Клинические рекомендации по диагностике и лечению панкреатита
1. Рекомендации Европейского общества гастроэнтерологов по диагностике и терапии хронического панкреатита (2017). United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Mar; 5(2): 153–199.
Статья подготовлена д.м.н., проф. Самородской И.В.
Каким образом следует уточнять этиологию ХП у взрослых пациентов?
Рекомендуется провести всесторонний анализ «анамнеза болезни», результатов лабораторных исследований и визуализирующих методов исследования. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q1-2: Какие этиологические факторы возможны в педиатрических группах больных с рецидивирующим острым или хроническим панкреатитом?
Следует исключить генетическую причину – кистозный фиброз (с помощью ионофореза), которая, по-видимому, более вероятна у детей, чем у взрослых. Лабораторная оценка должна включать оценку уровней Са2 и триглицеридов. Рекомендуемые методы визуализации – абдоминальное ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная холангиопанкреатография. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q1-3: у каких пациентов с ХП следует исключать кистозный фиброз?
Диагноз кистозного фиброза должен быть исключен у всех пациентов с началом ХП до 20 лет, а также у пациентов с так называемым «идиопатическим» ХП (независимо от возраста начала). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q1-4: Следует ли исключать диагноз аутоимммунный панкреатит (АИП) у всех пациентов с панкреатитом?
Если никакая другая этиология ХП не может быть идентифицирована у пациента, тогда диагноз АИП следует исключить. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов
Q1-5: Существует ли рекомендованная система классификации панкреатитов, основанная на этиологии и которую необходимо использовать?
Не существует предпочтительной (однозначно принятой) системы классификации с указанием этиологии ХП, поскольку нет достаточных доказательств. Только при проведении соответствующих исследований можно будет рекомендовать определенную систему классификации в будущем. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)
В настоящее время существует ряд классификаций ХП.
Q1-6: Существуют ли особенности /различия в течении болезни?
В зависимости от этиологии ХП имеет особенности течения и различия в развитии долгосрочных осложнений. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов).
Q1-7: Каким пациентам с ХП необходимо провести генетический скрининг и какие гены должны быть исследованы?
Всем пациентам с семейным анамнезом или ранним началом болезни (менее 20 лет) целесообразно предложить пройти генетическое тестирование. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов). Исследуют мутации генов SPINK1 и CTRC и, в меньшей степени, полиморфизм (SNP) в локусах PRSS1 и CLDN2-MORC4, ассоциированых с алкогольным ХП.
Q2-1: Какой метод визуализации считать наилучшим для установления диагноза ХП?
Эндоскопическое УЗИ, МРТ и КT – лучшие методы визуализации для установления диагноза ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q2-2: Какой метод наиболее подходит для идентификации кальцификации поджелудочной железы?
КТ- является наилучшим методом для идентификации кальцификации поджелудочной железы, при очень небольших кальцинатах предпочтительным является КТ без контраста. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов).
Q2-3: Является ли выявление неравномерное изменение размера основного протока поджелудочной железы и боковых ветвей, выявление стриктур и расширений при МРТ/секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатографии достаточным для диагностики ХП?
Наличие типичных признаков при проведении МРТ/секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатографии является достаточным для диагностики ХП. Однако, нормальный результат не исключает наличия ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов
Q2-4: Какое преимущество обеспечивает секретин-стимулированная МРТ для диагностики ХП?
Внутривенное введение секретина во время МРТ увеличивает диагностический потенциал при оценке состояния поджелудочной железы у пациентов с известным/подозреваемым ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов
Q2-5: Имеет ли диагностическое значение наполнение дуоденального отдела кишечника во время секретин-стимулированной магнито-резонансная холангиопанкреатография для оценки тяжести ХП?
Нет, не помогает оценить степень тяжести ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2С, умеренное согласие)
Q2-6: Какова роль ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости при подозрении на ХП?
УЗИ брюшной может использоваться только для диагностики выраженных изменений – продвинутой стадии ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1A, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q2-7: Какова роль УЗИ в случаях уже диагностированного ранее ХП?
УЗИ может выявить осложнения и применяться в случае подозрений на осложнения ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q2-8: Каковы показания для проведения УЗИ с контрастированием ?
УЗИ с контрастированием может повысить диагностическую точность при наличии кист (кистозных изменений), кальцификации, уплотнении железы. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, сильная степень согласия мнения экспертов
Q2-9: Какова роль эндоскопического УЗИ при подозрении на ХП?
