Хронический пограничный панкреатит индекс тяжести а
которое характеризуется болями в животе, периодическими эпизодами острого панкреатита и фиброзом органа, следствием которого является экзокринная и эндокринная панкреатическая недостаточность.
Диагностика начала хронического панкреатита (ХП) по системе M–ANNHEIM:
Наличие одного из следующих критериев:
n Первый эпизод (приступ) абдоминальной боли
n Впервые развившийся острый панкреатит (ОП)
n Первое появление клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы
Множественные факторы риска по классификации M–ANNHEIM:
· Multiple – многофакторная классификация
· Alcohol – злоупотребление алкоголем
· Nicotine – влияние никотина
· Nutrition – нутритивные факторы
· Heredity – наследственность
· Efferentpancreaticductfactors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ
· Immunological factors – иммунологические факторы
· Miscellaneousandmetabolicfactors – различные другие и метаболические факторы
Многофакторная классификация ХП M-ANNHEIM
Множественные факторы риска | |
A | Употребление алкоголя: Чрезмерное потребление (> 80 г/день); Высокие дозы (20-80 г/день); Умеренное потребление (< 20 г/день) |
N | Воздействие никотина: среди курильщиков вычисление параметра пачко-лет |
N | Пищевые факторы: Особенности питания (например, высокое потребление жиров и дефицит белков); Гиперлипидемия |
H | Наследственные факторы: Наследственный панкреатит; Семейный панкреатит; Идиопатический панкреатит с ранними проявлениями; Идиопатический панкреатит с поздними проявлениями; Тропический панкреатит (возможны мутации в генах PRSS1, CFTR и SPINK1 |
E | Факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета ПЖ (эфферентные факторы): Pancreasdivisum; Кольцевидная ПЖ и прочие аномалии ПЖ; Блокада протоков ПЖ (например, опухолью); Посттравматические рубцовые стенозы протоков ПЖ; Дисфункция сфинктера Одди |
I | Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит: Ассоциированный с синдромом Гужеро-Шегрена; Ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; Ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями (например, с ПСХ, ПБЦ) |
M | Различные редкие и метаболические факторы: Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз; Хроническая почечная недостаточность; Лекарственный панкреатит; Токсический панкреатит |
Бессимптомная фаза ХП:
0 – субклинический ХП:
a) Период без симптомов (определяется случайно, например, при аутопсии);
b) ОП – первый эпизод (возможно, является началом ХП);
c) ОП с тяжелыми осложнениями
ХП с клинической манифестацией:
1 стадия – без недостаточности ПЖ:
a) Рецидив ОП (между эпизодами ОП боль отсутствует);
b) Рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль (в т.ч. боль между эпизодами ОП);
c) Ia/b с тяжелыми осложнениями
Пациентов с 1-м эпизодом ОП (при отсутствии симптомов ХП), но с факторами риска развития ХП (например, с алкогольным анамнезом) следует отнести к стадии 0 b при отсутствии морфологических и функциональных изменений со стороны ПЖ
Если же имеют место проявления ХП (например, кальцификация ПЖ), то таких пациентов относят к стадии I а
II стадия – экзо- или эндокринная недостаточность ПЖ:
a) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (без боли);
b) Изолированная экзокринная (или эндокринная) недостаточность (с болью);
c) IIa/b с тяжелыми осложнениями
III стадия – экзо- и эндокринная недостаточность ПЖ в сочетании с болью:
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ (с болью, в т.ч. требующей лечения анальгетиками);
b) III a с тяжелыми осложнениями
IV стадия – уменьшение интенсивности боли (стадия «перегорания» ПЖ):
a) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, без тяжелых осложнений;
b) Экзокринная и эндокринная недостаточность ПЖ при отсутствии боли, с тяжелыми осложнениями
Потенциально обратимые:
n Стеноз соседних органов (ДПК, толстой кишки, общего желчного протока)
n Желудочно-кишечное кровотечение
n Асцит
n Плевральный выпот
n Изменения костей
n Псевдоаневризма
n Свищ ПЖ
Необратимые осложнения:
n Тромбоз воротной или селезеночной вены с или без портальной гипертензии
n Рак ПЖ
Диагноз ХП подразумевает наличие типичной клинической картины ХП (например, рецидивирующие панкреатические атаки, абдоминальная боль)
На основе этой клиники выделяют три формы ХП:
