История болезни хронический панкреатит скачать
Àíàìíåç æèçíè è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì íà ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî, äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç, ìåòîäû ëå÷åíèÿ è ðåêîìåíäàöèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î: __________________
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 18.03.13
Âîçðàñò: 54 ãîäà
Ïðîôåññèÿ: ýëåêòðèê
Äîìàøíèé àäðåñ: _____________
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Îáîñòðåíèå.
Æàëîáû
Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàöèåíò ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
2. Îçíàêîìèòåëüíûé àíàìíåç
õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò îáîñòðåíèå ëå÷åíèå
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ____________ ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ____________.
3. Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëñÿ 6.09.1959ã. â ã.Âèòåáñêå .  äåòñòâå â ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Îñîáåííîñòåé äîøêîëüíîãî è øêîëüíîãî ïåðèîäà æèçíè áîëüíîé íå îòìå÷àåò. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî. Æèëèùíûå óñëîâèÿ îöåíèâàåò êàê óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Êà÷åñòâî è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò îäèí ðàç â íåäåëþ. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Íàëè÷èå áîëåçíè Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, òóáåðêóëåçà, îíêîçàáîëåâàíèé ó ñåáÿ è áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ïðîñòóäíûå, áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.  1969ã ïåðåíåñ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ïàõîâîé ãðûæè.
4. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå.
Êîæíûå ïîêðîâû
Êîæà: Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõàÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïèãìåíòàöèè, ñûïè, ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè, øåëóøåíèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ íå íàéäåíû. Êîæà ñðåäíåé ýëàñòè÷íîñòè, ïàëüïàòîðíî áåçáîëåçíåííàÿ. Êîíüþêòèâû è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà ðîçîâûå è ÷èñòûå.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà
Ïðè èññëåäîâàíèè ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå; ïàõîâûå ëèìôîóçëû ïîäâèæíûå, ìåëêèå, ìÿãêèå, ýëàñòè÷íûå, áåçáîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà
Ìûøöû ðàçâèòû ñèììåòðè÷íî, òîíóñ äîñòàòî÷íûé.
Óïëîòíåíèé íå îáíàðóæåíî. Îùóïûâàíèå è ïîêàëà÷èâàíèå áîëåçíåííîñòè íå âûçûâàåò.
Ñóñòàâû êîíå÷íîñòåé íå óòîëùåíû. Èìåþò ñâîéñòâåííóþ åìó êîíôèãóðàöèþ. Ïðè äâèæåíèè áåñøóìíûå.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, íîñîâûõ êðîâîòå÷åíèé íåò, ãîëîñ ÿñíûé, ãðîìêèé. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðòà, íîñû ÷èñòûå è ðîçîâûå.
×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 19 â ìèí. Ãðóäíàÿ êëåòêà èìååò êîíè÷åñêóþ ôîðìó, ãðóáûõ äåôîðìàöèé êîñòåé ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåíû. Ðèòì ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Çàïàäåíèé ìåæðåáåðíûõ ìûøö îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Âûñòîÿíèå âåðõóøåê ëåãêèõ íàä ãðóäèíîé – ñëåâà è ñïðàâà ïî 3 ñì.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ñçàäè ïî îòíîøåíèþ èõ ïîëîæåíèÿ ê îñòèñòîìó îòðîñòêó VII øåéíîãî ïîçâîíêà ñïðàâà è ñëåâà – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà Ñ VII.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 6 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:
Ïðàâîå ëåãêîå:
Îêîëîãðóäèííàÿ -V ìåæäåáåðüå
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ – VI ðåáðî
Ïåðåä. ïîäìûøå÷. – VII ðåáðî
Ñðåäí. ïîäìûøå÷. – VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. – IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ – X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷í. – îñòèòñ. îòðîñòîê XI ãðóä.ïîçâîíêà
Ëåâîå ëåãêîå:
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. – VII ðåáðî
Cðåäíÿÿ ïîäìûøå÷. – VIII ðåáðî
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷. – IX ðåáðî
Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ – X ðåáðî
Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ – îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ: ïðàâîå – 5, ëåâîå —
ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ: ïðàâîå – 7, ëåâîå – 7
ëîïàòî÷íàÿ: ïðàâîå-6, ëåâîå – 6
Äàííûå àóñêóëüòàöèè:
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ îäèíàêîâàÿ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ãðàíèöû ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷åê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì. îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè êíóòðè.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ïðàâàÿ – 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
ëåâàÿ – 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè (ñîâïàäàþò ñ âåðõóøå÷íûì
òîë÷êîì);
âåðõíÿÿ – III ìåæðåáåðüå
Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íå âûõîäÿò çà êðàÿ ãðóäèíû
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
– ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
– âåðõíÿÿ – IV ìåæðåáåðüå
– ëåâàÿ – 1ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíî ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà çâó÷íûå. II òîí íà àîðòå è ëåãî÷íîé àðòåðèè îäèíàêîâîé ãðîìêîñòè.
