Кишечная непроходимость на фоне панкреатита
Кишечная непроходимость — это острое состояние, которое возникает из-за нарушения движения кишечного содержимого. Оно может появиться из-за сниженной моторной функции желудочно-кишечного тракта или вследствие появления механического препятствия. Чаще кишечную непроходимость диагностируют у мужчин 40-60 лет1, женщины болеют чуть реже. Весной и летом обращений к доктору становится больше из-за повышения количества грубой клетчатки в пище. Пациенты с кишечной непроходимостью составляют до 5% среди экстренно госпитализированных в хирургическое отделение.
Классификация кишечной непроходимости
По происхождению заболевание может быть врожденным и приобретенным. Врожденная кишечная непроходимость возникает из-за неправильного формирования кишечной трубки.
По функциональным изменениям кишечная непроходимость классифицируется как:
- Динамическая — вызванная нарушением нормальной моторики:
- спастическая;
- паралитическая.
- Механическая — вызванная препятствием для движения каловых масс:
- обтурационная — перекрытие просвета кишки извне или изнутри;
- странгуляционная — вызванная заворотом или ущемлением кишечной петли, с нарушением кровоснабжения пораженного отдела кишки;
- смешанная (например, при спайках в брюшной полости).
По уровню нахождения препятствия:
- тонкокишечная;
- толстокишечная.
Причины кишечной непроходимости
К развитию кишечной непроходимости предрасполагают некоторые анатомические особенности организма: долихосигма (удлиненная сигмовидная кишка), мегаколон (расширение ободочной или всей толстой кишки). Кроме того, появлению патологии способствуют:
- спайки и новообразования брюшной полости;
- опухоли и инородные тела кишечника;
- желчнокаменная болезнь;
- грыжи передней стенки живота;
- глистные инвазии;
- несбалансированное питание.
Пусковым фактором для кишечной непроходимости может стать:
Одна из частых причин кишечной непроходимости — ущемление грыжи
Фото: shutterstock.com
- переедание;
- непривычная физическая нагрузка;
- расстройство моторной функции кишечника (спазм, запор);
- резкое повышение внутрибрюшного давления (кашель, поднятие тяжестей, натуживание);
- длительный запор с формированием каловых камней;
- сдавление кишечника опухолью извне, либо рост новообразования в просвет кишки;
- попадание инородного тела.
Кроме того, динамическая кишечная непроходимость может развиться при таких патологиях, как:
- черепно-мозговая травма;
- травма позвоночника;
- ишемический инсульт;
- интоксикации при тяжелой почечной, печеночной недостаточности;
- кетоацидоз при декомпенсированном сахарном диабете;
- перитонит;
- острый инфаркт миокарда;
- острый панкреатит;
- сочетанная травма;
- почечная колика;
- отравление солями тяжелых металлов, никотином;
- кишечные инфекции;
- тромбозы брыжеечных артерий (снабжающих кровью кишечник).
Во всех этих случаях нарушается нормальная нервная регуляция кишечника, что приводит к его параличу и, как следствие, нарушению движения содержимого.
Страдает и функция слизистой оболочки кишки. В норме в просвет кишечника выделяется до 10 литров пищеварительных соков, но большая их часть всасывается обратно. При кишечной непроходимости обратное всасывание жидкого содержимого кишечника нарушается и оно скапливается в просвете кишки. В организме начинает нарастать обезвоживание.
В самой же пораженной кишке повышается давление, начинаются бродильные и гнилостные процессы, провоцирующие повышенное газообразование. Из-за этого сдавливаются сосуды и страдает кровообращение слизистой оболочки, которая становится проницаемой для скопившихся в просвете кишечника токсинов. Собственно, с обезвоживанием и интоксикацией и связаны основные симптомы заболевания.
Симптомы кишечной непроходимости
Проявления кишечной непроходимости можно разбить на 3 стадии.
Начальная фаза. Продолжается от 2 до 12 часов.
На этой стадии преобладает внезапно возникшая сильная боль. Если просвет кишечника перекрыт, боли схваткообразные, с интервалом в 2-3 минуты (это связано с прохождением перистальтической волны). При странгуляционной непроходимости боли постоянные, очень сильные, вплоть до развития шока.
По мере развития застоя возникает рвота, сначала съеденной пищей, потом гнилостными массами с каловым запахом. Чем ближе к желудку участок непроходимости, тем раньше начинается рвота.
Также для этого периода характерна задержка стула и газов. При тонкокишечной непроходимости возможны поносы, так как организм рефлекторно пытается освободиться от кишечного содержимого. Однако отхождение стула не приносит облегчение пациенту.
На этом этапе перистальтика кишечника часто усилена, вплоть до того, что видна через стенку живота, а звуки кишечной деятельности слышны на расстоянии. Температура нормальная или пониженная.
Фаза мнимого благополучия (до 36 часов от начала непроходимости)
В этот период боль из схваткообразной становится постоянной. При этом ее интенсивность снижается, что расценивается пациентами как улучшение. На самом деле в это время начинается омертвение стенки кишки на фоне нарушенного кровообращения. Перистальтика кишечника ослабевает, живот вздувается, часто выглядит асимметрично. Отхождение стула и газов прекращается полностью.
Терминальная стадия или фаза перитонита
Живот резко вздут, крайне болезненный, твердый. Температура повышена до 38-39 градусов. На первый план выходят проявления тяжелой интоксикации и обезвоживания, резко падает артериальное давление, из-за чего нарушается кровоснабжение жизненно важных органов и развивается полиорганная недостаточность (нарушение деятельности сердца, почек, мозга).
Диагностика
Диагностика начинается с данных анамнеза (опроса больного) и его осмотра. Из расспроса можно узнать о перенесенных пациентом операциях на брюшной полости, переедании, наличии рыж и грубой растительной пищи в рационе.
При осмотре заметно вздутие живота: на ранних стадиях часто асимметричное, на поздней — равномерное. Также можно обнаружить ущемленную грыжу. Во время болевой схватки нередко видна перистальтическая волна и вздутые петли кишечника.
Основной метод диагностики кишечной непроходимости — рентгенография брюшной полости. Она позволяет увидеть горизонтальные уровни жидкости в петлях кишечника и скопления воздуха над ними (этот признак называется чаши Клойбера). Также бывают видны растянутые, заполненные воздухом участки кишечника и складки слизистой оболочки.
Рентгенографические признаки кишечной непроходимости: растянутые петли кишечника, чаши Клойбера
Фото: shutterstock.com
В случаях, когда состояние больного не слишком тяжелое и есть вероятность самопроизвольного разрешения кишечной непроходимости (например, после ручного удаления каловых камней из прямой кишки или в случае так называемого «заворота кишок» для контроля движения каловых масс назначают рентгенографию кишечника с контрастом). Это метод исследования позволяет оценить состояние кишечника в динамике.
При толстокишечной непроходимости может быть назначена колоноскопия. Она позволяет обнаружить острый процесс и при необходимости провести интубацию толстой кишки, восстановив движение ее содержимого. После нормализации общего состояния больного удаление опухоли проходит более благоприятно.
Если по каким-то причинам сделать рентгенографию кишечника нельзя, может быть рекомендовано ультразвуковое исследование брюшной полости. Чтобы оценить общее состояние пациента, назначают клинический и биохимический анализы крови.
Лечение кишечной непроходимости
Пациента с подозрением на это заболевание нужно немедленно госпитализировать в хирургический стационар.
Если кишечная непроходимость странгуляционная (например, при ущемлении грыжи), необходима экстренная операция.
При обтурационной кишечной непроходимости возможна консервативная терапия.
Она включает:
- аспирацию (отсасывание) желудочного и кишечного содержимого — при динамической непроходимости нормализация давления в кишечнике может способствовать восстановлению нормальной моторики;
- сифонную клизму — позволяет вывести каловые камни, газы и кишечное содержимое;
- внутривенное введение растворов электролитов для коррекции обезвоживания;
- спазмолитики.
Если консервативная терапия неэффективна в течение двух часов, рекомендуется операция для восстановления проходимости кишечника.
После коррекции острого состояния назначают симптоматическую терапию (обезболивающие и гастропротекторы, способствующие восстановлению слизистой оболочки кишечника).
Прогноз и профилактика кишечной непроходимости
Прогноз заболевания серьезный — смертность составляет около 8%. Многое зависит от сроков госпитализации пациентов. Если на ранних стадиях процесса прогноз в целом благоприятный, то после развития перитонита летальность резко увеличивается.
Профилактика кишечной непроходимости состоит в правильном сбалансированном питании, предупреждении запоров, своевременном лечении грыж брюшной стенки.
[1] И.В Маев, Е.А. Войновский, О.Э Луцевич и соавт. Острая кишечная непроходимость (методические рекомендации). Доказательная гастроэнтерология, 2013.
Источник
Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью бывает довольно трудным. Особенно это вызвано тем, что острый панкреатит часто протекает с явлениями динамической кишечной непроходимости.
