Хирургический лечение хронического панкреатита

Хирургическое лечение хронического панкреатита обычно не способно устранить уже наступившие дегенеративные изменения поджелудочной железы. В связи с этим большинство оперативных вмешательств реально может быть направлено лишь на лечение осложнений панкреатита и устранение болевого синдрома. В процессе выбора метода операции следует предусмотреть максимально возможное сохранение секреторной функции железы и её островкового аппарата.

Показания к хирургическому лечению хронического панкреатита:

тубулярный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока;
стеноз двенадцатиперстной кишки;
стеноз главного панкреатического протока;
панкреатический асцит (плеврит);
сегментарная портальная гипертензия;
внутрипротоковое кровотечение;
болевой синдром, не поддающийся консервативному лечению;
подозрение на рак поджелудочной железы.

В арсенале хирургических вмешательств, выполняемых по поводу хронического панкреатита, имеется довольно большое число разнообразных операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с ней органах. Объём операции определяется характером, локализацией и степенью выраженности морфологических изменений поджелудочной железы и окружающих органов, при этом часто возникает необходимость в сочетании нескольких оперативных приёмов.

Изолированные операции на жёлчном пузыре и протоках, а также на желудке выполняют при хроническом панкреатите, возникшем на фоне ЖКБ либо язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки при отсутствии грубых морфологических изменений поджелудочной железы. Их проводят по принципам лечения первичного заболевания и они включают в себя холецистэктомию, вмешательства на жёлчных протоках (эндоскопические или хирургические), резекцию желудка либо один из видов ваготомии.

При панкреатогенном стенозе общего жёлчного протока или двенадцатиперстной кишки возникают показания к так называемым шунтирующим вмешательствам: в первом случае предпочтение отдают наложению гепатикоеюноанастомоза на петле по Ру в сочетании с холецистэктомией, во втором неизбежно формирование гастроэнтероанастомоза.

Спленэктомию (обычно в сочетании с прошиванием варикозно изменённых вен кардиального отдела желудка) выполняют при хроническом панкреатите, который привёл к тромбозу селезёночной вены и, как следствие, развитию сегментарной портальной гипертензии, клинически проявляющейся рецидивирующими желудочно-кишечными кровотечениями.

При расширении протоковой системы поджелудочной железы и, в первую очередь, её главного протока по типу цепи озёр преимущество отдают наложению продольного панкреатоеюноанастомоза. Суть операции состоит в максимально широком рассечении главного панкреатического протока через переднюю поверхность поджелудочной железы, от её головки до хвоста, с последующим сшиванием протока с изолированной по Ру петлёй тощей кишки (рис. 1).

Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

Рис. 1. Продольная панкреатоеюностомия (схема операции). После широкого рассечения главного панкреатического протока его сшивают с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

В редких случаях хронического панкреатита с изолированным или преимущественным поражением тела и хвоста органа операцией выбора может служить дистальная резекция поджелудочной железы соответствующего объёма — гемипанкреатэктомия, субтотальная резекция органа. Не так однозначно решается вопрос о выборе метода операции при так называемом «головчатом» панкреатите, в особенности не сопровождающемся расширением протоковой системы железы. В данной ситуации возможна панкреатодуоденальная резекция, особенно если не исключается рак головки поджелудочной железы. В последние годы при «головчатом» панкреатите стали применять изолированную резекцию головки поджелудочной железы (рис. 2) с сохранением не только желудка, но и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на техническую сложность, преимуществом этой операции является практически полное сохранение функции пищеварения, что, несомненно, улучшает качество жизни пациентов.

Объём хирургического пособия при внутренних свищах поджелудочной железы, сопровождающихся асцитом или плевритом, зависит от состояния панкреатической протоковой системы и локализации дефекта. При свищах в области хвоста железы выполняют дистальную резекцию органа с областью патологического соустья. Свищи, исходящие из головки или тела поджелудочной железы и обычно сопровождающиеся расширением её протоковой системы, требуют обеспечения адекватного внутреннего дренажа протоков путём наложения продольного панкреатоеюноанастомоза, при этом не обязательно отыскивать и ушивать свищевое отверстие, оно закроется самостоятельно после ликвидации интрапанкреатической гипертензии.

