Идиопатический панкреатит история болезни
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì, àíàìíåç æèçíè. Æàëîáû, äàííûå îáñëåäîâàíèÿ ñèñòåì îðãàíèçìà. Âûíåñåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà “Îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé”, åãî îáîñíîâàíèå. Ïëàí ëå÷åíèÿ, ïðåïàðàòû êîíñåðâàòèâíîé è èíôóçèîííîé òåðàïèè, äíåâíèê áîëüíîãî.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://allbest.ru
1.ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß Î ÁÎËÜÍÎÌ
ïàíêðåàòèò äèàãíîç òåðàïèÿ
1. ÔÈÎ:
2. Âîçðàñò: 31 ãîä (11.04.1984)
3. Ïðîôåññèÿ è ìåñòî ðàáîòû: âîäèòåëü
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Êèðîâ,
5. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 22.02.2016 7:13
6. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: îñòðûé èäèîïàòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
7. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
8. Äàòà âûïèñêè: 26.02.2016
9. Ãðóïïà êðîâè è ðåçóñ-ôàêòîð
2.ÆÀËÎÁÛ ÁÎËÜÍÎÃÎ ÍÀ ÌÎÌÅÍÒ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈß
Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ è ýïèãàñòðèÿ, íîþùèå, ïîñòîÿííûå, áåç èððàäèàöèè. Âîçíèêëè ïîñòåïåííî. Òîøíîòà, ðâîòû íåò.
3.ANAMNES MORBI
Óïîòðåáëÿë àëêîãîëü ñ 16.02.2016, âîäêà (îêîëî 1000 ìë). Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 19.02.2016, êîãäà ïîñòåïåííî íà÷àëèñü ïîñòîÿííûå, íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ïðàâîì ïîäðåáåðüå, áåç èððàäèàöèè. Ïîÿâëåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ èçáûòî÷íûì óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ. 22.02 2016 âûçâàë ÑÌÏ, ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÝÕÎ.
4.ANAMNES VITAE
 äåòñòâå ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå äîñòàòî÷íîå, ïîëíîöåííîå, ðåãóëÿðíîå. Òðóäîâîé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí (âîäèòåëü). Îïåðàöèé íå áûëî. Òðàâìû îòðèöàåò. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí. Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîåí. Ãåìîòðàíñôóçèè îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò
5.ÎÁÙÈÅ ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå. Óðîâåíü óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Îðèåíòèðóåòñÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå. Ðàññòðîéñòâà ðå÷è è ïèñüìà íå íàáëþäàåòñÿ.
Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Ïîëîæåíèå ïîëóàêòèâíîå. Ïàòîëîãè÷åñêèõ òèïîâ äûõàíèÿ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå ïîêðîâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå; âûñûïàíèé, ðóáöîâ, ïèãìåíòàöèé è äåïèãìåíòàöèé íåò. Âëàæíîñòü êîæè â íîðìå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííûå, òîíóñ è ñèëà èõ äîñòàòî÷íû.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: äåôîðìàöèé, áîëåçíåííîñòè, ðàçìÿã÷åíèÿ êîñòåé íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïîðöèîíàëüíîå ðàçâèòèå ñêåëåòà.
Äåôîðìàöèé ñóñòàâîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèÿõ íåò. Õðóñòà ïðè äâèæåíèè íåò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû âåëè÷èíà, ôîðìà, ïîëîæåíèå åå â íîðìå, íåïðîèçâîëüíûå äâèæåíèÿ îòñóòñòâóþò. Îòåêà è ïòîçà âåê íåò, ãëàçíàÿ ùåëü â íîðìå, ýêçîôòàëüìà, ýíîôòàëüìà íåò, çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, îäèíàêîâûå, íèñòàãìà íåò.
Îñìîòð øåè: ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ ÿðåìíûõ âåí íåò. Ïàëüïèðóåòñÿ ïåðåøååê ùèòîâèäíîé æåëåçû îäíîðîäíîé ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé, ëåãêî ñìåùàåì ïðè ãëîòàíèè, íå ñïàÿí ñ êîæåé è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
6.ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÏÎ ÑÈÑÒÅÌÀÌ
ÄÛÕÀÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ãîðòàíü: ãîëîñ ãðîìêèé, äûõàíèå ñâîáîäíîå.
