Язва желудка при уремии

 При почечной недостаточности часто наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта, что приводит к анорексии, тошноте, рвоте, потере веса, диарее, констииации, стоматиту и уремическому запаху при дыхании. Эти симптомы отражают как прямое действие уремии на желудочно-кишечный тракт, так и взаимодействие систем организма. Желудочно-кишечные симптомы более заметны для владельца и могут стать причиной его визита к ветеринарному врачу.

Анорексия

 Анорексия может возникнуть по различным причинам (таблица 1).

 Владельцы и ветеринарные врачи склонны обвинять невкусную лечебную диету с малым содержанием белка и соли. Но у большинства животных, которых первый раз привели к врачу по причине анорексии, невкусная пища является только одной из причин отказа от еды (Polzinetal., 1995). Люди с хронической почечной недостаточностью (ХПН) отмечают, что тошнота увеличивается и уменьшается в течение дня, но особенно она выражена утром ( Valenzuela, 1983). Большинство животных едят малое количество корма в течение всего дня, что указывает на сходную проблему.

Потеря веса

 Потеря веса может быть вызвана физиологическими нарушениями и обусловленным анорексией недостаточным поступлением калорий. Хроническая почечная недостаточность может привести к метаболическому ацидозу по причине недостаточной экскреции кислот и нарушенной реабсорбции бикарбонатов. Метаболический ацидоз уменьшает количество белков в организме путем ускорения белкового катаболизма (Bergstrom, 1995). Такой протеолиз вместе с нарушением синтеза белков иод действием инсулина находят у пациентов с уремией (Polzinetal., 1995). Потеря веса также может отражать начальную стадию синдрома мальабсорбции, который является результатом гастроэнтерита. Другой причиной потери веса могут быть, так называемые уремические токсины, особенно соединения гуанидина (GhewandDiBartola, 1989).

Рвота

 Рвота часто сопутствует почечной недостаточности. К рвоте приводят множество факторов, включая гипокалиемию и ацидоз. Уремический гастроэнтерит (см. далее) может вызывать обычную и кровавую рвоту. Раздражение слизистых оболочек в результате повышенной кислотности является одним из компонентов гастроэнтерита. Рвота также может быть результатом действия уремических токсинов на хеморецепторы триггерной зоны.

Стоматит

 Одним из ярких симптомов почечной недостаточности является стоматит. Азотемия приводит к повышенной экскреции мочевины в полость рта. Бактериальная уреаза разлагает мочевину в аммиак, который и вызывает стоматит (Krawiek, 1996). Язвы типично наблюдаются на слизистой поверхности щек и языка. Язык может быть коричневатого цвета, а его передняя часть может быть некротичной и шелушиться в результате фибриноидного артерита с очаговой ишемией. Эрозия может наблюдаться по всей длине пищеварительного тракта, где присутствует свободный аммиак, при этом часто встречается уремическое дыхание. Может быть отмечена и ксеростомия (сухость слизистых оболочек). Эти проблемы усиливаются из-за плохой гигиены полости рта у животных.

Уремический гастроэнтерит

 Как уже было отмечено ранее, гастроэнтерит является одной из причин рвоты у животных с почечной недостаточностью. Уремический гастроэнтерит также проявляется в виде диареи и анорексии. В патофизиологии уремического гастроэнтерита много компонентов. Гастрин проходит через почки, следовательно, при почечной недостаточности он будет накапливаться. Гипергастринемия стимулирует повышенную секрецию соляной кислоты париетальными клетками. Обратная диффузия кислоты и пепсина через желудочную стенку создает замкнутый цикл воспаления и кровотечения, что стимулирует тучные клетки к высвобождению гистамина. Этот гистамин также стимулирует париетальные клетки к выделению соляной кислоты. Утончение защитного слизистого слоя в желудке усиливает обратную диффузию соляной кислоты. Ишемия вследствие сосудистых нарушений может осложнять гастроэнтерит.

 Гипергастринемия может привести к нарушению функции пилорического сфинктера и рефлюксу желчи (Lazarus, 1991). Другими нарушениями моторики желудка являются замедленное опорожнение желудка и гастроэзофагеальный рефлюкс, которые были отмечены у людей с ХПН. Нарушение моторики желудка может быть результатом изменений электролитного баланса, нарушений в секреции желудочно-кишечных гормонов или дисфункции автономной нервной системы (Doherty, 1992).

 Гистопатологические изменения заключаются в железистой атрофии и инфильтрации тучных клеток. Также наблюдаются отек собственной пластинки серозной оболочки, фиброплазия, минерализация и подслизистый артерит.

Констипация

Констипация, обусловленная главным образом дегидратацией, чаще наблюдается у кошек с ХПН, чем у собак. Препараты, связывающие фосфаты, которые применяют для лечения ХПН, также могут вызвать констипацию.