В обоих случаях заболевание начинается внезапно, болями в животе, сопровождающимися рвотой, задержкой стула и газов. Однако боли при остром панкреатите чаще интенсивнее и локализуются в эпигастральной области, имеют постоянный характер, тогда как при кишечной непроходимости они распространяются по всему животу и бывают схваткообразными.
Рвота при остром панкреатите бывает вначале желудочным содержимым, после чего с примесью желчи; при кишечной непроходимости — кишечным содержимым. После клизмы при остром панкреатите отмечается отхождение стула и газов; при кишечной непроходимости применение клизмы эффекта не дает.
Живот при остром панкреатите умеренно вздут по всей поверхности или ограниченно в эпигастральной области, что вызвано парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки при распространении воспалительного процесса с поджелудочной железы на окружающие органы и ткани. При кишечной непроходимости живот резко вздут, асимметричен; отмечается видимая на глаз усиленная перистальтика с резко выраженным урчанием, положительны симптомы Валя, Кивуля, «шума плеска». На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости у больных с острой кишечной непроходимостью выявляются чаши Клойбера, что не наблюдается при остром панкреатите.
Примером может служить следующая история болезни.
Больная Ч., 70 лет, направлена в клинику с диагнозом острой кишечной непроходимости спустя 20 часов от начала заболевания. В анамнезе аппендэктомия, грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Предъявляла жалобы на наличие сильных болей в левой половине живота, появившихся внезапно впервые после приема обильной пищи, приступообразного характера; на задержку стула и газов, учащенное мочеиспускание.
Температура тела 37,2°, пульс 78 уд./мин, аритмичен. Тоны сердца глухие. В легких хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии живота определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Живот при пальпации мягкий, болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях и в области пупка. Положительные симптомы френикуса-феномена слева, Дежардена, Преиони, определяется болезненность в точках Яновера, Орловского, Мейо—Робсона. При пальцевом исследовании через прямую кишку расширения ампулы прямой кишки не отмечено (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечено большое количество газа в петлях кишечника без наличия чаш Клойбера.
Анализ крови: лейкоцитов 11 000, эозинофилов 0%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 74%, лимфоцитов 14%, моноцитов 10%, СОЭ 14 мм/час.
Анализ мочи: удельный вес 1022, белка 0,099%, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения; цилиндры зернистые — 1—2 в поле зрения. Активность амилазы крови по методу Смита — Роя — Уголева 8,91 ед. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.
Диагноз: острый панкреатит.
Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.
Как видим, в дифференциальной диагностике этих заболеваний важное значение следует придавать также определению активности амилазы в крови и моче, которая резко повышается при остром панкреатите и находится в пределах нормальных величин при кишечной непроходимости.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
– Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика
– Острый панкреатит и прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика
– Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита
– Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Диагностика. При осмотре брюшной полости во время лапароскопии выявляют следующие признаки отечного панкреатита: оттеснение желудка и выбухание желудочно-ободочной связки, “стекловидный” отек околопанкреатических связочных образований, гиперемия брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Если при описанных признаках выявляют стеариновые пятна жирового некроза белесовато-желтого цвета, расположенные на париетальной и висцеральной брюшине, в структуре сальника, серозный, “соломенного”, цвета экссудат, то диагностируют жировой панкреонекроз. Для геморрагического панкреонекроза характерно: геморрагическая имбибиция малого и большого сальника, брыжейки поперечно-ободочной кишки, забрюшинной клетчатки латеральных каналов, увеличение в размерах желчного пузыря, появление признаков пареза желудка, тонкой и толстой кишок, значительное количество насыщенного геморрагического выпота (“сок чернослива”) в брюшной полости.
Ведущими УЗ-признаками острого панкреатита являются: увеличение размеров головки, тела и хвоста поджелудочной железы, неоднородность ее эхоструктуры и неровность контуров, визуализация жидкостных образований различных размеров в парапанкреальной зоне и брюшной полости.
Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ.
Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы.
При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки – сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.
Возможны перитонеальные симптомы в правом подреберье и эпигастральной области, паралитическая непроходимость желудка, поперечной ободочной кишки. Имеют место другие симптомы, характерные для панкреатита: Мейо – Робсона, Керте, Воскресенского. Симптом Керте – напряжение мышц брюшной стенки и болезененность над областью поджелудочной железы. Симптом Воскресенского – “исчезновение” пульсации брюшной аорты в области поджелудочной железы.
Исследование: рентген, УЗИ, лапаротомия, фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Диагностика. При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцен-трацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко увеличивается лейкоцитоз (до 10-20 109/л и более) и СОЭ.
В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами при лабораторных исследованиях наблюдают уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные степени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемию, азотемию и изменения кислотно-основного состояния в сторону как алкалоза, так и ацидоза (в зависимости от стадии заболевания). По мере увеличения сроков заболевания превалирует ацидоз.
Рентгенологическое исследование живота проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного на боку (латероскопия). При этом выявляются петли кишечника, заполненные жидкостью и газом.
Для диагностики и лечения отдельных видов непроходимости может быть применена лапароскопия, позволяющая в трудных случаях не только выявить причину непроходимости, но и провести некоторые манипуляции, например, рассечение спаек, деторсию кишки и т.п.
Полезную информацию может дать УЗИ и компьютерная томография. Оба метода позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, опухоль (по увеличению толщины стенок и изменению контуров кишки).
Брюшная стенка обычно мягкая, при поврехностной пальпации безболезененная, при глубокой – болезненная в области непроходимости и измененных кишок. В некоторых случаях пальпируется фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки (с-м Валя), место непроходимости. После пальпации видимая перистальтика часто усиливается (с-м Шланге). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника отмечается ригидность брюшной стенки, которая напоминает консистенцию надутого мяча (с-м Мондора).
При сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска в просвете вздутой кишечной петли (с-м Матье – Склярова). При перкуссии над вздутыми петлями кишечника определяется тимпанит, а при одновременной аускультации – металлический звук (с-м Кивуля).
При аускультации в случаях усиленной перистальтики выслушиваются перистальтические шумы (урчание, переливание, бульканье, “звук падающей капли” – с-м Спасокуконицкого, “ звук лопнувщего пузыря” – с-м Вильиса). При завороте и узелообразовании сигмовидной кишки ампула прямой кишки бывает пустой, анус зияет (с-м Обуховской больницы).
Исследования: УЗИ, лапаротомия, рентген, эндоскопия.
Источник
Такое заболевание как панкреатит часто приводит к сбою в работе пищеварительной системы. Патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе, способствуют нарушению выработки в кишечник ферментов, необходимых для переваривания различных частиц пищи. Вследствие этого у человека появляются диспепсические симптомы – тошнота, рвота, отрыжка, а также расстройства перистальтики. Сегодня мы подробнее рассмотрим то, почему возникает запор при панкреатите и как с ним бороться.
Причины
В основном, все причины запоров при панкреатите складываются из погрешностей в питании и ведения нерационального образа жизни. Отдельную ступень занимает наличие сопутствующих патологий.
Запор при панкреатите в острой форме возникает посредством следующих провоцирующих факторов:
- Нерациональное питание – основная причина констипации. К этому относится употребление жирных, острых блюд, отсутствие режима приемов пищи; большую роль играет несоблюдение водного баланса. Нарушения в рационе усугубляют состояние поджелудочной железы и обостряют симптоматику заболевания, в том числе и запоры.
- Пагубные привычки – злоупотребление алкоголем, табакокурение. Длительное голодание, перекусы на ходу или переедание можно также отнести к этому пункту.
- Неправильный образ жизни – малоподвижность, длительное нахождение в сидячем положении. Это ведет к атрофическим изменениям в мускулатуре кишечника, вследствие чего затрудняется транспортировка по нему частиц пищи и кала.
Запоры при панкреатите в хронической форме развиваются реже, однако их возникновению могут поспособствовать следующие причинные факторы:
Наиболее распространенная причина — злоупотребление анальгетическими медикаментозными средствами, а также спазмолитиками и энзимами, которые применяются при лечении панкреатита – среди побочных эффектов у них часто отмечается констипация.
Также можно отметить следующие факторы:
- Недостаток физической активности – часто наблюдается у больных с хронической формой вследствие интоксикации организма, а также развития сопутствующих состояний (анемии и авитаминоза).
- Отсутствие нормального поступления в организм пищи – для предупреждения болевого синдрома люди часто недоедают или вовсе голодают; эти ситуации также могут стать причинами перистальтических нарушений.
- Сопутствующие патологии – хронический гастрит, холецистит; сахарный диабет. Они ведут к дегидратации (обезвоживанию) организма, затвердеванию стула, и, как следствие, запорам.
Развитию запоров может послужить как одна, так и сразу несколько причин.
Симптомы
Нарушение перистальтики со склонностью к запорам сопровождает характерная клиническая картина. Выделяют следующие симптомы:
- отсутствие отхождения кала или периодическое опорожнение по малым количествам;
- болезненность по всему животу тянущего, ноющего характера;
- вздутие живота, плохое отхождение газов из кишечника;
- периодическое возникновение тошноты;
- снижение или вовсе отсутствие аппетита.
Такая же симптоматика присутствует и при хронической форме. Помимо этого наблюдается уменьшение веса (из-за постоянного недоедания), снижение стрессоустойчивости. Возникающие вследствие неотхождения стула гнилостные и бродильные процессы провоцируют признаки интоксикации организма – головные боли, постоянная слабость и недомогание, кожные высыпания.
Лечение
Терапия запоров при панкреатите требует индивидуального подхода. Сложность состоит в определении причины развития констипации для выбора тактики лечения.
Основными направлениями в лечении являются:
- нормализация питания;
- прием лекарственных средств;
- традиционная медицина.
Рассмотрим подробнее, как помочь пациенту при помощи выше перечисленных методов.
Питание
Большую роль в профилактике и лечении запоров играет соблюдение диеты. Основными принципами рационального питания являются:
- соблюдение режима потребления еды – кушать необходимо в одни и те же часы не менее 5 р./день;
- поддержание водного баланса – пить рекомендуется не менее 1500-2000 мл в сутки;
- отказ от жирных, острых, пряных блюд, а также продуктов, повышающих газообразование в кишечнике;
- ограничение продуктов, имеющих в своем составе растительные волокна;
- рекомендуемые способы приготовления пищи – запекание, варка, паровая обработка.
Продукты, рекомендуемые к включению в рацион и запрещенные при запоре, будут представлены в таблице.
Разрешается | Запрещается |
|---|---|
Хлеб грубого помола | Хлебобулочные изделия на дрожжах, кондитерские сладости |
Супы из бульонов на овощах или диетическом мясе | Первые блюда слизистой консистенции |
Овощи и фрукты в запеченном, отварном виде | Сырые плоды, маринады и соленья |
Каши на различных крупах | Все бобовые культуры |
Постные сорта рыбы и мяса | Мясо с жиром, сухожилиями; консервы |
Кисломолочные напитки, компоты, соки | Газировка, спиртное |
Блюда должны подаваться в теплом виде, все продукты быть предварительно измельченными или мелко рубленными. Для предупреждения нагрузки на органы пищеварения пищу рекомендуется тщательно пережевывать.
Медикаменты
Лекарственные препараты являются основным методом лечения запоров при панкреатите. Врачом назначаются следующие средства:
- Ферменты поджелудочной железы – помогают перевариванию еды в пищеварительном тракте, способствуя профилактике газообразования и затруднения отхождения кала («Креон», «Фестал», «Панзинорм», Панкреатин).
- Спазмолитики – устраняют боли в животе спастического характера («Но-шпа», «Спазмалгон», Дротаверин, Баралгин).
- Мягкие слабительные, которые практически не раздражают слизистую оболочку кишечника («Дюфалак», «Сенаде», «Плантекс», «Смекта»).
При приеме слабительных средств нужно помнить, что к ним необходимо прибегать в крайних случаях и принимать не более 1 раза в сутки. Иначе кишечник привыкнет к их употреблению и не сможет самостоятельно опорожняться.
При длительных запорах разрешается прибегать к применению клизм. Их можно делать на основе лечебных трав, обладающих спазмолитическим и успокаивающим эффектом, а также масел, которые обволакивают каловые массы и мягко выводят их из кишечника.
Народные средства
Преимущества традиционной медицины, в первую очередь, заключается в многообразии лечебных трав, обладающих большим количеством полезных действий. Еще одним плюсом является то, что их можно применять в комплексе с медикаментозными средствами.
Рассмотрим несколько рецептов народных средств от запоров:
- Настой на травах. Понадобятся сухие травы крушины, крапивы и донника. Сырье измельчить и смешать в пропорции 3:1:1. Взять 5 г смеси, залить 200 мл воды и настаивать в течение часа. По истечении указанного времени процедить и принимать перед сном в количестве 100 мл.
- Отвар одуванчика. Взять любые части растения – это могут быть корни, листья или цветы. Сырье измельчить и две его столовые ложки залить 500 мл горячей воды. Поставить посуду на маленький огонь, варить около 5 минут, а затем дать настояться в течение 6 часов. Далее средство процедить и пить по 100 мл утром натощак.
- Сок алоэ. Взять листья растения и выжать из них жидкость. Для удобства можно предварительно поместить их в морозилку на короткое время. Употреблять средство необходимо 1 раз в день по 5 мл; разрешается добавлять немного меда.
Для предупреждения дальнейших запоров необходимо соблюдать предписанную диету и придерживаться всех рекомендаций врача. Большую роль в профилактике играет выполнение упражнений лечебной физкультуры, а также массаж живота.
Источник
Источник