Язва желудка боль при пальпации
Гастроэнтерология включает в себя многочисленные методы исследования. Одним из них является пальпация желудка. Она предполагает непосредственное прощупывание органа руками врача. Оно помогает в общих чертах изучить его форму, отличительные особенности и возможное наличие патологических образований.
Метод позволяет также выявить соотношение органов брюшной полости и определить в ней степень неприятных ощущений у пациента. Кроме того, врач получает представление о сократительной способности мышц желудка.
Пальпация желудка
Этот метод исследования включает в себя ряд требований:
- пациенту необходимо раздеться до пояса;
- ему нужно принять положение лежа;
-
он должен находиться на твердой поверхности; - ноги и руки лежат ровно, параллельно друг другу;
- исследуемому следует отрегулировать свое дыхание;
- ему нельзя двигаться;
- говорить ничего не стоит, необходимо только отвечать на вопросы специалиста.
Пальпация, как метод исследования
Прощупывание живота дает возможность врачу изучить основные особенности строения желудка пациента прежде, чем направлять его на более углубленную диагностику.
Пальпация позволяет судить о здоровье органа, его взаимодействии с соседними анатомическими образованиями и наличии болевых ощущений.
Методика проведения пальпации
Сначала врач выполняет поверхностное исследование живота пациента, а затем уже глубокое. Предварительно ему нужно погреть руки под горячей водой, на батарее или в подмышечных впадинах, чтобы не вызывать спазмы мускулатуры передней брюшной стенки. Затем врач присаживается к пациенту с правой стороны и осторожно исследует его живот.
Прощупывание проводится очень осторожно, мягкими движениями, чтобы не причинить боль и не пропустить мелкое новообразование. После того, как поверхностное исследование лежа полностью завершено, пальпация осуществляется в положении сидя. Такая поза дает возможность врачу понять расположение и соотношение основных органов брюшной полости.
Кроме того, она открывает те области желудка, до которых специалист не был способен достать, когда пациент лежал.
При проведении исследования врач должен внимательно наблюдать за больным, так как терпеливый человек может не показать, что ему больно. Специалист должен уметь сразу же определить изменения в его поведении по лицу или движениям.
Скользящая пальпация
Подобный способ предусматривает следующий порядок действий.
- Руки врача располагаются вдоль края желудка.
- Кожная складка отодвигается для того, чтобы не помешать прощупыванию.
- Пациент делает глубокий вдох и специалист осторожно скользит вглубь брюшной стенки.
- После того, как границы желудка определены, врач направляет движение пальцев перпендикулярно основной поверхности органа.
- После того, как она найдена, ее придавливают к задней поверхности брюшной полости, незаметно соскальзывая с нее.
- Участок кожи двигается вместе с руками.
- Затем врач оценивает результаты прощупывания.
Поверхностная пальпация
Этот метод исследования выполняется следующим образом. Специалист также подсаживается к пациенту справа. Затем он кладет руку ему на переднюю поверхность брюшной стенки и, начиная с левой стороны, медленно прощупывает органы.
Его движения направляются от нижней границы желудка к верхней.
Метод исследования является ориентировочным и после получения предварительных результатов врач приступает к более тщательной диагностике.
Глубокая пальпация
Такой способ позволяет детально оценить состояние желудка. Он дает возможность выявить неровности поверхности органа и обнаружить новообразования.
Прощупывание проводится при помощи трех вариантов:
- скользящего;
- бимануального;
- толчкообразного.
Глубокую пальпацию осуществляют с помощью одного, трех или четырех пальцев. Сдавливая брюшную стенку, врач исследует состояние желудка. Метод позволяет тщательно изучить состояние органа, прощупывая каждый его отдел. Врач достаточно глубоко вдавливает пальцы, достигая отдаленных участков органа.
Пальпация живота: результаты
При помощи подобного метода исследования специалист определяет точное месторасположение желудка, его плотность и гладкость поверхности. Очень важно четко выявить точные границы органа, интенсивность дискомфорта, испытываемого пациентом, а также степень напряжения его брюшных мышц.
Если производится пальпация большой кривизны желудка и врач отмечает, что она значительно утолщена, а человек ощущает боль, то не исключен гастрит или возникновение язвы.
Важна также и форма органа. Увеличение его нижней границы свидетельствует о переполненности, повышении внутрибрюшного давления, расширении или смещении.