Развитие эндоскопических методов лечения дало возможность применять их и при отдельных формах хронического панкреатита. Так. при изолированном стенозе устья главного панкреатического протока возможно выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии и вирзунготомии. При множественных стриктурах по ходу протока достаточно эффективная мера по снижению интрапанкреатической гипертензии — эндоскопическая установка пластикового стента через фатеров сосочек в дистальные отделы вирзунгова протока, т.е. панкреатодуоденальное протезирование; при наличии вирзунголитиаза вмешательство можно дополнить экстракорпоральной ультразвуковой литотрипсией.

Наличие внутреннего панкреатического свища, проявляющегося асцитом или плевритом, также служит показанием к применению эндопротезирования вирзунгова протока, после чего свищи быстро закрываются. Положительной стороной эндоскопических манипуляций является их малая травматичность. Вместе с тем, при длительном стоянии протеза неизбежно наступает его обструкция, приводящая к рецидиву заболевания, поэтому рассчитывать на длительную ремиссию после протезирования не приходится. Тем не менее, подобное эндоскопическое вмешательство представляется крайне полезной процедурой в качестве временной меры, направленной на подготовку тяжёлых больных к более радикальному хирургическому вмешательству.

Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Рис. 2. Схема изолированной резекции головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Для лечения стойкого болевого синдрома у больных с хроническим панкреатитом и нерасширенной протоковой системой поджелудочной железы при отсутствии осложнений со стороны окружающих органов иногда используют хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, направленные на прерывание патологической болевой афферентной импульсации. Среди них наибольшее распространение получили спланхникэктомия (одно- и двусторонняя) и иссечение полулунного узла чревного сплетения. Эффективность этих операций невысока в связи с неполным болеутоляющим эффектом и временным его характером. В последние годы в качестве паллиативных вмешательств стали применять эндоскопическую спланхникэктомию, выполняемую через торакоскопический доступ, и так называемую «химическую спланхникэктомию», которая осуществляется путём введения спирта или фенола в зону чревного ствола либо чрескожно под контролем КТ, либо из просвета желудка под контролем эхоэндоскопа.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства, воспаление — это распространeнное поражение органа. Экстренные операции при остром панкреатите проводят в первые часы или дни заболевания, отсроченные хирургические вмешательства показаны через 2 недели с момента развития патологии. Плановые операции производятся с целью предупреждения рецидивов острого панкреатита и только при отсутствии некротического компонента.

Воспаление — это распространенное поражение органа.

Когда необходима операция?

Воспаление поджелудочной железы наносит сильнейший урон здоровью человека. Иногда консервативное лечение не приносит облегчения, и болезнь приходится лечить хирургическим путем. Часто операция при панкреатите проводится для сохранения жизни пациента.

Показания при разных формах воспаления поджелудочной железы

Операция при остром панкреатите проводится в случае:

травмы или ранения брюшной полости;
механической желтухи, вызванной инфекцией желчевыводящих путей;
неясной диагностики;
панкреонекроза или геморрагического панкреатита;
кровотечений, абсцесса, прободения кишечника.

Показания к операции при хронической форме заболевания:

вирсунголитиаз (камни в протоках железы);
нарушение проходимости панкреатических протоков;
хронический панкреатит с заболеваниями печени, желудка, двенадцатиперстной кишки;
хронический панкреатит с непроходящим болевым синдромом;
подозрение на рак поджелудочной железы;
свищи и кисты;
дуоденостаз.

Хирургическое лечение панкреатита в хронической форме условно подразделяют на:

оперирование поджелудочной железы;
оперирование желудка и двенадцатиперстной кишки;
удаление желчного пузыря;
вмешательства в вегетативную нервную систему.

