Язва желудка на анастомозе
Пептическая язва анастомоза — постгастрорезекционный язвенный дефект в области желудочно-кишечного соустья. Проявляется болью в эпигастрии, околопупочной или правой подреберной области, диспепсией, похудением, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, радионуклидного исследования, гистаминового теста, биохимического анализа крови. Для лечения используют антисекреторные, цитопротективные, антацидные, антибактериальные препараты, стимуляторы регенерации. При отсутствии эффекта проводят ререзекцию, ваготомию, удаление желудка или его части, операции на паращитовидных железах.
Общие сведения
Впервые о пептической язве, возникшей у пациента с гастроэнтеростомой, сообщил в 1899 году немецкий хирург Г. Браун. Аналогичный язвенный дефект после гастрорезекции был описан австрийским хирургом Г. Хаберером в 1929 году. По результатам наблюдений, образованием язвы анастомоза осложняется до 5-10% гастроэнтеростомий, 0,5-2% резекций желудка, 0,5-1% антрумэктомий с пересечением блуждающего нерва, 5-15% дренирующих вмешательств с ваготомией. В 90-98% случаях патология диагностируется у больных, прооперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Особенностью рецидивировавшей пептической язвы является более тяжелое течение с быстрым возникновением опасных для жизни осложнений.
Пептическая язва анастомоза
Причины пептической язвы анастомоза
Дефект слизистой оболочки в области гастроеюнального соустья обычно формируется из-за технических ошибок и сохранения высокого уровня секреции переваривающих компонентов желудочного сока после выполнения хирургического вмешательства. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии, причинами образования язвы анастомоза становятся:
- Необоснованно экономная резекция. При удалении менее 2/3 желудка зачастую сохраняется кислотопродуцирующая зона. Ситуация усугубляется отказом от пересечения блуждающего нерва или его ветвей, стимулирующих секрецию пептических факторов.
- Технические ошибки резекции на выключение. При выполнении операции по методу Бильрот II на дуоденальной культе может частично остаться антральная слизистая. Из-за выключения кислого тока указанный участок продуцирует избыток гастрина.
- Высокий тонус блуждающего нерва. Парасимпатическая нервная система стимулирует выделение пептического сока. При вагусной гипертонии или сочетании экономной гастрорезекции с неполной ваготомией сохраняется первопричина пептической язвы.
- Эндокринная патология. Рецидив заболевания отмечается у 75% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Повторному образованию язвы также способствует гиперсекреция желудочного сока при гиперпаратиреозе (синдромах Вермера, Сиппла, Шимке).
Патогенез
Основой развития пептической язвы анастомоза является дисбаланс между сохранившимся высоким уровнем производства агрессивных компонентов желудочного секрета, оказывающих повреждающий эффект на слизистую соустья, и снижением активности защитных факторов. Особенности патогенеза заболевания зависят от причин, спровоцировавших рецидив язвенной болезни. При недостаточном иссечении кислотопродуцирующей части желудка соляная кислота и пепсин продуцируются в количестве, практически сопоставимом с дооперационным периодом.
В остальных случаях выявляются условия, способствующие гиперстимуляции париетальных и главных клеток фундальных желудочных желез, — вагусный эффект (при гипертонусе или неполном пересечении блуждающего нерва), гастринемия (при сохранении G-клеток пилорической части, синдроме Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидных состояниях). Одновременно в зоне анастомоза в результате послеоперационного нарушения иннервации и кровоснабжения снижается выработка слизи, простагландинов, медленнее восстанавливается эпителий. В результате действие агрессивных факторов недостаточно компенсируется защитными механизмами, в слизистой соустья постепенно формируется язвенный дефект.
Симптомы пептической язвы анастомоза
Заболевание развивается в срок от 6 месяцев до 3 лет после операции. У пациентов появляются интенсивные «голодные» и ночные боли, которые в зависимости от разновидности выполненного анастомоза имеют различную локализацию (околопупочная область, эпигастрий, правое подреберье). Зачастую наблюдается иррадиация болей в левую лопатку, кардиальную область, поясницу. Интенсивность болевых ощущений притупляется после еды, приема атропинсодержащих препаратов, бикарбоната натрия. Возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым, метеоризм, диарея. При длительном течении пептической язвы боли приобретают постоянный характер, их появление теряет связь с приемом пищи или лекарственных препаратов. Наблюдается нарушение общего состояния пациента, включающее ухудшение аппетита, снижение трудоспособности, потерю веса. Возможна субфебрильная температура тела.
Осложнения
У некоторых больных выявляется пенетрация язвы в соседние органы (поджелудочную железу, брыжейку) с изменением типичного ритма и характера болей. При формировании желудочно-ободочного свища зачастую наблюдается каловая рвота. Частое осложнение пептической язвы — перфорация, сопровождающаяся профузным кровотечением, которое требует немедленной медицинской помощи. Иногда происходит инвагинация тощей кишки в желудок, проявляющаяся кровавой рвотой, сильными болями и возникновением опухолевидного образования в эпигастральной области. При хроническом течении болезни может формироваться сужение анастомоза, приводящее к затруднениям прохождения пищи. В редких случаях диагностируется малигнизация язвы.
Диагностика
Постановка диагноза пептической язвы анастомоза не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины и сведений о проведенном оперативном вмешательстве. Диагностика заболевания направлена на определение локализации и размеров дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:
- Эзофагогастродуоденоскопия. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культю желудка позволяет оценить состояние анастомоза, обнаружить язвенный дефект, выявить гиперемию и отечность слизистой. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования.
- Рентгенография желудка. Контрастирование пищеварительного тракта при помощи перорального приема сульфата бария помогает обнаружить характерные признаки пептической язвы на рентгенограмме — наличие «ниши», конвергенцию складок слизистой. Метод также применяется для оценки моторной функции желудка.
- УЗИ брюшной полости. В ходе ультразвукового исследования можно изучить структуру органов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, состоятельность анастомоза. Методику дополняют проведением дуплексного сканирования сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшного отдела аорты.
- Радионуклидное исследование. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При пептической язве отмечается избыточное накопление изотопа в области анастомоза, что свидетельствует об оставленном участке антрального отдела.
- Гистаминовый тест. Метод дает возможность исследовать базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование имеет высокую информативность для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором отмечается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.
В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ, может снижаться количество гемоглобина и эритроцитов, что является признаком кровотечений из пептической язвы. В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, повышение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), увеличение показателей кальция и паратгормона (при гиперпаратиреозе). Для оценки качества проведенной ваготомии производится инсулиновый тест, положительный результат которого указывает на сохранность волокон блуждающего нерва.
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Кроме гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.
Лечение пептической язвы анастомоза
В большинстве случаев эффективным оказывается прием препаратов, снижающих секреторную функцию желудка, — ингибиторов М-холинорецепторов, H2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы в комбинации с цитопротективными, антацидными, регенерирующими средствами. При возможном хеликобактериозе проводится антибактериальная элиминация возбудителя с помощью β-лактамных пенициллинов, макролидов, других антибиотиков. Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты. Оперативное лечение рекомендовано пациентам с терапевтически резистентной пептической язвой, гастриномой, осложненным течением заболевания. С учетом клинической ситуации выполняют:
- Корригирующие операции. Позволяют устранить механические или функциональные нарушения пищеварения. Создание условий для максимально физиологического переваривания пищи обеспечивается путем ререзекции с созданием нового анастомоза, трансторакальной или поддиафрагмальной стволовой, селективной проксимальной ваготомии, комбинации этих операций.
- Удаление пораженной части или органа. При повторной пептической язве пациентам с болезнью Золлингера-Эллисона показано удаление доброкачественной опухоли желудка (солитарной гастриномы), резекция желудка с ваготомией, тотальная гастрэктомия. Для коррекции гипертиреоза производится субтотальное или тотальное удаление паращитовидных желез.
Прогноз и профилактика
Послеоперационные гастроеюнальные язвы характеризуются рецидивирующим течением с частыми осложнениями. Прогноз относительно неблагоприятный, у ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями возрастает риск летального исхода. Профилактика пептических язв заключается в тщательном выборе метода создания анастомоза, проведении резекции не менее двух третей желудка для снижения кислотопродуцирующей функции, соблюдении техники хирургического вмешательства, назначении эффективной консервативной терапии для эрадикации хеликобактерной инфекции перед операцией, лечении сопутствующих заболеваний.
Источник
Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.Осложнением со стороны желудочно-кишечных анастомозов являются их язвы. Основной причиной этого осложнения является наличие язвы двенадцатиперстной кишки и перенесенные по этому поводу операции. Язва желудка или опухоль редко осложняются язвой анастомоза. Это осложнение является более серьезным и опасным, чем приведшая к нему язва двенадцатиперстной кишки. При оценке общего риска необходимо учитывать инвалидность и смертность, которую может повлечь за собой лечение данного осложнения. Ни одна операция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза (кроме тотальной гастрэктомии) не исключает возможности развития этого осложнения. В медицинской литературе содержится большое разнообразие названий, используемых в качестве синонимов для определения язв, развивающихся после операций на желудке. Это тощекишечные, маргинальные язвы, язвы анастомоза, вторичные пептические язвы, послеоперационные язвы, рецидивирующие язвы, пептические язвы анастомоза, гастроеюналъные язвы и т.д. Это терминологическое разнообразие, несомненно, вносит некоторый беспорядок в понимание данной проблемы, поэтому необходимо указать, что язвы анастомоза не следует рассматривать в одном ракурсе с рецидивирующими язвами. Язвы анастомоза, как следует из их названия, являются осложнением желудочно-кишечного анастомоза. Термин обозначает новую, не существовавшую до операции, язву. Поэтому подобные язвы не могут быть определены как рецидивирующие. Рецидивирующие язвы обычно представляют собой язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которых резекция желудка не производилась, а была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой или проксимальная желудочная ваготомия. Язва двенадцатиперстной кишки может заживать после операции и, по истечении различных промежутков времени, возникать снова. Следовательно, логично относить такие язвы к рецидивирующим. Для упрощения классификации удобно разделить эти язвы на две группы:
Некоторые авторы используют термин послеоперационные рецидивирующие язвы, имея в виду то, что рецидивирует язвенная болезнь; это утверждение является неточным. Следует отметить значительные усилия хирургов, развивавших методы оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки, по предотвращению развития язв анастомоза и, в последние годы, рецидивирующих дуоденальных язв, количество которых увеличилось в связи с расширенным использованием ваготомии. Гастроеюностомия применялась в качестве метода оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет. С течением времени было замечено, что эта операция приводит к высокой частоте развития язв анастомоза — приблизительно в 35-50% случаев. Позже было установлено, что резекция желудка является более эффективной при лечении язв как двенадцатиперстной кишки, такижелудка, таккакпосле этой операции гораздо реже развиваются послеоперационные язвы анастомоза. Резекция 65—75 % желудка влечет за собой минимальную вероятность развития язв анастомоза, в то время как при меньшем объеме резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки это осложнение развивается чаще. Этот факт подтолкнул хирургов к более широкому использованию резекции желудка с целью предотвратить развитие язв анастомоза. Позже было доказано, что резекция желудка по Billroth I при язюхдвенадцатиперстной кишки чаще приводит к развитию язв анастомоза, чем резекция по Billroth II. Это привело к тенденции выполнять резекцию 70% желудка с анастомозом по Billroth II при язвах двенадцатиперстной кишки. Позже было показано, что при выполнении стволовой ваготомии нет необходимости резецировать 70 % желудка, а, чтобы уменьшить частоту развития послеоперационных язв анастомоза, вполне достаточно выполнить резекцию 50% дистального отдела желудка. Эта методика, известная под названием антрэктомии или гемигастрэктомии, основана на резекции всей слизистой оболочки антрального отдела и части фундальных желез, дополненной стволовой ваготомией. Гемигастрэктомия с ваготомией при лечении дуоденальной язвы снижает частоту возникновения язв анастомоза до минимума (1—2 %), если непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается по Billroth II или Billroth I. Выполняя резекцию желудка по Billroth I, следует помнить о возможности неполной ваготомии, которая может способствовать возникновению язв анастомоза. По этой причине, производя гемигастрэктомию с ваготомией по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, рекомендуется восстанавливать непрерывность пищеварительного тракта по Billroth П. а не по Billroth I. По данным исследований Dragstedt лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки начинали с выполнения стволовой ваготомии, дополняя ее какой-либо дренирующей операцией. Первоначально желудок дренировали посредством гастроеюностомии, позже с этой целью стали использовать пилоропластику. Дальнейшее наблюдение за больными показало, что гастроеюностомия часто осложняется язвой анастомоза, которая, тем не менее, развивается реже, чем без ваготомии. Было также установлено, что ваготомия с пилоропластикой часто приводит к рецидиву дуоденальной язвы. В связи с этим была предложена селективная ваготомия, которую вскоре заменили проксимальной желудочной ваготомией. С течением времени рецидивы дуоденальной язвы участились, что позволило сделать вывод о том. что наилучшим методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки является резекция 70 % желудка с анастомозом по Billroth II и иногда по Billroth I или гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Для того, чтобы предотвратить развитие язв анастомоза у больных, подвергающихся резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroit-Plenk при нерезектабельных или представляющих очень высокий риск дуоденальных язвах, необходимо полностью удалять слизистую оболочку антрального отдела и выполнять стволовую ваготомию. Не следует выполнять еюноеюностомию по Braun, так как при этом увеличивается риск развития язв анастомоза в результате сброса желчи и секрета поджелудочной железы минуя желудочно-тощекишечный анастомоз. По этой же причине не рекомендуется использовать методику Roux-en-Y. При резекциях желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, особенно, если пассаж пищи восстанавливается по Billroth I, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки также необходимо резецировать. Как указывалось выше, длинная приводящая петля тощей кишки способствует возникновению язв анастомоза. Результаты относительно часто выполняемых резекций желудка с наложением позадиободочного анастомоза не подтверждают это предположение при условии, что резекция выполнена правильно и на необходимом протяжении. При гемигастрэктомии стволовая ваготомия должна быть выполнена максимально полно. – Также рекомендуем “Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.” Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”: |
Источник