня CРБ выше 140 Ед/л наряду с нарушением общего состояния больного — наиболее точный показатель тяжести панкреатита. В настоящее время подход к лечению некротического панкреатита изменился в сторону проведения массивной инфузионной терапии и консервативных мероприят
Источник