Операции в зависимости от сроков исполнения бывают:

Ранние. Их проводят через неделю от начала заболевания в случаях перитонита, остром панкреатите с деструктивным холециститом, безрезультатном консервативном лечении.
Поздние. Спустя примерно месяц от начала воспалительного процесса, при нагноении некротических тканей поджелудочной железы, абсцессах.
Отсроченные. Направлены на предупреждение рецидивов, проводят спустя месяц и больше после перенесенного приступа панкреатита.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Проведение любой операции на ПЖ представляет трудности из-за анатомических и топографических особенностей органа и опасности тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к хирургическому вмешательству. С этой целью проводятся лабораторные и функциональные исследования. На основании их результатов решается вопрос, когда будет проводиться радикальное лечение, выбирается тактика, тип операции и техника ее проведения.

Обязательными являются анализы крови и мочи:

общеклинические,
на сахар (это исследование с целью контроля инкреторной функции ПЖ необходимо проходить не только диабетику, но и каждому пациенту),
онкомаркеры (при подозрении на злокачественную опухоль),
биохимические — амилаза, билирубин и трансаминазы крови, общий белок и фракции,
маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, ИППП.

К методам инструментальной диагностики относятся:

УЗИ ОБП и ЗП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства),
КТ,
МРТ (магнитно-резонансная холангиопакреотография),
эндоскопическая ретроградная холангиопанкреотография — для изучения состояния протоков при наличии в них конкрементов, проводится с контрастированием, дает максимальную информацию об имеющихся конкрементах,
биопсия — назначается в редких случаях в связи с тем, что после процедуры взятия материала может возникнуть кровотечение или сформироваться свищ. В основном операцию проводят сразу, удаляя ПЖ без проведения этой манипуляции.

Какие виды операций проводятся?

Из нескольких существующих видов операций при хроническом панкреатите на практике применяют следующие:

Продольный анастомоз панкреатического протока (панкреатоеюнальный анастомоз). Этот вид операционного вмешательства выбирают при диаметре панкреопротока от 8 мм, что бывает при обширном поражении главного протока железы.
Резекция поджелудочной железы:

Левосторонняя каудальная. В случае поражения дистального отдела поджелудочной железы с сохранением проходимости протока выполняют этот вид хирургического вмешательства, совмещая его со спленэктекомией (удалением селезенки). Если нарушена проходимость вирсунгова протока, операцию дополняют внутренним дренированием протоковой системы.
Субтотальная. Проводят при хроническом панкреатите с поражением хвоста, тела и части головки. Практически вся железа вместе с селезенкой удаляются, остается небольшая часть у двенадцатиперстной кишки.
Панкреатодуоденальная. Этот вид операции делают при поражении головки железы и общего желчного протока. Преимущество этого вида операции в сохранении возможности выработки железой инсулина. Проводится V-образное рассечение передней части тела железы до окончания протока. Создают петлю из тонкого кишечника, по ней ферменты поджелудочной железы будут доставляться в двенадцатиперстную кишку. Операция позволяет облегчить боли у большинства оперированных.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Операция показана лицам с обширным некротическим поражением паренхимы и присоединившимся некрозом стенки двенадцатиперстной кишки. Обычно это вторая операция у больных диффузным хроническим панкреатитом. Операция при панкреонекрозе имеет очень сложный послеоперационный период, в результате – много смертельных исходов.

Панкреатоеюностомия по сравнению с резекцией легче в исполнении, не ухудшает функционирование органа, вызывает меньше послеоперационных осложнений, имеет небольшую смертность.

Внимание! Хирургическое вмешательство при алкогольном панкреатите не восстанавливает железу и ее функционирование. Главная цель операции в этом случае – устранение болевого синдрома.

