Хронический панкреатит этиология патогенез классификация
Хронический панкреатит является довольно распространенным заболеванием, которое проявляется постоянными или периодически возникающими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание её, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура протока, формирование конкрементов в нём или в ткани железы. Он может протекать с минимальными клиническими проявлениями или под маской других болезней органов брюшной полости (хронический холецистит, дискинезия желчных путей, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы). Вследствие этого установить истинную частоту данного заболевания не представляется возможным.
Классификация[править | править код]
Выделяют:
- Токсико-метаболический хронический панкреатит
- Идиопатический хронический панкреатит
- Наследственный хронический панкреатит
- Аутоиммунный хронический панкреатит
- Рецидивирующий хронический панкреатит
- Обструктивный хронический панкреатит
- Первичная форма хронического панкреатита
- Вторичная форма хронического панкреатита
Классификация хронического панкреатита по М.И. Кузину
1 Первичный
- Алкогольный
- На почве нарушения питания
- Лекарственный панкреатит
- На почве обменных нарушений
- Неустановленной этиологии
2 Постравматический
- На почве открытой травмы поджелудочной железы
- На почве тупой травмы
- После интраоперационных повреждений
- На почве ЭРПХГ
3 Вторичный
- Холангиогенный, в том числе:
- лимфогенный холецистопанкреатит, на почве холедохолитиаза, при папиллостенозе.
- При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в том числе: при первичном и вторичном дуоденостазе, при дуоденальных дивертикулах, при язвенной болезни, при хроническом колите
- При окклюзии ветвей брюшной аорты
- При эндокринопатиях
- На почве других этиологических факторов
Самая последняя классификация хронического панкреатита – M-ANNHEIM (2007), созданная немецкими панкреатологами. Эта классификация учитывает множество факторов риска хронического панкреатита и позволяет разделить пациентов на категории согласно этиологии, клинической стадии и тяжести хронического панкреатита. Тяжесть заболевания классифицируется по системе оценок.[источник не указан 2718 дней]
Этиология[править | править код]
Наиболее частыми причинами панкреатита являются желчекаменная болезнь и употребление алкоголя в сочетании с обильным приемом пищи. Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Также очень частой причиной панкреатита являются различные психогенные воздействия: стрессы, различные психотравмы, нервное перенапряжение, которые вызывают спастическое состояние сосудов, а также мышц на выходе желчных и панкреатических протоков.
На сегодняшний день одним из наиболее важных факторов развития хронического панкреатита является курение. Установлено, что степень риска повышается на 75 % по сравнению с некурящими[источник не указан 2718 дней].
Клинические проявления[править | править код]
Как правило, основным клиническим проявлением хронического панкреатита является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Она выражается в неспособности поджелудочной железы вырабатывать необходимое количество пищеварительных ферментов.
Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счет сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.
Иногда склеротические процессы в головке поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока желчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.
На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.
Помимо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у больных с хроническим панкреатитом наблюдается другие симптомы. Имеются литературные источники, которые подтверждают наличие у пациентов с хроническим панкреатитом в 90 % случаев полиневропатий (которые связаны с функциональными изменения периферических нервов).[источник не указан 2718 дней]
Диагностика[править | править код]
Для диагностики хронического панкреатита помимо стандартного обследования важное значение имеет определение экзокринной функции поджелудочной железы. Это возможно при помощи копрограммы (микроскопического анализа остатков непереваренной пищи в кале).
Также применяются инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография органов брюшной полости и др.
Больные жалуются на тупые ноющие боли в левом подреберье, которые усиливаются после обильной и жирной еды (число больных обычно резко возрастает после праздников), чувство тяжести в верхних отделах живота. Подступает тошнота, ощущение горечи во рту.
Для диагностики хронического панкреатита используются различные методы, которые позволяют установить особенности структуры поджелудочной железы, а также оценить функции железы.
Лечение[править | править код]
Лечение хронического панкреатита требует индивидуального подхода к больному. Выделяют 2 вида панкреатитов: гиперсекреторные (нормальный или повышенный объём секрета, дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов) и гипоферментные (снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме ферментов), обтурационный. При гиперферментном панкреатите первые 2—4 дня назначается голод, а затем переходят на первый вариант Диеты № 5 по Певзнеру. Также назначают болеутоляющие средства, антибиотики и др. средства.[источник не указан 2718 дней]
Первым лекарством является диета, назначаемая врачом (например, диета Пёвзнера № 5). Перерыв между приёмами пищи не должен быть больше четырёх часов в дневное время.
Панкреатит с секреторной недостаточностью требует заместительной терапии в виде ферментных препаратов на основе панкреатина.
Также по данным литературы даёт положительные результаты применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла)[1].
При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожное (пункционное) дренирование. Сформированая псевдокиста подлежит хирургическому лечению либо малоинвазивному (чрескожному) дренированию. При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы показано выполнение пункционного цистогастроанастомоза.
При непроходимости протока поджелудочной железы показано оперативное или чрескожное (пункционное) лечение.
При длительно существующем свище поджелудочной железы применяют оперативное или малоинвазивное пункционное лечение.
Псевдотуморозный панкреатит остается серьёзной проблемой. Зачастую невозможно отличить его от рака поджелудочной железы, поэтому лечение во многом зависит от конкретной клинической ситуации.
При лечении хронического панкреатита применяют следующие минеральные воды :
- Ессентуки № 4
- Ессентуки № 17
- Нарзан
Примечания[править | править код]
- ↑ Yamada T, Kuno A, Ogawa K, Tang M, Masuda K, Nakamura S, Ando T, Okamoto T,
Ohara H, Nomura T, Joh T, Shirai T, Itoh M. Combination therapy with an angiotensin-converting enzyme inhibitor and an angiotensin II receptor blocker synergistically suppresses chronic pancreatitis in rats. J Pharmacol Exp Ther. 2005 Apr;313(1):36-45. Epub 2004 Dec 17. PubMed PMID 15608084.
Литература[править | править код]
- Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова Р.Р. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Ю.Н. Белокурова. — Ярославль: ТПУ, 2003. — 224 с.
- Ившин В.Г. Способ лечения наружных панкреатических свищей // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. Том 10. № 3. — С. 101—107.
- Губергриц Н.Б. Новая международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM (2007) // Вестник клуба панкреатологов. — 2009. № 1. — С. 10—25 [1]
- Циммерман Я.С. Хронический панкреатит // Вестник клуба панкреатологов. — 2009. № 1. — С. 38—47 [2]
См. также[править | править код]
- Поджелудочная железа
- Панкреатит
- Острый панкреатит
- Рак поджелудочной железы
- Псевдокисты поджелудочной железы
- диагностика заболеваний поджелудочной железы
Источник
Хронический
панкреатит (ХП)
– хроническое полиэтиологическое
воспаление поджелудочной железы,
продолжающееся более 6 месяцев,
характеризующееся постепенным замещением
паренхиматозной ткани соединительной
и нарушением экзо- и эндокринной функции
органа.
Эпидемиология:
чаще страдают мужчины среднего и пожилого
возраста; частота у взрослых 0,2-0,6%
Основные
этиологические факторы:
1)
алкоголь – основной этиологический
фактор (особенно при сочетании с курением)
2)
заболевания желчного пузыря и
желчевыводящих путей (хронический
калькулезный и бескаменный холецистит,
дискинезии желчевыводящих путей)
3)
злоупотребление жирной, острой, соленой,
перченой, копченой пищей
4)
лекарственная интоксикация (в первую
очередь эстрогены и ГКС)
5)
вирусы и бактерии, попадающие в проток
поджелудочной железы из ДПК через
фатеров сосочек
6)
травмы поджелудочной железы (при этом
возможно склерозирование протоков с
повышением внутрипротокового давления)
7)
генетическая предрасположенность
(часто сочетание ХП с группой крови О(I)
8)
беременность на поздних сроках (приводит
к сдавления поджелудочной железы и
повышению внутрипротокового давления)
Патогенез
хронического панкреатита:
В
развитии хронического панкреатита
основную роль играют 2 механизма:
1)
чрезмерная активация собственных
ферментов поджелудочной железы
(трипсиногена, химотрипсиногена,
проэластазы, липазы)
2)
повышение внутрипротокового давления
и затруднение оттока поджелудочного
сока с ферментами из железы
В
результате наступает аутолиз
(самопереваривание) ткани поджелудочной
железы; участки некроза постепенно
замещается фиброзной тканью.
Алкоголь
является как хорошим стимулятором
секреции соляной кислоты (а она уже
активируют панкреатические ферменты),
так и приводит к дуоденостазу, повышая
внутрипротоковое давление.
Классификация
хронического панкреатита:
I.
По морфологическим признакам:
интерстициально-отечный, паренхиматозный,
фиброзно-склеротический (индуративный),
гиперпластический (псевдотуморозный),
кистозный
II.
По клиническим проявлениям: болевой
вариант, гипосекреторный, астеноневротический
(ипохондрический), латентный, сочетанный,
псевдотуморозный
III.
По характеру клинического течения:
редко рецидивирующий (одно обострение
в 1-2 года), часто рецидивирующий (2-3 и
более обострений в год), персистирующий
IV.
По этиологии: билиарнозависимый,
алкогольный, дисметаболический,
инфекционный, лекарственный
Клиника
хронического панкреатита:
1)
боль
– может быть внезапной, острой или
постоянной, тупой, давящей, возникает
через 40-60 мин после еды (особенно обильной,
острой, жареной, жирной), усиливается в
положении лежа на спине и ослабевает в
положении сидя при небольшом наклоне
вперед, локализована при поражении
головки – справа от срединной линии,
ближе к правому подреберью, при поражении
тела – по срединной линии на 6-7 см выше
пупка, при поражении хвоста – в левом
подреберье, ближе к срединной линии; в
30% случаев боль носит опоясывающий
характер, еще в 30% – не имеет определенной
локализации; половина больных ограничивают
себя в приеме пищи из-за боязни болей
2)
диспепсический синдром
(отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота
у части больных сопровождают болевой
синдром, многократная, не приносит
никакого облегчения
3)
синдром экзокринной недостаточности
поджелудочной железы:
«панкреатогенная диарея» (связана с
недостаточным содержанием в выделенном
панкреатическом соке ферментов, при
этом характерно большое количество
каловых масс, содержащих много нейтрального
жира, непереваренных мышечных волокон),
синдром мальабсорбции, проявляющийся
рядом трофических нарушений (снижение
массы тела, анемия, гиповитаминоз:
сухость кожи, ломкость ногтей и выпадение
волос, разрушение эпидермиса кожи)
4)
синдром эндокринной недостаточности
(вторичный сахарный диабет).
Диагностика
хронического панкреатита:
1.
Сонография поджелудочной железы:
определение ее размеров, эхогенности
структуры
2.
ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает
поджелудочную железу; при воспалении
эта «корона» начинает расправляться –
косвенный признак хронического
панкреатита)
3.
Рентгенография ЖКТ с пассажем бария:
контуры ДПК изменены, симптом «кулис»
(ДПК выпрямляется и раздвигается, как
кулисы на сцене, при значительном
увеличении pancreas)
4.
КТ – в основном используется для
дифференциальной диагностики ХП и рака
поджелудочной железы, т.к. их симптомы
схожи
5.
Ретроградная эндоскопическая
холангиодуоденопанкреатография – через
эндоскоп специальной канюлей входят в
фатеров сосочек и вводят контраст, а
затем делают серию рентгенограмм
(позволяет диагностировать причины
внутрипротоковой гипертензии)
6.
Лабораторные исследования:
а)
ОАК: при обострении – лейкоцитоз, ускорение
СОЭ
б)
ОАМ: при обострении – увеличение диастазы
в)
БАК: при обострении – повышение уровня
амилазы, липазы, трипсина
в)
копрограмма: нейтральный жир, жирные
кислоты, непереваренные мышечные и
коллагеновые волокна
Лечение
хронического панкреатита.
1.
При обострении – стол № 0 в течение 1-3
дней, затем стол № 5п (панкреатический:
ограничение жирной, острой, жареной,
пряной, перченой, соленой, копченой
пищи); вся пища вареная; питание 4-5
раз/сутки малыми порциями; отказ от
употребления алкоголя
2.
Купирование боли: спазмолитики (миолитики:
папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% –
4 мл на физрастворе в/в, дротаверин /
но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы:
платифиллин, атропин), анальгетики
(ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м,
в тяжелых случаях – наркотические:
трамадол внутрь 800 мг/сут).
3.
Антисекреторные препараты: антациды,
блокаторы протонной помпы (омепразол
по 20 мг утром и вечером), блокаторы
Н2-рецепторов
(фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин)
– снижают секрецию желудочного сока,
который является естественным стимулятором
секреции поджелудочной железы
4.
Ингибиторы протеаз (особенно при
интенсивном болевом синдроме): гордокс,
контрикал, трасилол, аминокапроновая
кислота в/в капельно, медленно, на
физрастворе или 5% растворе глюкозы,
октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут
п/к
5.
Заместительная терапия (при недостаточности
экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3
раза/сут во время или после еды, креон,
панцитрат, мезим, мезим-форте.
6.
Витаминотерапия – для предупреждения
трофических нарушений как результата
синдрома мальабсорбции
7.
Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные
токи различной частоты, лазер,
магнитотерапия (при обострении), тепловые
процедуры: озокерит, парафин, грязевые
аппликации (в фазе ремиссии)
Диспансерное
наблюдение:
2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр,
основные лабораторные тесты, УЗИ).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Острые боли в животе после приема пищи — один из признаков панкреатитаХронический панкреатит, патогенез которого может быть длительным — более 6 месяцев, в ходе развития воспалительного процесса в поджелудочной железе проявляется в виде болевого синдрома, диспепсического явления, а также нарушения работы эндокринной системы.
Как правило, присоединяется и другая симптоматика: пациент жалуется на нарушение дефекации (диарея, запоры, которые нередко чередуются), ощущение тошноты, в некоторых случаях возникает рвота после употребления алкоголя или жирных блюд, оттенок кожи больного приобретает желтоватый цвет. Наряду с этим могут возникать проблемы в работе желчного пузыря и других органов ЖКТ.
Панкреатит хронического типа довольно часто диагностируется.
Внимание! За последние 30 лет пациентов с диагнозом ХП стало в 2 раза больше.
Связано это не только с улучшением диагностического оборудования и методов исследования, но и с увеличением употребления алкогольных напитков, отсутствием здорового образа жизни и правильного питания.
В хирургии ХП относится к патологии поджелудочной железы, в развитии которой основную роль играет воспалительный процесс, с длительным течением болезни и наступлением фиброза.
Как показывает клиническая медицинская практика, у 60% больных острая фаза хронического панкреатита, так и не диагностируется. У 10-15% больных, острая форма ХП модифицируется в хроническую. Примерно в 70% случаев хроническая форма заболевания развивается после перенесенного острого приступа. Рассмотрим более детально, что собой представляет хронический панкреатит и его патогенез (механизм развития).
Своевременное обращение к врачу поможет избежать острой формы панкреатита
Патогенез хронического панкреатита: механизмы развития
В процессе развития ХП происходит замедление оттока пищеварительного сока, данный процесс провоцирует образование белковых пробок, которые закупоривают отделы протоков железы. Когда пациент употребляет продукты, способствующие повышению функции органов (алкоголь или слишком острая, жирная пища), происходит следующее: проток железы начинает расширяться, пищеварительный (панкреатический) сок попадает на область соединительной (интерстициальной) ткани, тем самым вызывая воспалительный и отечный процесс железы.
В патогенезе хронического панкреатита весомую роль играет кининовая система (ККС), являющаяся регулятором множества физиологических и патологических процессов в организме человека.
Кальцивирующий панкреатит: патогенез хронического заболевания
ХП кальцивирующего типа диагностируется примерно в 50-75% случаев. Основная причина развития патологии — чрезмерное употребление алкогольных напитков. Патогенез хронического панкреатита этого типа связан с нарушением формирования растворимых белков в сочетании с кальцием. Фибриллярный белок находится в небольшом количестве в пищеварительном соке пациентов без диагноза панкреатит. Роль данного вещества состоит в поддержании кальция в нерастворимом состоянии. При данной форме патологии синтез белка снижается, что для поджелудочной железы является негативным процессом.
Методы терапии при ХП
Терапия в период обострения включает соблюдение диеты, полный отказ от острой, жареной, соленой и жирной пищи, а также алкоголя.
При панкреатите необходимо соблюдать диету
Основа диеты должна включать белки, причем не менее 130 г в день. В лечении используют препараты на основе ферментов, такие как Панкреатин. Применение препарата необходимо только при клинических явлениях заболевания, когда количество ферментов неизменно, то есть не снижено, применение Панкреатина нецелесообразно.
Совет! При обострении ХП рекомендуется обычное питание дополнять питательными веществами при помощи инфузии (парентеральное питание).
Для улучшения пищеварительной функции врач может назначить прием Фестала, минеральных вод на основе щелочи и спазмолитические препараты. В период ослабления симптоматики назначается лечение в санаторно-курортных учреждениях, а также наблюдение у врача-гастроэнтеролога.
В медицинской практике обострение течения ХП рассматривается как приступ острой формы заболевания. В период обострения терапия проводится в таком же порядке и по тем же принципам, что лечение острой формы патологии.
В первые сутки необходимо полностью исключить питание, а жидкость употреблять в небольшом количестве. Разрешается употребление негазированной очищенной воды, некрепкого черного или зеленого чая без сахара. Далее назначается диета №5. В период терапии запрещается прием алкоголя, кофе, свежей выпечки, крепкого чая, а также сладостей.
Острый период патологии подразумевает прохождение комплексного, лекарственного лечения в условиях стационара. Под наблюдением лечащего врача назначаются анальгезирующие препараты для снятия болевого синдрома. В некоторых случаях врач может назначить новокаиновые блокады.
Для снижения активности секреторной функции назначается соблюдение голодной диеты и прием препаратов, блокирующих холинорецепторы. Сегодня наиболее широко используется Атропин или Атропина сульфат — второе название лекарства. Средство выпускается в виде раствора или в таблетированной форме. Однако при обострении патологии назначается в виде подкожных инъекций.
Стационарное лечение предусматривает также прием антигистаминных препаратов, например, Супрастина, в обычном дозировании или переливание раствора Рингера для восстановления белкового обмена в организме пациента.
При необходимости назначается терапия антибиотиками широкого действия (чаще всего тетрациклиновой группы).
Когда обострение хронического панкреатита сопровождается недостаточностью инсулина, назначается глюкозоинсулиновая терапия. Она заключается во внутривенном введение глюкозы. Для улучшения общего состояния здоровья пациента врач может назначить прием анаболических средств. Дополнительно назначается прием витаминов А, С, Е, а также витаминов группы B. Такая необходимость заключается в значительном снижении витаминов у больных с диагнозом хронический панкреатит.
Внимание! Следует знать, что ХП довольно часто возникает как следствие иных патологий: язвенного заболевания двенадцатиперстной кишки, болезней ЖКТ, но чаще — из-за нарушений в работе желчного пузыря.
Поэтому терапия данных заболеваний существенно улучшает состояние больного панкреатитом и снижает проявления симптоматики. Если не было диагностировано заболеваний со стороны других органов, то лечение проводится непосредственно поджелудочной железы, вплоть до хирургического вмешательства. Оперативный метод лечения показан в случае наличия в протоках железы камней, рубцов или при развитии острого болевого синдрома, не купирующегося приемом медикаментозных препаратов.
Врач назначит комплексное лечение
Панкреатит хронической формы может развиваться в последнем триместре беременности из-за увеличения давления в брюшине.
Патогенез хронического панкреатита во многом похож с острой формой. Было доказано, что чрезмерное употребление алкогольных напитков увеличивает в железе содержание определенного белка. Однако во многих случаях диагностировать патологию на ранних сроках и определить, что она является именно хронической, практически невозможно.
Источник