Экспертиза трудоспособности при панкреатите

Продолжительно развивающийся атрофический процесс в паренхиме поджелудочной железы вследствие хронической формы панкреатита становится причиной нарушения всех ее жизненно важных функций.

Со временем орган утрачивает способность полноценно обеспечивать переваривание пищи, а уменьшение выработки инсулина приводит к сахарному диабету. Ввиду серьезности заболевания и сопровождающих его осложнений пациенты и их близкие нередко задаются вопросом, положена ли инвалидность при панкреатите?

Стадии панкреатита

Воспалительный процесс поджелудочной железы, что в медицине называется панкреатит, может иметь три степени тяжести. Стадия болезни определяется в зависимости от количества обострений и эксплицированности (выраженности) сопутствующих проявлений. При этом обязательно берется во внимание частота и продолжительность острых симптомов, присутствующие дисфункции железы и возникшие осложнения.

I стадия

Устанавливается, если приступы отмечаются 1-2 раза в году, а средняя их длительность не превышает двух недель. Результаты лабораторной и инструментальной диагностики не имеют явных отклонений от общепринятой нормы.

II стадия

Констатируется при осложнениях, частота которых не превышает пяти раз в год, и продолжительность каждого из них занимает до шести недель. В то же время лабораторные анализы указывают на определенные отклонения экзокринной функции, выражающейся в спаде ферментной активности и выработке гидрокарбонатов.

На таком фоне, как правило, отмечается явное ухудшение усвоения необходимых веществ. На второй стадии нередко снижается качество эндокринной функции: клетки поджелудочной железы (островки Лангерганса) вырабатывают меньше инсулина, что в результате ведет к латентному течению сахарного диабета.

При проведении ультразвуковой диагностики явно просматриваются структурные изменения тканей железы. Данное состояние не позволяет больному выполнять большую часть деятельности, связанной с физическими нагрузками.

III стадия

Третья или самая тяжелая стадия выставляется, когда обострения наблюдаются более пяти раз в году, и по времени они продолжаются до трех месяцев. При такой ситуации определяются значительные изменения во взятых на анализ образцах мочи и кала.

Все функции поджелудочной железы нарушены, что, безусловно, очень сказывается на общем самочувствии больного.

Налицо выраженная клиническая картина – резкое снижение веса (обусловленное плохим усвоением пищи), полиурия (увеличение объема мочи), жажда и сухость во рту – явные симптомы диабета.

Параллельно при обследовании видны признаки воспалительного процесса в желчном пузыре, в поджелудочной железе и его протоках нередко могут определяться камни, кистозные образования и венозный тромбоз, что усугубляет общее состояние больного.

Важно! Если при остром панкреатите либо выраженном обострении хронической формы поджелудочная железа начинает переваривать собственные клетки и на этом фоне возникают некротические изменения, то такое течение приравнивается к острому. Единственно возможным выходом в данной ситуации является панкрэктомия – частичная или полная резекция (удаление).

Нетрудоспособность при панкреатите

Чтобы узнать, положена ли при панкреатите группа инвалидности, больному потребуется пройти медико-социальную экспертизу (МСЭ). Только комиссия, состоящая из соответствующих специалистов, имеет полномочия решать, присваивать ли человеку статус нетрудоспособности и все сопутствующие льготы.

В обязанности лечащего врача входит выдача пациенту направления на экспертизу при наличии следующих аспектов:

• второй или третьей степени хронической формы течения заболевания;
• возникновения частых кровотечений;
• присутствия тромбоза глубоких вен с расстройством функциональной деятельности органов малого таза и ног;
• состояния после хирургического вмешательства, сопровождающегося нарушением пищеварительных функций средней или тяжелой степени;
• послеоперационного статуса, осложненного появлением длительно незаживающего наружного свища.

Решение о предоставлении инвалидности при панкреатите принимается после проведения МСЭ

Для МСЭ пациенту потребуется взять у лечащего врача список необходимых документов, по результатам которых комиссия будет делать выводы относительно установления группы инвалидности. Одновременно больной должен иметь на руках: медицинскую карту, выписку из стационара, результаты всех обследований т.д.

Критерии

Предоставление группы инвалидности при хроническом течении панкреатита полностью зависит от стадии болезни и степени тяжести дисфункций поджелудочной железы. Для этого предусмотрено несколько критериев, чем и руководствуются члены МСЭ при рассмотрении каждого конкретного случая.

Третья группа устанавливается пациенту, у которого диагностирована вторая стадия панкреатита, то есть когда наблюдаются легкие отклонения работоспособности железы, что незначительно отражается на ее функции в целом. Также данная группа выдается больному, перенесшему успешную операцию на железе без каких-либо осложнений.

Вторая категория нетрудоспособности присваивается при констатации выраженных ограничений жизнедеятельности пациента на фоне третьей стадии болезни. Подобное состояние характеризуется частыми кровотечениями, присутствием больших псевдокист либо в послеоперационный период формированием наружных свищей (панкреатических и желчных).

Первая группа предоставляется лицам, страдающим значительным снижением качества жизнедеятельности вследствие развития экзокринной и эндокринной недостаточности, а также при кахексии, вызванной расстройством пищеварительных процессов. Первая группа устанавливается в обязательном порядке после выполнения полной панкрэктомии (операции по удалению всей поджелудочной железы).

Важно! Возможность получения инвалидности при панкреатите полностью зависит от общего состояния больного и степени выраженности дисфункций поджелудочной железы.

Инвалидность при панкреонекрозе

Отмирание тканей поджелудочной железы или панкреонекроз является очень опасным осложнением острого панкреатита, а в некоторых случаях хронического, и зачастую требует срочной медицинской помощи.

Если у больного после проведения необходимого консервативного лечения не образуются новые очаги, а, наоборот, отмечается положительная динамика, то, скорее всего, ему будет установлена третья группа нетрудоспособности.