Анемия

 Анемия обусловлена снижением выработки эритропоэтина почками (Cowgill, 1995). Желудочно-кишечные кровотечения вследствие гастроэнтерита и дисфункции тромбоцитов могут усиливать анемию. Анемия у животных с ХПН также может приводить к потере веса из-за общего плохого самочувствия. У животных с анемией часто плохой аппетит, а пониженное поступление калорий еще больше усиливает истощение, вызванное уремией. Истощение, в свою очередь, может усиливать анемию.

Диагностика

 Для подтверждения того, что почечная недостаточность является причиной желудочно-кишечных нарушений, нужно провести ряд лабораторных исследований (общий и биохимический анализы крови, анализ мочи). Клинические симптомы уремии нс появляются до тех пор, пока не будет утрачено 75% почечной функции.

 Успех в лечении желудочно-кишечных нарушений у животных с почечной недостаточностью основан на адекватном лечении самой почечной недостаточности. Коррекция дегидратации и гипокалиемии улучшает общее состояние пациента. Животное кормят много раз в день небольшими порциями. Вкус пищи можно улучшить ее подогреванием. Диета основа лечения ХПН, однако пищевые ограничения могут еще больше усилить отвращение к еде у животного. Только постепенное изменение в диете способно разрешить эту проблему. Некоторые ароматические продукты, такие как чеснок, дегидратированный домашний сыр, несоленое масло и креветочный сок, могут значительно улучшить вкус пищи. Если животное продолжает худеть, несмотря на интенсивное лечение ХПН, следует пересмотреть диету, не слишком ли сокращено количество белка.

 Для лечения рвоты и гастроэнтерита используют специальные препараты. Как было отмечено ранее, гипергастринемия приводит к повышению кислотности. Для прерывания этого замкнутого круга используют антагонисты Н2-рецепторов, цимитидин и ранитидин. Из-за повышенного периода полувыведения антагонистов Н2-рецепторов стандартные дозы должны быть уменьшены вдвое (таблица 2). Также рекомендуется сокращать дозировку этих препаратов после двухнедельного приема (Pokinetal., 1995).

 Вследствие действия уремических токсинов на хемо-рецепторы триггерной зоны некоторым животным могут потребоваться противорвотные препараты центрального действия. Можно давать перорально метоклопрамид (реглан, Robins)в дозе 0,2-0,4 мг/кг 3-4 раза в день (табл. 2). Предпочтительнее давать метоклопрамид в минимальной дозе, поскольку он выводится через почки. Метоклопрамид также имеет прокинетическое действие на желудочно-кишечный тракт, что может быть полезно при нарушении его моторики (Kraweic, 1996). Другим препаратом для животных с нарушенной моторикой желудка может быть цизаприд (пропульсид,/яямея) в дозе 0,1-0,5 мг/кг перорально 3 раза в день.

 Уменьшение слизистого защитного слоя усиливает обратную диффузию кислоты через желудочную стенку и способствует образованию язв. Для борьбы с этим процессом используют сукральфат (карафат, Marion),который приобретает заряд в кислой среде и связывает желудочный белок (таблица 2). Поскольку этот препарат связывает желудочную слизь, его растворение в нескольких миллилитрах воды может повысить его эффективность.



Уремия — терминальная стадия хронической почечной недостаточности, возникающая из-за задержки в организме азотистых шлаков, нарушения ионного состава; кислотно-основного равновесия крови, приводящих к аутоинтоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма, а также нарушению деятельности всех органов и систем. Клинически это проявляется истощением, апатией, сонливостью, шумным дыханием, выраженным запахом мочевины [1].

Цель работы: на основании секционных данных описать морфологию уремии, указав частоту встречаемости и причины развития.

Материалы и методы: протоколы вскрытий 90 наблюдений с наличием в осложнении основного заболевания диагноза уремии. На светооптическом уровне изучены гистологические препараты 8 случаев с использованием различных гистохимических окрасок (гематоксилин-эозин, конго красный, по ван-Гизону). Информационной базой для данной работы явился Ростовский филиал Ростовского областного патологоанатомического бюро.

Основными причинами хронической почечной недостаточности являются: атеросклероз, ХСН, пиелонефритический нефросклероз, диабетический нефросклероз, гломерулонефритический нефросклероз, артериолосклеротический нефросклероз, амилоидоз почек, поликистоз почек, туберкулёз почек, опухоли почек, мочекаменная болезнь, гидронефроз, сдавление опухолью [2].

Выделяют 3 формы клинического течения уремии:

1) Первая форма характеризуется снижением клубочковой фильтрации до 10-14 мл/мин, уровнем мочевины до 20-30 ммоль/л, но сохранением водовыделительной функции почек (более 1 л).

2) Вторая-А-форма проявляется уменьшением диуреза, снижением осмолярности мочи до 350-300 мосм/л, при этом наблюдается декомпенсированный ацидоз, нарастает азотемия. Однако, изменения сердечно-сосудистой системы, легких и других органов являются обратимыми.

Для второй-Б-формы характерны те же проявления, что и для второй-А-формы, но с более выраженными внутриорганными нарушениями.

3) Третья форма сопровождается тяжелой уремической интоксикацией (креатинин – 1,5-2,0 ммоль/л, мочевина – 66 ммоль/л и выше), гиперкалиемией (более 6-7 ммоль/л). Наблюдаются декомпенсация сердечной деятельности, дистрофия печени, а современные методы детоксикации, в виде перитонеального диализа или гемодиализа, минимально эффективны. [2]

Результаты исследования

Были изучены протоколы вскрытий за 3 года (период с 2012-2015). Их количество за исследуемый период составило 2650 вскрытий. Уремия была отмечена в клиническом или патологоанатомическом диагнозе в 90 (3,4%) наблюдениях. Как осложнение, она встречалась при следующих основных заболеваниях: хронический пиелонефрит с явлениями ХПН 3ст – 27 сл. (30%), туберкулез почек – 24 сл. (26,5%), опухоли почек – 10 сл. (11%), гидронефроз – 8 сл. (9%), вторичный амилоидоз – 8 сл. (9%), поликистоз почек – 5 сл. (5,5%), подострый гломерулонефрит – 5 сл. (5,5%), сахарный диабет – 3 сл. (3,5%).

При уремии функционально страдают многие органы и системы. Различные аспекты поражений органов выглядят следующим образом:

1) Сердечно-сосудистая система.На её функционирование оказывают влияние многие факторы – нарушения ренин-ангиотензивной системы, дефицит простагландинов, увеличение объема внеклеточной жидкости, колебания экскреции натрия, гиперкалиемия [3,5]. Наиболее часто уремия сочетается с ренальной гипертензией, наблюдаемой у 50-80% больных. Кроме того, в 16 наблюдениях (18%) отмечен уремический миокардит, возникший на фоне тяжелых дистрофических и некробиотических изменений кардиомицитов. Фибринозный перикардит имелся в 10 случаях (11%).

У большинства больных с уремией, согласно данным литературы [4], отмечается развитие вторичной кардиомиопатии. В основе её развития лежат артериальная гипертензия, гиперволемия, анемия, ацидоз, электролитный дисбаланс и поражение коронарных артерий. В наших наблюдениях, согласно гистологическим данным, вторичная кардиомиопатия при уремии наблюдалась в 64 случаях (71%). Морфологические изменения при этом в миокарде характеризовались: фрагментарностью мышечных волокон с явлениями контрактуры их, развитием интерстициального отёка, мукоидным набуханием стенок внутриорганных сосудов, появлением белковых гранул в цитоплазме кардиомиоцитов [4,5].

2) Дыхательная система. Осложнения со стороны дыхательной системы начинают формироваться при уремии на ранних стадиях заболевания, когда они носят обратимый характер и не оказывают существенного влияния на функцию внешнего дыхания [6]. Прогрессирующая утрата почечных функций инициирует запуск каскада патологических механизмов, характерных для почечной недостаточности, приводящих к формированию необратимых изменений в легочной ткани. В результате этого под воздействием длительной уремии происходит морфофункциональная реорганизация ткани легкого, характеризующаяся фиброзными изменениями, обусловливающими нарушение вентиляционно‑перфузионных механизмов [7].

В наших наблюдениях уремический трахеит и трахеобронхит встретились в 70 случаях (78%). Уремическая геморрагическая пневмония и фибринозно-геморрагическая пневмония наблюдались в 37 случаях (40%).

3) ЖКТ. При уремии повышение содержания азотистых компонентов в плазме крови сопровождается их выделением через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и слюнные железы. Возможно развитие уремического паротита, стоматита, острых язв и эрозий слизистой желудка. По нашим данным, явления афтозного стоматита были отмечены в 4 случаях (4,5%), острого эрозивно-язвенного гастрита в 45 случаях (50%), катарального и фибринозного эзофагита в 17 случаях (19%), в 5 наблюдениях (5,5%), острые язвы желудка сопровождались смертельным кровотечением.

Поражение печени при уремии по данным литературы сопровождается формированием дистрофических изменений в ней, развитием токсического гепатита, а также, с учётом того, что больные с ХПН часто находятся на гемодиализе – возможно поражение печени вирусными гепатитами В и С [6,7,8]. В подавляющем большинстве наших наблюдений (85 случаев – 95%), гистологически в печени было отмечено развитие мелко- и крупнокапельной жировой дистрофии. Воспалительная инфильтрация, сочетавшаяся с дистрофическими и некротическими изменениями в печени, как проявление токсического гепатита, была зарегистрирована в 71 случае (79%). В 2-х наблюдениях (2,1%) нами были выявлены тельца Каунсильмена, что подтверждало клинические данные о наличии у больного хронического вирусного гепатита В.

В 25 наблюдениях (28%), при гистологическом исследовании печени окраской по ван-Гизону в пространствах Диссе отмечалось повышенное содержание волокон коллагена, что согласуется с литературными данными об общей тенденции к развитию фиброза в органах при уремии [9].

4) Костно-суставная система. Поражение её обусловлено снижением скорости клубочковой фильтрации, сопровождающейся гиперфосфатемией, которой способствует уменьшение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови. Гипокальциемия в свою очередь стимулирует повышенную секрецию паратиреоидного гормона. Развитие вторичного гиперпаратиреоза с повышением уровня паратиреоидного гормона увеличивает резорбцию кальция из костной ткани, уменьшает плотность кости, которую можно выявить при рентгенологическом исследовании с использованием обычной аппаратуры и специальных компьютерных томографов. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена при уремии проявляется уже при скорости клубочковой фильтрации, равной 70 мл/мин [10]. Всё вышеперечисленное приводит к различным формам остеодистрофии (фиброзному остеиту, остеомаляции, остеосклерозу, остеопорозу). Клинически остеодистрофия проявляется болями в костях, мышцах, спонтанными переломами, артритами, сдавлением позвонков и деформацией скелета, некрозом головки бедренной кости. У детей наблюдается задержка роста [11].

По протоколам вскрытий больных с уремией, явления остеодистрофии в виде повышенной ломкости рёбер нами были выявлены в 5 случаях (5,5%) из 90.

Заключение. В патологоанатомическом отделении, где производятся вскрытия с различной соматической патологией, включающей в себя, в том числе инфекционные и онкологические заболевания, поражения почек встречаются с достаточно большой частотой. В наших наблюдениях отмечены 90 случаев с терминальной стадией ХПН с развитием уремии, что составило 3,4% от общего количества вскрытий. Морфологические изменения при уремии носят системных характер с поражением различных органов и систем, что определяется патогенетическими факторами развития уремии. К ним относятся: задержка в организме азотистых шлаков, нарушение ионного состава, кислотно-щелочного равновесия в крови, гипергидратация, а также развитие артериальной гипертензии.

В изученном нами материале, поражение сердечно-сосудистой системы характеризовалось развитием очагового миокардита в 16 (18%), фибринозного перикардита в 10 (11%), вторичной кардиомиопатии в 64 (71%).

Поражение дыхательной системы характеризуется развитием уремического трахеита и трахеобронхита в 70 (78%), геморрагической и фибринозно-геморрагической пневмонии в 37 (40%).

К поражениям желудочно-кишечного тракта при уремии были отнесены случаи с развитием афтозного стоматита (4 сл. – 4,5%), катарального и фибринозного эзофагита (17 сл. – 19%), острого эрозивно-язвенного гастрита (45 сл. – 50%), в том числе сопровождавшийся смертельным желудочным кровотечением (5 сл. – 5,5%). Поражение печени характеризовалось развитием жировой дистрофии в 85 (95%), токсического гепатита в 71 (79%), вирусного гепатита В в 2 (2,1%).

Поражения костей скелета в виде повышенной ломкости рёбер по протоколам вскрытий отмечалось в 5 наблюдениях (5,5%).

Литература:

1. Аль-Шукри, С. Х. Урология / С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук; ред. С.Х. Аль-Шукри. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 480 с.
2. Пауков, В. С. Патология: руководство / В. С. Паукова, М. А. Пальцева, Э. Г. Улумбекова; ред. В. С. Пауков. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 2500 с.
3. Миланова, Н. О. Синдромология / Н. О. Миланова, Ю. В. Бирюкова, Г. В. Синявина; ред. Н. О. Миланова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 440 с.
4. Нефрология: национальное руководство / Под ред. Н.А. Мухина.М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 720 с.
5. Новицкий, В. В. Патофизиология / В. В. Новицкий, Е. Д. Гольдберг, О. И. Уразова; ред. В. В. Новицкий. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – Т. 2. – 640 с.
6. Ивашкин, В.Т. Нефрология / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина; ред. В.Т. Ивашкин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 184 с.
7. Щербань Н.А. Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы при хронической болезни почек / Н.А. Щербань, Ю.С. Ландышев // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2011. – № 2 (44). – С. 38-41.
8. Шилова, Е.М. Нефрология / Е.М. Шилова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 696 с.
9. Лопаткин, Н.А. Урология: национальное руководство / Н.А. Лопаткин и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1024 с.
10. Ермоленко, В.М. Хронический гемодиализ / В.М. Ермоленко. – М.: Медицина, 2001. – 280 с.
11. Урология: Национальное руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с.