Òèï ãðóäíîé êëåòêè – íîðìîñòåíè÷åñêèé. Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè, èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà íå íàáëþäàåòñÿ. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ñèììåòðè÷íû. Ñìåøàííûé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ = 16 â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå âûðàæåíî óìåðåííî, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè – íà 3 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà ñåäüìîãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà – 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí.
Îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ | Ïÿòîå ìåæðåáåðüå | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | 10 ðåáðî |
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñò.îòð.11 ãðóä.ïîçâîíêà | Îñò.îòð.11 ãðóä.ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ:
Ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå | ||||
âäîõ | âûäîõ | ñóììà | âäîõ | âûäîõ | ñóììà | |
ÑÊË | 2 ñì | 2 | 4 | – | – | – |
ÑÏË | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
ËË | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Àóñêóëüòàòèâíî: íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû îòñóòñòâóþò. Ïðè áðîíõîôîíèè çâóê îäèíàêîâ â ñèììåòðè÷íûõ îòäåëàõ.
ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âûáóõàíèÿ ìåæðåáåðèé â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèÿ è ïóëüñàöèè ÿðåìíûõ âåí íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 0,5 ñì êíóòðè îò ÑÊË, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû, øèðèíîé îêîëî 2 ñì, íåðåçèñòåíòíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå âûÿâëåí. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, ÷àñòîòà 72 óä/ìèí.
Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ âî âñåõ òî÷êàõ íå èçìåíåíî, ×ÑÑ = 78 óä/ìèí, ðèòì äâóõ÷ëåííûé, ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
ÀÄ = 140/90 ìì.ðò.ñò.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè: ïðàâàÿ ãðàíèöà – íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå, ëåâàÿ ãðàíèöà – íà 1,5 ñì êíóòðè îò ÑÊË, âåðõíÿÿ ãðàíèöà – íà 1 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ãðóäèííîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5ñì.
ÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Óãëû ðòà ñèììåòðè÷íû, ãóáû ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, òðåùèí è âûñûïàíèé íåò. Ñëèçèñòàÿ ðòà ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, âûñûïàíèé èçúÿçâëåíèé, êðîâîèçëèÿíèé íåò. ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ÷èñòûé, âëàæíûé, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ÿçâî÷åê íåò, ñîñî÷êîâûé àïïàðàò áåç èçìåíåíèé.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû. Íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ. Ñèììåòðè÷íûé. Ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí (ñèìïòîì ãîëîâû ìåäóçû), ðóáöîâ è ÿçâî÷åê íåò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Òîíóñ ìûøö â íîðìå, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö îòñóòñòâóåò, ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ æåëóäêà: áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà, áåçáîëåçíåííà. Ïèëîðè÷åñêèé îòäåë æåëóäêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî, ìàëîïîäâèæíîãî áåçáîëåçíåííîãî òÿæà äèàìåòðîì 1,5ñì. Øóìà ïëåñêà íåò.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ñèìïòîì Êà÷à ïîëîæèòåëüíûé. Åñòü áîëåçíåííîñòü â òî÷êå Äåæàðäåíà, Ìåéî-Ðîáñîíà 1 è 2, òðåóãîëüíèêå Øîôôàðà.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: áîëåçíåííîñòü â òî÷êå Ìàêêåíçè îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå, ñèìïòîì Êåðà, ñèìïòîì Ìåðôè, ñèìïòîì Îðòíåðà, ñèìïòîì Ãàóñìàíà, ñèìïòîì Ëåïåíå-Âàñèëåíêî, ñèìïòîì Ìþññè-Ãåðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíûå.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïàëüïèðóåòñÿ íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, êîíòóð ðîâíûé, áåçáîëåçíåíåí. Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9õ8õ7 ñì.
Ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû 6 õ 4 ñì.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íàðóøåíèÿ àêòà ìî÷åèñïóñêàíèÿ íåò.
Áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è â ýïèãàñòðèè. Æèâîò óìåðåííî ïîäâçäóò.
7.ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé
Îñëîæíåíèÿ: ïîä âîïðîñîì
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
8.ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìèÿ êðîâè: ÑÐÁ, ñèàëîâûå êèñëîòû; êðîâü íà ãðóïïó êðîâè, ðåçóñ ôàêòîð, êðîâü íà RW.
2. ÝÊÃ
3. ÓÇÈ
9.ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÕ (ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ) ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÎÃÎ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 22.02.16
WBC (êîë-âî ëåéêîöèòîâ) | 18,8 * 103/ìL |
RBC (êîë-âî ýðèòðîöèòîâ) | 5,85*106/ìL |
HGB (ãåìîãëîáèí) | 19,4g/dL |
HCT (ãåìàòîêðèò) | 52,1% |
MCV (ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà) | 89,1 fL |
MCH (ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå) | 33,2 Pg |
MCHC (ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â îòäåëüíîì ýðèòðîöèòå) | 37,2 g/dL |
PLT (êîë-âî òðîìáîöèòîâ) | 266*103/ìL |
LYM% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå ëèìôîöèòîâ) | 7,5% |
MXD% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå ñìåñè ìîíîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ) | 4,1% |
NEUT% (îòíîñèòåëüíîå ñîäåðæàíèå íåéòðîôèëîâ) | 88,4% |
LYM# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå ëèìôîöèòîâ) | 1,4*103/ìL |
MXD# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå ñìåñè ìîíîöèòîâ, ýîçèíîôèëîâ, áàçîôèëîâ) | 0.8*103/ìL |
NEUT# (àáñîëþòíîå ñîäåðæàíèå íåéòðîôèëîâ) | 16,6*103/ìL |
RDW_SD (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáúåìó, ñòàíäàðòíîå îòêëîíåíèå) | 40,5 fL |
RDW_CV (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ ïî îáúåìó, êîýôôèöèåíò âàðèàöèè) | 12,0% |
PDW (îòíîñèòåëüíàÿ øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ òðîìáîöèòîâ ïî îáúåìó) | 9,8 |
MPV (ñðåäíèé îáúåì òðîìáîöèòîâ) | 7,9 fL |
P_LCR (êîýôôèöèåíò áîëüøèõ òðîìáîöèòîâ) | 11,9% |
Çàêëþ÷åíèå:  ÎÀÊ îòìå÷åíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëåéêîöèòîâ, ÷òî õàðàêòåðèçóåò íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
LEU | 25 Cell/uL |
KET | 9,2mmol/L |
NIT | – |
URO | 1,6 umol/L |
BIL | 0umol/L |
PRO | 1,0g/L |
GLU | 0mmol/L |
SG | 1.025 |
BLD | 250Cell/uL |
pH | 5.5 |
Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ è ïðîòåèíóðèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: 8,03
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðãëèêåìèÿ (íîðìà 3,3-5,5), óêàçûâàåò íà ïàòîëîãèþ ÏÆ
Á/Õ àíàëèç êðîâè
AMYL2 | 402.5 | U/L |
BILD2 | 9.0 | Umol/L |
BILTS | 25.4 | Umol/l |
GLUC3 | 8.03 | Mmol/l |
TP2 | 84.4 | g/l |
Çàêëþ÷åíèå: Ïîâûøåíèå àìèëàçû ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà, ïîâûøåíèå îáùåãî áåëêà óêàçûâàåò íà íàëè÷èå âîñïàëåíèÿ.
ÓÇÈ: óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ÏÆ, íåîäíîðîäíîñòü ïàðåíõèìû è íå÷åòêîñòü êîíòóðîâ ÏÆ,
10. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé àïïåíäèöèò àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè
Îñëîæíåíèÿ:
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå:
Äàííûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâå æàëîá áîëüíîãî: áîëü íîþùåãî õàðàêòåðà â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, ïóëüñèðóþùàÿ;. À òàê æå íà îñíîâå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ. È íà îñíîâå ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ: óâåëè÷åíèå ãëþêîçû, àìèëàçû, îáùåãî áåëêà êðîâè, ëåéêîöèòîç, ïðîòåèíóðèÿ è ëåéêîöèòóðèÿ. Íà ÓÇÈ èññëåäîâàíèè.
11. ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå
ËÈÑÒ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈÉ
1. Ðåæèì – ïàëàòíûé
2. Ãîëîä (äàëåå ÙÄ)
3. Õîëîä íà æèâîò
4. Ìåäèêàìåíòîçíî:
· Àíàëüãåçèÿ Rp: Sol. Analgini 50%-2.0 (íåíàðê. àíàëüãåòèê)
D.t.D. ¹ 10 in amp
S. â/â 1 ð/äåíü
Rp: Sol. Papaverini 2%-2.0 (M -õîë ëèòèê)
D.t.D. ¹ 10 in amp
S. â/â 1 ð/äåíü
· Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ
Rp.: «Contrycal» 30000 ED (èíãèáèòîð ïðîòåàç)
D. t. d. N. 3 in ampull.
S. Ðàñòâîðèòü ñîäåðæèìîå àìïóëû, ââîäèòü âíóòðèâåííî (ìåäëåííî èëè êàïåëüíî) ïî 10000-20000 ÅÄ (îäíîâðåìåííî íå áîëåå 50000 ÅÄ).
Rp: Octreotide 100 ìêã/ìë (ñîìàòîñòàòèí, ñíèæåíèå
D.t.D. ¹ 10 in amp ñåêðåöèè ÏÆ)
S. ï/ê 3 ð/äåíü ïî 100ìêã
Rp: Tab. Quamatel 0,2 (áëîêàòîð Í2-ðåöåïòîðîâ)
D.t.D. ¹ 50
S. âíóòðü 2 ð/äåíü ïî 1 òàáëåòêå
· Èíôóçèîííî-äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Rp: Sol. Natrii chloride 0,9%-1000.0 (ðåãóëÿòîð ÂÝÁ è ÊÙÑ)
D.t.D. ¹ 10
S. â/â êàïåëüíî 1 ð/äåíü
12.ÒÅ×ÅÍÈÅ ÁÎËÅÇÍÈ (ÄÍÅÂÍÈÊ)
Äàòà | Òåìïåðàòóðà òåëà | Äíåâíèê | Íàçíà÷åíèÿ | |
Óòðî | Âå÷åð | |||
22.02.16 | 37,1 | 37,1 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
24.02.16 (1 ñóòêè) | 37.1 | 36.8 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 120/80. Ïóëüñ 80 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà âûñëóøèâàåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. . | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
25.02.16 | 36.7 | 36.6 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
26.02.16 | 36,6 | 36,7 | Æàëîáû íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ÀÄ 130/80. Ïóëüñ 86 óä/ìèí. Æèâîò íå âçäóò, ìÿãêèé. Ïåðèñòàëüòèêà îñëàáëåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñòóëà íå áûëî. | Äåçèíòîêñèêàöèÿ, àíàëüãåçèÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ |
13.ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé ïàíêðåàòèò àëêîãîëüíûé
Îñëîæíåíèå:
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå:
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäà áëàãîïðèÿòíûé.
ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Ñàâåëüåâ Â.Ñ. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè. Ì., «ÃÝÎÒÀÐ – Ìåäèà», 2006, – 162 – 184ñ .
2. Íèêèòèí Í.À., Êàñàòêèí Å.Í. Îñòðûé àïïåíäèöèò è åãî îñëîæíåíèÿ. Êèðîâ, 2000, – 3 – 15ñ.
3. https://vmede.org/sait/?id=Hirurgija_ravnovesie&menu=Hirurgija_ravnovesie&page=11
4. https://medznate.ru/docs/index-419.html?page=11
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
. Группа крови и резус-фактор
.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
Жалобы на боли в области правого подреберья и эпигастрия, ноющие, постоянные, без иррадиации. Возникли постепенно. Тошнота, рвоты нет.
.ANAMNES MORBI
Употреблял алкоголь с 16.02.2016, водка (около 1000 мл). Считает себя больным с 19.02.2016, когда постепенно начались постоянные, ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, без иррадиации. Появление болей связывает с избыточным употреблением алкоголя. 22.02 2016 вызвал СМП, госпитализирован в ЭХО.
.ANAMNES VITAE
В детстве рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Бытовые условия удовлетворительные. Питание достаточное, полноценное, регулярное. Трудовой анамнез: не отягощен (водитель). Операций не было. Травмы отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез спокоен. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает
.ОБЩИЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Уровень умственного развития соответствует возрасту. Ориентируется во времени и пространстве. Расстройства речи и письма не наблюдается.
Выражение лица спокойное. Положение полуактивное. Патологических типов дыхания не выявлено.
Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, эластичность в норме; высыпаний, рубцов, пигментаций и депигментаций нет. Влажность кожи в норме.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита соответственно возрасту и полу. При пальпации мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточны.
Костная система: деформаций, болезненности, размягчения костей не определяется. Пропорциональное развитие скелета.
Деформаций суставов не наблюдается. Болезненности при пальпации и движениях нет. Хруста при движении нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.
При осмотре головы величина, форма, положение ее в норме, непроизвольные движения отсутствуют. Отека и птоза век нет, глазная щель в норме, экзофтальма, энофтальма нет, зрачки правильной формы, одинаковые, нистагма нет.
