Эндотоксикоз при остром панкреатите
Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите
И.Н. Климович, С.С. Маскин, С.А. Левченко, Л.А. Иголкина
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной хирургии
Синдром кишечной недостаточности (СКН) сопровождает течение острого панкреатита в 18—80 % случаев и за счет повышения проницаемости барьеров кишечной стенки приводит к потенцированию системного эндотоксикоза.
Ключевые слова: острый панкреатит, синдром кишечной недостаточности, эндотоксикоз.
INTESTINAL INSUFFICIENCY SYNDROME IN THE PATHOGENESIS OF ENDOTOXEMIA IN ACUTE PANCREATITIS
I. N. Klimovich, S. S. Maskin, A. S. Levchenko, L. A. Igolkina
Intestinal insufficiencysyndrome (SII) is associated with acute pancreatitis in 18-80 % of cases and an increase in the permeability of the intestinal wall barriers induces systemic endotoxemia.
Key words: acute pancreatitis, intestinal insufficiency syndrome, endotoxemia.
На протяжении последних двух десятилетий пристальное внимание уделяется изучению синдрома кишечной недостаточности (СКН) в патогенезе системного эндотоксикоза и полиорганных осложнений при остром панкреатите, который сопровождает заболевание в 18-80 % случаев, обусловливая летальность, связанную с ним, до 90 % [1, 3, 4, 5, 7, 9, 10]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что СКН является патологическим симптомокомплексом, сопровождающимся сочетанным нарушением функций кишечника, со специфическими интестинальными и экстраинтестинальными проявлениями, которые не зависят от клинико-морфологической формы панкреатита и объема повреждений ткани поджелудочной железы [1, 3, 5]. Однако не ясными остаются вопросы биомеханизма его возникновения и прогрессирования, потенцирования системного эндотоксикоза и не совсем понятно, каков морфологический субстрат остро развивающейся недостаточности функций тонкой кишки [1, 3, 9, 10]. В свою очередь, сложность патогенеза СКН при остром панкреатите и по настоящее время делает вопросы его лечения, а особенно профилактики, чрезвычайно трудными и далекими от разрешения.
Цель работы
Уточнить роль СКН в патогенезе системного эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом и разработать способы его профилактики и лечения.
Методика исследования
Экспериментальная часть работы была выполнена на 40 крысах. Острый панкреатит был моделирован по методике Mallet-Guy P. (1961). Животные выводились из эксперимента через 6, 24, 48 и 72 часа. Проводили морфометрические исследования тонкой кишки, сравнительное изучение показателей эндотоксикоза в пробах крови, взятых из воротной и нижней полой вен, и кишечной лимфы.
Клинические исследования с 2000 по 2009 гг. проведены у 174 больных с острым панкреатитом простым открытым контролируемым способом, на которых были установлены клинико-лабораторно-инструментальные критерии развития СКН и его в место в патогенезе системного эндотоксикоза. Из них с острым панкреатитом отечная форма (ОПОФ) — 95 (54,6 %), со стерильным панкреонекрозом (СП) — 48 (27,6 %) и с инфицированным панкреонекрозом (ИП) — 31 (17,8 %) пациент (Атланта, 1992). Больные со СП и ИП были оперированы. СКН диагностировали на основании клинической картины, сонографии тонкой кишки, электрогастроэнтерографии и бактериологического исследования кала. Степень эндотоксикоза в крови определяли по уровню продуктов дисметаболизма и перекисного окисления липидов, проницаемости клеточных мембран, баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты. Суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) рассчитывали по модульной формуле, принятой в доказательных медико-биологических исследованиях [6].
Основную группу представляли 72 больных с острым панкреатитом, у которых были проведены лечебно-профилактические мероприятия СКН с 2010 по 2014 гг. Группа состояла из 28 (38,8 %) пациентов с ОПОФ, 24 (33,3 %) со СП и 20 (27,7 %) с ИП. Больные подразделялись на две подгруппы: пациенты с высоким риском развития СКН — 39 (54,1 %) и 33 (45,9 %) с уже имеющимся СКН при поступлении. Исследования проводились рандоминизированным способом. С целью достоверной интерпретации результатов профилактики и лечения СКН, в группу сравнения включили 83 (47,7 %) больных из 174 исследуемых пациентов в 2000—2009 гг. Из них 24 (28,9 %) с ОПОФ, 32 (38,5 %) со СП и 27 (35,2 %) с ИП. Группа сравнения также состояла из двух подгрупп: 36(43,4 %) пациентов с высоким риском развития СКН и 47 (56,6 %) с уже имеющимся СКН при поступлении. Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами (р = 0,05) с помощью программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA), и по ее результатам показано, что основная группа и группа сравнения статистически однородны по формам острого панкреатита, полу, возрасту и по тяжести функциональных нарушений (упрощенная шкала SAPS).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ исследований показал (рис.), что у животных с моделью острого панкреатита с первых часов эксперимента наблюдался достоверно более высокий уровень эндотоксикоза в кишечной крови (р > 0,05), а особенно в кишечной лимфе (р > 0,05), по сравнению с кровью из нижней полой вены (р > 0,05). Лишь к 72 ч от начала эксперимента параметры эндотоксикоза в изучаемых локусах уравнивались.
Рис. Динамика суммарного индекса эндотоксикоза в различных регионах крово- и лимфотока у экспериментальных животных
Морфологические исследования показали, что через 6 ч от начала эксперимента в слизистой тонкой кишки лишь на незначительном количестве ворсинок в апикальной части наблюдалась гибель энтероцитов с их десквамацией в просвет кишки. Однако через 24 ч очаги десквамации энтероцитов расширились, образовались обширные поверхностные эрозии с обнажением базальной мембраны, что свидетельствовало о разрушении барьерной функции стенки кишки для внутрикишечных токсинов (р < 0,05). В дальнейшем по ходу эксперимента морфоструктурные изменения всех слоев кишечной стенки углублялись. Корреляционный анализ (по Пирсону) между СИЭ и морфометрией стенки тонкой кишки выявил тесную прямую взаимосвязь степени ее повреждения с токсичностью, оттекающей от кишки крови и лимфы (r > 0.671).
При клинических исследованиях СКН был обнаружен у 77 (44,2 %) больных с острым панкреатитом (табл.). Общая летальность составила 23 (13,2 %) случая, а летальность, связанная с СКН, 22 (95,6 %) случая.
Анализируя результаты клинических исследований, установлено, что у больных с ОПОФ синдром кишечной недостаточности развивался на 1—2 сут. от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся на 3— 4 сут., а положительная тенденция начинала отмечаться лишь через 2—3 сут. после медикаментозного обрыва приступа острого панкреатита (то есть на 6—7 сут.). У пациентов со СП и ИП синдром кишечной недостаточности также развивался на 1—2 сут. от начала заболевания, манифестировал до операции и в 1—4 сут. после операции, а положительная тенденция начинала отмечаться лишь с 7—9 сут. после операции.
Оперативное лечение вне зависимости от метода (лапароскопия или лапаротомия) у 48—52 % больных приводило к снижению суммарной мощности электрического сигнала ЖКТ <1,74 мкВ (р < 0,05), последующему парезу кишечника и развитию СКН (табл.).
Следует отметить, что бактериологическое исследование кала (колониеобразующие единицы) у всех пациентов с острым панкреатитом обнаружило изменения видового и количественного состава его микрофлоры, но достоверно (р < 0,05) более выраженные у больных с СКН: наблюдалось резкое уменьшение бифидофлоры < 102—104 (р < 0,05), доминирование патогенных форм кишечной палочки > 108—1010 (р < 0,05) и различных кокков (р < 0,05), энтеробактерий > 108— 109, появление редко встречающихся микроорганизмов — синегнойной палочки > 102—103 (р < 0,05) и др. При этом известно, что продукты жизнедеятельности изменившейся кишечной микрофлоры чрезвычайно токсичны [4, 5, 10].
Частота развития синдрома кишечной недостаточности у больных с острым панкреатитом (n = 174), (%)
| Формы острого панкреатита | Кол-во больных | Без СКН | С СКН | Время развития СКН | |
| при поступлении | в процессе лечения | ||||
| ОПОФ | 95 (54,6) | 73 (76,8) | 22 (23,2) | 8 (36,4) | 14 (63,6) |
| до операции | после операции | ||||
| СП | 48 (7,5) | 18 (37,5) | 30 (62,5) | 19 (61,2) | 11 (38,8) |
| ИП | 31 (17,9) | 6 (19,4) | 25 (80,6) | 20 (80) | 5 (20) |
| Всего: | 174 (100) | 97 (55,8) | 77 (44,2) | 47 (61) | 30 (39) |
После медикаментозного купирования острого приступа у больных с ОПОФ без СКН практически одновременно происходила нормализация всех параметров эндотоксикоза, СИЭ составлял (1,5 ± 0,1) балла (р < 0,05), а у пациентов с СКН уровень эндотоксикоза сохранялся на высоком уровне еще 2—3 сут., СИЭ в течение этого времени был равен (2,3 ± 0,2) баллам (р < 0,05). У больных с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита без СКН, до — и 1—2 сут. после операции не наблюдалось достоверного изменения уровня эндотоксикоза (р < 0,5), СИЭ сохранялся в пределах (7,3 ± 0,3) баллов, а начиная с 3—4 сут отмечалось постепенное уменьшение его показателя < (4,8 ± 0,3) баллов (Р < 0,05). Однако у больных с развившимся СКН после операции отмечалось достоверное повышение уровня эндотоксикоза, по сравнению с пациентами без СКН, СИЭ повышался до (9,7 ± 0,6) баллов (р < 0,05) и сохранялся в течение 1—5 сут, несмотря на санацию брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Монотонное снижение уровня эндотоксикоза начиналось с 6 сут после операции, СИЭ < 5,1 баллов (р < 0,05). Клинико-инструментальная картина СКН имела прямую корреляционную связь (r в пределах 0,702—0,898) с СИЭ.
Таким образом, результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что вовлечение тонкой кишки в патологический процесс значительно повышает системный эндотоксикоз. В тонкой кишке вследствие нарушения ее моторно-эвакуаторной функции (пареза) происходит восходящая колонизация с заменой спектра резидентной микрофлоры на аллохтонную, причем патогенную. Липополисахариды, содержащиеся в эндотоксиновом комплексе патологически измененной внутрипросветной микрофлоры, являются пусковым моментом активации процессов свободнорадикального окисления липидов [1, 4, 5]. Образованный супероксид участвует в разрушении мембран энтероцитов слизистого слоя, тем самым вызывает нарушение ее целостности, т.е. формируется СКН. В результате гибели покровного эпителия слизистого слоя стенки тонкой кишки наступает массивная резорбция внутрикишечных токсинов в портальный кровоток и кишечный лимфатический коллектор.
Основной целью программы профилактики и лечения СКН являлось воздействие на ведущие пусковые звенья патогенеза СКН, это стимуляция моторно-эвакуаторных функций кишечного тракта и нормализация микрофлоры кишечника. Мероприятия выполнялись на фоне стабилизации витальных функций организма.
Всем больным из основной группы в комплекс стандартной терапии включили пресакральную многокомпонентную новокаиновую блокаду (ПМНБ) /200 мл — 0,25%-го раствора новокаина + 1,0 г антибиотика (цефобид и т.п.) + 40 мг клексана). Пациентам с ОПОФ блокады осуществлялись сразу в день поступления, однократно, далее ежедневно, вплоть до восстановления моторно-эвакуаторных функций кишечника (обычно 1—3 блокады), у больных со СП и ИП, как до операции, так и после операции. Новокаин, достигнув брыжейки тонкой кишки, устраняет болевой синдром, что способствует повышению электрической активности мышц стенки кишки. Клексан в крови, оттекающей от кишечника, нивелирует изменения гемостаза, соответствующие Iа-б стадии ДВС-синдрома, этим предупреждает его генерализацию в периферическом кровотоке. Антибиотик служит профилактикой энтерогенных гнойно-септических осложнений.
Не ранее, чем на 2-е сут от начала лечения, после промывания желудка, вводили по зонду стимулятор моторики ЖКТ — цизаприд (координакс) по 30 мг х 4 раза в день. Препарат хорошо всасывается и стимулирует ацетилхолин и серотонин в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении [8]. Его эффективность значительно выше гастродуоденокинетика метоклопрамида и его аналогов (действующих на допаминовые рецепторы). Обязательным условием приема этого препарата является применение блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (квамател) для угнетения выработки соляной кислоты, а не ингибиторов протонной помпы (лосек и т. п.).
Одновременно с началом кормления больные получали Эубикор по 6 г 3 раза в день (1 пакетик — порошок 3 г). За счет содержания в нем большого количества натуральных пищевых волокон, происходит стимуляция пропульсивной способности кишечника, параллельно препарат нормализует микрофлору кишечника, так как содержит в себе инактивированные клетки специально селектированного штамма лечебных дрожжей — Saccharomyces cerevisiae (vini) и продукты их метаболизма [2]. Одновременно больные получали пробиотики: линекс и хилак-форте в стандартных дозировках.
В основной группе больных корреляционные анализы показателей электрогастроэнтерографии, видового и количественного состава микрофлоры кала и уровня системного эндотоксикоза обнаружили тесную прямую связь (r в пределах 0,814—0,921) с проведенной профилактикой и лечением СКН.
В итоге, результаты профилактики и лечения СКН показали, что у больных из основной группы с высоким риском развития СКН, удалось предотвратить его формирование в 44,5 % случаев, что на 27,8 % больше, чем в группе сравнения. При этом у пациентов с ОПОФ на 37,5 %, со СП на 24,6 % и у больных с ИП на 11,4 %. В основной группе больных купировать СКН на 2— 3 сут раньше удалось в 37,2 % случаях, что на 29,3 % больше, чем в группе сравнения. При этом у больных с ОПОФ на 50 %, со СП на 25,2 % и у больных с ИП на 28,7 %. В итоге удалось снизить общую летальность на 2,6 %, а летальность связанную с СКН на 7,4 %.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о значительной роли СКН в потенцировании системного эндотоксикоза при остром панкреатите. Предложенные способы профилактики и лечения СКН позволяют достоверно уменьшить процент вовлечения в патологический процесс кишечника, а у пациентов с уже имеющимся СКН, в более ранние сроки восстановить пропульсивную способность кишечника и нормализовать кишечную микрофлору.
Литература
- Андрющенко Л.В., Куновський В.В., Андрющенко В.П. Клинические и патоморфологические проявления синдрома недостаточности кишечника в течение острого некротического панкреатита. — Харківська хірургічна школа, 2010. — № 3 (41). — С. 5—7.
- Бутова Е.Н. Оптимизация диагностики и лечения нутритивной недостаточности у больных с хроническим панкреатитом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Ростов н/Д., 2010. — С. 27.
- Власов А.П., Шибитов В.А., Гераськини В.С. и др. // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 2. — С. 271—275.
- Ермолов А.С. Попова Т.С., Пахомова Г.В. и др. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии (от теории к практике) — М., 2005. — 460 с.
- Колесник И.П. // Украінський Журнал Хірургіі., 2012. — № 1. — С. 121—125.
- Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. — М: ГЭОТАР-МЕД. — 2003. — 144 с.
- Савельев В.С., Петухов В.А., Каралкин А.В. и др. // Трудный пациент. — 2006. — Т. 3, № 4. — С. 30—37.
- Тропская Н.С. Механизмы послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и тонкой кишки и их фармакологическая коррекция: авто-реф. дис. … докт. биол. наук. — М., 2009. — С. 48.
- Besselink M.G., van Santvoort H.C., Renooij W., et al. // Ann Surg. — 2009. — Vol. 250, № 5. — Р. 712—719.
- Sharma M., Sachdev V., Singh N., et al. // Trop Gastroenterol. — 2012. — Vol. 33, № 1. — Р. 45—50.
Контактная информация
Климович Игорь Николаевич — д. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии, Волгоградский государственный медицинский университет, e-mail: klimovichigor1122(а)yandex.ru
Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе “Пациентам”
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник
Источник
Деструктивные процессы, происходящие при панкреонекрозе в поджелудочной железе, сопровождаются активным продуцированием токсичных веществ, воздействующих на основные органы и системы, нарушая их функцию, создавая дополнительную нагрузку на систему органов детоксикации. Интенсификация основных мембранодестабилизирующих факторов, переизбыток продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и незавершенного и извращенного метаболизма являются причинами резких нарушений функции клеточных мембран, повышению проницаемости и тяжелому повреждению клеток, нарушению функций на молекулярном, органном и системном уровнях [2, 5, 7, 8, 11, 14]. Почти всегда эндотоксикоз приводит к угнетению функции почек вплоть до анурии. Присоединившаяся вследствие эндотоксиновой агрессии полиорганная недостаточность ведет к развитию синдрома «взаимного отягощения» органов и систем и резкому росту летальности [1-3]. Частота острой почечной недостаточности при панкреатите в зависимости от его фазы доходит до 30% [10], а при панкреонекрозе составляет 77,8% [12].
Ранняя диагностика возникающих острых нарушений функции почек при поражении поджелудочной железы позволяет своевременно применять направленную комплексную профилактику и лечение. Наиболее перспективными методами диагностики острого повреждения почек в настоящее время являются определение биомаркеров острой ишемии почечной паренхимы, а также содержания цитокинов и хемокинов: уромодулина, спермидина, лиганд 1-хемокина, аннексина А2, N-ацил-β-D-глюкозаминидазы, интерлейкина-18, цистатина С, липокалина 2 и др. [6, 13]. В частности, липокалин 2 может реагировать на острое повреждение почек за 24-48 ч до повышения уровня креатинина [13]. Однако эти ранние маркеры либо еще проходят стадии клинических испытаний, либо их диагностические возможности не до конца исследованы применительно к острым панкреатитам и панкреонекрозам. Скрининг простых, экономически выгодных и уже повсеместно распространенных методов оценки состояния почек при остром панкреатите по-прежнему актуален в связи с оптимизацией алгоритмов ранней диагностики, своевременной профилактики и быстрого купирования ренальной дисфункции.
Цель исследования – создание диагностического алгоритма острых повреждений почек, профилактика и лечение ренальной дисфункции при панкреатогенном эндотоксикозе.
Проанализированы результаты обследования и лечения 386 больных в возрасте от 19 до 86 лет с панкреонекрозом за последние 5 лет. Признаки повреждения почек выявляли по результатам исследования ряда параметров. Вначале определяли содержание мочевины, креатинина, клиренс креатинина, уровни натрия и калия в плазме, почасовой диурез. Оценку нарушения функции почек проводили с применением шкалы AKIN. Функциональный резерв почек (ФРП) определяли как прирост скорости клубочковой фильтрации (СКФ), выраженный в процентах, после введения дофамина в дозе 2-3 мкг/кг/мин (СКФ1). Расчет производили по формуле: ФРП=(СКФ1–СКФ)·100% (в норме ФРП составляет 10-15%). Диагностику органных нарушений подтверждали также данными инструментального обследования (ультразвуковое и допплерографическое исследование почек, КТ, МРТ, сцинтиграфия почек).
Тяжесть эндогенной интоксикации оценивали по В.К. Гостищеву и соавт. [4] с учетом уровня молекул средней массы, индекса интоксикации, индекса сдвига нейтрофилов, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), уровня мочевины, амилазы крови, гистамина, серотонина, альбуминсвязывающей способности плазмы, прокальцитонина. Рассчитывали показатель токсичности по отношению эффективной концентрации альбумина к его общей концентрации, а также определяли известные показатели реакции иммунной системы на токсинемию (иммуноглобулины G, M, фагоцитоз, Т- и В-система). Динамический илеус при развитии полиорганной недостаточности определяли по моторно-эвакуаторной и всасывательной функциям кишечника (аускультация, биотест на всасывание). Тяжесть общего состояния больных уточняли по шкалам SAPS II, APACHE II. Статистический анализ проводили с помощью программы Медстатистика 6.0 в соответствии с общепринятыми стандартами.
У 32% больных было отмечено легкое течение заболевания (0-20 баллов по шкале SAPS II и до 10 баллов по шкале APACHE II), у 57% – среднетяжелое (21-50 баллов по SAPS II и 11-14 баллов по APACHE II), у 11% – тяжелое (от 51 и более баллов по SAPS II и более 15 баллов по APACHE II). Эндотоксикоз I степени (легкий) выявлен у 45% больных, II степени – у 48%, III степени – у 7% больных. Острый стерильный панкреонекроз в фазе токсемии был у 63% пациентов, пальпируемый неинфицированный инфильтрат – у 37%, инфицированный панкреонекроз – у 84 (22%) больных.
При поступлении больных наряду с общеклиническими и лабораторными методами применяли динамическое УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и КТ с контрастированием. В первые часы после поступления проводили гастродуоденоскопию с установкой назоэнтерального зонда для выполнения энтерального лаважа, энтеросорбции, стимуляции кишечника и энтеральной нутритивной коррекции. В качестве стартовой терапии в зависимости от тяжести состояния больного назначали карбапенемы, фторхинолоны второго и третьего поколений, антиоксиданты (мексидол 1000 мг/сут), низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин), а также противоэнзимные препараты.
Оперативные вмешательства выполнены 211 больным острым панкреатитом. При ферментативном перитоните в 147 (69,7%) наблюдениях произведена лечебно-диагностическая лапароскопия с дренированием брюшной полости, при инфицированном панкреонекрозе в 64 (30,3%) наблюдениях – преимущественно миниинвазивные операции для санации сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Количество потребовавшихся этапных санаций составило от 2 до 10. Выполненные оперативные вмешательства представлены в табл. 1.
Нарушения функции почек различной степени тяжести до и после операций выявлены у 243 (63%) больных. При этом легкие, полностью обратимые, кратковременные функциональные расстройства отмечены у 53% больных, более тяжелые формы (условно обратимые и необратимые повреждения) – у 38%, практически полная декомпенсация функции почек с переходом в острую почечную недостаточность, потребовавшую применения диализных методов, – у 9% больных.
Наиболее тяжелые нарушения функции почек были в следующих группах:
– больные с патологическими изменениями почек на фоне системных заболеваний и хронической эндогенной интоксикации (сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени, атеросклероз аорты с поражением почечных артерий, аутоиммунные заболевания, болезни почек с явлениями хронической почечной недостаточности и др.) – 17,4%;
– больные пожилого и старческого возраста с инволютивными изменениями почек – 67,2%;
– больные молодого и среднего возраста с тяжелым эндотоксическим шоком (II-III степень по классификации В.К. Гостищева и соавт.) без предсуществующих заболеваний почек – 15,4%.
Выявленные наиболее типичные клинико-лабораторные параметры стадий нарушения функции почек у больных панкреонекрозом представлены в табл. 2.
ФРП (по клиническим данным и результатам допплерографии и сцинтиграфии) значительно снижался в зависимости от тяжести эндотоксикоза. При тяжелом течении панкреонекроза, подтвержденном данными УЗИ и КТ, а также на основании клинико-лабораторных исследований (лейкоцитоз, нейтрофилез, высокие СОЭ и ЛИИ, рост количества МСМ, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели ПОЛ, рост амилазо-креатининового индекса значительно более 7%) четко определялись тяжесть интоксикации, интенсивность системной воспалительной реакции, распространенность некротического процесса.
Во всех наблюдениях проводили динамическую оценку состояния почек с помощью ультразвуковых методов, что позволило уточнить наиболее типичные ультразвуковые и допплерографические критерии стадий нарушения функции почек. Для стадии олигоанурии было характерно увеличение объема почки вследствие резкого интерстициального отека, увеличивалась толщина и эхогенность коркового слоя, площадь сечения пирамид достигала 1,19±0,7 см. При допплерографии на почечной артерии отмечалось снижение всех скоростных показателей, значительное повышение индекса резистентности до 0,68±0,4. В стадии восстановления диуреза наблюдалось постепенное уменьшение объема почки, площадь сечения пирамид составляла 0,78±0,4 см, увеличивались скоростные показатели кровотока и снижался индекс резистентности. В дальнейшем, при благоприятном исходе отмечалась полная регрессия указанных признаков.
Распределение больных в зависимости от стадии острого повреждения почек по шкале AKIN представлено в табл. 3.
С учетом клинико-лабораторных и сонографических данных в сопоставлении со стадией по шкале AKIN при выявлении острого нарушения функции почек на фоне панкреатогенного эндотоксикоза определяли ранние показания к использованию экстракорпоральных методов детоксикации и поддержки функции почек.
Этот алгоритм способствовал прогнозированию и более ранней диагностике (на 4-5 ч раньше по сравнению с учетом только стадии острого повреждения почек по шкале AKIN) дисфункции почек, позволял более четко уточнить ее стадию и наметить программу лечения.
Сочетание нарушения функции почек с явлениями развившейся печеночной недостаточности (гепаторенальный синдром) было отмечено у 43% больных, присоединение полиорганной недостаточности (в виде острого респираторного дистресс-синдрома, острой сердечно-сосудистой недостаточности, кишечной недостаточности) – у 18% больных.
При выявлении гепаторенального синдрома дополнительно уточняли ведущий пораженный орган (печень или почки), что было необходимо для определения дальнейшей тактики лечения. Для этого определяли мочевино-билирубиновый индекс (Jм/б), используя расчетные коэффициенты мочевины и билирубина по формулам, приводимым Г.А. Ливановым и соавт. [9]:
Кб (коэффициент билирубина) = Содержание билирубина в плазме / 20 мкмоль/л
Км (коэффициент мочевины) = Содержание мочевины в плазме / 8 ммоль/л
Jм/б = Км / Кб,
При Jм/б меньше 1 преобладающей считали печеночную недостаточность; если Jм/б повышался до 1 и более, то можно было судить о превалировании почечной недостаточности.
Превалирование печеночного компонента верифицировали, ориентируясь на динамическое изменение биохимических параметров (общий белок, альбумин, фибриноген, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза), данные УЗИ и ультразвукового ангиосканирования, и на основании полученных результатов оценивали необходимость включения в спектр лечебных мероприятий направленной гепатопротекторной и специальной детоксикационной терапии.
Программа патогенетически обоснованных лечебных мероприятий включала как комплекс мер, направленных на предупреждение прогрессирования почечной недостаточности, так и профилактику полиорганных дисфункций:
– ликвидация (уменьшение) эндотоксикоза (инфузионная детоксикация, энтеросорбция через зонд с момента поступления, экстракорпоральные методы детоксикации);
– коррекция центральной гемодинамики и водно-электролитных расстройств, улучшение почечного кровотока (HAES-steril, инфукол, альбумин, кардиотоники и вазопрессоры – допамин, добутамин);
– коррекция микроциркуляторных и коагуляционных расстройств (реополиглюкин 400-800 мл, пентоксифиллин 10 мл/сут, клексан 0,4 мл 1 раз в сутки, фраксипарин 0,3 мл 2 раза в сутки);
– улучшение клеточного метаболизма и стабилизация мембран клеток (регуляторы цикла Кребса: реамберин, янтавит, сукцинаты, фумараты; антиоксиданты: α-токоферол, витамин С, мексидол);
– антибактериальная терапия – эффективная стартовая терапия: карбапенемы 0,5 г 4 раза внутривенно, фторхинолоны второго-третьего поколения или цефалоспорины третьего-четвертого поколения;
– при высоком риске развития печеночной недостаточности – гепатопротективная терапия (гепа-мерц 10-20 мл/сут, эссенциале 5-10 мл/сут, гептрал 400-800 мг/сут);
– профилактика синдрома внутрибрюшной гипертензии (энтеральный лаваж через зонд, клизмы, перидуральный блок) и протекция слизистых оболочек (Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы (лосек), контролок 40-80 мг/сут, хилак-форте, лактулоза, антистакс, ранняя нутритивная поддержка).
Отмечено, что при поступлении у большинства больных при тяжести состояния 13-15 баллов по шкале APACHE II выявлялись нарушения функции почек преимущественно легкой степени. При тяжести состояния более 18 баллов по шкале APACHE II нарушения функции почек имели более тяжелый характер, кроме того, у 68% из них выявлено нарушение функции печени и других жизненно важных органов. Экстракорпоральную детоксикацию (ЭКД) осуществляляли на аппаратах Prisma и PrismaFlex («Gambro») у больных при тяжести состояния средней и тяжелой степени (APACHE II≥15 баллов), для субституции применяли растворы Prismasol 4 («Hospal»). Преимущественно выполняли плазмаферез, гемодиафильтрацию (табл. 4).
У 146 больных при тяжести состояния ≥15 баллов по шкале APACHE II методы ЭКД применяли с первых суток после поступления. При этом по 1 сеансу выполнено в 7% наблюдений, по 2 сеанса – в 57%, 3 сеанса и более – в 36% наблюдений.
Учитывая наличие нарушений белково-энергетического обмена, усугубляющихся потерь при диализе, всем больным проводили обязательную коррекцию белково-энергетического метаболизма. Пациенты с неярко выраженной почечной и(или) печеночной дисфункцией получали стандартную инфузионно-нутритивную коррекцию. Для парентерального введения использовали стандартные аминокислотные составы (инфезол, хаймикс, аминостерил) и в случае наличия биохимических маркеров повреждения почек или печени – среды специального назначения (аминостерил-гепа, аминосол-гепа, нефрамин) в общепринятых расчетных количествах. Расчет дозировки аминокислот осуществляли в зависимости от индивидуальных потребностей больного. Так, пациентам без применения экстракорпоральных методов детоксикации в среднем необходимо введение 0,6-0,8 г/кг аминокислот в сутки; пациентам на фоне экстракорпоральной детоксикации – 0,8-1,2 г/кг в сутки и с учетом потерь в среднем0,5-0,8 г с эффлюентом в зависимости от метода детоксикации. При этом скорость введения аминокислот с целью нутриционной поддержки составляла 0,1 г/кг/ч, для восполнения потерь с эффлюентом – 0,2 г/кг/ч. В случае нарушения функции почек для ранней энтеральной зондовой коррекции белково-энергетической недостаточности совместно с детоксикационными и прокинетическими мероприятиями, а затем (по мере разрешения заболевания, ликвидации угрозы гастростаза и снижения тяжести панкреонекроза) и перорально применяли нефродиал (Abbott) – препарат, предназначенный для коррекции метаболических нарушений при почечной недостаточности. Это позволяло проводить более быструю коррекцию нарушений белково-энергетического обмена и легче восстанавливать метаболический гомеостаз и функции кишечника и почек (табл. 5).
Умерли 18 (4,7%) больных. От панкреатогенного шока в первые 5-6 сут умерли 9 пациентов и от панкреатогенного сепсиса – 9. Послеоперационная летальность составила 15,6% (умерли 13 из 84 больных). В группе сравнения общая летальность составила 10%, послеоперационная – 26%. Нарастающая почечная недостаточность послужила причиной летального исхода в основной группе в 8% наблюдений, в группе сравнения – в 17%. Таким образом, использование приведенной патогенетически обоснованной программы и тактики лечения, базирующейся на уточненных критериях прогноза и учете стадии почечных и полиорганных нарушений, фазности течения хирургического панкреатогенного эндотоксикоза, позволило снизить летальность.
Таким образом, для профилактики острых повреждений почек необходим постоянный мониторинг маркеров почечной дисфункции и своевременный комплекс детоксикационных мероприятий: энтеральный лаваж с энтеросорбцией и экстракорпоральные методы детоксикации.
Оптимальными при панкреатогенном эндотоксикозе являются миниинвазивные оперативные вмешательства, выполняемые на фоне адекватной комплексной терапии.
Для классификации острой дисфункции почек целесообразно использовать шкалу AKIN.
Включение в комплекс лечения нефродиала способствует более быстрому эффективному восстановлению функции почек.
Источник