Ðèòì òîíîâ ïðàâèëüíûé. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé – 83 óä/ìèí, õîðîøåãî íàïîëíåíèÿ, ðèòìè÷íûå.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/80 ìì.ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ
ðóêàõ.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
Îñìîòð ñîñóäîâ øåè: ñîñóäû íå èçìåíåíû, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò, âåíû íå íàáóõøèå.
Îñìîòð ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ: âèäèìûõ ïóëüñàöèé àðòåðèé, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïàëüïàòîðíî: ïóëüñ îäèíàêîâî ïðîùóïûâàåòñÿ íà ëó÷åâîé, ñîííîé. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåííûé, ðàâíîìåðíûé. ×àñòîòà ïóëüñà 83 óä/ìèí. ÀÄ – 140/80 ìì ðò.ñò., îäèíàêîâîå íà îáåèõ ðóêàõ.
Îñìîòð è îùóïûâàíèå âåí: ïóëüñàöèè âåí íåò, ðàñøèðåíèÿ âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, êîíå÷íîñòåé íåò. Óïëîòíåíèÿ è áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëÿþòñÿ.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè:
ßçûê ñóõîâàò, îáëîæåí ó êîðíÿ. Ñîñî÷êè ñîõðàíåíû. Çóáû çäîðîâûå, çåâ ÷èñòûé ðîçîâûé. Æèâîò óâåëè÷åí çà ñ÷åò ïîäêîæíî- æèðîâîé êëåò÷àòêè, ñèììåòðè÷åí. Ïðè ïàëüïàöèè îòìå÷åíî íàïðÿæåííîñòü ìûøö, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ñïðàâî áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî ñëàáîïîëîæèòåëüíûé.
Êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ìÿãêèé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïåðêóòîðíûé çâóê íàä îáëàñòüþ æèâîòà òèìïàíè÷åñêèé.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó Ì.Ã. 10*9*8. Äëèííèê ñåëåçåíêè 8 ñì, ïîïåðå÷íèê 6ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê áåçáîëåçíåíà. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îñòðîòà çðåíèÿ: äâîåíèÿ â ãëàçàõ íåò, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ íå èçìåíåíà, íîñîãóáíûå ñêëàäêè ñèììåòðè÷íû. Äèñôàãèè íåò. Ðîãîâè÷íûé, ãëîòî÷íûé ðåôëåêñû ïîëîæèòåëüíû, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû (êîëåííûé, àõèëëîâ) ïîëîæèòåëüíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ çíàêîâ íåò. Ðå÷ü ÷ëåíîðàçäåëüíàÿ, äèçàðòðèè íåò.  ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ. Ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó âûïîëíÿåò òî÷íî îáåèìè ðóêàìè.
4. Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ îò 18.03.2013:
ýðèòðîöèòû 4,78*1012/ë
ãåìîãëîáèí 144 ã/ë
ëåéêîöèòû 6,6 *109 ã/ë (Ý-6, Ï-6, Ñ-64, Ë-23, Ì-5)
òðîìáîöèòû 253*109 ã/ë
ÑÎÝ 25 ìì/÷
ÖÏ=0.9
ÎÀÌ îò 18.03.2013.
öâåò æåëòûé
ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
ðÍ 1016
áåëîê 0,039
ñàõàð íåò
ýïèòåëèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
ýðèòðîöèòû-1 â ïîëå çðåíèÿ
ëåéêîöèòû – 1 â ïîëå çðåíèÿ
ÁÀÊ îò 18.03.13
Ìî÷åâèíà 5,7 ììîëü/ë
îáùèé áåëîê 70 ã/ë
õîëåñòåðèí 5,2ììîëü/ë
êðåàòèíèí 88
5. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ
ÝÊà îò 18.03.13ã.: (çàêëþ÷åíèå) ðèòì ñèíóñîâûé ïðàâèëüíûé, àðèòìèé, ýêñòðàñèñòîëèé íåò.
