Історія хвороби з панкреатиту

I. ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.

1. П.І.Б.

Бичкова Тетяна Георгіївна

2.Вік

49лет

3. Пол.

жіночий

4.Профессія

5.Домашній адресу

м. Краснодар вул. 40 років Перемоги буд 67 кв.45

6.Время надходження в клініку

25.05.99.

7.Діагноз при надходженні

Хронічний панкреатит, больова форма.

8.Клініческій діагноз

Хронічний панкреатит, безперервно рецидивуючий перебіг. Больова форма. З порушенням зовнішньосекреторної функції. Стадія загострення.

9. Супутній діагноз

Гіпотонічна хвороба.

II. ДАНІ суб’єктивного обстеження.

Скарги:

На рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов’язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. Так само на дратівливість, млявість, зниження працездатності, періодичне відчуття різкої слабості і стомлюваності вранці, порушення сну (сонливість вдень і безсоння вночі), частий головний біль, що має лобно-скроневу локалізацію, тупого, пульсуючого характеру, що виникає після денного сну, фізичної або розумової роботи, так само при різких коливаннях атмосферного тиску, але може виникати і без видимої причини. На періодичні запаморочення.

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворою приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з’явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер’ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з’явилося подташніваніе, що з’являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО.

Anamnesis vitae:

Народилася в строк, від другої нормально протікала вагітності. Пологи фізіологічні. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Успішно закінчила середню школу і медичне училище. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, часто хворіла на ГРЗ.

На даний момент у хворої менопауза. Menses з 14 років, цикл регулярний. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей. Діти здорові.

Гемотрансфузій не проводилося.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

Шкідливих звичок не має.

Туберкульоз, ЗПСШ, вірусний гепатит, пухлини, малярію у себе і родичів заперечує.

III. ДАНІ об’єктивного дослідження.

Загальний огляд.

Стан хворої середньої тяжкості. Положення активне. Свідомість ясна. Температура тіла 36,7  С. Статура правильне, зниженого харчування. ЧДД 16 за хв. Ps 80 за хв. задовільного наповнення і напруги. АТ 115/70. Зростання 165 см, вага 48 кг. Шкірні покриви чисті, матового кольору, на дотик сухі. Тургор шкіри знижений. Крововиливів на шкірі і слизових оболонках немає.

Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м’який болючий у правому підребер’ї, епігастрії. Пульсація черевного відділу аорти хороша. Печінка і селезінка не пальпуються. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо. Набряків немає. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні, м’яко-еластичної консистенції, між собою і оточуючими тканинами не спаяні. Суглоби болючі при активних і пасивних рухах, конфігурація їх не змінено.

Серцево-судинна система.

Випинання і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується в V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, невисокий, помірної сили. Серцевий поштовх не визначається. При пальпації променевих артерій пульс задовільного наповнення, однаковий на обох руках, синхронний рівномірний, ритмічний, частота 80 за хвилину, нормального напруги.

При перкусії межі відносної та абсолютної серцевої тупості не змінені.

Поперечник серця – 11 см.

Аускультативно. Тони серця ясні, чисті у всіх точках вислуховування.

Співвідношення гучності тонів не змінено: над верхівкою серця і біля основи мечоподібного відростка I тон голосніше II, над аортою і легеневою артерією II тон голосніше I. Частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

АТ – 115/70мм.рт.ст.

Органи дихання.

Дихання через ніс не складно. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 за хвилину. Форма грудної клітки нормостеніческая, деформацій немає, при пальпації безболісна.

При порівняльній перкусії – над усією поверхнею легень визначається ясний легеневий звук.

При топографічної перкусії

Нижні межі легень:

Рухливість нижнього легеневого краю:

За заднім пахвових лініях – 7см з обох сторін

Висота стояння верхівок правого і лівого легкого:

Спереду – на 3 см вище ключиць

Позаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця

Поля Креніга – 6 см з обох сторін.

Аускультативно – над легкими з обох сторін вислуховується везикулярне дихання, побічні дихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються.

Травна система.

Мова вологий, «набряклий», обкладений білим нальотом. Зів нормального забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня.

При поверхневій пальпації живіт м’який, болючий у правому підребер’ї і епігастрії. Визначаються позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, так само позитивний френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. Розходження прямих м’язів живота відсутні.

При глибокій ковзній методичній пальпації живота за методом Образцова: в лівій здухвинній ділянці протягом 15 см пальпується сигмовидна кишка у вигляді бурчало валика, безболісна; у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною в 2 пальця, безболісна; клубова кишка бурчить; поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива. Інфільтратів, пухлин немає.

Печінка не пальпується. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см.

Жовчний міхур не пальпується.

Селезінка не пальпується. Розміри селезінки по Курлову 7х6см.

Сечостатеві органи.

При огляді поперекової області почервоніння, припухлості не виявлено. Напруження поперекових м’язів немає. Симптом покалачіванія позитивний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується. Дизурических розладів немає.

Ендокринна система.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають статтю і віком. Порушення росту немає. Частини тіла пропорційні. Щитовидна залоза не видно і не пальпується.

Первинною патології з боку нервової системи та органів чуття не виявлено.

IV. СИМПТОМИ І СИНДРОМИ.

V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.

На підставі скарг хворої: на рясну постійну салівацію. Подташніваніе, яке, не пов’язане з прийомом їжі, так само носить постійний і тяжкий характер, кілька підсилюється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, після перерахованої їжі може виникнути блювота, що не приносить полегшення. Часто до жирної їжі виникає відраза. Болі, що носять постійний, що тягне характер, локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії, що підсилюється при прийомі, жирної, смаженої, гострої їжі, в положенні на спині і по ночах. Ще хвора пред’являє скарги на відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі, відчуття швидкого насичення, значне зниження апетиту, відрижку, метеоризм, бурчання в животі, чергування запорів і проносів, зниження маси тіла, сухість шкіри, ламкість волосся і нігтів. На дратівливість, млявість, загальну слабкість, стомлюваність); анамнезу захворювання: хворіє приблизно з 1992 року, коли після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, алкогольних напоїв, у невеликих кількостях, стала відчувати нудоту, посилене слиновиділення, тяжкість в епігастрії, іноді хворобливі неінтенсивні відчуття. У січні 1998 року, з’явилися різкі болі у верхній половині живота, нападоподібного характеру, що супроводжуються блювотою, розладом стільця, підвищенням температури. Звернулася в ККБ, де перебувала на лікуванні в умовах ГЕТО з приводу загострення хронічного панкреатиту. Виписалася з позитивною динамікою (болю купірувався, температура нормалізувалася). У грудні 1998 року відзначала погіршення у вигляді дискомфорту в епігастрії, диспепсичних явищ (нудоти, посиленого слиновиділення, розлади стільця, зниження апетиту, відрази до жирного), больових відчуттів у правому підребер’ї, епігастрії, мають постійний, неінтенсивним характер. Амбулаторно проводилася інфузійна терапія. Стан покращився. Через місяць знову з’явилося подташніваніе, що з’являється після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, неінтенсивним, постійний біль в епігастрії. В останніх числах квітня 1999 подташніваніе набуло постійного, тяжкий характер, приєдналася посилена салівація, відрижка, болі, що локалізуються в правому підребер’ї і епігастрії придбали більш інтенсивний характер, різко знизився апетит. Звернулася в ККБ, де були проведені аналізи крові і сечі, у яких виявилася амілаземія, амілазурія (амілаза крові = 64 од, діастази сечі = 512). Госпіталізована в ККБ, в ГЕТО; результатів об’єктивного дослідження: позитивні симптоми Чухриенко, Махова, Роздольського, Керта, Холстед, френікус-симптом праворуч, биття ззаду ліворуч уздовж довгої осі залози призводить до посилення болю, є болючість при пальпації в холедохопанкреатіческой зоні Шоффара. Спостерігається феномен «м’язової захисту» при пальпації живота в епігастральній ділянці і над пупком. При глибокій пальпації визначається поперечно-ободова кишка спазмований, хвороблива; виділених симптомів і синдромів (больового, диспепсичного, порушення зовнішньої секреції, інтоксикаційного, запального, астенічного). Спираючись на всі перераховані вище ознаки можна винести лише попереднє діагностичне висновок: Хронічний панкреатит з порушенням зовнішньосекреторної функції. Рецидивуючий перебіг. Больова форма. Стадія загострення. Для підтвердження діагнозу потрібно лаборатоно-інструментальне дослідження.

VI. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ.

1. Лабораторно-клінічні дослідження:

• Загальний аналіз крові (для виявлення гострофазових показників, характерним є збільшення ШОЕ, нейтрофільний зсув у лейкоцитарній формулі)

• Білок і білкові фракції (для визначення гострофазових показників: СРБ,  2-глобулінів)

• Амілаза та ізоферменти, ліпаза в крові та сечі, трипсин (для виявлення гіперферментемії, підвищення активності панкреатичних ферментів в крові та сечі).

• АлАТ, АсАТ, загальний білірубін, лужна фосфотаза

(Для визначення ступеня залучення в процес печінки і активності відтоку жовчі з жовчних протоків).

• Глюкоза, толерантність до глюкози (для визначення порушення внутрисекреторной функції і як наслідки порушення вуглеводного обміну).

• Тимолова проба

• Формоловая проба

• Копрограма (для визначення зниження зовнішньосекреторної функції підшлункової залози: підтвердження цьому стеаторея, креаторея).

• Дослідження системи згортання крові.

• Вміст сечовини в крові

• Вміст креатиніну

• Hbs Ag

• Загальний аналіз сечі

• Кров на МОР

2. Функціонально-інструментальні методи:

• УЗД (для визначення набряку, збільшення, зміни форми, можливо так само виявлення кісти і кальцифікації підшлункової залози; дослідження стану печінки).

• ЕКГ

Дані додаткового дослідження.

• Загальний аналіз крові 26. 05. 99.

Загальний аналіз крові показує помірне збільшення гострофазових показників: ШОЕ = 25мм/час при нормі для жінок 2 – 15 мм / год, так само є зрушення лейкоцитарної формули вліво, що виражається в деякому зростанні паличкоядерних, юних.

• Білок і білкові фракції 26. 05. 99.

Вміст загального білка-СІ = 7г% (N = 6,5-8,5 г%)

Альбумін сироватки та плазми-СІ = 4,5 г% (N = 3,5-5,5 г%)

 1 – глобулін 0,4 г% (N = 0,4 г%)

•  2 – глобулін 0,8 г% збільшено кількість  2 – глобулінів

(N = 0,6 г%)  так само збільшення гострофазових показників.

• – Глобулінів 0,9 г% (N = 0,9 г%)

• –  глобулінів 1,9 г% – дещо збільшені (N = 1,5 г%)

фібриногену 4г% (N = 2-4г%)

СРБ – (+ +) – поява СРБ – білка гострої фази.