Если же подозревается наличие онкологического заболевания, то очертания и плотность желудка резко изменяются. На его стенках прощупываются отдельные утолщения. Особенно явственно они ощущаются, когда пациент стоит. Используется также перкуторная пальпация. Она определяет степень плеска в органе. В норме он присутствует после приема пищи. Если же человек ничего не ел, то этот признак говорит о том, что нарушены моторные функции органа, а эвакуаторная возможность снижена.
Обычно такие изменения свидетельствуют о наличии спазмов или стеноза привратника, формировании рубцов или спаек, возникновении новообразования или гиперфункции внутренних желез.
Полезное видео
Как проводится пальпация врач подробно рассказывает в этом видео.
О чем говорят боли при пальпации
Наличие несильной, тупой болезненности явственно свидетельствует о развитии патологии желудка.
В подобном случае необходимы более углубленные исследования, так как сам по себе этот симптом не является определяющим при диагностике. Но, если он имеет четкую локализацию, то, скорее всего, у пациента возникло воспаление, которое чаще всего наблюдается при язвенной болезни или развитии опухоли серозной оболочки органа.
Если ощущения носят острый характер, то не исключается заражение гастроэнтеритом или повышение чувствительности желудочной стенки.
Очень большой процент пациентов обращается к врачу по поводу язвы. В таком случае боль будет локализована ближе к позвоночному столбу. При пальпации она станет очень сильной и обретет конкретную точку приложения. Чаще всего она располагается в районе с десятого по двенадцатый позвонок грудного отдела.
При возникновении язвы на малой кривизне желудка дискомфорт будет ощущаться слева от позвоночника. Если же боль смещается на правую сторону, то, скорее всего, поражен привратник или двенадцатиперстная кишка.
Язвенная болезнь нередко дает о себе знать при пальпации в области третьего позвонка в зоне поясницы, около пупка, или с седьмого по десятый позвонок. Иногда резкий дискомфорт после приема пищи говорит о наличии повышенной кислотности или рефлюкса.
Аневризма брюшной артерии или вены также отзывается болью при прощупывании. Поэтому становится ясно, что пальпация живота имеет особую направленность в зависимости от наличия конкретной патологии. В разных случаях проводится исследование индивидуальной степени глубины. Кроме того, используются специальные приемы, применяемые при прощупывании желудка пациента.
Источник
Клинические симптомы язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки многообразны, а типичная картина формируется не всегда, что значительно затрудняет диагностику.
Классическая картина язвенной болезни характеризуется прежде всего типичным болевым синдромом, который был описан впервые в начале XX века Мойниганом:
- боли голодные (натощак или через 1,5-2 ч после еды), нередко – ночные;
- упорные приступообразные, режущие, колющие;
- иррадиируют в спину, правое плечо, лопатку;
- локализованы в эпигастрии и справа от средней линии;
- проходят после приема пищи, приема антацидов или спазмолитиков;
- обострения сезонные (осенне-весенние).
Характерны диспептигеские явления:
- рвота на высоте болей без предшествующей тошноты, изжога, отрыжка;
- аппетит обычно сохранен, даже повышен;
- запоры.
Нередко выявляют признаки вегетативной дистонии ваготонического типа – утомляемость, повышенную потливость, эмоциональную лабильность, артериальную гипотензию, брадикардию.
Ведущая жалоба при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – боль различной выраженности, зависящая от возраста, индивидуальных особенностей больного, состояния его нервной и эндокринной систем, анатомических особенностей язвенного дефекта, выраженности функциональных нарушений ЖКТ. Обычно боль локализована в эпигастральной или параумбиликальной области, иногда разлита по всему животу. В типичном случае боль интенсивная, возникает регулярно, принимает ночной и «голодный» характер, уменьшается при приёме пищи. Возникает так называемый мойнигановский ритм боли (голод – боль – приём пищи – светлый промежуток – голод – боль и т.д.).
Диспептические расстройства в виде рвоты, отрыжки, тошноты, изжоги у детей встречаются реже, чем у взрослых. С увеличением продолжительности заболевания частота диспептических симптомов возрастает. У части больных отмечают снижение аппетита, задержку физического развития, склонность к запорам или неустойчивый стул.
По мере прогрессирования язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усугубляется эмоциональная лабильность, из-за болевых ощущений нарушен сон, характерна повышенная утомляемость, может развиться астеническое состояние.
Установлено, что взаимосвязи клинических симптомов и стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет даже при типичной клинической картине заболевания у 50% больных, а у четверти пациентов течение бессимптомно. При этом эквивалентом обострения язвенной болезни бывает разнообразная нейровегетативная симптоматика.
Чаще всего первые эпизоды болей в животе у 43% больных возникают в возрасте от 7 до 9 лет, почти во всех случаях без явной причины. У большинства детей боли несистематические и нечёткие. Жалобы на диспептические расстройства при первом поступлении отмечают у 24% детей. При пальпации живота болезненность обнаруживают у 70% больных, чаще в эпигастральной области.
Рецидив язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет аналогичную клиническую картину, однако жалобы на боли в животе возникают реже (менее больных), а пальпация живота болезненна примерно у 2/3 детей.
У некоторых детей при поздней диагностике заболевания или рецидивирующем течении заболевания происходит относительно быстрое формирование осложнений: деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, кровотечения, перфорации и пенетрации. У детей с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки клинические симптомы могут быть стёрты.
Желудочно-кишечным кровотечениям могут предшествовать боли в эпигастрии или другие симптомы, однако «бессимптомное» кровотечение может стать единственным симптомом (у 25% детей с первичными язвами двенадцатиперстной кишки). Скрытое кровотечение, не влияющее на тактику лечения и не фиксируемое, бывает почти при каждом рецидиве болезни.
Перфорация – тяжёлое осложнение язвенной болезни, требующее экстренного хирургического лечения. Наиболее часто (около 80%) перфорация происходит в передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы перфорации – острая («кинжальная») боль в эпигастральной области, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), признаки пневмоперитонеума и перитонита с быстрым ухудшением состояния больного. При рентгенологическом исследовании в 75-90% случаев обнаруживают свободный газ в брюшной полости.
Пенетрация – распространение язвы за пределы стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. В связи с отсутствием прямых эндоскопических признаков, указывающих на пенетрацию язвы, часто это осложнение не распознают как у детей, так и у взрослых. На возможную пенетрацию указывают изменение клинической картины, возникновение опоясывающих болей или иррадиация в спину (пенетрация в поджелудочную железу), в правое подреберье (пенетрация в малый сальник), вверх и влево с имитацией болей в сердце (пенетрация язвы субкардиального и кардиального отделов желудка). При рентгенологическом обследовании на пенетрацию указывают дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трёхслойность язвенной «ниши», наличие перешейка и длительная задержка бария.
Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки может привести к стенозу, наиболее часто отмечаемому в привратнике и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. Возникновение стеноза в период обострения язвенного процесса на фоне отёка тканей и спастических сокращений гладкой мускулатуры считают функциональным стенозом, а наличие стойкого сужения просвета органа вследствие Рубцовых деформаций характеризуют как органический стеноз. Установление у больного «шума плеска» при пальпации в эпигастрии натощак указывает на выраженный пилоробульбарный стеноз.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Источник
Симптомы язвенной болезни многогранны; вариабельность их связана с возрастом, полом, общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострения, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Данные анамнеза и анализ жалоб больного имеют большое значение для распознавания этого заболевания. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль, характеризующаяся периодичностью в течение суток, сезонностью (весенне-осенний период), наличием «светлых» промежутков – отсутствием рецидивов заболевания в течение нескольких лет (триада Троицкого).
Боль при язвенной болезни инициально связана с приемом пищи: существует ночная, голодная, боль натощак, ранняя (через 20-30 мин), поздняя (через 1,5-2 ч) после приема пищи (на высоте пищеварения). После рвоты, приема пиши, антацидов, применения грелки, миогенных спазмолитиков, холинолитических средств боль при язвенной болезни уменьшается или исчезает.
Единого механизма, обусловливающего возникновение боли, у лиц, страдающих язвенной болезнью, нет. Боль может быть вызвана раздражением нервных окончаний дна язвы кислым содержимым или пищей. Стойкое повышение кислотности, перевозбуждение блуждающего нерва также могут способствовать возникновению спазмов. Одним из ведущих механизмов развития болевого синдрома является нарушение двигательной функции желудка. В.Н. Иванов (1926) с помощью гастрографии установил, что желудочная боль обусловлена своеобразным судорожным состоянием желудка, характеризующимся резким повышением его тонуса, на высоте которого наблюдаются частые и быстрые сокращения (клоникотонус). Определенное значение в развитии болевого синдрома и его выраженности у больных язвенной болезнью имеет наличие вторичного солярита, как известно, развивающегося при перевозбуждении как парасимпатического, так и симпатического отдела вегетативной нервной системы. Следует учитывать также роль сопутствующих воспалительных процессов, перигастрита, перидуоденита, наличие дуоденогастрального рефлюкса (заброс желчи в желудок раздражает слизистую оболочку и вызывает спазм привратника).
Ранняя боль типична для локализации язвы в желудке, поздняя – для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке, ночная и голодная боль возможна при обеих локализациях язвенного процесса. Для высоких язв желудка (кардиального отдела) характерна ранняя боль, возникающая сразу же после принятия пищи, особенно острой и горячей; бывает ноющая, давящая, распирающая боль, локализующаяся под мечевидным отростком или в левом подреберье. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода, отмечаются упорная отрыжка, изжога, поскольку язва часто сочетается с недостаточностью кардии и желудочно-пищеводным рефлюксом. При локализации язвы в области тела и дна желудка (медиогастральные язвы) боль возникает через 20-30 мин после приема пищи, изредка ночью. Особой интенсивности боль достигает при локализации язвы в канале привратника, она возникает через 40 мин – 1 ч после приема пищи. По клиническим проявлениям пилорическая язва напоминает дуоденальную. Однако интенсивность боли, иррадиация в правое подреберье, в спину, за грудину, упорная рвота с большим количеством кислого содержимого, большая потеря в массе тела заставляет заподозрить язву пилорического отдела желудка. При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боль чаще возникает натощак (голодная боль), в ночное время и через 1,5-2 ч после приема пищи (поздняя боль). Боль, как правило, после приема пищи стихает. Симптом изжоги определяется гиперсекрецией главных желез желудка и/или наличием дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов.
Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Упорная боль с иррадиацией в правое плечо, правое или левое подреберье свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Часто у больных с залуковичными язвами наблюдаются упорная рвота и явления холестаза.
На основании характера и времени возникновения боли в зависимости от локализации язвенного дефекта В.Х. Василенко, А.А. Шептулин (1987) предлагают практическому врачу следующую схему:
Язвы субкардиального отдела: прием пищи => ранняя боль (в течение первых 30 мин после еды) => хорошее самочувствие. Язвы средней и нижней трети желудка: прием пищи => хорошее самочувствие (в течение 30 мин – 1 ч) => боль (в течение 1 – 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка) => хорошее самочувствие. Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: голодная боль => прием пищи => хорошее самочувствие в течение 1 – 1,5 ч до полной эвакуации пищи из желудка => поздняя боль. Постоянная боль свидетельствует об осложнениях в виде перипроцессов (перигастрита и перидуоденита) или пенетрации язвы в соседние органы. Отмечается закономерная связь боли с качеством и количеством пищи: обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает боль.
Для язвенной болезни характерна сезонность боли (весенне-осенние обострения). Периоды обострения боли сменяются периодами ремиссии, при неосложненной язве даже при отсутствии лечения. Это связано с сезонным изменением реактивности организма, весной – с недостаточной обеспеченностью организма витаминами.
Боль чаще всего локализуется в области надчревья, иррадиация боли, не всегда характерная для язвенной болезни, чаще наблюдается при пенетрации язвы. В таких случаях возможно распространение боли в спину (при пенетрации в поджелудочную железу и сальник), в правую половину грудной клетки (при пенетрации в печеночно-дуоденальную связку), в область сердца, за грудину (при кардиальных, т.е. высоко расположенных язвах желудка).
По характеру боль может быть тупой, жгучей, ноющей, приступообразной, резкой, сопровождающейся рвотой. В основе таких состояний лежит периодически нарастающий пилороспазм и гастроспазм с гиперсекрецией.
В период обострения больные чаще занимают удобную позу лежа на правом боку с подтянутыми ногами, часто прибегая к грелке. Большинство больных отмечают усиление боли во второй половине дня и стараются не принимать пищу вечером.
Наиболее частыми и ранними симптомами язвенной болезни являются изжога, забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, ощущение жжения за грудиной, кислого или металлического привкуса во рту. Нередко изжога сочетается с болевым синдромом. Различают позднюю, голодную, ночную изжогу. Механизм возникновения изжоги связан не только с высокой кислотностью желудочного сока, но и с верхним гастроэзофагеальным рефлюксом, что обусловлено понижением тонуса кардиального сфинктера. Таким образом, изжога, даже мучительная, может быть при низкой кислотности желудочного сока.
Отрыжка, тошнота, рвота, саливация у больных язвенной болезнью встречаются несколько реже, чем боль и изжога. Отрыжка чаще бывает при суб-кардиальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом: она эбычно возникает на высоте боли (часто больной сам ее вызывает) и прино-:ит больному облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах. Выделение активного желудочного сока натощак также нередко сопровождается эвотой. Рвота часто является признаком нарушения эвакуаторно-моторной функции желудка при стенозе привратника; в таких случаях в рвотных массах содержатся остатки съеденной накануне пищи. Грозным симптомом кровотечения является кровавая рвота – гематемезис. У некоторых больных эквивалентом рвоты является тошнота с выделением слюны.
Аппетит у больных язвенной болезнью (из-за гиперсекреции в желудке и голодной боли) часто повышен, но у некоторых больных бывает страх перед приемом пищи. В период обострения язвенной болезни наблюдаются потеря в массе тела в связи с усилением катаболических процессов в организме.
При язвенной болезни часто наблюдаются запоры из-за рефлекторной дискинезии толстой кишки на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва, диеты, постельного режима, медикаментозного лечения. Значительно реже у больных язвенной болезнью бывает понос. Он может быть связан с сопутствующим поражением тонкой кишки в результате присоединения хронического панкреатита и последующим развитием экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Из других общих симптомов часто наблюдается ипохондрический синдром: плохое настроение, раздражительность, легкая утомляемость, расстройство сна. При осмотре полости рта обнаруживают кариозные зубы, пародонтоз, налет бело-желтого цвета у корня языка, иногда эрозии по краям языка; у значительной части больных изменений при осмотре языка не выявляется. При развитии осложнений язык становится сухим и густо обложенным. Обычно при неосложненной язвенной болезни наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка. При прогрессировании гастрита со снижением секреции НСL сосочки языка сглаживаются.
При осмотре отмечается втянутость живота, реже – вздутие, при стенозе привратника – перистальтика с антиперистальтикой в связи с повышением моторики желудка. При перкуссии живота отмечается перкуторная болезненность, при перкуссии в надчревье – положительный симптом Менделя, болезненность при поколачивании в regio epigaslrica propria (подложечной области), чаще при желудочной локализации язвы, и в regio pyloroduodenale при язвах, расположенных в привратнике и двенадцатиперстной кишке. В этих же зонах определяется напряжение мышц (верхнее брюшко правой прямой мышцы живота) при дуоденальной локализации язвы. При застое в желудке, что обычно наблюдается при стенозе привратника, удается выявить симптом «шум плеска», описанный В.П. Образцовым, и «хождение кулаков» – волнообразные движения привратника, приподнимающие брюшную стенку. При пальпации определяется болезненность в надчревной области или у мечевидного отростка при язвах желудка и в пилородуоденальной зоне при пилородуоденальных язвах, иногда болезненность определяется в дуоденальной точке.
При язвах желудка и язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки пальпаторная болезненность может быть не выражена даже на фоне интенсивной боли. При пенетрации язвы в поджелудочную железу присоединяются симптомы панкреатита: после приема пищи боль не уменьшается, а усиливается, возникают тошнота с позывами на рвоту, отрыжка, неустойчивый стул. Боль приобретает опоясывающий характер или иррадиирует в спину. Появляется боязнь приема пищи из-за боли, непереносимость молочных и жирных продуктов, фруктовых и овощных соков. При пальпации определяется болезненность в точке Дежардена (зона проекции желчного пузыря и головки поджелудочной железы), Губергрица-Скульского (панкреатическая точка, характерная для проекции хвоста поджелудочной железы), положительные симптомы Мюсси-Георгиевского и френикус слева.
При пенетрации язвы в гепатодуоденальную связку и печень боль появляется вскоре после еды, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо и спину. Часто наблюдаются снижение аппетита, сухость во рту, тошнота, иногда рвота по утрам. При пальпации определяются болезненность в зоне Шоффара, положительные симптомы Маккензи, Захарьина, правый Мюсси-Георгиевского и френикус. Пенетрация язвы в сальник сопровождается упорным болевым синдромом с иррадиацией в спину, чаще в одну точку. Как казуистика описаны случаи пенетрации высоких язв желудка в правые отделы сердца. При этом наблюдаются жесточайшая стенокардия, инфаркт миокарда и почти в 100% случаев летальный исход. Обычно диагноз ставится на аутопсии. Перфорация язвы сопровождается кинжальной болью в брюшной полости, вплоть до потери сознания, бледностью кожи, заостренными чертами лица, нитевидным пульсом, в дальнейшем симптомами раздражения брюшины.
Источник