ÔÃÑ: îò ïðîöåäóðû îòêàçàëñÿ
ÓÇÈ îò 18.03.13ã.: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè,äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
6. Çàêëþ÷èòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî(íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
7. Ëå÷åíèå
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî
Ovamini 5.0 â/â
Cefozalini 1.0 – 3 ðàçà â äåíü
Pentoxifillini 5 mg â/â
Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü
Aspicard 0.075 1 tab â äåíü
8. Äíåâíèê
27.03.13.ã
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.
ÀÄ: 140/80
PS : 84
28.03.13ã.
Áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, âëàæíûå, áåç èçìåíåíèé.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, ×Ä 19 â ìèí.
ÀÄ: 150/80
PS : 80
9. Ýïèêðèç
Áîëüíîé ______________ 1959 ã.ð. ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 18.03.13 ,ñ æàëîáàìè íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî (íà íîþùèå äëèòåëüíûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðèåìà ïèùè), anamnesis morbi(Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî òð¸õ ëåò, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü íîþùèå òÿíóùèå äëèòåëüíûå áîëè à ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé, ðâîòîé è óõóäøåíèåì îáùåãî ñîñòîÿíèÿ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïðè¸ìîì æèðíîé ïèùè è àëêîãîëÿ. Ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÃÖÊÁ ¹2 ïîñëå ÷åãî îòìå÷àë óëó÷øåíèå. Íà÷àëî íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò 4.03.13, êîãäà ñíîâà íà÷àëè áåñïîêîèòü íîþùèå òÿíóùèå áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå è ïðè¸ìîì àëêîãîëÿ. Çà ïîìîùüþ â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü íå îáðàùàëñÿ, ïðèíèìàë îáåçáîëèâàþùèå ïðåïàðàòû. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, îáðàòèëñÿ â ïîëèêëèíèêó îòêóäà áûë íàïðàâëåí íà ïðîõîæäåíèå ëå÷åíèÿ â ÂÃÖÊÁ ¹2), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (ÿçûê îáëîæåí ó êîðíÿ, ñóõîâàò, ñëàáîïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Ñèòêîâñêîãî), èç äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ (ÓÇÈ: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè, äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå) ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò, ñòàäèÿ îáîñòðåíèÿ.
Ïàöèåíòó áûëî íàçíà÷åíî ñëåäóþùåå ëå÷åíèå:
Sol. Papavereni 2% 2,0 3 ðàçà â äåíü
Sol.Glucosae+insulini 5%, 800,0+ sol. Ringer 800,0+ sol. NaCl 0.9-400.0 â/â êàïåëüíî
Ovamini 5.0 â/â
Cefozalini 1.0 – 3 ðàçà â äåíü
Pentoxifillini 5 mg â/â
Lizinoprili 1 tab 1 ðàç â äåíü
Aspicard 0.075 1 tab â äåíü
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå ïàöèåíò îòìå÷àåò íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñâîåãî ñîñòîÿíèÿ. Áîëüíîé îñòàåòñÿ â ñòàöèîíàðå.
Ëå÷åíèå ïðîäîëæèòü.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Îïèñàíèå æàëîá, àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå: îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè è ýíäîêðèííîé ñèñòåìû. Õàðàêòåðèñòèêà ñèíäðîìîâ íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ. Îñîáåííîñòü ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è ïðîöåäóðà íàçíà÷åíèÿ ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÎ “Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò Àñòàíà”
ÎÒ×ÅÒ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò. Áîëåâàÿ ôîðìà. Îáîñòðåíèå.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñò,ðèñê 3.
Æàëîáû.
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà áîëè, â òå÷åíèè 3-õ äíåé, íîñÿùèå ïðèñòóïîîáðàçíûé, èíòåíñèâíûé íîþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïðè¸ìå, æèðíîé, æàðåíîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñÿùàÿ îò ïîëîæåíèÿ òåëà è âðåìåíè ñóòîê, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó, íå êóïèðóþùèåñÿ íî-øïîé (40ìã 2 òàá). Òîøíîòà, êîòîðàÿ, íå ñâÿçàíà ñ ïðè¸ìîì ïèùè, íîñÿùàÿ òÿãîñòíûé õàðàêòåð, íåñêîëüêî óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé, æàðåííîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê. Ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ïåðå÷èñëåííîé ïèùè ñðàçó ìîæåò âîçíèêíóòü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ðâîòà ñúåäåííîé ïèùåé; îòðûæêó âîçäóõîì, íå çàâèñèò îò ïðèåìà ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê, äî 6 ðàç â ñóòêè, íè ÷åì íå êóïèðîâàë; ìåòåîðèçì, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîñòîÿííóþ îáùóþ ñëàáîñòü â òå÷åíèå 3-õ äíåé.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. àíàìíåç çàáîëåâàíèå ëàáîðàòîðíûé ëå÷åíèå
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2011 ãîäà, êîãäà îí ñòàë ïðåäúÿâëÿòü æàëîáû íà âûðàæåííûå áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, òîøíîòó ïîñëå ïðèåìà æèðíîé ïèùè, ÷óâñòâî ðàñïèðàíèÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, îáùóþ ñëàáîñòü. Áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÆÄ áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò áåç íàðóøåíèÿ âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, áîëåâàÿ ôîðìà. Ïîëó÷èë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå (êàêîå èìåííî íå ïîìíèò). Äàííîå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïîãðåøíîñòüþ â äèåòå (óïîòðåáëåíèå æèðíîé ïèùè) 3 äíÿ íàçàä. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàë êðåîí 10.000 åä, íî-øïó 40ìã ïî 2 òàá, ñî ñëàáîïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì. Îáðàòèëñÿ ê òåðàïåâòó, è áûë äîñòàâëåí â ÖÄÁ â îòäåëåíèå òåðàïèè.
Àíàìíåç æèçíè.
Ðîäèëñÿ â ñðîê, îò âòîðîé íîðìàëüíî ïðîòåêàâøåé áåðåìåííîñòè. Ðîäû ôèçèîëîãè÷íûå. Ðîñ è ðàçâèâàëàñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì.  øêîëó ïîøåë â ñåìü ëåò. Ïðîáëåì ñ óñïåâàåìîñòüþ íå áûëî.  2000 ãîäó çàêîí÷èë øêîëó è ïîñòóïèë â ôèíàíñîâûé êîëëåäæ â ã.Àñòàíà. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ó÷åáíîãî çàâåäåíèÿ óñòðîèëñÿ â ÷àñòíóþ êîìïàíèþ ìåíåäæåðîì, â äàííûé ìîìåíò íå ðàáîòàåò. Âî âðåìÿ ó÷åáû â êîëëåäæå ÷àñòî áûëè ïîãðåøíîñòè â ïèòàíèè (ìîã íå îáåäàòü, ÷àñòûå ïåðåêóñû â ñòîëîâîé, ãàçèðîâàííûå íàïèòêè, â âèäå êîêà-êîëû â îáúåìå 1,5-2 ëèòðà), ÷òî è ïåðåøëî íà ðåæèì ïèòàíèÿ âî âðåìÿ ðàáîòû. Òðóäîâàÿ äåÿòåëüíîñòü ñîïðÿæåíà ñî íåçíà÷èòåëüíûìè ôèçè÷åñêèìè íàãðóçêàìè, ÷àñòî â ñèäÿ÷åì ïîëîæåíèè, ïåðåêóñû âî âðåìÿ ðàáîòû. Ðåæèì òðóäà è îòäûõà íå âûïîëíÿåòñÿ. Ïèòàíèå íåðåãóëÿðíîå, äèåòó íå ñîáëþäàåò. Ñëóæèë â àðìèè. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ: ïðîæèâàåò ñ ñåìüåé â ñîâðåìåííîì äîìå â êâàðòèðå, óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æåíàò, äâîå äåòåé.
Èç äåòñêèõ èíôåêöèé ïåðåíåñ âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÇ (1 -2 ðàçà â ãîä).
Îïåðàöèé ,ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîèçâîäèëîñü.
Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.
Òóáåðêóë¸ç, ÇÏÏÏ, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÑÄ, îïóõîëè, ìàëÿðèþ ó ñåáÿ è ó ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.
 òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò ñòðàäàåò Àà , ìàêñèìàëüíûé ïîäúåì äî 170/120 ìì.ðò.ñò.áàçèñíóþ òåðàïèþ íå ïðèíèìàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîù¸í.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå.
Îáùèé îñìîòð
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè,îáóñëîâëåí àáäîìèíàëüíî-áîëåâûì è äèñïåïòè÷åñêèì ñèíäðîìîì. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 173 ñì,âåñ 64 êã ÈÌÒ=22. Òåìïåðàòóðà òåëà36,7
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Ïèãìåíòàöèè, êðîâîïîäòåêîâ, êðàñíîòû, ñûïè, ðàñ÷åñîâ, øåëóøåíèÿ, ñîñóäèñòûõ “çâ¸çäî÷åê”, òåëåàíãèýêòàçèé íåò. Ðóáöîâ íåò. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè îêðóãëîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî, òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ ó ïóïêà ñîñòàâëÿåò îêîëî 1 ñì. Îò¸êîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àòðîôèè è ãèïåðòðîôèè îòäåëüíûõ ìûøå÷íûõ ãðóïï íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè îùóïûâàíèè ìûøö îòñóòñòâóåò. Óïëîòíåíèé â òîëùå ìûøö íå âûÿâëåíî. Ìûøå÷íûé òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Ìûøå÷íàÿ ñèëà âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå êîñòåé ÷åðåïà, ãðóäíîé êëåòêè, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, òàçà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå îòìå÷àåòñÿ. Êîíå÷íîñòè îäèíàêîâîé äëèíû.
Ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ïëå÷åâûå, ëîêòåâûå, ëó÷åçàïÿñòíûå, òàçîáåäðåííûå, êîëåííûå è ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, êîæíûå ïîêðîâû íàä íèìè íå èçìåíåíû. Ïðè ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ, èõ ïðèïóõëîñòè, äåôîðìàöèè, èçìåíåíèé îêîëîñóñòàâíûõ òêàíåé íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ ñóñòàâîâ áåçáîëåçíåííàÿ. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ ñîõðàíåí ïîëíîñòüþ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Âûäåëåíèé èç íîñà íåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî.
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòè ñèììåòðè÷íû, âûáóõàíèé è çàïàäåíèé íåò, êëþ÷èöû è ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû íà îäíîì óðîâíå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû íå ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ. Íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû îäèíàêîâî õîðîøî ñ îáåèõ ñòîðîí. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ñîñòàâëÿåò 90 0. ×àñòîòà äûõàíèÿ – 16 â ìèíóòó. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè: Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ë¸ãêèìè îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå; ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû (õðèïû, êðåïèòàöèÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû) íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëàãàåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, íåâûñîêèé, óìåðåííîé ñèëû. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åâûõ àðòåðèé ïóëüñ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñèíõðîííûé ðàâíîìåðíûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà 80 â ìèíóòó, íîðìàëüíîãî íàïðÿæåíèÿ.
Ïðè ïåðêóññèè :
|Ãðàíèöà |Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü|Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü |
|Ïðàâàÿ |Íà 0,5 ñì êíàðóæè |Ëåâûé êðàé ãðóäèíû |
| | ïðàâîãî | |
|êðàÿ ãðóäèíû| |
|Âåðõíÿÿ |Âåðõíèé êðàé III| IV ðåáðî |
| |ðåáðà |
|Ëåâàÿ |Íà 0,5 ñì êíóòðè îò |Íà 0,5 ñì êíóòðè îò |
| |ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé |ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé |
| |ëèíèè |ëèíèè |
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà – 5 ñì.
Àóñêóëüòàòèâíî. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå,ïðèãëóøåíû.
×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ïàòîëîãè÷åñêèå
øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. ÀÄ – 150/80ìì.ðò.ñò.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.
Ïîëîñòü ðòà: çàïàõà èçî ðòà íåò,ñëèçèñòûå îáû÷íîé îêðàñêè,âûñûïàíèé íåò.
Äåñíû: ðîçîâîé îêðàñêè,êðîâîòî÷èâîñòè, ðàçðûõëåííîñòè íåò.
Çóáû: âñòàâíûõ çóáîâ íåò,îòìå÷àþòñÿ íàëè÷èè êàðèîçíûõ çóáîâ.
ßçûê: îáû÷íûé ôîðìû,âëàæíûé, îáëîæåí, ñîñî÷êè âûðàæåíû,îòìå÷àþòñÿ íåáîëüøèå òðåùèíû,îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâî÷åê íåò.
Çåâ: öâåò ñëèçèñòîé íå èçìåíåí,âûñûïàíèÿ, íàëåòû ,ñóõîñòü îòñóòñòâóþò.
Ìèíäàëèíû: íå óâåëè÷èíû,îáû÷íîé îêðàñêè, íàëåòîâ íåò.
Ãëîòêà: öâåò ñëèçèñòîé íå èçìåíåí, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ,áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ.
Îñìîòð: Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ãðóáûõ àíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.
Ïðè ïåðêóññèè-ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îòìå÷àåòñÿ íà 3 ñì âûøå ïóïêà.
Èìååòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â çîíå Øîôôàðà. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà îòñóòñòâóþò.
Ãëóáîêóþ ñêîëüçÿùóþ ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî ïðîèçâåñòè íå óäàëîñü, èç-çà áîëåâîãî ñèíäðîìà ó ïàöèåíòà, íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé ñòåíêè æèâîòà.
Êðàé Ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10ñì-8ñì-7ñì
Ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè 4õ6ñì.
Ñòóë îôîðìëåííûé, îáû÷íîé îêðàñêè, áåç ïðèìåñåé. ÷àùå çàïîðû ïî 3-4 äíÿ.
Ìî÷åïîëîâûå îðãàíû.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè íå âûÿâëåíî. Íàïðÿæåíèÿ ïîÿñíè÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Îáùèé âèä áîëüíîé ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ïðàâèëüíî. Íàðóøåíèÿ ðîñòà òåëà è îòäåëüíûõ åãî ÷àñòåé íåò.
Íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ.
Ñòàáèëåí, ñîí õîðîøèé, ðåôëåêñû ñîõðàíåíû.
Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçàçàáîëåâàíèÿ, àíàìíåçàæèçíè, îáúåêòèâíîãîîñìîòðà, ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ âûñòàâëÿþ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
-Àáäîìèíàëüíî-Áîëåâîé ñèíäðîì: áîëè, â òå÷åíèè 3-õ äíåé, íîñÿùèå ïðèñòóïîîáðàçíûé, èíòåíñèâíûé íîþùèé õàðàêòåð, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ïðè¸ìå, æèðíîé, æàðåíîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñÿùàÿ îò ïîëîæåíèÿ òåëà è âðåìåíè ñóòîê, èððàäèèðóþùèå â ñïèíó, íå êóïèðóþùèåñÿ íî-øïîé (40ìã 2 òàá).
-Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ:
Òîøíîòà, êîòîðàÿ, íå ñâÿçàíà ñ ïðè¸ìîì ïèùè, íîñÿùàÿ òÿãîñòíûé õàðàêòåð, íåñêîëüêî óñèëèâàþùàÿñÿ ïîñëå ïðè¸ìà æèðíîé, æàðåííîé, îñòðîé ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê. Ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ ïåðå÷èñëåííîé ïèùè ñðàçó ìîæåò âîçíèêíóòü îäíîêðàòíàÿ ðâîòà, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ, ðâîòà ñúåäåííîé ïèùåé; îòðûæêó âîçäóõîì, íå çàâèñèò îò ïðèåìà ïèùè, íå çàâèñèò îò âðåìåíè ñóòîê, äî 6 ðàç â ñóòêè, íè ÷åì íå êóïèðîâàë
-Êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ: Ìåòåîðèçì, çàïîðû
-Îáñòèïàöèîííûé ñèíäðîì: çàïîðû ïî 3-4 äíÿ
–Àñòåíî-âåãåòàòèâíûé ñèíäðîì: Ñíèæåíèå àïïåòèòà, îáùàÿ ñëàáîñòü.
Âåäóùèé ñèíäðîì – Àáäîìèíàëüíî-Áîëåâîé ñèíäðîì, òàê êàê îí ëèäèðóåò â êëèíèêå, îáóñëàâëèâàåò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà è ãîñïèòàëèçàöèþ â ñòàöèîíàð.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç.
1. Îñòðûé õîëåöèñòèò
2. Îñòðûé ïàíêðåàòèò
3. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò
Âûñòàâëÿþ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Õðîíè÷åñêèé ïàðåíõèìàòîçíûé ïàíêðåàòèò.Áåç íàðóøåíèÿ âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè.Îáîñòðåíèå.Áîëåâàÿ ôîðìà.
Íàçíà÷åíî îáñëåäîâàíèå:
ÎÀÊ
ÎÀÌ
Ìèêðîðåàêöèÿ
Îáùèé áåëîê, êðåàòèíèí, ãëþêîçà, àìèëàçà, áèëèðóáèí îáùèé, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, õîëåñòåðèí.
Àíàëèç êàëà(íàëè÷èå æèðíûõ êèñëîò,îñòàòêîâ íåïåðåâàðåííîé ïèùè.)
ÓçèÎÏÁ
ÝÊÃ
Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå:
Ïàêðåàòèí 1 ò 4 ðàçà â ñóòêè
Óðñîñàí 500 ìë
Öåðóêàë ïî 1òõ3ðàçà â äåíü
Êîíòðèêàë 10000 ÅÄ íà ôèç ðàñòâîðå 200 ìë â/â êàïåëüíî N 5 åæåäíåâíî
Ïëàòèôèëëèí 2ìë õ 2ðàçà â/ì
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник