Язва желудка история болезни
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Паспортная часть. ФИО: Возраст: Пол: Место жительства: Место работы: Дата поступления: Дата курации: Жалобы. Ноющие боли в эпигастральной области постоянного Anamnesismorbi. Считает себя больной в течение 6 мес., когда впервые Anamnesisvitae. Больная родилась и жила постоянно в Москве. Росла и Работала на АМО ЗИЛ, условия труда нормальные, график Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, детские Аллергию отрицает. Наследственность – не отягощена. Общий осмотр. Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенический конституционный тип. Телосложение Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пигментация Ногти овальной формы, розового цвета, ногтевые Видимые слизистые розовые, влажные, высыпания на Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Деформаций костей нет. Болезненности при ощупывании и Суставы обычной конфигурации, припухлости, Сердечно-сосудистая система. Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в верхняя на 3 ребра у левого края грудины Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая левого края грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии на верхняя у левого края грудины на уровне 4 ребра Аускультациясердца: тоны сердца приглушены, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего Артериальное давление на плечевых артериях / по методу Набухания шейных вен, видимой пульсации, Двойной шум Виноградова-Дюрозье, двойной тон Траубе не Расширенных вен грудной клетки, брюшной стенки нет. Система органов дыхания. Нос нормальной формы, дыхание через нос свободное, При сравнительной перкуссии легких над поверхностью Топографическая перкуссия легких: Линия справа слева l.parasternalis 6межреберье – l.medioclavicularis 6 ребро – l.axillaris anterior 7 ребро 7 l.axillaris media 8 ребро 8 l.axillaris posterior 9 ребро 9 l. scapularis 10 ребро 10ребро l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного Высота стояния верхушек легких: . слева справа спереди 3 см 3 см сзади на уровне остистого отростка 7 шейного Подвижность легочных краев Справа 6 см Слева 6 см Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах Бронхофония одинаковая с обеих сторон, не изменена. Система органов пищеварения. Слизистая ротовой полости, чистая, язык обложен белым При аускультации прослушивается периодическая Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит за Границы печени по Курлову 9-8-8 По правой срединно-ключичной линии 9 см. По передней срединной линии 8 см. По левой реберной дуге 7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус-симптом Селезенка. Селезенка не пальпируется, Перкуторные границы селезенки: продольный по Х ребру- 7 см. поперечный- 5 см. Мочеполовая система. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во Предварительный диагноз. Язвенная болезнь желудка впервые выявленная. План обследования. Лабораторные исследования: клинический анализ крови, Инструментальные Данные анализов и специальных исследований. Клинический анализ крови от 13.11.2001 гемоглобин 142 гл эритроциты 4.58 лейкоциты 5.9 х 10 в 9 степени на литр лимфоциты 20.4 % моноциты 5.5 % гранулоциты 74.1 % СОЭ 20 мм/ч Анализ мочи общий 13.11.2001. цвет соломенно-желтый прозрачность мутная реакция щелочная удельный вес 1015 белок abs желчные кислоты abs сахар abs билирубин abs лейкоциты abs эритроциты abs эпителий переходный мало Биохимический анализ крови 30.10.2001 Общий белок 74 г/л Мочевина 5.1 ммоль/л Креатинин 84 ммоль/л Билирубин 7.0 ммоль/л АЛТ 21.0 АСТ 36.0 ЛДГ 454 ГГТП 50 Глюкоза 6.3 ммоль/л Данные инструментальных исследований. ЭКГ от 25.10.2001 : синусовый ритм, правильный, R-скопия Диагностическая ЭГДСот 23.10.01 . Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается. В желудке Заключение: Язва верхней трети тела желудка, Биопсийное исследование от 26.10.01. Макроскопически: 4 кусочка серой ткани размером 0.1 х Микроскопически: В кусочках взятых по- видимому из Контрольная ЭГДС от14.11.01. При контрольном исследовании в верхней трети тела Заключение: Рубцующаяся язва желудка, поверхностный Окончательный диагноз и обоснование. Язвенная На Дифференциальный диагноз. Ведущими симптомами язвенной болезни у нашей больной Хронический холецистит, как правило, развивается на Рак желудка. Ведущими симптомами в картине заболевания Хронический гастрит чаще наблюдается в молодом Дневники22.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-37.0 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – голод 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм 5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 26.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.7 С Жалоб нет. Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, видимые слизистые розовые, влажные, чистые. В легких Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – постельный 3. Противоязвенная терапия: Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день 29.11.01 Состояние удовлетворительное. Т-36.6 С Жалобы на боли, тяжесть в эпигастрии, тошноту, Кожные покровы чистые, нормальной влажности, бледные, Назначения: 1. Стол – 1 2. Режим – палатный 3. Противоязвенная терапия – Ранитидин 100мг х 3р Викалин 1т х 3р Трихопол 1т х 3р Тетрациклин 1т х 3р Церукал 1.0 х 4р вм 4. Спазмолитическая терапия – Платифилин 1.0 вм Папаверин 2.0 вм5. Витаминотерапия – Vit B1 2.0, Vit B6 2.0 через день Эпикриз. Х, 42 лет поступила в МСЧ ЗИЛ 24.10.01. Заболела около В настоящее время больной проводится консервативная Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ. Ñèìïòîìû: áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè, æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ – èçæîãà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà, êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ – ñêëîííîñòü ê çàïîðàì. Îáîñíîâàíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î.: Øòðî Àëåêñàíäð Âëàäèìèðîâè÷
Âîçðàñò, ïîë: 32 ãîäà, ìóæ÷èíà
Äàòà ðîæäåíèÿ: 30.06.1976
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé
Îáðàçîâàíèå: íåîêîí÷åííîå âûñøåå
Ìåñòî ðàáîòû:
Çàíèìàåìàÿ äîëæíîñòü:
Àäðåñ ïîñòîÿííîãî ìåñòà æèòåëüñòâà: ã. Êðàñíîÿðñê, óë. Þíîñòè 2 êâ.114
Ïîëèñ îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ: ÌÑÊ «Ìåäèêî-âîñòîê Ì» Ñåðèÿ Í ¹0636300
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 25.08. 2008ã.
Ïîðÿäîê ïîñòóïëåíèÿ: ñàìîîáðàùåíèå
Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ: áîëè â æèâîòå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îáîñòðåíèå ÿçâåííîé áîëåçíè ÄÏÊ
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ
Äàòà êóðàöèè: 08.09.2008ã.
2. ÆÀËÎÁÛ ÏÐÈ ÏÎÑÒÓÏËÅÍÈÈ ÍÀ:
Ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå áîëè, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, âîçíèêàþùèå ñïóñòÿ íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, íîñÿùèå ðåæóùèé õàðàêòåð, íå èððàäèèðóþùèå, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ òîøíîòîé áåç ðâîòû; íà îòðûæêó êèñëûì; ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
3.ANAMNESIS MORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì îêîëî 2-õ ìåñÿöåâ êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëè, ïîÿâëÿþùèåñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå åäû, ëîêàëèçóþùèåñÿ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, êîòîðûå íîñèëè ðåæóùèé õàðàêòåð, è èñ÷åçàþùèå ñðàçó ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè; èçæîãà, îòðûæêà ãîðå÷üþ.
4. ANAMNESIS VITAE
Ðîäèëñÿ â ã. Êðàñíîÿðñê. Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì äåòñòâå óäîâëåòâîðèòåëüíûå.  øêîëó ïîø¸ë â 7 ëåò; îò óðîêîâ ôèçêóëüòóðû íå îñâîáîæäàëñÿ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Íà ñâåæåì âîçäóõå ïðîâîäèò äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî âðåìåíè.
Èç ïåðåíåñ¸ííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò: âåòðÿíóþ îñïó, ðåñïèðàòîðíûå çàáîëåâàíèÿ, îñòåîõîíäðîç. Ïðîñòóäíûìè çàáîëåâàíèÿìè áîëååò ðåäêî, çà ïîñëåäíèé ãîä ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.
Òðàâì íå áûëî. Èç îïåðàöèé îòìå÷àåò õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó âàðèêîöåëå.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: ó îòöà ÿçâåííàÿ áîëåçíü.
Èç âðåäíûõ ïðèâû÷åê îòìå÷àåò êóðåíèå (äî ïà÷êè â äåíü); àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç îòðèöàåò.
Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, ÑÏÈÄ, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëèñü.
5. STATUS PRAESENS
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ãîëîâà ïðàâèëüíîé ôîðìû, âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå, øåÿ íå äåôîðìèðîâàíà. Èñêðèâëåíèé îñàíêè íåò, ïîõîäêà ñêîîðäèíèðîâàíà. Ñëóõ, îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíåíû. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Íîðìîñòåíè÷åñêîå òåëîñëîæåíèå; ðîñò 185 ñì, âåñ 89 êã, ÈÌÒ 26 êã/ì2.
Êîæíûå ïîêðîâû åñòåñòâåííîé îêðàñêè, óìåðåííîé âëàæíîñòè, ÷èñòûå (äåïèãìåíòàöèè, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, óçåëêîâûõ îáðàçîâàíèé, ÿçâ, òðåùèí, ãíîéíè÷êîâûõ îáðàçîâàíèé íåò). Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòûå. Ñêëåðû áëåäíûå. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, íå îáëîæåí.
Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Êîñòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè è ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà:
Îñìîòð
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå, ïîâåðõíîñòíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé. Òèï äûõàíèÿ: áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ïðîñëåæèâàþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íîðìàëüíàÿ. Ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî.
Ïåðêóññèÿ
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: Íàä âñåìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íûõ ïîëåé ïåðêóòîðíûé çâóê ÿñíûé ëåãî÷íûé.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis – 5-å ìåæðåáåðüå
ïî l. medioclavicularis – íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior – 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media – 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior – 9 ðåáðî
ïî l. scapularis – 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis – íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapularis- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Ïîëÿ Êðåíèãà: ñëåâà 5 ñì, ñïðàâà 5,5 ñì.
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ: Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû. Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ: Ñïðàâà – 4 ñì ïî âñåì ëèíèÿì. Ñëåâà – ïî medioclavicularis 4,5 ñì, ïî scapuiaris 4 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Äûõàíèå íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå. Áðîíõîôîíèÿ ñîõðàíåíà. Êðåïèòàöèè, õðèïîâ è øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Îñìîòð
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íîãî ãîðáà íåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê è êîøà÷üå ìóðëûêàíüå íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ñèììåòðè÷åí íà îáåèõ ðóêàõ. ÀÄ 115/80. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäüþ 2 íà 2 ñì, óìåðåííîé ñèëû, ðåçèñòåíòíûé.
Ïåðêóññèÿ
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ – â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ – â 5-ì ìåæðåáåðüå, íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà: 9+3=12 ñì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ – ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ – íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ – íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ
Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ÿñíûå, çâó÷íûå; ñîîòíîøåíèå òîíîâ íå èçìåíåíî.
Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäà íå óñèëåíà (â ñóòêè âûïèâàåò 1300 ìë âîäû). Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë áûâàåò åæåäíåâíî, óòðîì. Èñïðàæíåíèÿ îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå.
Îñìîòð ïîëîñòè ðòà
Çàïàõ èçî ðòà îòñóòñòâóåò. Ïðè îñìîòðå ãóáû ðîçîâûå, ñóõèå, èçúÿçâëåíèé, òðåùèí, âûñûïàíèé íåò.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ù¸ê, ìÿãêîãî è òâ¸ðäîãî í¸áà ðîçîâîé îêðàñêè; âûñûïàíèÿ, èçúÿçâëåíèÿ îòñóòñòâóþò. ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, íå êðîâîòî÷àò.
ßçûê íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ôîðìû, ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíûé, íå îáëîæåí. Íèòåâèäíûå è ãðèáîâèäíûå ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû äîñòàòî÷íî õîðîøî.
Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ͸áíûå äóæêè õîðîøî êîíòóðèðóþòñÿ. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ñëèçèñòàÿ èç ðîçîâîãî öâåòà, íàëåòîâ è ãíîéíûõ ïðîáîê íåò. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè ðîçîâîãî öâåòà.
Îñìîòð æèâîòà
Ïðè îñìîòðå æèâîò îêðóãëîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå îòìå÷àåòñÿ.
Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïóëüñàöèÿ â îêîëîïóïî÷íîé îáëàñòè íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Âèäèìûõ ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé ïî õîäó ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà, â ïóïî÷íîé è ïàõîâîé îáëàñòè ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè è íàòóæèâàíèè íå îáíàðóæèâàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Êîæà æèâîòà ÷èñòàÿ, ðóáöîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ
Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò ìÿãêèé, óìåðåííî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñïðàâà îò ñðåäíåé ëèíèè. Ïðè èññëåäîâàíèè “ñëàáûõ ìåñò” ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Çàùèòíîãî íàïðÿæåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëÿåòñÿ.
Ñêîëüçÿùàÿ ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî: ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà äèàìåòðîì îêîëî 3 ñì, áåçáîëåçíåííà. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, áåçáîëåçíåííûé, íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè; ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ – îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9 + 8 + 7 ñì.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: ïîïåðå÷íèê – 4 ñì è äëèííèê – 6 ñì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîåêöèè ïî÷åê è ìî÷åòî÷íèêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì «äâåíàäöàòîãî ðåáðà» îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åîòäåëåíèå áåçáîëåçíåííî, çàòðóäíåíèé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè áîëüíîé íå èñïûòûâàåò. Íî÷üþ èíîãäà ïðîñûïàåòñÿ ïîìî÷èòüñÿ. Öâåò ìî÷è – ñîëîìåííî-æåëòûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè áåç èçìåíåíèé, äåðìîãðàôèçì áåëûé. Áîëåé ïî õîäó ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðè äàâëåíèè íåò. Êîðíåàëüíûé, ãëîòî÷íûé, áðþøíûå, ïîäîøâåííûå, ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, æèâûå. Ïîõîäêà è ðå÷ü áåç îñîáåííîñòåé
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Íàðóøåíèé ðîñòà, òåëîñëîæåíèÿ è ïðîïîðöèîíàëüíîñòè îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà íåò. Êîæà ñóõàÿ, øåëóøàùàÿñÿ.Èçáûòî÷íàÿ ïîòëèâîñòü. Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãëàçíûå ñèìïòîìû: ýêçîôòàëüì, ñèìïòîìû ̸áèóñà., Ãðåôå , Êîõåðà , Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû. Óìñòâåííîå è ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
6. ÏÐÅÄÑÒÀÂËÅÍÈÅ Î ÁÎËÜÍÎÌ
 êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ìîæíî âûÿâèòü ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
Âåäóùèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì. Îòìå÷àåò ãîëîäíûå áîëè, óìåíüøàþùèåñÿ ïîñëå ïðèåìà ïèùè, è âíîâü óñèëèâàþùèåñÿ ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè.
Äèñïåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.
Æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ – èçæîãà ïîñëå ïðèåìà ïèùè, îòðûæêà êèñëûì;
Êèøå÷íàÿ äèñïåïñèÿ – ñêëîííîñòü ê çàïîðàì.
Íà îñíîâàíèè èìåþùèõñÿ ñèíäðîìîâ, ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè áîëüíîãî ê ÿçâåííîé áîëåçíè (ó îòöà èìååòñÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü), íàëè÷èè âðåäíîé ïðèâû÷êè – êóðåíèÿ, à òàê æå èìåþùèìñÿ ðåçóëüòàòàì ÔÃÄÑ áîëüíîãî ìîæíî ïîñòàâèòü íå ïîäëåæàùèé ñîìíåíèþ äèàãíîç: Âïåðâûå âûÿâëåííàÿ ÿçâåííàÿ áîëåçíü ñ ëîêàëèçàöèåé ÿçâû 1,5*1,5 ñì íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
ÔÃÑ ñ áèîïñèåé è ïðîâåäåíèåì óðåàçíîãî òåñòà, ìîðôîëîãè÷åñêîãî è áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ÏÖÐ äëÿ âûÿâëåíèÿ õåëèêîáàêòåðíîé èíôåêöèè.
Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori.
Àíàëèç æåëóäî÷íîãî ñîêà.
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü.
Ãðóïïà êðîâè.
Îáùèé àíàëèç êðîâè.
Ñàõàð, áèëèðóáèí êðîâè, òðàíñàìèíàçû, êðåàòèíèí êðîâè, ìî÷åâèíó êðîâè, àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí.
RW, ÂÈ×.
Êàë íà ÿ/ãëèñò.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê
ÝÊÃ
Ïëàí ëå÷åíèÿ
1) Äèåòà (ïîæèçíåííûé ñòîë ¹ 5 ).
2) Àíòèñåêðåòîðíûå ïðåïàðàòû :
à) Í2- áëîêàòîðû
I ïîêîëåíèå – Öèìåòèäèí (òàá. 200ìã, ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü çà 30-40 ìèí äî åäû è 2 òàá. íà íî÷ü) ñîáëþäàòü ïðèíöèï ïîñòåïåííîé îòìåíû, íà÷èíàÿ ñ óòðåííèõ äîç. Ïðåïàðàòû I ïîêîëåíèÿ äàþò ìíîãî îñëîæíåíèé.
II ïîêîëåíèå- Ðàíèòèäèí, Çîíòàê, Ðàíòîë, Ðàíèñàí, Óëüãàñòðàí
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü óòðîì è âå÷åðîì çà 30-40 ìèí äî åäû
III ïîêîëåíèå Ôàìîòèäèí (Óëüôàìèä)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü çà 30 ìèí äî åäû
IV ïîêîëåíèå- Ìåçîòèäèí
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
á) Áëîêàòîðû ïðîòîííîé ïîìïû – Îìåïðàçîë (ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ,íî íèæå ôèçèîëîãè÷åñêîãî óðîâíÿ, ïðè ýòîì íå âëèÿåò íà áàçàëüíóþ ñåêðåöèþ, ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàòîì ðåçåðâà).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü.
â) Îáâîëàêèâàþùèå – ìààëîêñ, àëüìàãåëü
3) Õîëèíîëèòèêè – àòðîïèí, ïëàòèôèëëèí (ïðèìåíÿþòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà è îäíîâðåìåííîãî ñíèæåíèÿ ñåêðåöèè)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% – 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Ïîäêîæíî 1 ìë ( ïðè áîëÿõ).
4) Àíòèäîôàìèíîâûå ïðåïàðàòû-Ìåòàêëîïðîìèä (Öåðóêàë), Ïëàòèôèëëèí- äëÿ íîðìàëèçàöèè ìîòîðèêè.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü äî åäû.
5) Àíòèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà (âîçäåéñòâèå íà ýòèîëîãè÷åñêèé ôàêòîð H.pylori)-Êëàðèòðîìèöèí, Àìîêâèöèëëèí, Äîêñàöèêëèí, ìàêðîëèäû(Ýðèòðîìèöèí)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Âíóòðü, ïî 2 êàïñóëû 4 ðàçà â äåíü ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ.
Òðèõîïîë – óñèëèâàåò ðåãåíåðàöèþ ñëèçèñòîé è îáëàäàåò àíòèáàêòåðèàëüíûì äåéñòâèåì
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.Ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
6) Öèòîïðîòåêòîðû- Äå-íîë(Ïèëîöèä) , Âåíòåð, Ñóêðàëüôàò
Rp: Tab.Venter 0,5
D.t.d.N 100
S. Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàá. 3 ðàçà â äåíü.
7) Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå – ýëåêòðîôîðåç.
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëè | |
Ãåìîãëîáèí | 169 ã/ë |
Ýðèòðîöèòû | 3.6õ1012/ë |
Öâåòíîé ïîêàçàòåëü | 1,0 |
Òðîìáîöèòû | 220 |
Ðåòèêóëîöèòû | 3% |
Ëåéêîöèòû | 7,6õ10*9/ë |
ÑÎÝ | 6 ìì/÷ |
Ñåãìåíòîÿäåðíûå | 42 |
Ýîçèíîôèëû | 3 |
Áàçîôèëû | 2 |
Ëèìôîöèòû | 48 |
Ìîíîöèòû | 4 |
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
Ïîêàçàòåëè | |
Áèëèðóáèí îáùèé | 20,1 ìêìîëü/ë |
Õîëåñòåðèí | 5,1 |
Îáùèé áåëîê | 74 ã/ë |
Àëüáóìèíû | 43,8 |
Ìî÷åâèíà | 4,1 |
ÀÑÒ | 0.13 |
ÀËÒ | 0.14 |
ÙÔ | 27 åä/ë |
Êðåàòèíèí | 0.094 |
-àìèëàçà ñûâîðîòêè | 22,4 ã/÷àñ.ë |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ
Óäåëüíûé âåñ 1017
Áåëîê îòðèöàòåëüíûé
Ëåéêîöèòû 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Ïëîñêèé ýïèòåëèé
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà ñàõàð: Ñàõàð êðîâè – 4,1 ììîëü/ë
ÝÊÃ: 11.08.08
Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 70. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ íå âûÿâëåíî.
ÔÃÄÑ: 19.08.08
ßçâà ðàçìåðîì 1,5*1,5 ñì ñ ëîêàëèçàöèåé íà ïåðåäíåé ñòåíêå ëóêîâèöû ÄÏÊ.
Àíàëèç êàëà: 28.08.08
( íà ÿéöà ãåëüìèíòîâ, ñêðûòóþ êðîâü )
ßéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.
Ðåàêöèÿ íà ñêðûòóþ êðîâü îòðèöàòåëüíà.
Èììóíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå íà íàëè÷èå â ñûâîðîòêå àíòèòåë ê Helicobacter pylori:
Âèä èññëåäîâàíèÿ | ÎÏ êðèòè÷åñêàÿ | ÎÏ îáðàçöà | Ðåçóëüòàò |
Ig a ê Helicobacter pylori | 0,579 | 1,586 | ÏÎÏ. Òèòð 1:630 |
Ig g ê Helicobacter pylori | 0,400 | 1,163 | ÏÎÏ. Òèòð 1:660 |
Òåìïåðàòóðíàÿ êðèâàÿ áîëüíîãî
7. ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
Äàòà | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî | Ëå÷åíèå |
08.09.09 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãà ïîñëå åäû. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÑÑ 70 óä. â ìèí. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü.Tab. Omeprazoli 0,02 ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ åäû 3 ðàçà âäåíü. |
09.09.08 | Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áëèæå ê ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà óìåðåííûå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü. Äèóðåç ñîõðàíåí. ÀÄ 115/70 ìì ðò. ñò. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà íî÷ü. Tab. Omeprazoli 0,02 Ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü. Susp. Almagel Ïðèíèìàòü âíóòðü ïî 1-2 ÷àéíîé ëîæêå óòðîì, äí¸ì, âå÷åðîì çà 30 ìèíóò äî åäû è ïåðåä ñíîì. Tab. Mezym Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå âî âðåìÿ åäû 3 ðàçà âäåíü |
10.09.08 | Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Æàëîáû íà íîþùèå áîëè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, èçæîãó. Îáúåêòèâíî: æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, ÷óâñòâèòåëüíûé â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè. Ñòóë îôîðìëåííûé, 1 ðàç â äåíü. Äèóðåç ñîõðàíåí. ÀÄ 120/80 ìì ðò. ñò. ×ÑÑ 65 óä. â ìèí. | Tab. Venter 0,5 Ïðèíèìàòü âíóòðü çà 1 ÷àñ äî åäû ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü è 1 òàáëåòêó íà ? |