Хронический индуративный панкреатит код по мкб 10
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит – это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Код протокола: Н-T-027 “Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы”
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10:
K86 Другие болезни поджелудочной железы
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K86.2 Киста поджелудочной железы
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
K86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический паренхиматозно-фиброзный (воспалительный).
Клинико-морфологическая классификация хронического панкреатита (Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000)
| Этиология | Клиническая характеристика | Морфологические варианты | Преобладающие морфологические изменения | Исходы |
Алкогольный | А. Клинические варианты: болевой; диспептический; латентный; сочетанный Б. Изменение функции: нарушение экзокринной функции; нарушение инкреторной функции В. Степени тяжести: легкая; средняя; тяжелая Г. Фаза течения: обострение; ремиссия Д. Осложнения: ранние, поздние | Паренхиматозный | – Отек и воспаление – Некроз – Дистрофия – Липоматоз | Фиброз Кисты Кальциноз Озлокачествление |
Билиарнозависимый | ||||
Гастродуоденальная патология | Фиброзно- склеротический | – Фиброз – Атрофия паренхимы – Дистрофия паренхимы | ||
Лекарственный | ||||
Инфекционный | Псевдотуморозный (гиперпластический) | – Гипертрофия паренхимы – Гиперплазия паренхимы | ||
Идиопатический | ||||
Ишемический и другие |
Степени тяжести хронического панкреатита
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения – 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения – 4-5 раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными “панкреатическими” и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения – 6-7 раз в год и чаще.
Факторы и группы риска
– алкоголь;
– желчнокаменная болезнь;
– метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
– наследственный хронический панкреатит;
– аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
– операции, травмы поджелудочной железы;
– вирусные инфекции;
– острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
– аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
– гиперпаратиреоз – увеличение кальция в крови.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
– боль;
– отрыжка воздухом или съеденной пищей;
– тошнота;
– рвота;
– потеря аппетита;
– вздутие живота;
– похудание.
– рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, возникающий после обильной жирной, острой пищи, приема алкоголя);
– снижение массы тела (вследствие недостаточного всасывания и недостаточного питания из-за болей);
– недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, полифекалия);
– недостаточность внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет);
– для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
Инструментальные исследования
– обзорная ренгенография брюшной полости: кальцинаты поджелудочной железы с характерной локализацией вблизи второго поясничного позвонка;
– УЗИ признаки: увеличение эхогенной плотности, неровность контуров и изменение размеров, у части больных отмечается уменьшение железы наличие кальцинатов, кист, деформация, расширение главного протока железы (исследование считается полноценным, если визуализируется вирсунгов проток). При подозрении на опухоль железы УЗИ дополняется выполнением КТ;
-компьютерная томография: очаги обызыствления, некроза, наличие кист и псевдокист поджелудочной железы. При карциномах железы диагностическая эффективность близка к 85%, особенно при повторных исследованиях;
– ЭРХПГ-комбинированное ренгеноэндоскопическое исследование деформация протока, имеет неправильный четкообразный вид, наличие камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей. Показание к ЭРХПГ – подозрение на карциному ПЖ псевдоопухолевые формы ХП, упорный болевой синдром, похудание. «Золотой» стандарт для выявления стриктур главного протока и расширения его боковых ветвей.
Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Копрограмма.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Глюкоза крови с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Активность эластазы в сыворотке крови и в кале.
7. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
8. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
9. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
10. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования
Гиперамилаземия (исследуется в первые три дня обострения, постоянная – имеет место лишь при кистозной форме панкреатита), амилазурия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина.
Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита.
Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Исключение синдромосходных заболеваний – необходимый этап диагностики ХП.
К синдромосходным заболеваниям относятся гастродуоденальные язвы, заболевания тонкой кишки, поражения нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом, а также карциномы желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно ободочной кишки.
В пользу ХП свидетельствуют:
– типичные “панкреатогенные” поздние или ранние боли, возникающие после употребления алкоголя и/или пищевых погрешностей,;
– симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (полифекалия, стеаторея, потеря массы тела, сравнительно легкая коррекция поносов ферментными препаратами);
– положительный амилазный тест в начале обострения заболевания;
– характерные изменения структуры железы и ее протоков по данным УЗИ , КТ, ЭРХПГ.
В распознавании ХП имеют значение изменения постбульбарного отдела ДПК и большого дуоденального сосочка определяемых с помощью эндоскопии и измерения давления ДПК.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цели лечения: обеспечение ремиссии.
Немедикаментозное лечение: Диета №5.
При тяжелой степени обострения ХП неотложная помощь включает:
1. Уменьшение до минимума функциональной активности ПЖ: голод, аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, применение Н2-блокаторов (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутривенно и др.) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, пантопразол 80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
2. Подавление панкреатической секреции ферментов (Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, холиноблокаторы, глюкагон, кальцитонин, 5-фторурацил, соматостатин и его аналог октреотид 100 мкг 3 раза в сутки).
3. Удаление медиаторов воспаления из кровообращения (инфузионная терапия солевыми растворами).
4. Снятие болевого синдрома включает назначение анальгетиков и спазмолитических препаратов.
5. Для борьбы с инфекционными осложнениями или угрозе их развития показано назначение антибиотиков цефалоспоринового ряда или синтетических пенициллинов в стандартных дозах.
Плановое консервативное лечение включает следующие мероприятия:
1. Дробное питание с низким содержанием жиров и клетчатки (при диарее), прекращение употребления алкоголя в любых видах.
2. Проведение заместительной терапии (панкреатин 50 000-150 000 ЕД* в сутки).
3. Проведение антисекреторной терапии (ранитидин 150-300 мг или фамотидин 40-80 мг/сутки внутрь) или ингибиторов протонной помпы (омепразол 40-80 мг/сутки, Ппнтопразол 40-80 мг/сутки, рабепразол 40 мг/сутки).
4. Лечение сопутствующего сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
На амбулаторном этапе рекомендуют соблюдение диеты №5, а также проведение заместительной и антисекреторной терапии.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации
Больные с ХП подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
3. *Омепразол 20 мг, табл.
4. *Рабепразол 10 мг, табл.
5. *Пантопразол 40 мг, табл.
6. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
7. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
8. Цефазолин 1 г, фл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. * Натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций
2. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл. амп.
3. Октреотид раствор для инъекций 50 мкг/1 мл, 100 мкг/1 мл, 500 мкг/1 мл, амп.
Индикаторы эффективности лечения: обеспечение ремиссии.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания к госпитализации;
– выраженный болевой синдром и диспепсия;
– выраженные изменения в анализах крови;
– частые рецидивы заболевания;
– неэффективность амбулаторного лечения;
– появление осложнений.
Профилактика
Первичная профилактика
– прекращение употребления алкоголя;
– ведение здорового образа жизни;
– своевременное лечение заболеваний желчевыводящей системы.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. —М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
3. Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
4. Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
5. С.П.Л. Трэвис, Гастроэнтерология: пер с англ.- М: мед.лит. 2002 – 640 с
6. А.В. Охлобыстин, В.Т. Ивашкин Алгоритмы ведения больных острым и хроническим
панкреатитом.
7. Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
8. Классификация заболеваний внутренних органов и методики терапевтических
исследований. Руководство для медицинских ВУЗов и практических врачей.( Под
редакцией Голофеевского В.Ю.-СПБ Издательство “Фалиант” 296стр. 2006
- 1. Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
Информация
Список разработчиков:
Нерсесов А.В. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Бектаева Р.Р. д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней, факультет усовершенствования врачей, КазГМА
Джумашева Б.Б., НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический панкреатит представляет собой стойкое воспаление поджелудочной железы, которое приводит к постоянному структурному повреждению с фиброзом и стриктурами протока, сопровождаемыми снижением экзокринной и эндокринной функций. Заболевание хронический панкреатит может быть вызвано хроническим злоупотреблением алкоголем, но может быть и идиопатическим.
Читайте также: Острый панкреатит у взрослых
Начальные симптомы хронического панкреатита проявляются рецидивирующими приступами боли. Позже у некоторых пациентов развиваются интолерантность к глюкозе и мальабсорбция. Диагноз обычно устанавливается при инструментальном обследовании – ЭРХПГ, эхосонографии и исследованиями секреторной функции поджелудочной железы. Лечение хронического панкреатита симптоматическое и включает соответствующую диету, анальгетики и применение ферментов. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.
Код по МКБ-10
- К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
- К86.1 Другие хронические панкреатиты.
Код по МКБ-10
K86.1 Другие хронические панкреатиты
Что вызывает хронический панкреатит?
В США 70-80 % случаев заболевания вызваны алкоголизмом и 15-25 % являются идиопатическими. Редкие причины хронического панкреатита включают наследственный панкреатит, гиперпаратиреоидизм и обструкцию общего панкреатического протока, вызванную стенозом, камнями или раком. В Индии, Индонезии и Нигерии идиопатический кальцифицирующий панкреатит наблюдается среди детей и лиц молодого возраста («тропический панкреатит»).
Аналогично острому панкреатиту, механизм развития болезни может быть связан с обструкцией протока белковыми пробками. Белковые пробки могут быть следствием избытка секреции гликопротеина-2 или дефицита литостатина, белка панкреатического сока, который ингибирует преципитацию Са. Если обструкция хроническая, персистирующее воспаление приводит к фиброзу, дилатации и фрагментарным стриктурам протока с последующей кальцификацией. Развиваются гипертрофия оболочки нейронов и перинейрональное воспаление, которые могут вносить свой вклад в развитие хронической боли. После нескольких лет прогрессирующий фиброз приводит к потере экзокринной и эндокринной функций. Диабет развивается у 20-30 % пациентов в течение 10-15 лет после начала заболевания.
Симптомы хронического панкреатита
У большинства пациентов возникают эпизодические абдоминальные боли. Приблизительно у 10-15 % боль в левом боку отсутствует и развивается мальабсорбция. Боль сильная, локализуется в эпигастрии и может длиться несколько часов или дней. Эпизоды боли обычно исчезают спонтанно через 6-10 лет из-за прогрессирующего разрушения ацинарных клеток, секретирующих панкреатические пищеварительные ферменты. Когда секреция липаз и протеаз снижается до менее 10 % нормы, у пациента развивается стеаторея, проявляющаяся жирным стулом или даже с жировыми каплями и креатореей. В это время могут появиться признаки интолерантности глюкозы.
Диагностика хронического панкреатита
Постановка диагноза может быть затруднена, потому что уровни амилазы и липазы часто в пределах нормы из-за значительного снижения функции поджелудочной железы. У пациентов с типичным анамнезом злоупотребления алкоголем и рецидивирующими эпизодами острого панкреатита выявление кальцификации поджелудочной железы при обычной рентгенографии брюшной полости может быть достаточным для диагноза. Однако такая кальцификация обычно происходит поздно в течение заболевания и эти признаки обнаруживаются только приблизительно в 30% случаев. У пациентов без типичного анамнеза должна быть исключена малигнизация поджелудочной железы как причина боли: рекомендуется КТ брюшной полости. КТ может визуализировать кальцификацию и другие изменения железы (напр., псевдокисту или расширенные протоки), но на ранних стадиях заболевания эти признаки могут отсутствовать.
Начальные этапы обследования пациентов с нормальными данными, полученными при КТ, включают ЭРХПГ, эндоскопическую эхосонографию и исследования секреторной функции поджелудочной железы. Эти тесты весьма чувствительны, но ЭРХПГ может вызвать острый панкреатит приблизительно у 5% пациентов. MP холангиопанкреатография (МРХПГ) может явиться приемлемой альтернативой.
На поздних стадиях течения болезни показатели экзокринной панкреатической функции становятся измененными. Исследование стула на жир в течение 72 часов позволяет диагностировать стеаторею, но исследование не является специфическим. Секретиновый тест предполагает забор через дуоденальный зонд панкреатического секрета для анализа, но он выполняется только в нескольких центрах. Уровни сывороточного трипсиногена и химотрипсина и эластазы в стуле могут быть снижены. При тестах с бентиромидом и панкреолаурилом вещества принимаются перорально и проводится анализ мочи на продукты распада, вызванные панкреатическими ферментами. Но все эти экзокринные тесты менее чувствительны, чем ЭРПХГ или эндоскопическая ультрасонография в ранней диагностике заболевания.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Какие анализы необходимы?
Лечение хронического панкреатита
Рецидив заболевания требует лечения, аналогичного острому панкреатиту, включая голод, внутривенное переливание жидкостей и анальгетики. После возобновления питания пациент должен исключить алкоголь и потреблять только обезжиренную пищу (2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы позволяют уменьшить стимулируемую кислотой секрецию секретина, и таким образом уменьшить панкреатическую секрецию. Однако достаточно часто эти меры не позволяют уменьшить боль, что требует увеличения доз опиатов с угрозой привыкания. Лечение хронической панкреатической боли часто неудовлетворительно.
Пероральное применение панкреатических ферментов позволяет уменьшить хроническую боль, ингибируя выход холецистокинина и, таким образом, уменьшая секрецию панкреатических ферментов. Такой подход, скорее всего, будет успешнее в случае умеренного идиопатического панкреатита, чем при алкогольном панкреатите. Ферменты также используются для лечения стеатореи. Эффективны различные препараты и должна использоваться доза, обеспечивающая, по меньшей мере, 30 000 ЕД липазы. Должны использоваться таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой, и они должны приниматься с пищей. Необходимо назначать Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, чтобы предотвратить кислотное разрушение ферментов.
Благоприятный клинический эффект включает увеличение веса, снижение частоты стула, исчезновение или уменьшение стеатореи и улучшение общего состояния. Клинический эффект лечения может быть документирован исследованиями, указывающими на снижение содержания жира в стуле после ферментной терапии. Если, несмотря на лечение хронического панкреатита, сохраняется тяжелая стеаторея, источник жира могут обеспечить триглицериды средней цепи (они абсорбируются без панкреатических ферментов), уменьшая пропорционально другие пищевые жиры. В дополнение к лечению следует назначать растворимые в жирах витамины (A, D, К), включая витамин Е, который способствует уменьшению воспаления.
Хирургическое лечение хронического панкреатита может быть эффективным при болевом синдроме. Псевдокиста поджелудочной железы, вызывающая хроническую боль, может быть дренирована в соседний орган, к которому она прилежит (напр., желудок), или в отключенную петлю тощей кишки (путем цистоеюностомии по Ру). Если расширен главный панкреатический проток более чем на 5-8 мм, приблизительно у 70-80% пациентов эффективна боковая панкреатикоеюностомия (операция Пуэстоу). Если проток не расширен, эффективна частичная резекция; используется также дистальная панкреатэктомия (при значительном поражении хвоста поджелудочной железы) или операция Уиппла (при поражении головки поджелудочной железы). Оперативные вмешательства должны применяться у пациентов, отказавшихся от употребления алкоголя, и у тех, кто способен контролировать вторичный диабет, развитие которого может быть связано с резекцией поджелудочной железы.
Некоторые псевдокисты могут быть дренированы эндоскопически. Эндоскопически, под контролем УЗИ, можно выполнить денервацию солнечного сплетения спиртом и бупивакаином и обеспечить тем самым уменьшение болевого синдрома. В случае выраженной стриктуры сосочка или дистальной части панкреатического протока может быть эффективным ЭРХПГ со сфинктеротомией, стентированием или дилатацией.
Пероральный прием гипогликемических препаратов редко эффективен в лечении диабета, вызванного хроническим панкреатитом. Инсулин следует назначать осторожно, так как может развиться пролонгированная гипогликемия из-за дефицита секреции глюкагона а-клетками и отсутствия эффекта его секреции на гипогликемию, вызванную инсулином.
Пациенты, которые имеют хронический панкреатит, относятся к группе повышенного риска рака поджелудочной железы. Нарастание симптомов хронического панкреатита, особенно связанных с развитием стриктуры панкреатического протока, требует обследования на малигнизацию. Оно может включать цитологический анализ соскоба из стриктуры или определение маркеров сыворотки крови (напр., СА 19-9 канцероэмбриональный антиген).
Источник