Каких результатов удается достичь

Ежедневное введение инсулина – плата за избавление от поврежденного хвоста поджелудочной железы

Операции на поджелудочной железе при хронических воспалительных процессах редко приводят к полному восстановлению. Их цель — стабилизация состояния пациента и остановка развития патологии. Поэтому оперативное лечение хронических панкреатитов можно считать паллиативным, направленным на улучшение качества жизни больного при неполном устранении болезненного очага.

В целом, результаты подобных операций являются удовлетворительными. Несмотря на необходимость приема ферментов или инсулина, больной получает возможность вести полноценную жизнь. Залогом долголетия послеоперационных пациентов является соблюдение всех врачебных назначений и регулярное прохождение медицинского обследования.

Хирургическое лечение панкреатита часто является единственной возможностью спасти человеческую жизнь. Панкреатит следует лечить под наблюдением врача, это поможет избежать осложнений.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Острый панкреатит поджелудочной железы лечат хирургическим путем в случаях следующих осложнений панкреонекроза:

перитонит;
абсцесс;
холангит, закупорка дуоденального сосочка конкрементом;
кровотечения в местах некроза;
непроходимость тонкого кишечника.

Практикуют следующие виды операций:

Диагностическая лапароскопия. На передней брюшной стенке делают несколько небольших разрезов для введения инструментов и зонда. Живот наполняют углекислым газом. Проводят удаление омертвевших участков паренхимы, абдоминизацию. Вводят большую дозу антибиотика, чтобы снизить риск послеоперационного инфицирования. Раны зашивают, обрабатывают антисептиком. При невозможности во время процедуры проделать необходимую работу, сразу же выполняется лапаротомия.
Лапароцентез. Проводят при асците для удаления содержимого под наблюдением УЗИ-аппарата. Выполняется разрез по линии живота в 2-3 см от пупка, рассекаются кожа, подкожный жир и мышцы брюшины. Окончательный прокол проводят троакаром, вращательным движением вводят его в брюшную полость. Жидкость вытекает медленно, приблизительно 1 л в 5 минут. После на прокол накладывают тугую повязку, живот стягивают потуже марлевой повязкой для сохранения давления.
Лапаротомия. Полостная операция выполняется при поперечном разрезе или же разрез выполняют в правом подреберье. Вскрывается сальниковая сумка, обеспечивается доступ к поджелудочной железе. Рассекается желудочно-ободочная связка, заводятся крючки для осмотра передней поверхности железы. Омертвевшие участки удаляют путем иссечения или убирают пальцами. В течение суток проводят непрерывный лаваж сальниковой сумки, для чего вставляют по 2 приводящих и отводящих дренажа. Закрывается сальниковая сумка отдельными швами и восстанавливается желудочно-ободочная связка для обеспечения закрытой орошающей системы.
Люмботомия. Выполняют при флегмоне парапанкреатической клетчатки под общим наркозом. Параллельно ребрам по задней подмышечной линии делают разрез до мышц длиной 5-7 см. Раздвигают мышцы, вскрывают флегмону и вставляют дренажные силиконовые трубки диаметром 1,5 см и удаляют гнойное содержимое. Дренаж закрепляют. Санацию полости проводят через сутки.

Осложнения

Любая операция сопровождается определенным риском развития осложнений. Их вероятность прямо пропорциональна тяжести заболевания, фоновому состоянию организма.

Возможные осложнения:

нагноительные процессы — абсцесс, флегмона, сепсис;
кровотечение;
развитие диабета, непосредственно зависящего от повреждения инсулиновых островков железы;
недостаточность секреторной функции;
нарушения пищеварения в виде изжоги, метеоризма, отрыжки.

диабет

Очень редко развивается панкреатит после операции, проведенной на поджелудочной в связи с другим заболеванием. Особенно высок риск развития панкреатита или панкреонекроза у беременных женщин. У них органы брюшной полости меняют свое положение из-за сдавления растущей маткой.

Снизить риск развития осложнений помогает правильное ведение послеоперационного периода:

первые трое суток — полный голод, парентеральное питание;
назначение антибактериальных препаратов;
ежедневный осмотр дренажа и повязок;
уход за послеоперационным швом;
контроль общеклинических анализов крови.

Выписка осуществляется через 2 недели при условии хорошего самочувствия человека, заживления швов, отсутствия отделяемого из дренажа. Если развился послеоперационный панкреатит, срок госпитализации увеличивается.

Трудности оперирования поджелудочной железы

Операция на поджелудочной железе при панкреатите проводится, если от нее зависит сохранность жизни пациента. Применяют хирургическое вмешательство при панкреатите от 6 до 12% пациентов.

Поджелудочная железа очень непредсказуемый орган, требующий бережного и даже нежного обращения. Нельзя с точностью сказать, как она поведет себя во время операции, к тому же неудобное расположение затрудняет ход операции.

Поджелудочная железа расположена очень близко одновременно к нескольким важнейшим «позициям»:

Брюшной аорте.
Общему желчному протоку.
Почкам.
Верхней и нижней полым артериям.
Верхним брыжеечным вене и артериям.

Важно! Поджелудочная железа сообщается с двенадцатиперстной кишкой общим кровотоком, что осложняет проведение операции. Ткани поджелудочной неустойчивы к повреждениям, после операций на железе нередко образуются свищи, происходят кровотечения.

Операции на поджелудочной железе сложны и летальность при них очень высока. Наиболее неутешителен прогноз после операции при некрозе поджелудочной железы. Конечно же, многое зависит от своевременности операции, общего состояния здоровья пациента, его возраста.

Плохой прогноз после хирургического вмешательства по поводу злокачественного образования. У таких пациентов высока вероятность рецидива болезни. При ответственном отношении к здоровью, выполнении предписаний врача, соблюдении диеты прогноз более оптимистичный.

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение интенсивной терапии. Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационный панкреатит

Поджелудочная железа – орган, крайне чувствительный к механическим повреждениям. К сожалению, хирургические вмешательства на поджелудочной железе, желудке, фатеровом сосочке способны инициировать послеоперационный панкреатит. Часто осложнение возникает при трудновыполнимых операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Важно! Панкреатит после операции нередко возникает при длительном течении холецистита, холангита и холедохолитиаза. Заболевание диагностируется как отечный или деструктивный панкреатит. Очень высока летальность – примерно половина случаев послеоперационного панкреатита заканчиваются смертью пациента.

Отзывы больных, перенесших операцию на поджелудочной железе, говорят о важности соблюдения диеты и врачебных предписаний.

Диета

После проведения операции больному назначается специальная диета, почти всегда рекомендуется диетический стол номер 5. Система питания предполагает исключение из рациона грубой пищи, острого, жирного и жареного, газированных напитков, алкоголя, кофе, крепкого чая, выпечек.

Полезным является дробное питание, в одни и те же часы дня для нормализации выработки ферментов, участвующих в процессе пищеварения. Еду нужно принимать в вареном, запеченном или тушеном виде, маленькими порциями. Суточная норма использованного сливочного масла не должна превышать 0,25 г. Полезны растительные масла, кисели, супы пюре, слизистые каши, натуральное желе, отвар шиповника.

Соблюдать диету необходимо в течение всей жизни, нарушение специально составленного рациона может стать причиной тяжелых осложнений.

На что нужно обратить внимание больным с хроническим панкреатитом:

старайтесь соблюдать диету; помните, что любое отклонение от диеты грозит вам новым обострением, и что здоровая пища тоже может быть вкусной;
постарайтесь устранить из вашей жизни все факторы, провоцирующие развитие хронического панкреатита;
пусть вас не пугает необходимость длительного лечения и то, что каждый раз садясь за стол нужно принимать лекарство; принимая ферментные препараты вы помогаете организму лучше усвоить пищу и снимаете дополнительную нагрузку с поджелудочной железы;
не забрасывайте лечение и внимательно следите за своим здоровьем; такое отношение позволит вам легко контролировать болезнь предотвратить развитие ее осложнений.

Поделиться страницей:

( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )