История болезнь острый панкреатит отечная форма
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå, îáùåå ñîñòîÿíèå. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: îñòðûé ïàíêðåàòèò, îòå÷íàÿ ôîðìà. Ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè è óëó÷øåíèÿ ðàáîòû ïîäæåëóäî÷íîé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÎÅ ÎÁÙÅÎÁÐÀÇÎÂÀÒÅËÜÍÎÅ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ
ÂÛÑØÅÃÎ ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÔ
Êåìåðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ
Êàôåäðà îáùåé õèðóðãèè
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î. _______, 35 ëåò.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé ïàíêðåàòèò, îòå÷íàÿ ôîðìà
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 308 ãðóïïû,
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Èëÿñîâà Ë.Â.
Ñîêóðàòîð: ×åðíèêîâà À.Ï.
Äàòà êóðàöèè: 05.04.-06.04. 2005ã.
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î.: _______
Âîçðàñò: 35 ëåò
Ãðóïïà êðîâè: Â(III)a Rh+
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ìåñòî ðàáîòû: áåçðàáîòíûé
Äîì. àäðåñ: ã.Êåìåðîâî óë. Ñ______ïàðòàêà 26 – 5
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 04.04.05., â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå
Äèàãíîç ïðè íàïðàâëåíèè: Îñòðûé õîëåöèñòèò
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Îñòðûé ïàíêðåàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòå÷íîé ôîðìû
Íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè, 04.04.05.
Æàëîáû
Áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå, îñòðàÿ, ïîñòîÿííàÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè. Ñóõîñòü âî ðòó. Îòñóòñòâèå ñòóëà. Áåññîííèöà.
Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ
 àïðåëå 2004 ãîäà ïåðâûé ðàç ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð ñ îñòðûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ áûëî îñòðîå, áîëüíîé ñâÿçàë âîçíèêøèå áîëè ñ ïðèåìîì îñòðîé ïèùè. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç – îñòðûé ïàíêðåàòèò. Ëå÷åíèå: ïðîâåëè íîâîêàèíîâóþ áëîêàäó êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè 0,25% – 200 ìë; ââîäèëè â/â êàïåëüíî ðàñòâîðû: NaCL 0.9% – 800 ìë., ïàïàâåðèí 2% – 4.0,ïëàòèôèëèí 0.2% – 1.0;ãëþêîçà 5% – 800 ìë., âèòàìèí Ñ, Â6, Â1 ïî 1.0. Àòðîïèí 0,1% – 0.5 3ð. â äåíü ï/ê, àíàëüãèí 50% – 2,0 âì, ïàïàâåðèí 2% – 1,0 âì. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü â ïåðâûå äíè, çàòåì çàìåíåíà íà ïðåïàðàòû òàáëåòèðîâàííîé ôîðìû: «ìåçèì» 2 ò. 3ð. â äåíü, «íî-øïà» 1ò. 3ð. â äåíü.  ñòàöèîíàðå íàõîäèëñÿ âòå÷åíèå 2 íåäåëü, çà ýòîò ïåðèîä ñàìî÷óâñòâèå óëó÷øèëîñü, áîëåâîé ñèíäðîì êóïèðîâàí. Ïîñëå âûïèñêè ñîáëþäàë äèåòó, ïðèíèìàë òàáëåòêè, íàçíà÷åííûå ðàíåå . 22 íîÿáðå òîãî æå ãîäà ïîïàë âòîðè÷íî â ñòàöèîíàð ñ òåì æå äèàãíîçîì. Îáîñòðåíèå ïðîèçîøëî èç-çà íåñîáëþäåíèÿ äèåòû è ïðèåìà ñïèðòíûõ íàïèòêîâ. Ëå÷åíèå ïðîâîäèëîñü ïî òîé æå ñõåìå, ÷òî è â ïðåäûäóùèé ðàç. Ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíò íå ñîáëþäàë ïðåäïèñàíèå âðà÷à è 28 ÿíâàðÿ 2005 ïîñòóïèë â ñòàöèîíàð ñ òåì æå äèàãíîçîì, âðà÷àìè áûë êóïèðîâàí áîëåâîé ñèíäðîì è îêàçàíà íåîáõîäèìàÿ ïîìîùü òåìè æå ìåòîäàìè. Ïîñëå âûïèñêè ïàöèåíò íå ñëåäîâàë ðåêîìåíäàöèÿì âðà÷à, âñëåäñòâèå ÷åãî 4 àïðåëÿ 2005 ãîäà â î÷åðåäíîé ðàç ïîïàë â ñòàöèîíàð ñ òåì æå äèàãíîçîì. Ïåðâûé ïðèñòóï áîëè â æèâîòå ïàöèåíò ïî÷óâñòâîâàë ïîñëå ðàñïèòèÿ ïèâà 2 àïðåëÿ, ïðèíÿâ òàáëåòêó àíàëüãèíà áîëåâîé ñèíäðîì áûë êóïèðîâàí. Óòðîì 4 àïðåëÿ áîëè âîçîáíîâèëèñü è â òå÷åíèè äíÿ óñèëèëèñü, ïîÿâèëàñü òîøíîòà, ðâîòà. Áûëà âûçâàíà ñêîðàÿ ïîìîùü è â 17.45 áîëüíîé ïîñòóïèë â ïðèåìíîå îòäåëåíèå, ãäå åìó ñäåëàëè íåîáõîäèìûå àíàëèçû (îáùèé àíàëèç êðîâè, ìî÷è; áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè;) Áîëüíîìó áûëà ïðîâåäåíà ðàíåå îïèñàííàÿ ïðîöåäóðà – íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå, ìåíåå âûðàæåí áîëåâîé ñèíäðîì.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäèëñÿ â ã. Êåìåðîâî, â ìàëîîáåñïå÷åííîé ñåìüå ñîñòîÿùåé èç 4 ÷åëîâåê. Çàêîí÷èâ 9 êëàññîâ øêîëû ïîñòóïèë â ó÷èëèùå íà ñïåöèàëüíîñòü «Ìåõàíèçàòîð ìåëèîðàòèâíûõ ðàáîò». Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ó÷èëèùà (17 ëåò) óñòðîèëñÿ ðàáîòàòü âîäèòåëåì.  18 ëåò ïîñòóïèë íà ñëóæáó â àðìèþ, ïîñëå ÷åãî âåðíóëñÿ íà ïðåæíþþ ðàáîòó. Íå æåíàò, æèâåò ñ ñåñòðîé.
Ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ïèùó óïîòðåáëÿåò æèðíóþ, îñòðóþ. Çëîóïîòðåáëÿåò ñïèðòíûìè íàïèòêàìè. Êóðèò ñ 15 ëåò, â äåíü âûêóðèâàåò 1,5 ïà÷êè ñèãàðåò.
 äåòñòâå íè÷åì íå áîëåë. Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò. Òðàâì, ãåìîòðàíñôóçèé, æåëòóõè, ãåïàòèòà, íå áûëî. Àëëåðãèè è ÂÈ× íåò. Çà ãðàíèöåé, â Êàçàõñòàíå, â Èðêóòñêîé îáëàñòè â ïåðèîä ñ 1989-1992ã. è â ÌÂË íå áûë.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîõîäêà óñòîé÷èâàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ðîñò 175 ñì, âåñ 70 êã, òåìïåðàòóðà 36,6. Âíåøíèé âèä íå ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó (âûãëÿäèò ñòàðøå).
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ñóõèå. Òóðãîð ñíèæåí. Ãóáû ñóõèå. Íà ëåâîé ðóêå ëèíåéíûé ðóáåö äëèíîé 3.5 ñì, øèðèíîé 0,3 ñì., ïîäâèæíûé, áåçáîëåçíåííûé. Âûñûïàíèé íåò. Ñëåâà íà êðûëå íîñà èìååòñÿ áîðîäàâêà äèàìåòðîì 0,4 ñì. Âîëîñû ëîìêèå, òóñêëûå. Íîãòè óïëîùåíû, ìàòîâûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî, ñèììåòðè÷íî, óìåðåííî; òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà óðîâíå 6-ãî ðåáðà ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè 1,5 ñì, íà óðîâíå ïóïêà – 2 ñì. Ïîäêîæíûå âåíû ìàëîçàìåòíû. Ïðè ïàëüïàöèè ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà áåçáîëåçíåííà, ïîäêîæíûõ îïóõîëåé, óïëîòíåíèé, ýìôèçåìû, îòåêîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ïðè ïàëüïàöèè íå îáíàðóæèâàþòñÿ.
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íåò. Òîíóñ è ñèëà âñåõ ãðóïï ìûøö ñîõðàíåíû.
Îêðóæíîñòü êîíå÷íîñòåé íà ðàçíûõ óðîâíÿõ ñîñòàâëÿåò (â ñì.)
Ñåãìåíò | Ñòîðîíà | Íèæíÿÿ òðåòü | Ñðåäíÿÿ òðåòü | Âåðõíÿÿ òðåòü |
Ïðåäïëå÷üå | Ïðàâîå Ëåâîå | 17,5 17,5 | 20 20 | 25 25 |
Ïëå÷î | Ïðàâîå Ëåâîå | 27,5 27,5 | 30 30 | 29 29 |
Ãîëåíü | Ïðàâîå Ëåâîå | 21,5 21,5 | 27,5 27,5 | 32 32 |
Áåäðî | Ïðàâîå Ëåâîå | 38 38 | 43 43 | 52 52 |
×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äåôîðìàöèé êîñòåé íåò, ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû.
Îòíîñèòåëüíàÿ äëèíà (ñì) | Àáñîëþòíàÿ äëèíà (ñì) | |||||
Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü | Ïðàâàÿ Ëåâàÿ | 57 57 | Âåðõíÿÿ êîíå÷íîñòü | Ïðåäïëå÷üå Ïëå÷î | Ïðàâîå Ëåâîå Ïðàâîå Ëåâîå | 27 27 31 31 |
Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü | Ïðàâàÿ Ëåâàÿ | 96 96 | Íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü | Ãîëåíü Áåäðî | Ïðàâàÿ Ëåâàÿ Ïðàâàÿ Ëåâàÿ | 42 42 45 45 |
Ïîçâîíî÷íèê ïðàâèëüíîé ôîðìû, èìååò 4 ôèçèîëîãè÷åñêèõ èçãèáà: øåéíûé è ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, ãðóäíîé è êðåñòöîâûé êèôîç. Ïàëüïàöèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå áåçáîëåçíåííû, ñèìïòîì íàãðóçêè îòðèöàòåëüíûé. Èìååòñÿ ñóòóëîñòü â ãðóäíîì îòäåëå.
Âñå ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûå, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè îáû÷íîé îêðàñêè, ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâû áåçáîëåçíåííûå, ñîñòîÿíèå ñóñòàâíûõ êîíöîâ ïðàâèëüíîå, êîñòíûõ âûñòóïîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé âî âñåõ ñóñòàâàõ – ïîëíûé, äâèæåíèÿ áåçáîëåçíåííûå, õðóñò â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå.
Ñóñòàâ | Äâèæåíèå | Ïðàâûé | Ëåâûé |
Ïëå÷åâîé | Ñãèáàíèå Ðàçãèáàíèå Îòâåäåíèå Ïðèâèäåíèå Ðîòàöèÿ êíàðóæè Ðîòàöèÿ êíóòðè Äåâèàöèÿ êïåðåäè Äåâèàöèÿ êçàäè | 90 45 90 10 35 90 70 30 | 90 45 90 10 35 90 70 30 |
Ëîêòåâîé | Ñãèáàíèå Ðàçãèáàíèå Ñóïèíàöèÿ Ïðîíàöèÿ | 40 180 90 90 | 40 180 90 90 |
Ëó÷åçàïÿñòíûé | Ñãèáàíèå Ëàäîííîå Òûëüíîå Îòâåäåíèå Ðàäèàëüíîå Óëüíàðíîå | 65 75 20 30 | 65 75 20 30 |
Òàçîáåäðåííûé | Ñãèáàíèå Ðàçãèáàíèå Îòâåäåíèå Ïðèâèäåíèå Ðîòàöèÿ êíàðóæè Ðîòàöèÿ êíóòðè | 120 30 40 25 20 40 | 120 30 40 25 20 40 |
Êîëåííûé | Ñãèáàíèå Ðàçãèáàíèå | 40 180 | 40 180 |
Ãîëåíîñòîïíûé | Ñãèáàíèå Ïîäîøâåííîå Òûëüíîå Ñóïèíàöèÿ Ïðîíàöèÿ | 40 20 45 20 | 40 20 45 20 |
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Êðûëüÿ íîñà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóþò. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Ïàëüïàöèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà áåçáîëåçíåííû. Ãîðòàíü ïîäâèæíà, ïàëüïàöèÿ åå áåçáîëåçíåííà. Ãîëîñ íå èçìåíåí.
Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñîîòâåòñòâóåò íîðìîñòåíè÷åñêîìó êîíñòèòóöèîíàëüíîìó òèïó, ñèììåòðè÷íàÿ, ýïèãàñòðàëúíûé óãîë áëèçîê ê ïðÿìîìó. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1.5 ñì. Ðåáðà óìåðåííî íàïðàâëåíû âíèç. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî.
Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé. Äûõàíèå ÷àñòîå, ïîâåðõíîñòíîå, ðèòìè÷íîå. ×èñëî äûõàíèé 24 â ìèíóòó, âäîõ ïðîäîëæèòåëüíåå âûäîõà. Äâèæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíûå. Îêðóæíîñòü ãðóäíîé êëåòêè ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè 93 ñì. ïðè ìàêñèìàëüíîì âäîõå – 96 ñì, ïðè ìàêñèìàëüíîì âûäîõå – 92 ñì. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè – 4 ñì. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íàä ñèììåòðè÷íûìè îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè ïðîâîäèòñÿ ðàâíîìåðíî, ñðåäíåé ñèëû. Òðåíèå ïëåâðû íà îùóïü íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåìè ñèììåòðè÷íûìè îáëàñòÿìè ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè, êðîìå ìåñò, ôèçèîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííûõ: â íèæíèõ àêñèëëÿðíûõ îáëàñòÿõ ñïðàâà- ñ ïðèòóïëåííûì îòòåíêîì è ñëåâà-ñ òèìïàíè÷åñêèì îòòåíêîì. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñ îáåèõ ñòîðîí: ñïåðåäè – íà 3,5 ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà. Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
¹ | Ëèíèÿ | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
1 2 3 4 5 6 7 | Îêîëîêðóäèííàÿ Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ Ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ Ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ Çàäíåå-ïîäìûøå÷íàÿ Ëîïàòî÷íàÿ Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà Íèæíèé êðàé 6 ðåáðà 7 ðåáðî 8 ðåáðî 9 ðåáðî 10 ðåáðî íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | 7 ðåáðî 8 ðåáðî 9 ðåáðî 10 ðåáðî íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, íîðìàëüíîé ãðîìêîñòè. Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñ îáåèõ ñòîðîí 3 ñì.
Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íåò, âåíû ñëàáî âûðàæåíû.
Ïàëüïèðóåòñÿ ïóëüñ íà âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïîäìûøå÷íûõ, ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ – óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îäíîèìåííûõ àðòåðèÿõ, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà â âèäå ãëàäêîãî ýëàñòè÷íîãî òÿæà. Ïóëüñ íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, ñ ÷àñòîòîé 76 óäàðà â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåíèÿ è âåëè÷èíû, íîðìàëüíîé ñêîðîñòè, ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà âíå ïóëüñîâîé âîëíû íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïèðóåòñÿ ïóëüñ íà àðòåðèÿõ òûëà ñòîïû, çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé, ïîäêîëåííîé – óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îäíîèìåííûõ àðòåðèÿõ. Êàïèëëÿðíûé ïóëüñ íå îïðåäåëÿåòñÿ. ÀÄ – 125/85 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ.
Êîñòíûõ äåôîðìàöèé è âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà è â ýïèãàñòðèè íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå ñëåâà, íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé, ñðåäíåé âûñîòû è ñèëû. Ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íå îïðåäåëÿþòñÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, óñèëèâàþùàÿñÿ íà âûäîõå, îáóñëîâëåííàÿ ïóëüñàöèåé áðþøíîé àîðòû. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà áåçáîëåçíåííà, çîí ãèïåðåñòåçèè íåò. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè | Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè | |
Ïðàâàÿ | 1 ñì â ïðàâî îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Âåðõíÿÿ | Íèæíèé êðàé õðÿùà 3 ðåáðà | Íèæíèé êðàé õðÿùà 4 ðåáðà |
Ëåâàÿ | 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòí. ñåðäå÷íîé òóïîñòè |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì | Ïîïåðå÷íèê 13 ñì Äëèííèê 14 ñì |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè ñåðäöà ïðîñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà, ðèòì ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà 76 óäàðîâ â ìèíóòó. Øóìîâ íåò.
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü âíåøíå íå èçìåíåíà, îòåêîâ íåò, ïàëüïàöèÿ åå áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ìåñòíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, áëåäíî- ðîçîâûé, çàïàõà èçî ðòà íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà íå èçìåíåíà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûé ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Íà 6 ñì âûøå ïóïêà èìååòñÿ ìåñòî ïðîêîëà, âîêðóã êîòîðîãî çîíà ïðèïóõëîñòè äèàìåòðîì 8 ñì. Êîæíûé ïîêðîâ íå èçìåíåí, íàáëþäàåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðòåðìèÿ â ýòîé îáëàñòè, ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòü. Ïðè ïåðêóññèè ïðèòóïëåíèå çâóêà.
Îêðóæíîñòü æèâîòà 95 ñì, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Ñèíäðîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðè ïàëüïàöèè òîëñòîãî êèøå÷íèêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïðîùóïûâàåòñÿ ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå öèëèíäðà, òîëùèíîé äî 2 ñì.  ëåâîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, òîëùèíîé äî 2,5 ñì.  ïðàâîé îáëàñòè ïðîùóïûâàåòñÿ âîñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, òîëùèíîé 2,5 ñì.  ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè ïàëüïèðóåòñÿ ñëåïàÿ êèøêà. Îïèñàííûå îòäåëû òîëñòîãî êèøå÷íèêà èìåþò ãëàäêóþ ïîâåðõíîñòü, ýëàñòè÷íóþ êîíñèñòåíöèþ, áåçáîëåçíåííû è áåç óð÷àíèÿ. Ïîïåðå÷íîîáîäî÷íàÿ êèøêà è æåëóäîê íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Îáëàñòü ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ ïðè îñìîòðå íå èçìåíåíà. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ñðåäíå êëþ÷è÷íîé ëèíèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó ïî òåì æå ëèíèÿì ñîîòâåòñòâåííî: 10-9-8 ñì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïóçûðíûå ñèìïòîìû (Ìåðôè, Êåðà, Ìþññè, Îðòíåðà) îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè ïàëüïàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü çîíû Ãóáåðãðèöà -Ñêóëüñêîãî è â òî÷êàõ Ãóáåðãðèöà è Ìåéî – Ðîáñîíà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîá íà áîëè â ýïèãàñòðèè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå.
Èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ: 4 ðàç ïîïàäàåò â ñòàöèîíàð ñ èäåíòè÷íûìè ñèìïòîìàìè è äèàãíîçîì.
Ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: áîëåçíåííîñòü çîíû Ãóáåðãðèöà -Ñêóëüñêîãî è â òî÷êàõ Ãóáåðãðèöà è Ìåéî – Ðîáñîíà.
Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ îáñëåäîâàíèÿ ìîæíî âûñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç – îñòðûé ïàíêðåàòèò.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé è èõ êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà.
îáùèé àíàëèç êðîâè (4.04.05): ýðèòðîöèòû – 4,8õ10 ë
ãåìîãëîáèí – 137 ãë
ÖÏ – 0,85
Ëåéêîöèòû – 5,1õ10 ë
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (4.04.05): Áèëèðóáèí – 14,23 ììîëüë
Ñàõàð – 5,3 ììîëüë
Ìî÷åâèíà – 5,0 ìëë
Êðåàòèí – 0,11 ììîëüë
Àìèëàçà – 29,7 ãë
Çàêëþ÷åíèå: îòêëîíåíèé îò íîðìû íåò.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è(4.04.05): öâåò- íàñûùåííî æåëòûé
ïðîçðà÷íàÿ
áåëîê – 0,066 ãë
ñðåäà – íåéòðàëüíàÿ
ñëèçü +++
ïî÷å÷íûé ýïèòåëèé 5-6
ýðèòðîöèòû 3-4
Çàêëþ÷åíèå: Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ.
Ýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ: Ïèùåâîä ïðîõîäèì, ñëèçèñòàÿ åãî ãëàäêàÿ ðîçîâîãî öâåòà, êàðäèàëüíûé æîì ñìûêàåòñÿ. Ñêëàäêè æåëóäêà îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ýëàñòè÷íû.  ïðîñâåòå æåëóäêà íå áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñëèçè. Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îòå÷íà, ãèïåðåìèðîâàíà. Ïðèâðàòíèê ñîìêíóò, ýëàñòè÷åí.
Çàêëþ÷åíèå: Ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðîäóîäåíèò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: Ïå÷åíü: óâåëè÷åíà ïðàâàÿ äîëÿ, êîíòóðû ÷åòêèå, ýõîñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà: óâåëè÷åíà â îáëàñòè ãîëîâêè, êîíòóðû íå÷åòêèå, íåðîâíûå, ýõîñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ.
Çàêëþ÷åíèå: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (Îñòðûé ïàíêðåàòèò).
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Îñòðûé ïàíêðåàòèò îòå÷íîé ôîðìû.
Ëå÷åáíûå íàçíà÷åíèÿ
æàëîáà ïàíêðåàòèò ëå÷åáíûé
Äèåòà: ñòîë ¹5
Äëÿ óìåíüøåíèÿ áîëåé: îáåçáîëèâàþùèå àíàëüãèí, ïðîìåäîë; ñïàçìàëèòèêè íî-øïà.
Ôåðìåíòû: ìåçèì.
Æèðîðàñòâîðèìûå âèòàìèíû À,Å,Ä è Ê.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñòðûé ïàíêðåàòèò. Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ïîëíûå ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ. Äíåâíèê êóðàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ñèáèðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé
ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Çàâ. êàôåäðîé: ïðîôåññîð Ìåðçëèêèí Í.Â.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Âûïîëíèëà:
Ñòóäåíòêà 4 êóðñà,ãð.2608, Ñîáîëåâà È.Í.
Ïðåïîäàâàòåëü:
Ëûçêî È.À., àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÑèáÃÌÓ
Òîìñê
2009ã.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü.
Ô.È.Î.:
Äàòà ðîæäåíèÿ:
Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ: ÎÎÎ «Ïàâîäîê», èíæåíåð
Àäðåñ:
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 4.10.2009
Äàòà âûïèñêè: 8.10.2009
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ïàíêðåàòèò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
1. Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
2. Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
3. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Àíàìíåç ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà ñëåäóþùèå æàëîáû:
· Ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè ( 5.10.2009-8.10.2009):
· Ðàçëèòûå áîëè â æèâîòå ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè äâèæåíèè, êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè è ñïàçìîëèòèêàìè (ðåâàëãèí, ïëàòèôèëëèí)
· Äàâÿùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ïðè ïàëüïàöèè, íå èððàäèèðóþùèå, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè
Æàëîá ñî ñòîðîíû äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì íåò.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà áîëüíîé ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 1.10.2009 ãîäà, êîãäà âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè ïîÿâèëàñü èçæîãà, ñïàçìèðóþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, êîòîðûå ïàöèåíò êóïèðîâàëà íî-øïîé. ×åðåç äâà äíÿ (3.10.09) áîëè âîçîáíîâèëèñü, áîëüíàÿ ïðîøëà èññëåäîâàíèå- ÝÃÄÑ, çàêëþ÷åíèå: ÃÝÐÁ, î÷àîâûé ãàñòðèò, äóîäåíèò. 4.10.2009 âíîâü ïîÿâèëèñü áîëè, íî âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè, îïîÿñûâàþùèå, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ àíàëüãåòèêàìè. Áîëüíàÿ îáðàòèëàñü â ñêîðóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü, êåì áûëà äîñòàâëåíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹3 ã.Òîìñêà.
Àíàìíåç æèçíè
Ïåðèîä ðîñòà, íàïðàâëåííîñòü ðàçâèòèÿ: áîëüíàÿ ðàçâèâàëàñü è ðîñëà ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.
Ïåðåíåñåííûå è èìåþùèåñÿ çàáîëåâàíèÿ: â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíîé îñïîé, â 15 ëåò ïåðåíåñëà ñîòðÿñåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà.  2008 ãîäó ïðîâåäåíà àïïåíäýêòîìèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî àïïåíäèöèòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èìååò: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Óñëîâèÿ ïèòàíèÿ: ïèòàåòñÿ ðåãóëÿðíî, ñáàëàíñèðîâàíî, ïîëíîöåííî, äèåòû íå ñîáëþäàåò, â áîëüøèõ êîëè÷åñòâàõ ïü¸ò ðàñòâîðèìûé êîôå, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò â ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ, íå êóðèò.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç
Óìàòåðè áîëüíîé èìåëèñü õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè, æåëóäêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (êàêèå èìåííî áîëüíàÿ îòâåòèòü çàòðóäíÿåòñÿ), îòåö è áàáóøêà ïàöèåíòêè ïî îòöó áîëåëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ, äåä ïî îòöó- õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì, óìåð îò ðàêà. Íàëè÷èå â ñåìüå ñèôèëèñà, òóáåðêóë¸çà, íåðâíî-ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé áîëüíàÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åêèé àíàìíåç
àëëåðãèè íà ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà: àíàëüãèí, äèìåäðîë, íîâîêàèí.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ïîëîæåíèå: àêòèâíîå
Ñîçíàíèå: ïîëíîå, ÿñíîå.
Òåìïåðàòóðà: 36.8 Ñ
Ïóëüñ: 65 óäìèí
Äàâëåíèå: 11070 ìì.ðò.ñò
Äûõàíèå: 20 äâìèí
Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå, îñìûñëåííîå. Ïàöèåíò àäåêâàòíî ðåàãèðóåò íà ïðîèñõîäÿùåå.
Ãëàçà: ñêëåðû áåëîãî öâåòà, çðà÷êè íå ðàñøèðåíû, íîðìàëüíî ðåàãèðóþò íà ñâåò.
Ñîñòîÿíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, âîëîñû, íîãòè: êîæà åñòåñòâåííîé îêðàñêè, áëåäíîâàòîãî îòòåíêà, òåïëàÿ, âëàæíàÿ. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Íîãòè íà êèñòÿõ åñòåñòâåííîé ôîðìû, íå ëîìêèå, íå äåôîðìèðîâàíû, áåç ïîïåðå÷íîé èñ÷åð÷åííîñòè. Âîëîñû ãóñòûå, èõ ðîñò íå íàðóøåí.
Âèäèìûå ñëèçèñòûå: áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ðîòîâàÿ ïîëîñòü: âèäèìûå ñëèçèñòûå ðòà, ìÿãêîãî íåáà, äåñíà ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ðîçîâûé, âëàæíûé, ñîñî÷êè âûðàæåíû, íàëè÷èå áåëåñîâàòîãî íàëåòà. Çóáû ñ êàðèîçíûìè èçìåíåíèÿìè. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà â ñðåäíåé ñòåïåíè. Ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííà. Îòåêîâ íå âûÿâëåíî.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïðè íàðóæíîì îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, øåéíûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, íå óïëîòíåíû, áåçáîëåçíåííû, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî, ñèììåòðè÷íî ñ îáåèõ ñòîðîí, ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèèàòðîôèè îòäåëüíûõ ãðóïï ìûøö íåò, òîíóñ ñîõðàíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ñêåëåò ðàçâèò ïðàâèëüíî, ïðîïîðöèîíàëüíî, äåôîðìàöèè îòñóòñòâóþò. Ïëîñêîñòîïèÿ íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñóñòàâû: ïðè îñìîòðå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ èõ ïðèïóõëîñòè è äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé, à òàêæå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Ãîëîâà, ëèöî: ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, äåôîðìàöèè è àíîìàëèè êîñòåé ÷åðåïà îòñóòñòâóþò. Ìîçãîâîé îòäåë ÷åðåïà ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì.
Øåÿ: øåéíûå ëèìôîóçëû ïàëüïàòîðíî íå óâåëè÷åíû, ñîñóäû øåè áåç âèäèìîé ïóëüñàöèè, íå íàáóõøèå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà îïðåäåëÿåòñÿ ïàëüïàòîðíî, íå óâåëè÷åíà, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà, êîíñèñòåíöèÿ ìÿãêîýëàñòè÷íàÿ, îäíîðîäíàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû äûõàíèÿ.
Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé: ñèììåòðè÷íû, âñïîìîãàòåëüíûå äûõàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíîå. Ãëóáèíà è ðèòì äûõàíèÿ äîñòàòî÷íûå.
Èññëåäîâàíèå âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îùóùåíèå ñóõîñòè â íîñó íåò. Âûäåëåíèå èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàþòñÿ. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò. Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Äûõàíèå â ãîðòàíè íå çàòðóäíåíî.
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, áåç äåôîðìàöèè, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, îùóùàåòñÿ â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ñ îäèíàêîâîé ñèëîé.
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ: ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé àêñèëëÿðíîé ëèíèè ñîñòàâëÿåò ñïðàâà è ñëåâà 6 ñì.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, îäèíàêîâûé. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû ïðàâîãî ë¸ãêîãî :
– l. parasternalis: âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà.
– l. medioclavicularis: íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
– l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
– l. axillaris media: 8-å ðåáðî
– l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Ãðàíèöû ëåâîãî ë¸ãêîãî :
– l. axillaris anterior: 7-å ðåáðî
– l. axillaris media: 8-å ðåáðî
– l. axillaris posterior: 9-å ðåáðî
Âåðõóøêè îáîèõ ëåãêèõ ñïåðåäè îòñòîÿò íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñóõèå õðèïû íà âäîõå.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ.
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà, âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ íå îáíàðóæåíà.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå, íà 1.5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, íå ðàçëèòîé, íå óñèëåí, äèàìåòðîì 1.5 ñì.
Ïåðêóññèÿ:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè:
– ïðàâàÿ: IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû
– ëåâàÿ:V êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
– âåðõíÿÿ: ðàñïîëîæåíà íà III ðåáðå ñëåâà
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
– âåðõíÿÿ: IV ðåáðî
– ïðàâàÿ: ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ãðîìêèå, ðèòìè÷íûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Ïóëüñ, åãî õàðàêòåðèñòèêè: ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ôîðìà ïóëüñîâîé âîëíû ïðàâèëüíàÿ. ×àñòîòà ïóëüñà 65 óäìèí.
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ:
– ñëåïàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 3 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ, ðîâíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ. óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî. äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, ñòåíêà ãëàäêàÿ. ðîâíàÿ, áîëåçíåííà, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
– âîñõîäÿùàÿ, íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: ðàñïîëîæåíà ïðàâèëüíî, ïîäâèæíîñòü äîñòàòî÷íàÿ, äèàìåòðîì 2 ñì, ýëàñòè÷íàÿ, ñòåíêà ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àíèå íå îïðåäåëÿåòñÿ.
-æåëóäîê ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, áîëåçíåííûé, ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïðè îñìîòðå âèäèìîâîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè è ïóëüñàöèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
Èññëåäîâàíèå ñåëåç¸íêè: ïîïåðå÷íèê- 7ñì, äëèííèê- 14ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà: êîæíûå ïîêðîâû â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íå èçìåíåíû, ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Status localis.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå
Àóñêóëüòàöèÿ: ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò- pancreatitis acuta
Îñëîæíåíèÿ: îòñóòñòâóþò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò, õðîíè÷åñêèé ãàñòðîäóîäåíèò, ïîçâîíî÷íàÿ ãðûæà VI ïîÿñíè÷íîãî ïîçâîíêà, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 Íîðìà
Ãåìîãëîáèí 135 143 115-145 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Ò/ë
Ëåéêîöèòû 8.7 5.1 4.78-7.68 Ã/ë
Ñß íåéòðîôèëû 60 47-72 %
Ëèìôîöèòû 34 19-37 %
Ìîíîöèòû 6 3-11 %
ÑÎÝ 8 1-10 ìì/÷
2. Áèîõèìèÿ êðîâè
ïîêàçàòåëü 4.10 7.10 íîðìà
ãëþêîçà 5.6 6.2 3.9-6.4 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 78.1 46.6 65-85 ã/ë
áèëèðóáèí îáùèé 26.3 30.1 3.4-20.5 ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 4.0 4.2 0.5-1 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ 20.9 21.5 0-40 Å/ë
ÀËÒ 19.8 24.1 0-40 Å/ë
á-àìèëàçà 66.4 71.4 29-90 Å/ë
ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 51.3 39-117 Å/ë
ìî÷åâèíà 4.8 5.05 3.3-8.3 ììîëü/ë
êðåàòèíèí 0.096 0.085 0.044-0.097 ììîëü/ë
ÔÍÃ 3.25 4.5 2-4 ã/ë
ÏÒÈ 71.5 63.1 80-105%
ÌÍÎ 1.44 0.88-1.37
À×Ò 39.3 32-42 ñ
ÂÔÌÊ 4.0 0-4 ìã/100 ìë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê: îòð.