Эндоскопическое УЗИ является наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики ХП, главным образом на ранних стадиях заболевания, и его специфичность возрастает с увеличением числа баллов, учитываемых по диагностическим критериям. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов
Q2-10: Какова роль эндоскопического УЗИ в раннем выявлении злокачественных новообразований у пациентов с известным ХП?
Эндоскопическое УЗИ целесообразно использовать для наблюдения за пациентами с осложненными формами ХП. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов).
Q2-11: Какова роль эндоскопического УЗИ (в сочетании с эластографией, усилением визуализации контрастом и тонкоигольной биопсией) в дифференциальной диагностике «опухолеподобного» ХП и рака поджелудочной железы?
Эндоскопическое УЗИ является важным методом дифференциальной диагностики. Методика тонкоигольной биопсии, выполняемой под контролем эндоскопического УЗИ, может рассматриваться как наиболее надежная процедура для выявления злокачественных новообразований. Эластография в сочетании с эндоскопическим УЗИ и контрастированием могут представить полезную информацию, но их роль в этой ситуации нуждается в дальнейшей оценке в будущих клинических испытаниях. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень несогласия мнения экспертов)
Q3-1: Как определяется экзокринная недостаточность поджелудочной железы?
На основании недостаточной секреции ферментов поджелудочной железы (ацинарная функция) и / или бикарбоната натрия (функция протоков). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1A, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-2: Каковы клинические последствия различных степеней недостаточной функции поджелудочной железы?
Большие резервные способности поджелудочной железы позволяют компенсировать «небольшую» или «умеренную» экзокринную недостаточность и явной стеатореи может не быть, если секреция панкреатической липазы
Q3-3: Каковы основные причины экзокринной недостаточности поджелудочной железы?
Основными причинами являются потеря паренхимы поджелудочной железы, обструкция основного протока поджелудочной железы, снижение стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы и инактивация панкреатических ферментов. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-4: Всегда ли появляется недостаточность функции поджелудочной железы при ХР?
ХП – прогрессирующее заболевание, и экзокринная функция постепенно уменьшается с течением болезни. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-5: Может ли недостаточность функции поджелудочной железы диагностирована или исключена с помощью методов визуализации (морфологических тестов)?
Морфологические изменения и функциональные нарушения обычно развиваются параллельно, но это не всегда так. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Секретин-стимулированная магнито-резонансная холангиопанкреатография выявляет морфологические изменения протоков и одновременно дает полуколичественную информацию о функциональных изменениях. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1C, соглашение)
Q3-6: Какие исследования используются в диагностике экзокринной панкреатической недостаточности?
Необходимо провести неинвазивные тесты. Определение фекальной панкреатической эластазы-1 является широко доступным и поэтому используется наиболее часто. 13С-триглицеридный дыхательный тест (13C-MTG-BT) может применяться как альтернатива. Секретин-стимулированная магнито-резонансная холангиопанкреатография может также использоваться, но предоставляет только полуколичественные данные. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, согласие мнения экспертов)
Q3-7: Требуется ли оценка функции поджелудочной железы для диагностики ХП?
Да. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-8: Каждый пациент с впервые установленным диагнозом ХП должен быть обследован на недостаточность функции поджелудочной железы. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1А, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-9: Если в динамике появляются / ухудшаются симптомы нарушения всасывания, следует ли проводить повторно функциональные тесты?
Функцию поджелудочной железы у пациентов с ХП следует оценивать ежегодно, даже до появления явных клинических симптомов. При появлении новых симптомов функциональные тесты следует повторить. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-10: Следует ли выполнять функциональные тесты для контроля на фоне лечения ферментами?
Для оценки эффективности ферментной заместительной терапии в большинстве случаев оценивать клинические симптомы. Если симптомы экзокринной недостаточности сохраняются, несмотря на адекватное лечение, проведение функциональных тестов рекомендуется. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2B, сильная степень согласия мнения экспертов).
Q3-11: Существуют ли специальные рекомендации для конкретных групп пациентов?
Особое внимание к оценке функции требуется при ХП в сочетании с сахарным диабетом, карциномой поджелудочной железы, после резекции поджелудочной железы или резекции желудка. (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 1B, сильная степень согласия мнения экспертов)
Q3-12: Какие анализы крови целесообразно выполнить для оценки дефицита питания?
Преальбумин, ретинол-связывающий белок, 25-ОН холекальциферол (витамин D) и минералы / микроэлементы (включая сыворотку железа, цинк и магний). (УРОВЕНЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ 2C, сильная степень согласия мнения экспертов.
Источник
Международный консенсус Международной ассоциации панкреатологов по диагностике и лечению хронического панкреатита панкреатита 2018 год
Хронический панкреатит – это приобретенное заболевание, возникающее под влиянием множества факторов и имеющее прогрессирующее течение. Ранний хронический панкреатит – это начальная стадия хронического панкреатита, которая характеризуется небольшими нарушениями и отсутствием признаков развернутого хронического панкреатита. Поэтому «ранний» в определении хронического панкреатита значит не длительность заболевания, а сохраненная функция поджелудочной железы и потенциально обратимые признаки болезни. Скорость прогрессирования от ранней стадии до установленного хронического панкреатита и конечной стадии хронического панкреатита различна у разных пациентов, и причины этого в настоящее время не известны. Скачать консенсус по диагностике и лечению хронического панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год
Из-за отсутствия специфических лекарственных препаратов для лечения острого панкреатита должна использоваться симптоматическая терапия – уход; поддерживающая терапия (внутривенная гидратация и энтеральное питание); лечение основной причины и осложнений путем надлежащего использования срочной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (при наличии показаний), ранней холецистэктомии, целевого назначения антибиотиков и вмешательств на поджелудочной железе на более поздних стадиях. Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению острого панкреатита 2018 год в формате PDF (англ.яз)
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год
Авторы: В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.В. Охлобыстин, С.А. Алексеенко, Е.В. Белобородова, Ю.А. Кучерявый, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.Б. Хлынов, М.В. Чикунова, А.А. Шептулин, О.С. Шифрин
Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) развивается в том случае, если активность ферментов, секретируемых в просвет двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи, недостаточна для поддержания нормального переваривания пищи. Это состояние может развиваться как первично, вследствие различных заболеваний ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, муковисцидоз), так и вторично, вследствие нарушения стимуляции панкреатической секреции или нарушения условий для действия пищеварительных ферментов. Основные клинические проявления ЭПН — синдромы мальдигестии и мальабсорбции, приводящие к развитию трофологической недостаточности. .Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы 2017 год в формате PDF
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год
Авторы: В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. В. Охлобыстин, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Т. Л. Лапина,М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков, И. Б. Хлынов, С. А. Алексеенко, О. П. Алексеева, М. В. Чикунова.
Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.Скачать клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита 2014 год в формате PDF
Источник
Хронический панкреатит рекомендацииКогда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями. Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями.
Сущность патологии
Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины. К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях.
Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни.
Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.
Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии (кашицеобразный кал) и мальабсорбции (нарушение процессов всасывания в кишечнике).
Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины
Этиологический механизм
Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:
- токсический (метаболический) панкреатит, здесь особо выделяются алкогольный (более 2/3 всех случаев) и лекарственный тип;
- идиопатический;
- инфекционный;
- билиарнозависимый, наследственный;
- аутоиммунный;
- обструктивный.
В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность. Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни (паратит, гепатит и т.д.), неправильное или неполноценное питание; локальные нарушения кровообращения (спазмы, тромбы), почечная недостаточность, различные воспалительные процессы.
Особенности проявления болезни
Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни. Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни – редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит. Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий.
В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа. Часто иррадиация боли отмечается в спину (боль опоясывающего характера); вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца (напоминая стенокардию); в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону.
Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков. Она проявляется в виде диспептических признаков (метеоризм, вздутие живота, стеаторея), похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера.
Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита:
- стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера;
- стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода – 5-8 лет;
- стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение;
- стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.
Рекомендации по диагностике болезни
Важно! Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы.
Уточняющее диагностирование проводится с помощью следующих методик: рентгенография брюшной полости; трансабдоминальное УЗИ; эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ); компьютерная томография с контрастированием органа; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ); магнитно-резонансная томография (МРТ).
Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии
Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами. При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов.
Рекомендации по лечению патологии
Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры. Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:
- Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение.
- Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.
- Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики (Парацетамол) и противовоспалительные препараты нестероидного типа (Трамадол).
- Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. При использовании ферментных средств следует одновременно принимать препараты, обеспечивающие блокирование продуцирования кислоты, а именно, H2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы.
Назначение препаратов (Панкреатин) для нормализации секреторных функций - Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.
- Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.
- Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты.
Важно! Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т.ч. при увеличенной дозировке препарата, то врач-гастроэнтеролог совместно с хирургом принимает решение о необходимости оперативного лечения.
Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни.
Источник