«Определенный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Кальцификация ПЖ
Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)
Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)
Типичная для ХП гистологическая картина
«Вероятный» ХП – один или несколько из следующих критериев:
Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)
Псевдокиста(ы) – постоянно существующая или рецидивирующая
Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы-1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста
Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе
«Пограничный» ХП – это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при отсутствии критериев «вероятного» или «определенного» ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:
Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);
Имеют место факторы риска M-ANNHEIM
Алкогольный панкреатит – дополнительно к критериям «определенного», «вероятного» или «пограничного» ХП требует наличия одного из следующих факторов:
Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)
Избыточное потребление алкоголя в анамнезе (20-80 г/день на протяжении нескольких лет)
Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)
Степень тяжести | ЭРХПГ | УЗИ/КТ | |
Норма | Нормальные главный и боковые протоки | Нормальные размеры и форма железы, гомогенная паренхима, ширина главного протока меньше 2 мм | |
Сомнительный ХП | ГП нормальный; менее 3 измененных боковых протоков | Наличие только 1 пат. признака | Главный проток расширен до 2-4 мм; Умеренное увеличение железы (не более чем в 2 раза) Неоднородная паренхима |
Легкая | ГП нормальный, 3 и более измененных боковых протоков | 2 и более пат. признака | Ширина ГП от 2 до 4 мм Неравномерная ширина протоков; Умеренное увеличение железы в размере (не более чем в 2 раза); Неоднородность паренхимы с участками повышенной и пониженной эхогенности |
Умеренная | Измененный ГП и его ответвления (более 3) | Полости (менее 10 мм); Повышение эхогенности стенки и неравномерный просвет ГП; Неравномерный контур железы за счет ее локальных увеличений | |
Тяжелая | Большие полости (более 10мм) Внутрипротоковые кальцинаты Обструкция и стриктуры протоков Существенное расширение или неравномерность ГП | 1 и более пат. признака | Большие полости (более 10мм); Очаги панкреонекроза; Внутрипротоковые кальцинаты; Дефекты наполнения протоков (КТ с в/в контрастированием) Обструкция протоков (ширина более 4 мм) Неравномерность ГП Значительное увеличение железы в размерах (более чем в 2 раза) Изменения соседних органов |
Особенности ХП | Оценка баллов | |||
Боль | ||||
При отсутствии лечения боли нет | Нет необходимости в назначении медикаментов для ослабления боли | |||
Рецидивный ОП | Между эпизодами ОП боли нет | 1 | ||
Боль исчезает при назначении медикаментов | При приеме анальгетиков и/или проведении эндоскопического лечения боль исчезает | 2 | ||
Периодическая боль | Есть периоды, когда боль отсутствует, независимо от наличия или отсутствия медикаментозного лечения; возможны эпизоды ОП | 3 | ||
Пациенты постоянно жалуются на боль независимо от того, какое лечение проводится; возможны эпизоды ОП | 4 | |||
Контроль боли | ||||
Нет необходимости в медикаментах | ||||
Необходимы ненаркотические или слабые наркотические анальгетики | 1 | |||
Необходимы мощные опиоидные анальгетики или эндоскопическое вмешательство | 2 | |||
Хирургическое лечение | ||||
Хирургическое вмешательство на ПЖ по любым показаниям | 4 | |||
Экзокринная недостаточность ПЖ | ||||
Отсутствие экзокринной недостаточности | ||||
Наличие легкой, умеренной или необъективизированной экзокринной недостаточности, которая не требует ферментной заместительной терапии (в эту категорию включают и пациентов, которые жалуются на периодическую диарею) | 1 | |||
Доказанная экзокринная недостаточность ПЖ (по данным функциональных тестов) или тяжелая панкреатическая недостаточность, которая подтверждена количественным исследованием жира в кале (> 7 г жира/24 ч), причем проявления этой недостаточности исчезают или значительно уменьшаются при приеме ферментных препаратов | 2 | |||
Эндокринная недостаточность | ||||
Отсутствие сахарного диабета | ||||
Наличие сахарного диабета | 4 | |||
Структурные изменения ПЖ по результатам визуализации (оценка проводится по Кембриджской классификации) | ||||
Норма | ||||
Сомнительный ХП | 1 | |||
Легкие изменения | 2 | |||
Умеренные изменения | 3 | |||
Тяжелые изменения | 4 | |||
Тяжелые осложнения со стороны внутренних органов (не включены в Кембриджскую классификацию) | ||||
Отсутствие осложнений | ||||
Обратимые осложнения | 2 | |||
Необратимые осложнения | 4 | |||
Градация панкреатической боли проводится по сумме особенностей течения болевого синдрома и необходимости назначения различных анальгетиков. Например, если пациенту необходимо назначать мощные наркотические анальгетики (2 балла) и у него отмечаются периодические панкреатические атаки ОП (3 балла), то тяжесть боли оценивается в 5 баллов
В расчет индекса тяжести ХП включаются все оперативные вмешательства на ПЖ и все тяжелые осложнения панкреатита, начиная с первых проявлений заболевания и далее на протяжении всего анамнеза. Если у пациента имели место два и более тяжелых осложнения, то каждое из них отдельно должно включаться в расчет индекса тяжести ХП
Поскольку функциональные тесты для оценки внешнесекреторной функции ПЖ недостаточно чувствительны для выявления легкой или умеренной экзокринной недостаточности, то периодическое послабление стула в сочетании с описанием характерного для ХП кала («панкреатический стул» – светлый, обильный, остатки непереваренной пищи), даже при нормальных результатах функциональных тестов следует трактовать как внешнесекреторную недостаточность ПЖ и оценивать в 1 балл
Индекс тяжести ХП M-ANNHEIM
Индекс тяжести | Соответствующая степень тяжести | Баллы |
M-ANNHEIMA | Минимальная | 0 – 5 |
M-ANNHEIM B | Умеренная | 6 – 10 |
M-ANNHEIM C | Средняя | 11 – 15 |
M-ANNHEIM D | Выраженная | 16 – 20 |
M-ANNHEIM E | Тяжелая | > 20 |
Источник
Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции. При обострении хронического панкреатита возникает боль в верхних отделах живота и левом подреберье, диспепсические явления (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота), желтушность кожных покровов и склер. Для подтверждения хронического панкреатита проводится исследование ферментов пищеварительной железы, УЗИ, РХПГ, биопсия поджелудочной железы. Основные принципы терапии включают соблюдение диеты, прием медикаментов (спазмолитиков, гипосекреторных, ферментных и др. препаратов), при неэффективности – оперативное лечение.
Общие сведения
Хронический панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы длительного рецидивирующего течения, характеризующееся постепенным патологическим изменением ее клеточной структуры и развитием функциональной недостаточности. В клинической гастроэнтерологии на долю хронического панкреатита приходится 5-10 % всех заболеваний органов пищеварения. В развитых странах в последнее время хронический панкреатит «молодеет», если ранее он был характерен для лиц 45-55 лет, то теперь пик заболеваемости у женщин приходится на 35-летний возраст.
Мужчины страдают хроническим панкреатитом несколько чаще, чем женщины, за последнее время доля панкреатита на фоне злоупотребления алкоголем возросла с 40 до 75 процентов среди факторов развития этого заболевания. Также отмечен рост возникновения злокачественных новообразований в поджелудочной железе на фоне хронического панкреатита. Все чаще отмечают прямую связь хронических панкреатитов с повышением заболеваемости сахарным диабетом.
Хронический панкреатит
Причины
Так же как и в случае острого панкреатита, основными причинами развития хронического воспаления поджелудочной железы являются злоупотребление алкоголем и желчекаменная болезнь. Алкоголь является непосредственно токсическим для паренхимы железы фактором. При желчекаменной болезни воспаление становится результатом перехода инфекции из желчных протоков в железу по сосудам лимфатической системы, развитием гипертензии желчевыводящих путей, либо непосредственным забросом желчи в поджелудочную железу.
Другие факторы, способствующие развитию хронического панкреатита:
- стойкое повышение содержания ионов кальция в крови;
- муковисцидоз;
- гипертриглицеринэмия;
- применение лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн);
- продолжительный стаз секрета поджелудочной железы (непроходимость сфинктера Одди вследствие рубцовых изменений дуоденального сосочка);
- аутоиммунный панкреатит;
- генетически обусловленный панкреатит;
- идиопатический панкреатит (неясной этиологии).