ËÖ: â áîëüøîì êîëè÷åñòâå
Ýïèòåëèé ïëîñêèé: 8-10-13 â ï/çð
Áàêòåðèè: Trichomonas vagin
3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è îò 4.10.2009
Äèàñòàçà ìî÷è- 213.7 Å/ë (íîðìà: 64 Å/ë)
4. Àíàëèç êðîâè íà ñèôèëèñ îò 6.10.2009: îòðèöàòåëüíûé
5. ÝÊà îò 4.10.2009: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ= 75/ìèí, ÝÎÑ íå îòêëîíåíà, ïîçèöèÿ âåðòèêàëüíàÿ, ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
6. ÝÊÃ îò 4.10.2009 â äèíàìèêå: äèíàìèêè íåò
7. ÝÃÄÑ îò 3.10.2009: íåäîñòàòî÷íîñòü êàðäèè, äëèòåëüíûé ðåôëþêñ-ýçîôàãèò, ÃÝÐÁ. Î÷àãîâûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò. Ãèïîìîòîðíàÿ äèñêèíåçèÿ ÄÏÊ.
8. Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 7.10.2009: ïîâåðõíîñòíûé ãàñòðèò. Äóîäåíèò.
9. ÓÇÈ îò 4.10.2009: ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Âíóòðèïå÷¸íî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè íå ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ- 5 ìì. Âîðîòíàÿ âåíà-11 ìì. Æåë÷íûé ïóçûðü- 66*31 ìì, ñòåíêè òîíêèå, óïëîòíåíû. Ñîäåðæèìîå îäíîðîäíîå. Êîíêðåìåíòîâ íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà- 24*12*21 ìì, êîíòóðû ðîâíûå, ÷¸òêèå. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ, ñðåäíåé ýõîãåííîñòè. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Çàêëþ÷åíèå: õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Äèàãíîç- îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· æàëîá áîëüíîé: ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè
· äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòîíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïàëüïàöèÿ áîëåçíåííà, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Ìåéî-Ðîáñîíà, Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî
· ðåçóëüòàòà ëàáîðàòîðíîãî àíàëèçà: áèîõèìèÿ ìî÷è- âûñîêèé óðîâåíü äèàñòàçû (213.7 Å/ë)
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü :
1. Ñ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâîé æåëóäêà è ÄÏÊ
Äëÿ ïåðôîðèðóþùåé ÿçâû õàðàêòåðíî: ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíîãî, ÿçâåíûé àíàìíåç, âåêçàïíûå êèíæàëüíûå áîëè, äîñêîîáðàçíûé æèâîò, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè, íàëè÷èå ñåðïîâèäíîé ïîëîñêè âîçäóõà íàä êóïîëîì äèàôðàãìû ïðè ðåíòãåíîñêîïèè.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
2. Ñ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòüþ
Äëÿ îñòðîé ìåõàíè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåðíî: ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó, áóðíàÿ ïåðèñòàëüòèêà â íà÷àëüíîì ïåðèîäå.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî
3. Ñ òðîìáîçîì èëè ýìáîëèåé áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ.
Äëÿ òðîìáîçà èëè ýìáîëèè áðûæåå÷íûõ ñîñóäîâ õàðàêòåðíî: òÿæ¸ëîå ñîñòîÿíèå ñ íà÷àëüíîãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ, â àíàìíåçå ïåðåíåñåííûå ðåâìîêàðäèò èëè èíôàðêò, áûñòðî ïîÿâëÿþùèåñÿ ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà è íàðàñòàþùàÿ èíòîêñèêàöèÿ.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
4. Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì.
Äëÿ îñòðîãî àïïåíäèöèòà õàðàêòåðíî: íà÷àëî ñ îñòðîé áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè – êðàòêîâðåìåííî, ñïóñòÿ 2-4 ÷àñà áîëü ïåðåìåùàåòñÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ îáëàñòü, ñî÷åòàåòñÿ ñ íàïðÿæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè è äðóãèìè ñèìïòîìàìè ìåñòíîãî ïåðèòîíèòà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîé íå âûÿâëåíî.
5. Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì è ïðèñòóïîì æåë÷íîé êîëèêè.
Äëÿ îñòðîãî õîëåöèñòèòà è ïðèñòóïîâ æåë÷íîé êîëèêè õàðàêòåðíî: ëîêàëèçàöèÿ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñèìïòîì ìûøå÷íîé çàùèòû, ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åííûé è áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü, ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Ìåðôè, Êåðà, Ìþññè- Ãåîðãèåâñêîãî, àêòèâíîñòü ôåðìåíòîâ (äèàñòàçû ìî÷è) íå èçìåíåíà.
Äàííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíû.
Ëå÷åíèå
1. Àáñîëþòíûé ãîëîä, ïèòàíèå- ïàðåíòåðàëüíî: 0.9% ðàñòâîð NaCl, ðàñòâîðû KCl, Ðèíãåðà, ãëþêîçû, àìèíîïëàçìàëü, èíòðàëèïèä, âèòàìèíû.
2. Îáåçáîëèâàþùèå: ïðîìåäîë, 0.2% ðàñòâîð ïëàòèôèëëèíà ïîäêîæíî
3. Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ: êîíòðèêàë â ôèç.ðàñòâîðå âíóòðèâåííî.
4. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ: öåôîòàêñèì, ìåòðîíèäàçîë ïàðåíòåðàëüíî.
Äíåâíèê êóðàöèè
5.10.2009 t=36.8ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Ïðîèçâåä¸í ðàññïðîñ ïàöèåíòà. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸ííûé, ïðè ïàëüïàöèè-áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè, ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíû, ñèìïòîìû Ù¸òêèíà-Áëþìáåðãà, Ìåðôè, Îðòíåðà-Ãðåêîâà, Êåððà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî îòðèöàòåëüíû. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Ì.Ã. Êóðëîâó: 10ñì- 9ñì- 8ñì.
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè, ýëàñòè÷íûé, ðîâíûé, îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ.
6.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ=110/70 ìì.ðò.ñò., ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Îáúåêòèâíî: æèâîò íàïðÿæ¸í, ïðè ïàëüïàöèè- òóïûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ïðîèçâåäåíà ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ êèøå÷íèêà, îñìîòð ïàëüïàöèÿ è ïåðêóññèÿ ìî÷åïîëîâîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì.
7.10.2009 t=36.6ºÑ, ÀÄ= 110/60 ìì.ðò.ñò, ñîñòîÿíèå óëó÷øèëîñü, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîí õîðîøèé. Áîëüíàÿ ïåðâûé ðàç ïîåëà çà ïåðèîä ëå÷åíèÿ (ìÿñíîé áóëüîí), ïîñëå åäû ïîÿâèëèñü òÿæåñòü, òîøíîòà è äèñêîìôîðò â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ìÿãêèé, ïðè ïàëüïàöèè-òóïûå áîëè â ýïèãàñòðèè ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå, íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà- 4 ñì. âûøå ïóïêà. Ïðîèçâåäåíî îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.
Âûïèñíîé ýïèêðèç.
Àñòè÷ Àíòîíèíà Àáðàìîâíà 1960 ã.ð. ïîñòóïèëà ïî ÑÌÏ â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÃÁ ¹ 3 4.10.2009 ãîäà. Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà ñïàçìèðóþùèå, îïîÿñûâàþùèå áîëè â æèâîòå âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùèå â ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà, íå êóïèðóþùèåñÿ îáåçáîëèâàþùèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ( íî-øïà), áîëåå èíòåíñèâíûå- áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè.
Áîëüíîé áûëè ïðîâåäåíû ñëåäóþùèå èññëåäîâàíèÿ: îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è, ÓÇÈ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÝÃÄÑ, àíàëèç íà RW (îòðèöàòåëüíûé), ÝÊÃ.
Ïðè îñìîòðå- æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå óâåëè÷åí, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíû íå ðàñøèðåíû, ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íàïðÿæ¸í, ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè è îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè äàâÿùåãî õàðàêòåðà, ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè, íå èððàäèèðóþùèå,ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû, ñïåöèàëüíûå ïðèåìû èññëåäîâàíèÿ: ñèìïòîìû Êåðòå, Âîñêðåñåíñêîãî, Ìåéî-Ðîáñîíà ïîëîæèòåëüíûå. Ñèìïòîì Øåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé, áåòà-àäðåíîáèêîâ îáëàñòè øåè íîâàíèè æàëîá, ïðåäúÿâëåííûõ áîëüíîé, äàííûõ îáüåêòèâíîãî îñìîòðà, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ïàðàêëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç:
îñòðûé áîëåâîé ïàíêðåàòèò (pancreatitis acuta).
Áîëüíîé áûëî íàçíà÷åíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñíèæåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè, îáåçáîëèâàþùàÿ, àíòèôåðìåíòíàÿ, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ. Ñîñòîÿíèå ïàöèåíòêè íà ôîíå ëå÷åíèÿ óëó÷øèëîñü, íîðìàëèçîâàëèñü ïîêàçàòåëè îáùåãî àíàëèçà êðîâè (êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ) è ìî÷è (äèàñòàçà ìî÷è). Áîëüíàÿ áûëà âûïèñàíà 8.10.2009ã. â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
1. Îñòðîâåðõîâ Å.Ã. «Îïåðàòèâíàÿ õèðóðãèÿ è òîïîãðàôè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ» Ì: «Ëèòåðà», 1996ã.
2. Ì.È. Êóçèí «Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè», 2-å èçäàíèå, Ì: Ìåäèöèíà, 1995ã.
3. Â.È. Áîðîäóëèí «Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à»; òîì 1,2 Ì: «Ðèïîë êëàññèê», 2001ã.
4. Í.Â. Ìåðçëèêèí, Í.À. Áðàæíèêîâà, Â.È. Àëüïåðîâè÷, Â.Ô. Öõàé «Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ» òîì 2, Òîìñê: «ÒÌË-Ïðåññ», 2009
Источник