Осмотр шеи: патологической пульсации сонных артерий, набухания яремных вен нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы однородной мягко-эластичной консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
.ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание свободное. Выделений из носа нет. Гортань: голос громкий, дыхание свободное.
Тип грудной клетки – нормостенический. Деформаций грудной клетки, искривлений позвоночника не наблюдается. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричны. Смешанный тип дыхания. ЧДД = 16 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди – на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5 см с обеих сторон.
Определение нижних границ легких:
Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяПятое межреберье-Среднеключичная6 ребро-Передняя подмышечная7 ребро7 реброСредняя подмышечная8 ребро8 реброЗадняя подмышечная9 ребро9 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяОст.отр.11 груд.позвонкаОст.отр.11 груд.позвонка
Подвижность нижних легочных краев:
ЛинииПравое легкоеЛевое легкоевдохвыдохсуммавдохвыдохсуммаСКЛ2 см24—СПЛ336336ЛЛ224224
Аускультативно: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы отсутствуют. При бронхофонии звук одинаков в симметричных отделах.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Сердечный горб отсутствует. Выбухания межреберий в области сердца не наблюдается. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен нет. Верхушечный толчок определяется на 0,5 см кнутри от СКЛ, невысокий, умеренной силы, шириной около 2 см, нерезистентный. Сердечный толчок не выявлен. При пальпации лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, нормального напряжения, частота 72 уд/мин.
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов во всех точках не изменено, ЧСС = 78 уд/мин, ритм двухчленный, расщепления и раздвоения тонов нет. Шумы не выслушиваются.
АД = 140/90 мм.рт.ст.
Границы относительной тупости: правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая граница – на 1,5 см кнутри от СКЛ, верхняя граница – на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
Ширина сосудистого пучка 5см.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Углы рта симметричны, губы физиологической окраски, трещин и высыпаний нет. Слизистая рта физиологической окраски, высыпаний изъязвлений, кровоизлияний нет. Язык нормальной величины, чистый, влажный, физиологической окраски, язвочек нет, сосочковый аппарат без изменений.
Живот правильной формы. Нормальных размеров. Симметричный. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расхождения прямых мышц живота, расширения подкожных вен (симптом головы медузы), рубцов и язвочек нет.
Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Тонус мышц в норме, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Свободной жидкости не определяется.
Пальпация и перкуссия желудка: большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка, безболезненна. Пилорический отдел желудка пальпируется в виде гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром 1,5см. Шума плеска нет.
Пальпация поджелудочной железы: симптом Кача положительный. Есть болезненность в точке Дежардена, Мейо-Робсона 1 и 2, треугольнике Шоффара.
Пальпация и перкуссия желчного пузыря: болезненность в точке Маккензи отсутствует. Симптом Курвуазье, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера, симптом Гаусмана, симптом Лепене-Василенко, симптом Мюсси-Гергиевского отрицательные.
Пальпация печени: пальпируется нижний край печени мягкоэластической консистенции, контур ровный, безболезненен. Границы печени по Курлову: 9х8х7 см.
Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется. Перкуторно размеры 6 х 4 см.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется. Нарушения акта мочеиспускания нет.
Болезненность в правом подреберье и в эпигастрии. Живот умеренно подвздут.
.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: острый панкреатит алкогольный
Осложнения: под вопросом
Сопутствующие заболевания:
.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
.Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови: СРБ, сиаловые кислоты; кровь на группу крови, резус фактор, кровь на RW.
2.ЭКГ
.УЗИ
.РЕЗУЛЬТАТЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ (ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ) МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови от 22.02.16
WBC (кол-во лейкоцитов)18,8 * 103/μLRBC (кол-во эритроцитов)5,85*106/μLHGB (гемоглобин)19,4g/dLHCT (гематокрит)52,1%MCV (средний объем эритроцита)89,1 fLMCH (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)33,2 PgMCHC (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците)37,2 g/dLPLT (кол-во тромбоцитов)266*103/μLLYM% (относительное содержание лимфоцитов)7,5%MXD% (относительное содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов)4,1%NEUT% (относительное содержание нейтрофилов)88,4%LYM# (абсолютное содержание лимфоцитов)1,4*103/μLMXD# (абсолютное содержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов)0.8*103/μLNEUT# (абсолютное содержание нейтрофилов)16,6*103/μLRDW_SD (относительная ширина распределения эритроцитов по объему, стандартное отклонение)40,5 fLRDW_CV (относительная ширина распределения эритроцитов по объему, коэффициент вариации) 12,0%PDW (относительная ширина распределения тромбоцитов по объему)9,8MPV (средний объем тромбоцитов)7,9 fLP_LCR (коэффициент больших тромбоцитов)11,9%
Заключение: В ОАК отмечено повышение уровня лейкоцитов, что характеризует наличие воспалительного процесса.
Общий анализ мочи
LEU 25 Cell/uLKET9,2mmol/LNIT-URO1,6 umol/LBIL0umol/LPRO1,0g/LGLU0mmol/LSG1.025BLD250Cell/uLpH5.5
Анализ крови на сахар: 8,03
Заключение: гипергликемия (норма 3,3-5,5), указывает на патологию ПЖ
Б/Х анализ крови
AMYL2402.5U/LBILD29.0Umol/LBILTS25.4Umol/lGLUC38.03Mmol/lTP284.4g/l
Заключение: Повышение амилазы свидетельствует о наличии панкреатита, повышение общего белка указывает на наличие воспаления.
УЗИ: увеличение размеров ПЖ, неоднородность паренхимы и нечеткость контуров ПЖ,
. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: острый аппендицит алкогольной этиологии
Осложнения:
Сопутствующее заболевание:
Данный диагноз поставлен на основе жалоб больного: боль ноющего характера в правом подреберье и эпигастрии, пульсирующая;. А так же на основе анамнеза заболевания: заболел после употребления алкоголя. И на основе лабораторных данных: увеличение глюкозы, амилазы, общего белка крови, лейкоцитоз, протеинурия и лейкоцитурия. На УЗИ исследовании.
. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Консервативное лечение
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
1.Режим – палатный
2.Голод (далее ЩД)
.Холод на живот
.Медикаментозно:
·Анальгезия Rp: Sol. Analgini 50%-2.0 (ненарк. анальгетик)
D.t.D. № 10 in amp
S. в/в 1 р/день
Rp: Sol. Papaverini 2%-2.0 (M -хол литик).t.D. № 10 in amp
S. в/в 1 р/день
·Антиферментная терапия
Rp.: «Contrycal» 30000 ED (ингибитор протеаз)
D. t. d. N. 3 in ampull.
S. Растворить содержимое ампулы, вводить внутривенно (медленно или капельно) по 10000-20000 ЕД (одновременно не более 50000 ЕД).
Rp: Octreotide 100 мкг/мл (соматостатин, снижение
D.t.D. № 10 in amp секреции ПЖ)
S. п/к 3 р/день по 100мкг
Rp: Tab. Quamatel 0,2 (блокатор Н2-рецепторов)
D.t.D. № 50
S. внутрь 2 р/день по 1 таблетке
·Инфузионно-дезинтоксикационная терапия
Rp: Sol. Natrii chloride 0,9%-1000.0 (регулятор ВЭБ и КЩС)
D.t.D. № 10
S. в/в капельно 1 р/день
.ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ (ДНЕВНИК)
ДатаТемпература телаДневникНазначения Утро Вечер 22.02.1637,137,1Жалобы на боли в области правого подреберья. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80. Пульс 86 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика ослаблена. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было.Дезинтоксикация, анальгезия, антиферментная терапия24.02.16 (1 сутки)37.136.8Жалобы на боли в области правого подреберья. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80. Пульс 80 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика выслушивается. Мочеиспускание не нарушено. .Дезинтоксикация, анальгезия, антиферментная терапия25.02.1636.736.6Жалобы на боли в области правого подреберья. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80. Пульс 86 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика ослаблена. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было.Дезинтоксикация, анальгезия, антиферментная терапия26.02.1636,636,7Жалобы на боли в области правого подреберья. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80. Пульс 86 уд/мин. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика ослаблена. Мочеиспускание не нарушено. Стула не было.Дезинтоксикация, анальгезия, антиферментная терапия
13.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Острый панкреатит алкогольный
Осложнение:
Сопутствующее заболевание:
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления благоприятный, для труда благоприятный.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1.Савельев В.С. Хирургические болезни. М., «ГЭОТАР – Медиа», 2006, – 162 – 184с .
2.Никитин Н.А., Касаткин Е.Н. Острый аппендицит и его осложнения. Киров, 2000, – 3 – 15с.
.https://vmede.org/sait/?id=Hirurgija_ravnovesie&menu=Hirurgija_ravnovesie&page=11
.https://medznate.ru/docs/index-419.html?page=11
Источник