Классификация
Хронический панкреатит классифицируют:
- по происхождению: первичный (алкогольный, токсический и др.) и вторичный (билиарный и др.);
- по клиническим проявлениям: болевой (рецидивирующий и постоянный), псевдотуморозный (холестатический, с портальной гипертензией, с частичной дуоденальной непроходимостью), латентный (клиника невыраженная) и сочетанный (выражено несколько клинических симптомов);
- по морфологической картине (кальцифицирующий, обструктивный, воспалительный (инфильтративно-фиброзный), индуративный (фиброзно-склеротический);
- по функциональной картине (гиперферментный, гипоферментный), по характеру функциональных нарушений могут выделять гиперсекреторный, гипосекреторный, обтурационный, дуктулярный (секреторную недостаточность также делят по степени выраженности на легкую, среднюю и тяжелую), гиперинсулинизм, гипоинсулинизм (панкреатический сахарный диабет);
Хронический панкреатит различают по тяжести течения и структурных нарушений (тяжелый, средней степени тяжести и легкий). В течение заболевания выделяют стадии обострения, ремиссии и нестойкой ремиссии.
Симптомы хронического панкреатита
Зачастую первоначальные патологические изменения в тканях железы при развитии хронического панкреатите протекают без симптомов. Либо симптоматика слабовыражена и неспецифична. Когда возникает первое выраженное обострение, патологические нарушения уже довольно значительны.
Основной жалобой при обострении хронического панкреатита чаще всего является боль в верней части жив левом подреберье, которая может приобретать опоясывающий характер. Боль либо выраженная постоянная, либо носит приступообразный характер. Боль может иррадиировать в область проекции сердца. Болевой синдром может сопровождаться диспепсией (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, метеоризм). Рвота при обострении хронического панкреатита может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения. Стул может иметь неустойчивый характер, поносы чередоваться с запорами. Снижение аппетита и расстройство пищеварения способствуют снижению массы тела.
С развитием заболевания частота обострений, как правило, увеличивается. Хроническое воспаление поджелудочной железы может приводить к повреждению, как самой железы, так и смежных тканей. Однако могут пройти годы, прежде чем появятся клинические проявления заболевания (симптомы).
При внешнем осмотре у больных хроническим панкреатитом часто отмечают желтушность склер и кожных покровов. Оттенок желтухи коричневатый (обтурационная желтуха). Побледнение кожных покровов в сочетании с сухостью кожи. На груди и животе могут отмечаться красные пятнышки («красные капли»), не пропадающие после надавливания.
Живот при пальпации умеренно вздут в эпигастрии, в области проекции поджелудочной железы может отмечаться атрофия подкожной жировой клетчатки. При пальпации живота – болезненность в верхней половине, вокруг пупка, в левом подреберье, в реберно-позвоночном углу. Иногда хронический панкреатит сопровождается умеренной гепато- и спленомегалией.
Осложнения
Ранними осложнениями являются: обтурационная желтуха вследствие нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ, инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).
Осложнения системного характера: мультиорганные патологии, функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная), энцефалопатии, ДВС-синдром. С развитием заболевания могут возникать кровотечения пищевода, снижение массы тела, сахарный диабет, злокачественные новообразования поджелудочной железы.
Диагностика
Для уточнения диагноза врач-гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики:
- Лабораторные тесты. Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ обнаруживает повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
- Инструментальные методики. Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
- Функциональные пробы. При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.
КТ органов брюшной полости. Множественные кальцинаты в области хвоста и тела поджелудочной железы (последствия множественных острых эпизодов панкреатита)
Лечение хронического панкреатита
Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.
Консервативная терапия
- Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
- Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
- Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
Хирургическое лечение
Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
- сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
- иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементной обтурации;
- вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
- панкрэктомия (полная или частичная);
- вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
- удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
- техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др.).
Прогноз
При следовании рекомендациям по профилактике обострений хронический панкреатит протекает легко и имеет благоприятный прогноз выживаемости. При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.
Профилактика
Меры первичной профилактики:
- ограничение употребление алкоголя, рациональное питание, сбалансированная диета без приступов переедания, ограничение в жирной пище, углеводистых продуктах;
- отказ от курения;
- употребление достаточного количества воды (не менее полутора литров в сутки);
- достаточное количество витаминов и микроэлементов в рационе;
- своевременное обращение к врачу по поводу нарушений работы ЖКТ, адекватное и полное лечение болезней органов пищеварения.
Для профилактики обострений хронического панкреатита необходимо соблюдать все рекомендации врача по режиму питания и образа жизни, регулярно (не реже 2-х раз в год) проходить обследование. Важную роль в продлении ремиссии и улучшении качества жизни больных хроническим панкреатитом играет санаторно-курортное лечение.
Источник