Если после хирургического вмешательства наблюдается состояние средней тяжести и отклонения пищеварительных процессов сохраняются, то пациенту присваивается вторая категория. Первая группа назначается в случае высокого риска внезапного летального исхода.

Возможность получения инвалидности зависит от общего состояния здоровья пациента и динамики заболевания

В то же время по отдельности оцениваются все присутствующие варианты дисфункций сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Инвалидность, установленная после панкрэктомии (полной или частичной) может быть как первой, так и второй группы.

Решение комиссии будет зависеть от степени тяжести и распространенности некротического поражения тканей, величины участка иссеченных фрагментов и появления осложнений. Поэтому выяснить, какая группа положена конкретному пациенту, без проведения МСЭ однозначно не представляется возможным.

Временная нетрудоспособность

Атака ОП или обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного.

При лёгком течении, своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата составляет не менее 9-10 дней.

Отёчно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. При небольшом кровоизлиянии в ПЖ и массивной консервативной терапии в условиях хирургического отделения патологические изменения претерпевают обратное развитие. Торпидное течение заболевания и восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25-30 дней).

Тяжёлое течение заболевания может усугубляться присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции служат показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконвалесценпии продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 мес.

Критерии выписки больных, перенёсших ОП или обострение ХП — нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации.

ХП может протекать с частыми рецидивами, выраженными различными симптомами, имитирующими поражение других органов и систем. Ни при одном заболевании гастроэнтерологического профиля не допускают такое количество экспертных ошибок, как при ХП. Часто больным выдают больничные листы на 3-7 дней с такими диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обострение хронического гастрита, холецистита, колита, пояснично-крестцового радикулита, невралгии и других заболеваний.

Решение о трудоспособности больных и эффективности трудового устройства зависит от правильно поставленного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания.

Определение трудоспособности

Определение трудоспособности зависит в основном от тяжести течения заболевания. Так, при лёгком течении наблюдают редкие обострения (1-2 раза в год), связанные, как правило, с погрешностями в диете, перееданием, употреблением алкогольных напитков. В период обострения ХП больных госпитализируют. При этом проведение своевременной консервативной терапии способствует восстановлению трудоспособности больных в сравнительно короткие сроки.

Пациентов освобождают от работы не менее чем на 2-3 нед. Для лёгкого течения характерно, что вне периода обострения больные чувствуют себя практически здоровыми или вполне удовлетворительно, болевой синдром и диспепсические явления выражены умеренно либо отсутствуют, нарушений в питании нет, отсутствуют изменения при лабораторных методах исследования. Большинство больных сохраняют профессиональную трудоспособность. Тем не менее этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжёлого физического напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела.

Кроме того, противопоказан контакт с промышленными вредностями (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда происходит без снижения квалификации, указанные ограничения по работе предоставляют в медико-социальную экспертную комиссию. Лишь в отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП связано со значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливают III группу инвалидности.

При ХП средней тяжести обострения возникают до 3-5 раз в год. При этом выражены местные и общие клинические признаки обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, углеводного и белкового обмена.

Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30-40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и замедленной компенсацией функциональной недостаточности ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений её ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (реактивный гепатит). В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешнесекреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Отмечают похудание на фоне мальдигестии и мальабсорбции, закономерно сопровождающихся диарейным синдромом, стеатореей, нарушением углеводного обмена, вторичным нарушением аппетита и резко редуцированным по энергетической ценности, макро- и микронутриентам рациона питания больных.

Нередко существенную роль в развитии синдрома трофической недостаточности играют пограничные расстройства психики больных, длительно страдающих ХП. Эти функциональные нарушения у ряда пациентов — основание для перевода на более лёгкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объёма работы, то им устанавливают III группу инвалидности.

III группа инвалидности может быть установлена пожилым больным с предоставлением им облегчённых условий труда по своей профессии в виде сокращённого рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю.

При тяжёлой форме ХП, для которой характерно прогрессирующее течение, частые (6-7 раз в году и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ и тяжёлая инкреторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким упадком питания, сроки временной нетрудоспособности могут составлять 2,5-3 мес и более. В период относительной ремиссии внешнесекреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные нарушения остаются резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для больных. Больным устанавливают II, а иногда I группу инвалидности (при необходимости постоянного постороннего ухода).

Если причиной развития ОП или обострения ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта послужило непосредственное употребление алкогольных напитков, выдают не больничный лист, а справку. Справку выдают до полного восстановления трудоспособности или до направления на медико-санитарную экспертную комиссию.

Ошибки при экспертизе временной нетрудоспособности бывают связаны с отсутствием чёткой преемственности в деятельности врачей стационаров, поликлиник и санаториев, что без достаточных оснований ведёт к удлинению продолжительности временной нетрудоспособности.

Экспертиза трудоспособности больных, перенёсших операции на ПЖ, более сложна. В каждом случае следует учитывать результаты оперативного лечения—достигнуты ли уменьшение болевого синдрома, улучшение оттока панкреатического секрета, восстановление функции ПЖ, удалось ли добиться закрытия свища, ликвидировать псевдокисту и т.д. Важно также учитывать наличие или отсутствие ранних и поздних осложнений оперативных вмешательств, так как эти осложнения — основание дня пребывания в стационаре или амбулаторного лечения. Больным, перенёсшим резекцию ПЖ, как правило, дают инвалидность II или I группы в связи с тяжёлыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.

Прогноз

При ХП, в отличие от ОП, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП определяют возможным развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью, Десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приёма алкоголя и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает употреблять алкоголь.

Прогноз в отношении качества жизни определяют развитием хронической боли и тяжестью внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ в исходе заболевания.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов