Хронический панкреатит патологическая анатомия

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием и характеризуется нарастающим замещением тканей поджелудочной железы соединительной тканью (склероз) и прогрессирующей очаговой, сегментарной или диффузной деструкцией экзокринной ткани.

Это заболевание встречается довольно часто, однако распознавание его представляет значительные трудности. Объясняется это тем, что хронический панкреатит не имеет характерной клинической картины, в результате чего он часто протекает под видом других заболеваний органов брюшной полости (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрита, холецистита, гепатита и др.).

Классификация хронического панкреатита. Принято различать следующие формы хронического панкреатита:

1. Рецидивирующий панкреатит. Эта форма встречается у большинства больных, перенесших острое воспаление поджелудочной железы. Суть ее заключается в периодически повторяющихся атаках острого панкреатита.
2. Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита характерным является наличие постоянных, различной силы болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в поясничную область и в левое подреберье. Боли часто сопровождаются диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой).
3. Псевдотуморозная (желтушная) форма хронического панкреатита характеризуется развитием значительного уплотнения ткани головки поджелудочной железы, что приводит к сдавлению желчного протока и возникновению механической желтухи. Основными признаками этой формы панкреатита являются небольшие болевые ощущения в области правого подреберья и эпигастральной области, похудание, диспепсические расстройства, медленно нарастающая желтушность кожи и склер.
4. Склерозирующая (индуративная) форма хронического панкреатита развивается при желчнокаменной болезни, заболеваниях большого дуоденального сосочка, хроническом алкоголизме и протекает с нарушением внешней и внутренней секреторной функции поджелудочной железы.
5. Калькулезная форма (панкреатолитиаз, калькулезный панкреатит) характеризуется образованием конкрементов в паренхиме поджелудочной железы или в ее протоковой системе. Проявления калькулезного панкреатита похожи на клиническую картину рецидивирующего панкреатита.
6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани поджелудочной железы образуются кисты. Принято различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

Истинными называются кисты, внутренняя поверхность которых выстлана эпителием. Они развиваются при закупорке выводных протоков желез, а также в результате отшнуровывания отдельных долек и мелких ходов при хроническом панкреатите. К истинным кистам относятся цистаденомы и врожденные кисты поджелудочной железы.

Ложными называются кисты, капсула которых внутри не выстлана эпителием. Эти кисты встречаются чаще истинных и возникают на месте некроза ткани поджелудочной железы, развивающегося при остром воспалении ткани железы, а также после ее травматического повреждения. Величина таких кист различна — от небольших размеров до размеров головы взрослого человека. В полости кисты содержится желтого или шоколадного цвета жидкость, в которой обнаруживаются панкреатические ферменты.

Этиология хронического панкреатита.

По этиологическим факторам принято выделять первичные и вторичные панкреатиты. Для первичных хронических панкреатитов характерно развитие хронического воспалительного процесса первично в самой поджелудочной железе. Причиной развития первичного хронического панкреатита в большинстве случаев является длительное употребление алкоголя — алкоголизм.

Нарушение кровообращения в ткани поджелудочной железы приводит к развитию ишемического хронического панкреатита. Обычно такой панкреатит возникает у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью. Такой панкреатит принято называть идиопатическим. Приблизительно у 3,5% больных с гиперпаратиреодизмом встречается хронический панкреатит. В его патогенезе имеет значение увеличение содержания кальция и белка в панкреатическом соке.

Вторичные панкреатиты являются следствием патологических процессов, развивающихся в органах, находящихся в непосредственной близости к поджелудочной железе или функционально связанных с ней. К этим патологическим процессам относятся:

• желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит, холедохолитиаз);
• стеноз, воспаление (оддит), полиноз большого дуоденального сосочка;
• парапаниллярные дивертикулы;
• пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического панкреатита. Основными симптомами хронического панкреатита являются боли, диспепсические расстройства, похудание, нарушение функции кишечника. Боли характеризуются различной интенсивностью, локализуются в верхней половине живота, иррадиируют в поясничную область, нередко носят опоясывающий характер. Они обычно возникают после погрешностей в диете (обильной жирной или острой пищи, приема алкоголя).

Диспепсические расстройства проявляются ухудшением аппетита, появлением тошноты, отрыжки, метеоризма, нарушением функции кишечника (понос или запор). Стул у больных с хроническим панкреатитом может быть обильным, водянистым, с гнилостным запахом и содержать большое количество жира. Диспепсические расстройства обычно обусловлены недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы и плохим перевариванием жиров, белков и углеводов.

При осмотре больных с хроническим панкреатитом обращает на себя внимание их внешний вид. Часто выявляются похудание, сероватый или желтушный цвет кожи, осунувшиеся черты лица.

Пальпация живота больного с хроническим панкреатитом выявляет болезненность в эпигастральной области, а также атрофию мышц в области проекции поджелудочной железы (симптом Groth). Пальпация зоны расположения поджелудочной железы может установить наличие плотного поперечно расположенного тяжа. При образовании кисты поджелудочной железы в эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование овальной формы, эластической консистенции, умеренно болезненное.

Диагностику хронического панкреатита условно можно разделить на 3 этапа:

1. выявление этиологических факторов, при которых может развиться хронический панкреатит;
2. обнаружение панкреатической недостаточности с помощью лабораторных методов исследования;
3. установление морфологических изменений в поджелудочной железе.

Первый этап обусловлен тем, что хронический панкреатит чаще всего возникает как следствие патологического процесса, развивающегося в желчевыводящей системе, в желудке или двенадцатиперстной кишке. Поэтому у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с парапапиллярными дивертикулами, дуоденитом и оддитом надо предполагать возможное наличие хронического панкреатита. О хроническом панкреатите следует думать в случаях, когда у пациентов имел место острый панкреатит или в анамнезе была травма живота (кистозные формы панкреатита).

Второй этап диагностики хронического панкреатита связан с лабораторными методами исследования, которые позволяют установить изменения, обусловленные нарушением внешней и внутренней функции поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы производится путем определения ферментов поджелудочной железы в крови, моче и дуоденальном содержимом. Кроме этого исследуется кал на переваривание и всасывание жира и белка в кишечнике.

При хроническом панкреатите содержание ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы) в крови обычно нормальное или пониженное. Наиболее показательно для хронического панкреатита увеличение в крови трипсина.

Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом наиболее точно можно определить с помощью стимулятора секреторной функции поджелудочной железы (соляной кислоты или секретина). У больных с хроническим панкреатитом выделение количества ферментов в дуоденальном содержимом часто бывает снижено. В связи с недостаточностью выделения ферментов в кишечнике нарушается процесс переваривания белков, жиров и углеводов. Это проявляется стеатореей (наличием большого количества непереваренного жира в кале), а также креатореей (наличием в кале непереваренных мышечных волокон).

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы проводится путем определения количества сахара в крови и моче. При хроническом панкреатите отмечается нарушение углеводного обмена, проявляющееся увеличением сахара в крови и моче (инсулинозависимый диабет).

Третий этап предусматривает использование специальных методов исследования, которые дают возможность определить морфологическое состояние поджелудочной железы. Среди этих методов выделяют: рентгенологический, ультразвуковую томографию, радиоизотопный (сцинтиграфию).

Рентгенологический метод исследования поджелудочной железы включает в себя следующие методики:

1. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое позволяет обнаружить очаги обызвествления, а также камни в поджелудочной железе.
2. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность обнаружить изменение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки после введения в них бариевой взвеси (расширение разворота дуги двенадцатиперстной кишки, вызванное увеличением головки поджелудочной железы; оттеснение задней стенки желудка при исследовании его в боковой проекции по Дену за счет увеличения тела железы — расширение позади-желудочного пространства). Рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки лучше проводить в условиях искусственной гипотонии.
3. Компьютерная томография позволяет определить не только размеры и форму поджелудочной железы, но и обнаружить изменения плотности органа (рис.53).
4. Рентгенография поджелудочной железы после контрастирования панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная панкреатикография) дает возможность выявить изменение ширины панкреатического протока и обнаружить наличие в нем конкрементов.
5. Рентгенография контрастированных кровеносных сосудов поджелудочной железы (селективная ангиография по Seldinger и спленопортография) позволяет увидеть изменение сосудистой системы поджелудочной железы, что указывает на наличие патологического процесса в ней (рис.54).
6. Фистулография (введение контрастного раствора в панкреатический свищ).
7. Ультразвуковая томография является наиболее доступным, неинвазивным и достаточно информативным методом исследования поджелудочной железы. Она выявляет размеры органа, характер структурных изменений его ткани, наличие в ткани железы патологических образований (кист) и дает возможность видеть ширину панкреатического протока (рис.55).

Страниц: 1 2

ХП вызывают множество самых разнообразных этиологических факторов, в то время как морфогенез хронического панкреатита в значительной мере однотипен. Исключение составляет только аутоиммунный панкреатит.

ХП характеризуется воспалением органа с постепенной гибелью, атрофией паренхимы и склерозом (фиброзом) стромы (см. рис. 4-6). Заболевание может протекать с обострениями, каждое из которых усугубляет эти процессы, или без них.

В начальном периоде ХП патологический процесс может носить ограниченный характер и не распространяться на всю железу. В зависимости от локализации ХП подразделяют на:
• левосторонний (локализуется в хвосте);
• правосторонний (локализуется в головке);
• парамедиальный (занимает среднюю часть железы);
• диффузный (поражает весь орган).

Следует отметить, что последний вариант считают исходом заболевания.

При ХП в патологический процесс вовлечены все структуры ПЖ: ацинусы, островковый, сосудистый и нервный аппарат, протоковая система, интерстициатьная ткань.

Макроскопически ПЖ увеличена, плотная; фиброзная капсула склерозирована, под ней — старые фокусы жировых некрозов ярко-жёлтого цвета. На разрезе паренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани, светло-серого цвета, подчёркнутым дольчатым рисунком. При вскрытии ГПП, а также протоков первого порядка, обращает на себя внимание неравномерное сужение и расширение их просветов.

Различают следующие разновидности расширения протоков:
• глобальная дилатапия;
• эктазия в области головки;
• биполярная эктазия;
• корпокаудальная эктазия;
• псевдокистозные изменения.

Поверхность железы может быть неровной в связи с наличием в толще органа или подкапсульных отделах псевдокист (см. рис. 4-7) с различным содержимым (в зависимости от давности их образования). Содержимое относительно «свежих» кист представлено некротизированной тканью железы с примесью крови, богатой протеолитичсскими ферментами; эпителиальная выстилка отсутствует. При нагноении их содержимое мутное, серовато-зелёного цвета, иногда зловонное, Обнаруживают мелкие ретенционные кисты протоков, образующиеся дистальнее места их сужения и выполненные прозрачным содержимым. В ряде случаев возможно развитие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезёночной артерии и вены.

По истечении нескольких лет с момента клинической манифестации заболевания обнаруживают увеличение или уменьшение ПЖ е выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом на поверхности. Паренхима железы режется с трудом. Иногда присутствуют отложения извести в виде камней с зернистой поверхностью белесовато-жёлтого цвета в просвете протоков (см. рис. 4-8) или свободно лежащие среди разрастаний фиброзной ткани в местах предшествующего некроза паренхимы. Обызвествление ткани ПЖ обычно сочетается с её рубцовой деформацией. Масса экзокринной паренхимы уменьшена, иногда она полностью отсутствует.

Основные гистологические признаки: прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ. Склеротические изменения приводят к нарушению проходимости протоков, внутрипротоковой гипертензии, прогрессирующему некрозу ацинарной ткани и образованию кист. Необходимо отметить, что кистозные изменения ткани ПЖ рассматривают как конечный результат перенесённого ОП, а не как обязательный атрибут хронического.

При гистологическом исследовании отмечают, что экзокринная паренхима представлена дольками неодинаковой величины, присутствует много ложных долек, сформированных за счёт диффузного разрастания соединительной ткани между прелсуществующими дольками и в их толще. В ней неравномерно разбросаны свежие некрозы ацинусов (одиночные и группы) с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, иногда — фокусы нагноения, а также организующиеся фокусы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежно-волокнистой соединительной ткани.

Просветы некоторых ацинусов и мелких протоков содержат клеточный детрит (иногда — с примесью сегментоядерных нейтрофилов). На фоне нормальных долек с неизменёнными ацинусами, клетки которых богаты зимогенами, отчётливо видны дольки и их фрагменты, где клетки ацинусовдискомплексированы, лишены зимогенов. Их цитоплазма вакуолизирована, богата липидами. В некоторых клетках гранулы зимогена расположены в базальных отделах (в норме — в апикальных).

Строма органа представлена разрастаниями широких пластов соединительной ткани разной степени зрелости: молодой, отёчной, расположенной в зонах некроза паренхимы, или грубоволокнистой, инфильтрированной лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегментоядерными нейтрофилами. Воспалительная инфильтрация распространяется и внутрь долек. Можно встретить свежие и старые очаги жировых некрозов. Протоки всех калибров эктазированы в разной степени, содержат жидкий эозинофильный или гноевидный секрет. Стенки протоков — с признаками острого и хронического воспаления, очаговыми разрастаниями грануляционной ткани; эпителий уплощён, на отдельных участках изъязвлён.

В паренхиме присутствуют отложения гемосидерина, свидетельствующие о прошлых кровоизлияниях. Венозные сосуды расширены, полнокровны. Микроциркуляторные изменения типа микроангиопатий, дезорганизация базальных мембран капилляров и снижение транскапиллярного обмена позволяет считать сосудистый компонент одним из основных патогенетических факторов.

При электронной микроскопии обнаруживают исчезновение микроворсинок в апикальных отделах протокового эпителия, его десквамацию в просвет протоков и гиперплазию с образованием многослойных структур. Наряду с этим можно отметить перестройку протокового эпителия, что связано с присутствием очень высоких клеток цилиндрического эпителия с выраженной продукцией нейтральных мукополисахаридов.

Описана непроходимость панкреатических протоков, обусловленная метаплазией эпителия. При этом возникает постепенная дегенерация ацинусов и замещение их соединительной тканью. В поздних стадиях заболевания процесс становится настолько выраженным, что нормальную ткань представляют лишь островки, заключённые в каркас из грубой соединительной ткани. Пролиферативные процессы в малых протоках и нормальные структуры ПЖ, малодифференцируемые микроскопически, позволяют предположить наличие опухолевого процесса, что в большей степени характерно для псевдотуморозной формы ХП.

Возникает гипертрофия нервных стволов, проходящих в прослойках соединительной ткани; около них иногда обнаруживают воспалительные инфильтраты, нервные ганглии дистрофически изменены. Вероятно, подобными изменениями интрамуральной нервной системы можно объяснить постоянный характер болей.

При кальцифицирующих панкреатитах строма представлена мощными разрастаниями соединительной ткани с умеренным хроническим воспалением; иногда воспалительная инфильтрация полностью отсутствует. Отмечают выраженную перестройку сосудов (артериальных и венозных) в виде изменения диаметра их просвета, связанного с разрастанием и склерозом внутренней оболочки. Гипертрофия нервных стволов увеличивается, дистрофические изменения нервных ганглиев нарастают, количество нервных клеток в них уменьшается.

Ещё большей перестройке подвержена протоковая система железы. Пальцевидные и клапанные выбухания фиброзной ткани стенок протоков почти полностью перекрывают их просвет, что приводит к нарушению оттока секрета. Повышенная десквамация протокового эпителия приводит к увеличению содержания и коагуляции незимогенного белка и способствует образованию микролитов.

Существует мнение, что морфологические изменения при ХП алкогольной и билиарной этиологии имеют дифференциально значимые особенности.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов