История болезни хронический панкреатит хронический холецистит
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò – õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì. Âåäóùèé êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê ïàíêðåàòèòà – áîëü. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
ÁÅËÎÐÓÑÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÐÅÔÅÐÀÒ
Íà òåìó:
«Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò»
ÌÈÍÑÊ, 2008
Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò (ÕÏ) – ýòî õðîíè÷åñêîå ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðîäîëæàþùååñÿ áîëåå 6 ìåñÿöåâ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîñòåïåííûì çàìåùåíèåì ïàðåíõèìàòîçíîé òêàíè ñîåäèíèòåëüíîé è íàðóøåíèåì ýêçî- è ýíäîêðèííîé ôóíêöèè îðãàíà.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß
÷àùå ó ìóæ÷èí;
÷àñòîòà – 0,2-0,6% (ïî íåêîòîðûì äàííûì – äî 6%) ñðåäè âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ;
ïðåèìóùåñòâåííî ñðåäíèé è ïîæèëîé âîçðàñò.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû:
1. Àëêîãîëü – ãëàâíûé ôàêòîð.
2. Íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå – çàáîëåâàíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé è áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò), òàêîé ÕÏ íåêîòîðûå àâòîðû íàçûâàþò «âòîðè÷íûì».
3. Çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé, ñîëåíîé, ïåð÷åíîé, êîï÷åíîé, îñòðîé ïèùåé. Îòëîæåíèÿ æèðà ïîâûøàþò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå è çàòðóäíÿþò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
4. Ëåêàðñòâåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ – â ïåðâóþ î÷åðåäü, ÃÊÑ è ýñòðîãåíû.
5. Âèðóñû è áàêòåðèè, êîòîðûå ïîïàäàþò â ïðîòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èç 12-ïåðñòíîé êèøêè ÷åðåç ôàòåðîâ ñîñî÷åê.
6. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ: òóïàÿ òðàâìà æèâîòà äåôîðìèðóåò è ñêëåðîçèðóåò ïðîòîêè, ÷òî ïîâûøàåò âíóòðèïðîòîêîâîå äàâëåíèå.
7. Ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü.
8. Áåðåìåííîñòü íà ïîçäíèõ ñðîêàõ: èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ ïðîèñõîäèò äàâëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ
Ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ:
2 ãëàâíûõ íàïðàâëåíèÿ:
÷ðåçìåðíàÿ àêòèâàöèÿ ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òðèïñèíà) è ëèïàçû;
çàòðóäíåíèå îòòîêà (èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ) ýòèõ ôåðìåíòîâ èç òêàíè æåëåçû.
È íàñòóïàåò ÀÓÒÎËÈÇ (ñàìîïåðåâàðèâàíèå).
Àëêîãîëü, ê ïðèìåðó, äåéñòâóåò îáîèìè ïóòÿìè: îí ÿâëÿåòñÿ õîðîøèì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè HCl, à òà, â ñâîþ î÷åðåäü, òðèïñèíà è ëèïàçû.
Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå êàìíè ìîãóò çàñòðÿòü â ñîñî÷êå èëè ïîïàñòü â ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè, ÷òî òàêæå âûçûâàåò ïîâûøåíèå âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ.
Åùå îäíà ïðè÷èíà – ïîçäíèé ñðîê áåðåìåííîñòè. Èç-çà ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâëåíèÿ pancreas ñäàâëèâàåòñÿ è ïðîñâåò åå ïðîòîêîâ èçìåíÿåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò îòòîê ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà. Ýòè èçìåíåíèÿ ìîãóò îñòàòüñÿ è ïîñëå áåðåìåííîñòè, ÷òî âûçûâàåò öåïíóþ ðåàêöèþ àóòîëèçà.
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
I. Ïî ìîðôîëîãè÷åñêèì ïðèçíàêàì:
1. Èíòåðñòèöèàëüíî-îòå÷íûé
2. Ïàðåíõèìàòîçíûé
3. Ôèáðîçíî-ñêëåðîòè÷åñêèé (èíäóðàòèâíûé)
4. Ãèïåðïëàñòè÷åñêèé (ïñåâäîòóìîðîçíûé)
5. Êèñòîçíûé
II. Ïî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì:
1. Áîëåâîé âàðèàíò
2. Ãèïîñåêðåòîðíûé
3. Àñòåíîíåâðîòè÷åñêèé (èïîõîíäðè÷åñêèé)
4. Ëàòåíòíûé
5. Ñî÷åòàííûé
6. Ïñåâäîòóìîðîçíûé (© Êàïðàëîâ)
III. Ïî õàðàêòåðó êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ:
1. Ðåäêî ðåöèäèâèðóþùèé (1 îáîñòðåíèå â 1-2 ãîäà)
2. ×àñòî ðåöèäèâèðóþùèé (2-3 è áîëåå ðàç â ãîä)
3. Ïåðñèñòèðóþùèé
IV. Ïî ýòèîëîãèè:
1. Áèëèàðíîçàâèñèìûé
2. Àëêîãîëüíûé
3. Äèñìåòàáîëè÷åñêèé (ÑÄ, ãèïåðïàðàòèðåîç, ãåìîõðîìàòîç)
4. Èíôåêöèîííûé
5. Ëåêàðñòâåííûé
ÊËÈÍÈÊÀ
Áîëü ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêîì. Ëîêàëèçàöèÿ åå çàâèñèò îò òîãî, êàêîé îòäåë pancreas ïîðàæåí:
õâîñò – â ëåâîì ïîäðåáåðüå, áëèæå ê ñðåäèííîé ëèíèè;
òåëî – ïî ñðåäèííîé ëèíèè, ïðèìåðíî íà 6-7 ñì âûøå ïóïêà;
ãîëîâêà – ñïðàâà îò ñðåäèííîé ëèíèè, áëèæå ê ïðàâîìó ïîäðåáåðüþ.
Õàðàêòåðèñòèêà áîëåâîãî ñèíäðîìà | % | |
Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè | Áîëè â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè Èððàäèàöèÿ: â ëåâóþ ïîëîâèíó ñïèíû îïîÿñûâàþùèå áîëè áîëè áåç îïðåäåëåííîé ëîêàëèçàöèè Áîëè ïðîâîöèðîâàëèñü ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå èëè àëêîãîëåì Îãðàíè÷åíèå ïðèåìà ïèùè èç-çà áîÿçíè âîçíèêíîâåíèÿ áîëåé | 100 80,2 10,9 31,4 27,9 68,6 48,8 |
Áîëü ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû, ìîæåò áûòü î÷åíü èíòåíñèâíîé – òîãäà ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ àíàëüãåòèêè è äàæå íàðêîòèêè.
Òîøíîòà – ÷àñòî ñîïðîâîæäàåò áîëü.
Ðâîòà – ó ÷àñòè áîëüíûõ, ñîïðîâîæäàåò áîëåâîé ñèíäðîì, âîçíèêàåò ÷åðåç 30-40 ìèíóò ïîñëå åäû. Ìíîãîêðàòíàÿ, íå ïðèíîñèò íèêàêîãî îáëåã÷åíèÿ.
Äèàðåÿ – «ïàíêðåàòîãåííûé ïîíîñ». Ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè pancreas, ñ íåäîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì â âûäåëåííîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ñîêå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îíè îñòàëèñü â òêàíè pancreas è çàíèìàþòñÿ àóòîëèçîì). Âñå ýòî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òîíêîêèøå÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ – ìàëî òðèïñèíà, ëèïàçû, àìèëàçû. Ïîíîñ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà êàëîâûõ ìàññ, ñîäåðæàùèõ ìíîãî íåéòðàëüíîãî æèðà, íåïåðåâàðåííûõ ìûøå÷íûõ âîëîêîí, æèðíûõ êèñëîò.
Ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ âñàñûâàíèÿ (àìèíîêèñëîò, ýëåìåíòîâ ýìóëüãèðîâàííîãî æèðà, ìíîãî÷èñëåííûõ âèòàìèíîâ, ìèêðîýëåìåíòîâ â òîíêîé êèøêå):
ñíèæåíèå ìàññû òåëà;
ïðèçíàêè ãèïîâèòàìèíîçà;
ñóõîñòü êîæè;
àíåìè÷åñêèé ñèíäðîì (íå âñàñûâàþòñÿ æåëåçî, ôîëèåâàÿ êèñëîòà, âèòàìèí Â12) ïðè òÿæåëîé ñòåïåíè âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
ëîìêîñòü íîãòåé, âûïàäåíèå âîëîñ, ðàçðóøåíèå ýïèäåðìèñà êîæè, òðîôè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ.
Âíóòðèñåêðåòîðíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü pancreas ïðè ÕÏ – âòîðè÷íûé ÑÄ.
Âñå ýòî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòîéêîé óòðàòå òðóäîñïîñîáíîñòè.
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà;
àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå;
ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ (ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ, îñîáåííî â ôàçó îáîñòðåíèÿ);
ïîâûøåíèå óðîâíÿ ëèïàçû è òðèïñèíà â êðîâè;
äèàñòàçà (àìèëàçà) ìî÷è: óâåëè÷åíà êàê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, òàê è ïðè ÕÏ â ôàçó îáîñòðåíèÿ;
êîïðîãðàììà (íåéòðàëüíûé æèð, æèðíûå êèñëîòû, íåïåðåâàðåííûå ìûøå÷íûå âîëîêíà, êîëëàãåíîâûå âîëîêíà);
îïðåäåëåíèå ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â äóîäåíàëüíîì ñîäåðæèìîì (òðèïñèí è ëèïàçà ïîíèæåíû â ðàçãàð áîëåçíè);
èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû:
1. ÓÇÈ: îïðåäåëÿåì ðàçìåðû pancreas, ýõîãåííîñòü ñòðóêòóðû. Ò.ê. ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íàõîäèòñÿ äîñòàòî÷íî ãëóáîêî, òî ýòî èññëåäîâàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíûì;
2. Ýíäîñêîïèÿ: 12-ïåðñòíàÿ êèøêà, êàê êîðîíà, îãèáàåò ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, è ïðè âîñïàëåíèè ýòà «êîðîíà» íà÷èíàåò ðàñïðàâëÿòüñÿ (äåôîðìàöèÿ – êîñâåííûé ïðèçíàê);
3. Ðåíòãåíîñêîïèÿ âåðõíåãî îòäåëà ÆÊÒ ñ áàðèåâûì êîíòðàñòîì: êîíòóðû 12-ïåðñòíîé êèøêè èçìåíåíû, ñèìïòîì «êóëèñ» (ó ðåíòãåíîëîãîâ): 12-ïåðñòíàÿ êèøêà âûïðÿìëÿåòñÿ è ðàçäâèãàåòñÿ, êàê êóëèñû íà ñöåíå, ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè pancreas;
4. ÊÒ – íàèáîëåå äîðîãîñòîÿùèé ìåòîä. Åãî õîðîøî èñïîëüçîâàòü äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ÕÏ è ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ò.ê. èõ ñèìïòîìû ñõîæè.  Ìèíñêå ÊÒ êðóãëîñóòî÷íî ïðîâîäèòñÿ òîëüêî â 9-é áîëüíèöå;
5.Ðåòðîãðàäíàÿýíäîñêîïè÷åñêàÿ õîëàíãèîäóîäåíîïàíêðåàòèêîãðàôèÿ: ÷åðåç ýíäîñêîï ñïåöèàëüíîé êàíþëåé âõîäèì â ôàòåðîâ ñîñî÷åê è øïðèöåì (÷åðåç ýíäîñêîï) â ïðîñâåò îáùåãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ââîäèì êîíòðàñò. Çàòåì âåäåì ïàöèåíòà â ðåíòãåíêàáèíåò, ãäå åìó äåëàåòñÿ ñíèìîê. Êîíòðàñò îêàçûâàåòñÿ è â æåë÷íûì ïðîòîêàõ, ãäå ìîãóò áûòü âèäíû èõ ñóæåíèå è èçâèëèñòîñòü, à òàêæå êîíêðåìåíòû.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Äèåòà. Ñòîë ¹0 â òå÷åíèå 1-3 äíåé. Çàòåì ñòîë ¹5ï (ïàíêðåàòè÷åñêèé): îãðàíè÷åíèå æèðíîé, îñòðîé, æàðåíîé, ïðÿíîé, ïåð÷åíîé, ñîëåíîé, êîï÷åíîé ïèùè (êîòîðàÿ ñòèìóëèðóåò ñåêðåòîîòäåëåíèå). Âñÿ ïèùà ãîòîâèòñÿ â âàðåíîì âèäå. Ïèòàíèå 4-5 ðàç â ñóòêè ìàëûìè ïîðöèÿìè.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ.
Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû: îìåïðàçîë (ïî 20 ìã óòðîì è âå÷åðîì), ôàìîòèäèí; àíòàöèäû. Âñå îíè ñíèæàþò ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî ñîêà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì ñòèìóëÿòîðîì ñåêðåöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Èíãèáèòîðû ïðîòåàç (îñîáåííî ïðè èíòåíñèâíîì áîëåâîì ñèíäðîìå): ãîðäîêñ, êîíòðèêàë, òðàñèëîë, àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Âñå â/â êàïåëüíî, ìåäëåííî, íà ôèçðàñòâîðå èëè 5% ðàñòâîðå ãëþêîçû.
Ñïàçìîëèòèêè è àíàëüãåòèêè: 1) ìèîëèòèêè – ïàïàâåðèí (2% – 2 ìë 3 ðàçà â äåíü â/ì èëè 2% – 4 ìë íà ôèçðàñòâîðå â/â), íî-øïà (0,04 ã 3 ðàçà â ñóòêè), ãàëèäîð; 2) Ì-õîëèíîáëîêàòîðû: ïëàòèôèëëèí, àòðîïèí; 3) àíàëüãåòèêè: àíàëüãèí 50% – 2 ìë â/ì èëè â/â â êàïåëüíèöå.
Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ýêçîêðèííîé ôóíêöèè): ïàíêðåàòèí (0,5 ã 3 ðàçà â äåíü âî âðåìÿ èëè ïîñëå åäû), êðèîí, ïàíöèòðàò, ìåçèì, ìåçèì-ôîðòå.
Âèòàìèíîòåðàïèÿ.
Ôèçèîòåðàïèÿ: óëüòðàçâóê íà ïîðàæåííóþ îáëàñòü, òóäà æå ÑÌÒ (ñèíóñîìîäåëèðîâàííûå òîêè), òåïëîâûå ïðîöåäóðû (ïðè ñòèõàíèè ïðîöåññà): îçîêåðèò, ïàðàôèí, ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Ïðè ðàçãàðå: òîêè ñðåäíåé, âûñîêîé, êîðîòêîé ÷àñòîòû, ëàçåð, ìàãíèòîòåðàïèÿ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: â ïîëèêëèíèêå 2 ðàçà â ãîä (îñìîòð, îñíîâíûå òåñòû, ÓÇÈ).
Õðîíè÷åñêèé õîëåöèñòèò (ÕÕ) – ýòî õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ñòåíêè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ñëèçèñòîé îáîëî÷êè), â ðÿäå ñëó÷àåâ ñîïðÿæåííîå ñ îáðàçîâàíèåì â íåì êîíêðåìåíòîâ.
ÝÒÈÎËÎÃÈß
Áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ (÷àùå âñåãî ïîïàäàåò âîñõîäÿùèì ïóòåì èç 12-ïåðñòíîé êèøêè) – îò ñòàôèëîêîêêîâ è ñòðåïòîêîêêîâ äî êèøå÷íîé è ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êè, ïðîòåÿ.
Ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû: îæèðåíèå, ìàëîïîäâèæíûé îáðàç æèçíè, çëîóïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùåé (îñîáåííî, æèâîòíûìè æèðàìè).
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß
1. ÕÕ áåñêàìåííûé;
2. ÕÕ êàëüêóëåçíûé;
3. ÕÕ ïàðàçèòàðíûé (â ÷àñòíîñòè, ïðè îïèñòîðõîçå).
Ïî ôàçå ïðîöåññà:
îáîñòðåíèå,
ðåìèññèÿ,
ñòèõàþùåå îáîñòðåíèå.
ÊËÈÍÈÊÀ
Áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå â çîíå ëîêàëèçàöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ:
áåñêàìåííûé õîëåöèñòèò – òÿíóùèå, íîþùèå, ïåðèîäè÷åñêèå;
êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò – ïå÷åíî÷íàÿ êîëèêà: èíòåíñèâíûå áîëè, âîçíèêàþùèå ïðè äâèæåíèÿõ è ôèçè÷åñêîé ðàáîòå.
Áîëè èððàäèèðóþò ââåðõ (ïî÷òè âñåãäà), â ïðàâóþ ïîëîâèíó øåè.
Ñèìïòîì Îðòíåðà – áîëü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ðåáåðíîé äóãå.
Ñèìïòîì Êåðà – áîëåçíåííàÿ ïàëüïàöèÿ, îñîáåííî íà âäîõå.
Ñèìïòîì Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ-ñèìïòîì) – áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè ìåæäó íîæåê êèâàòåëüíîé ìûøöû.
×àñòî – ãîðå÷ü âî ðòó, òîøíîòà, â ðÿäå ñëó÷àåâ – ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð (íå âûøå 38Ñ).
ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ
Ëàáîðàòîðíûå êðèòåðèè:
ÎÀÊ: ëåéêîöèòîç, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ (íå ó âñåõ!);
äóîäåíàëüíîå çîíäèðîâàíèå – èññëåäîâàíèå æåë÷è: ïîðöèÿ Ñ (ïóçûðíàÿ) – ìóòíàÿ, ïðè ìèêðîñêîïèè â íåé ìíîãî ëåéêîöèòîâ, ñëóùåííûé ýïèòåëèé, êðèñòàëëû ñîëåé (â ÷àñòíîñòè, õîëåñòåðèíà).
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà:
ÓÇÈ – â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåøàåò äèàãíîñòèêó, ò.ê. æåë÷íûé ïóçûðü ðàñïîëîæåí íåãëóáîêî. Îäèí èç ãëàâíûõ ïðèçíàêîâ – óòîëùåíèå ñòåíêè ïóçûðÿ áîëåå 3 ìì (â íîðìå – äî 3 ìì), óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñàìîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèå â åãî ïðîñâåòå êîíêðåìåíòîâ.
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ìåòîä – õîëåöèñòîãðàôèÿ: êîíòðàñòíîå âåùåñòâî (áèëèãíîñò, áèëèòðàñò) äàåì ÷åðåç ðîò èëè â/â, ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò íà÷èíàåì èññëåäîâàíèå: âûïîëíÿåòñÿ ñåðèÿ ñíèìêîâ ÷åðåç 15, 30, 45 ìèíóò. Ïðåèìóùåñòâî ýòîãî ìåòîäà ïåðåä ÓÇÈ çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ðåíòãåíîëîã âèäèò ñòåïåíü îïîðîæíåíèÿ ïóçûðÿ îò êîíòðàñòà è ìîæåò ñóäèòü î ñîñòîÿíèè âûäåëèòåëüíîé è ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Äèåòà: ñòîë ¹5, îãðàíè÷åíèå æèðíûõ (â ïåðâóþ î÷åðåäü, æèâîòíûé æèð) è îñòðûõ èíãðåäèåíòîâ.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
àíòèáèîòèêè ðàçëè÷íûõ ãðóïï â òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ: ïîëóñèíòåòè÷åñêèå ïåíèöèëëèíû – àìïèöèëëèí 2 ã/ñóò, îêñàöèëëèí 2 ã/ñóò; òåòðàöèêëèí. Îñîáåííî ïðè ëèõîðàäêå è îáîñòðåíèè.
ñïàçìîëèòèêè â ðÿäå ñëó÷àåâ ñ àíàëüãåòèêàìè: íî-øïà, ïàïàâåðèí, ïëàòèôèëëèí â ñðåäíåòåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ; áàðàëãèí – àíàëüãåòè÷åñêîå è ñïàçìîëèòè÷åñêîå äåéñòâèå (2-5 ìë â/ì 2-3 ðàçà â äåíü);
æåë÷åãîííàÿ òåðàïèÿ – óñêîðåíèå ïàññàæà æåë÷è, óëó÷øåíèå äðåíàæà: õîëåêèíåòèêè, õîëåðåòèêè.  ò.÷. õîëåíçèì, àëëîõîë, ñîðáèò, êñèëèò. N.B. Ïðè êàëüêóëåçíîì õîëåöèñòèòå íàçíà÷åíèå æåë÷åãîííûõ ïðåïàðàòîâ íå ïîêàçàíî (ò.å. ïðîòèâîïîêàçàíî), ò.ê. ýòî ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü óñèëåíèå áîëè è óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ.
Ïðè ÆÊÁ, ñâÿçàííîé ñ ðàçâèòèåì õîëåöèñòèòà – õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå.
Ôèçèîòåðàïèÿ: òîê, ìàãíèò, óëüòðàçâóê. Â ôàçó ñòèõàíèÿ – òåïëîâûå ïðîöåäóðû: îçîêåðèòîâûå è ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè.
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå òàêæå àêòèâíî èñïîëüçóåòñÿ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: 2 ðàçà â ãîä ñ îáùåêëèíè÷åñêèìè ëàáîðàòîðíûìè òåñòàìè è ÓÇÈ (1 ðàç â ãîä).
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ðàäóæíûé Í.Ë. Âíóòðåííèå áîëåçíè Ìí: ÂØ, 2007, 365ñ
Ïèðîãîâ Ê.Ò Âíóòðåííèå áîëåçíè, Ì: ÝÊÑÌÎ, 2005
Ñèðîòêî Â.Ë, Âñå î âíóòðåííèõ áîëåçíÿõ: ó÷åáíîé ïîñîáèå äëÿ àñïèðàíòîâ, Ìí: ÂØ, 2008 ã.
Источник
Скачать историю болезни [20,2 Кб] Информация о работе Министерство Здравоохранения Российской Федерации Сибирский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ Зав. кафедрой: профессор ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнила: Студентка 4 курса,гр.2608, Преподаватель: аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ Томск 2009г. Паспортная часть. Ф.И.О.: Дата рождения: Место работы, профессия: инженер Адрес: Дата поступления: 4.10.2009 Дата выписки: 8.10.2009 Диагноз при поступлении: острый панкреатит Клинический диагноз: 1. Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta 2. Осложнения: отсутствуют 3. Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит. Анамнез развития заболевания Жалобы на момент поступления: При поступлении больная предъявляла следующие жалобы: · Спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области. Жалобы на момент курации (5.10.2009-8.10.2009): · Разлитые боли в животе средней интенсивности, не иррадиирующие, появляющиеся при движении, купирующиеся анальгетиками и спазмалитиками (ревалгин, платифиллин) · Давящие боли в эпигастрии и околопупочной области, появляющиеся при пальпации, не иррадиирующие, средней интенсивности Жалоб со стороны других органов и систем нет. Анамнез заболевания Больной себя считает с 1.10.2009 года, когда во второй половине дня после приёма пищи появилась изжога, спазмирующие боли в эпигастрии и околопупочной области средней интенсивности, которые пациент купировала но-шпой. Через два дня (3.10.09) боли возобновились, больная прошла исследование ЭГДС, заключение: ГЭРБ, очаговый гастрит, дуоденит. 4.10.2009 вновь появились боли, но высокой интенсивности, опоясывающие, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся анальгетиками. Больная обратилась в скорую медицинскую помощь, кем была доставлена в хирургическое отделение ГБ №** г.Томска. Анамнез жизни Период роста, направленность развития: больная развивалась и росла соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. Перенесенные и имеющиеся заболевания: в детстве переболела ветряной оспой, в 15 лет перенесла сотрясение головного мозга. В 2008 году проведена аппендэктомия по поводу острого аппендицита. В настоящее время имеет: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит. Условия питания: питается регулярно, сбалансировано, полноценно, диеты не соблюдает, в больших количествах пьёт растворимый кофе, алкоголь употребляет в малых количествах. Вредные привычки: алкоголь употребляет в малых количествах, не курит. Наследственный анамнез У матери больной имелись хронические заболевания печени, желудка и поджелудочной железы (какие именно больная ответить затрудняется), отец и бабушка пациентки по отцу болели гипертонической болезнью, дед по отцу- хроническим алкоголизмом, умер от рака. Наличие в семье сифилиса, туберкулёза, нервно-психических заболеваний больная отрицает. Аллергологичекий анамнез аллергии на лекарственные средства: анальгин, димедрол, новокаин. Объективное исследование Общее состояние: удовлетворительное Положение: активное Сознание: полное, ясное. Температура: 36.8 С Пульс: 65 удмин Давление: 11070 мм.рт.ст Дыхание: 20 двмин Телосложение: нормостенического типа Выражение лица: спокойное, осмысленное. Пациент адекватно реагирует на происходящее. Глаза: склеры белого цвета, зрачки не расширены, нормально реагируют на свет. Состояние кожных покровов, волосы, ногти: кожа естественной окраски, бледноватого оттенка, теплая, влажная. Тургор кожи снижен. Ногти на кистях естественной формы, не ломкие, не деформированы, без поперечной исчерченности. Волосы густые, их рост не нарушен. Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, без патологических изменений. Ротовая полость: видимые слизистые рта, мягкого неба, десна розового цвета, чистые, влажные. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки выражены, наличие белесоватого налета. Зубы с кариозными изменениями. Миндалины не увеличены. Подкожная клетчатка: развита в средней степени. Распределена равномерно, однородной консистенции, безболезненна. Отеков не выявлено. Лимфатические узлы: при наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются, не уплотнены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Мышечная система: мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофииатрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет. Костная система: скелет развит правильно, пропорционально, деформации отсутствуют. Плоскостопия не отмечается. Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Голова, лицо: голова правильной формы, деформации и аномалии костей черепа отсутствуют. Мозговой отдел черепа преобладает над лицевым. Шея: шейные лимфоузлы пальпаторно не увеличены, сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие. Щитовидная железа определяется пальпаторно, не увеличена, при пальпации безболезненна, консистенция мягкоэластичная, однородная. Исследование системы дыхания. Симметричность дыхательных движений: симметричны, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. Глубина и ритм дыхания достаточные. Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделение из носовых ходов не наблюдаются. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Дыхание в гортани не затруднено. Осмотр и пальпация грудной клетки: грудная клетка цилиндрической формы, без деформации, обе половины грудной клетки симметричны. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая, голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Подвижность легочного края: подвижность легочного края по средней аксиллярной линии составляет справа и слева 6 см. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, одинаковый. Топографическая перкуссия: Границы правого лёгкого : – l. parasternalis: верхний край 6-го ребра. – l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра – l. axillaris anterior: 7-е – l. axillaris media: 8-е – l. axillaris Границы левого лёгкого : – l. axillaris anterior: 7-е – l. axillaris media: 8-е – l. axillaris Верхушки обоих легких спереди отстоят на 3 см выше ключицы. Аускультация легких: при аускультации над всеми отделами легких выслушивается жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы на вдохе. Исследование системы кровообращения. Осмотр области сердца: грудная клетка в области сердца не изменена, видимой пульсации нет. Надчревная пульсация не обнаружена. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 1.5 см внутри от среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 1.5 см. Перкуссия: Границы относительной тупости: – правая: IV межреберье по правому краю грудины – левая:V кнутри от среднеключичной линии – верхняя: расположена на III Границы абсолютной тупости сердца: – верхняя: IV ребро – правая: левый край грудины Аускультация: тоны сердца громкие, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс, его характеристики: пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, форма пульсовой волны правильная. Частота пульса 65 удмин. Исследование системы пищеварения Осмотр живота: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены. Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие. Глубокая пальпация: – слепая кишка: расположена правильно, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, безболезненная, подвижность достаточная. урчание не определяется. – сигмовидная кишка: расположена правильно. диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. – поперечная ободочная кишка: расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, подвижность достаточная, стенка гладкая. ровная, болезненна, урчание не определяется. – восходящая, нисходящая ободочная кишка: расположена правильно, подвижность достаточная, диаметром 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, безболезненная, урчание не определяется. -желудок пальпируется в левой эпигастральной области, болезненный, стенка эластичная, нижняя граница желудка располагается на 4 см выше пупка. Исследование печени: при осмотре видимового увеличения печени и пульсации не обнаруживается. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см. При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая. Исследование селезёнки: поперечник- 7см, длинник- 14см. Мочеполовая система: кожные покровы в поясничной области не изменены, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Status localis. Осмотр живота: Пальпация живота: Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный. Предварительный диагноз Основное заболевание: острый болевой панкреатит- pancreatitis acuta Осложнения: отсутствуют Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, хронический гастродуоденит, позвоночная грыжа VI поясничного позвонка, хронический пиелонефрит. Лабораторные и инструментальные исследования 1. Общий анализ крови Показатель 4.10 7.10 Норма Гемоглобин 135 143 115-145 г/л Эритроциты 4.7 4.81 3.7-4.7*10 Т/л Лейкоциты 8.7 5.1 4.78-7.68 Г/л СЯ нейтрофилы 60 47-72 % Лимфоциты 34 19-37 % Моноциты 6 3-11 % СОЭ 8 1-10 мм/ч 2. Биохимия крови показатель 4.10 7.10 норма глюкоза 5.6 6.2 3.9-6.4 ммоль/л общий белок 78.1 46.6 65-85 г/л билирубин общий 26.3 30.1 3.4-20.5 мкмоль/л прямой 4.0 4.2 0.5-1 мкмоль/л АСТ 20.9 21.5 0-40 Е/л АЛТ 19.8 24.1 0-40 Е/л б-амилаза 66.4 71.4 29-90 Е/л щелочная фосфатаза 51.3 39-117 Е/л мочевина 4.8 5.05 3.3-8.3 ммоль/л креатинин 0.096 0.085 0.044-0.097 ммоль/л ФНГ 3.25 4.5 2-4 г/л ПТИ 71.5 63.1 80-105% МНО 1.44 0.88-1.37 АЧТВ 39.3 32-42 с ВФМК 4.0 0-4 мг/100 мл 3. Общий анализ мочи от 4.10.2009 Цвет: светло-желтый Прозрачность: прозрачная Белок: отр. ЛЦ: в большом количестве Эпителий плоский: 8-10-13 в п/зр Бактерии: Trichomonas vagin 3. Биохимический анализ мочи от 4.10.2009 Диастаза мочи- 213.7 Е/л (норма: 64 Е/л) 4. Анализ 5. ЭКГ от 4.10.2009: ритм синусовый, ЧСС= 75/мин, ЭОС не отклонена, позиция вертикальная, признаки гипертрофии левого желудочка. 6. ЭКГ от 4.10.2009 в динамике: динамики нет 7. ЭГДС от 3.10.2009: недостаточность кардии, длительный рефлюкс-эзофагит, ГЭРБ. Очаговый гастрит. Дуоденит. Гипомоторная дискинезия ДПК. 8. Эндоскопическое исследование от 7.10.2009: поверхностный гастрит. Дуоденит. 9. УЗИ от 4.10.2009: печень не увеличена, поверхность ровная, структура однородная, средней эхогенности. Внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Холедох- 5 мм. Воротная вена-11 мм. Желчный пузырь- 66*31 мм, стенки тонкие, уплотнены. Содержимое однородное. Конкрементов нет. Поджелудочная железа- 24*12*21 мм, контуры ровные, чёткие. Структура однородная, средней эхогенности. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Заключение: хронический холецистит. Обоснование диагноза. Диагноз – острый болевой панкреатит поставлен на основании: · жалоб больной: спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные- боли в эпигастрии и околопупочной области · данных объективного исследования: при поверхностоной пальпации живот напряжён, пальпация болезненна, положительные симптомы Мейо-Робсона, Керте, Воскресенского · результата лабораторного анализа: биохимия мочи- высокий уровень диастазы (213.7 Е/л) Дифференциальный диагноз Острый болевой панкреатит необходимо дифференцировать : 1. С перфорирующей язвой желудка и ДПК Для перфорирующей язвы характерно: молодой возраст больного, язвеный анамнез, векзапные кинжальные боли, доскообразный живот, исчезновение печеночной тупости, наличие серповидной полоски воздуха над куполом диафрагмы при рентгеноскопии. Данных признаков у данного больной не выявлено 2. С острой механической кишечной непроходимостью Для острой механической кишечной непроходимости характерно: схваткообразные боли по всему животу, бурная перистальтика в начальном периоде. Данных признаков у данного больной не выявлено 3. С тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов. Для тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов характерно: тяжёлое состояние с начального периода заболевания, в анамнезе перенесенные ревмокардит или инфаркт, быстро появляющиеся симптомы перитонита и нарастающая интоксикация. Данных признаков у данного больной не выявлено. 4. С острым аппендицитом. Для острого аппендицита характерно: начало с острой боли в эпигастральной области – кратковременно, спустя 2-4 часа боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами местного перитонита. Данных признаков у данного больной не выявлено. 5. С острым холециститом и приступом желчной колики. Для острого холецистита и приступов желчной колики характерно: локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, при пальпации увеличенный и болезненный желчный пузырь, положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского, активность ферментов (диастазы мочи) не изменена. Данных признаков у данного больного не выявлены. Лечение 1. Абсолютный голод, питание- парентерально: 0.9% раствор NaCl, растворы KCl, Рингера, глюкозы, аминоплазмаль, интралипид, витамины. 2. Обезболивающие: промедол, 0.2% раствор платифиллина подкожно 3. Антиферментная терапия: контрикал в физ.растворе внутривенно. 4. Противовоспалительная терапия: цефотаксим, метронидазол парентерально. Дневник курации 5.10.2009 t=36.8єС, АД=110/70 мм.рт.ст, состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Произведён расспрос пациента. Объективно: живот напряжённый, при пальпации-болезненность в эпигастрии и околопупочной области, симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительны, симптомы Щёткина-Блюмберга, Мерфи, Ортнера-Грекова, Керра, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры печени по М.Г. Курлову: 10см- 9см- 8см. При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, эластичный, ровный, острый, безболезненный, поверхность гладкая. 6.10.2009 t=36.6єС, АД=110/70 мм.рт.ст., состояние удовлетворительное, сознание ясное. Сон хороший. Объективно: живот напряжён, при пальпации- тупые боли в эпигастральной области. Произведена глубокая пальпация кишечника, осмотр пальпация и перкуссия мочеполовой и сердечно-сосудистой систем. 7.10.2009 t=36.6єС, АД= 110/60 мм.рт.ст, состояние улучшилось, сознание ясное. Сон хороший. Больная первый раз поела за период лечения (мясной бульон), после еды появились тяжесть, тошнота и дискомфорт в эпигастральной области. Объективно: живот мягкий, при пальпации-тупые боли в эпигастрии средней интенсивности, не иррадиирующие, нижняя граница желудка- 4 см. выше пупка. Произведено объективное исследование дыхательной системы. Выписной эпикриз. ФИО, 1960 г.р. поступила по СМП в хирургическое отделение ГБ №** 4.10.2009 года. При поступлении больная жаловалась на спазмирующие, опоясывающие боли в животе высокой интенсивности давящего характера, иррадиирующие в поясничный отдел позвоночника, не купирующиеся обезболивающими лекарственными средствами (но-шпа), более интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области. Больной были проведены следующие исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ мочи, УЗИ печени, поджелудочной железы, ЭГДС, анализ на RW При осмотре: живот правильной формы, не увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, вены не расширены, при поверхностной пальпации живот напряжён, появляются боли в эпигастрии и околопупочной области давящего характера, средней интенсивности, не иррадиирующие, при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы, специальные приемы исследования: симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный, бета-адренобиков области шеи новании жалоб, предъявленных больной, данных обьективного осмотра, инструментальных и параклинических исследований был поставлен диагноз: острый болевой панкреатит (pancreatitis Больной было назначено консервативное лечение, направленное на снижение панкреатической секреции, обезболивающая, антиферментная, противовоспалительная терапия. Состояние пациентки на фоне лечения улучшилось, нормализовались показатели общего анализа крови (количество лейкоцитов) и мочи (диастаза мочи). Больная была выписана 8.10.2009г. в удовлетворительном состоянии. Список литературы 1. Островерхов Е.Г. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» М: «Литера», 1996г. 2. М.И. Кузин «Хирургические болезни», 2-е издание, М: Медицина, 1995г. 3. В.И. Бородулин «Справочник практического врача»; том 1,2 М: «Рипол классик», 2001г. 4. Н.В. Мерзликин, Н.А. Бражникова, В.И. Альперович, В.Ф. Цхай «Клиническая хирургия» том 2, Томск: «ТМЛ-Пресс», 2009 Скачать историю болезни [20,2 Кб] Информация о работе |
Источник