Клинические рекомендации по гастроэнтерологии 2016 хронический панкреатит

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество хирургов
• Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические формы панкреатита:

• Острый алкогольно-алиментарный – 55%
• Острый билиарный – 35%
• Острый травматический 2 – 4 %
• Другие этиологические формы – 6 – 8%

Факторы агрессии

Первичные:

1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

Вторичные:

активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

Третичные:

макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

Четвертичные:

цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

Фазы острого панкреатита:

• Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% – легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
• Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

I В фаза – реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

1.3 Эпидемиология

Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.

Смертность 6-12 на 1 млн. населения.

Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%

С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый панкреатит (K85):

К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

1.5 Классификация

• ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
• ОП средней степени – с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной – не более 48 часов органной недостаточности.
• ОП тяжёлой степени – с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

2. Диагностика

Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

• перитонеальный синдром;
• олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;
• Hb более 160 г/л;
• лейкоцитов более 14 х109/л;
• глюкоза крови более 10 ммоль/л;
• мочевина более 12 ммоль/л;
• метаболические нарушения по ЭКГ;
• вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
• при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
• распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
• отсутствие эффекта от базисной терапии.

Оценка шкалы:

• 5 признаков – с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
• 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
• 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:

• признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
• гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
• гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
• СРБ >120мг/л;
• шок (САД2 2
• почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
• печеночная недостаточность (гиперферментемия);
• церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
• желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
• коагулопатия (тромбоциты 

Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

• интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
• быстро прогрессирующая желтуха;
• отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
• признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

Показания к КТ/МСКТА (МРТ):

• неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
• необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
• отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

• для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
• при прогрессировании заболевания;
• при отсутствии эффекта от лечения;
• для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе

Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка – признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

Определяют:

• показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
• УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

Для мониторинга ПИ рекомендуется:

• динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
• не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
• в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

Возможные исходы к концу IВ фазы:

• рассасывание сроком до 4 недель;
• асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
• септическая секвестрация (гнойные осложнения).

Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации

Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

Критерии верификации кисты:

• стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
• на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации

Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).

Инфицированный панкреонекроз:

• отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
• не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

Верификация гнойных осложнений:

• прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
• на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
• положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

2.1 Жалобы и анамнез

Подозрение на острый панкреатит:

• выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
• многократная рвота;
• напряжение мышц в верхней половине живота.

Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

Начало ОП – время появления абдоминального болевого синдрома.

При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего состояния пациента.

Для острого панкреатита характерны:

• олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• САД менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;

Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

• живот обычно мягкий во всех отделах;
• небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
• положительный симптом Керте;
• симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

2.3 Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови (развернутый)
• Биохимический анализ крови (развернутый)
• Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

3. Лечение

Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

3.1 Консервативное лечение

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

I. Лечение ОП лёгкой степени

Госпитализация в хирургическое отделение.

Базисный лечебный комплекс:

• голод;
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• анальгетики;
• спазмолитики;
• инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

Основной вид лечения – консервативная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Специализированное лечение:

• ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
• активная реологическая терапия;
• инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
• антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
• эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
• при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

Госпитализация в ОРИТ.

Основной вид лечения – интенсивная терапия.

Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

Рекомендуются:

• экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
• назогастральное зондирование для декомпрессии;
• при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
• коррекция гиповолемических нарушений;
• эпидуральная блокада;
• дезагрегантная антитромботическая терапия.

Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата

У большинства пациентов лечение консервативное.

Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

Состав лечебного комплекса:

• продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
• лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
• нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
• системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы);
• иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера – менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

Псевдокисты большого размера – более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) – наружное дренирование.

Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

• инфицирование;
• кровотечение в полость кисты;
• перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
• сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

3.2 Хирургическое лечение

Ранняя (I) фаза

Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

Показание к лапароскопии:

• перитонеальный синдром;
• необходимость дифференциальной диагностики;
• удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

Лапароскопические признаки ОП:

• отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
• выпот с высокой активностью амилазы – в 2-3 раза больше амилазы крови;
• стеатонекрозы.

Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

• геморрагический характер ферментативного выпота;
• распространённые очаги стеатонекрозов;
• обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

Поздняя (II) фаза (секвестрации)

Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:

• дренирование под УЗ-наведением;
• ретроперитонеоскопия;
• минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.

При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора – санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.

Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.

Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией – 4-5 недели заболевания.

При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.

При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.

В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

• парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
• системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
• выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности
• иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.

4. Реабилитация

• стол № 5п (панкреатический);
• ферменты внутрь;
• прокинетики.

Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

• электрофорез с новокаином;
• амплипульс;
• диадинамические токи;
• ультразвуковая терапия;
• ДМВ-терапия.

ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.

Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.

По показаниям – консультация хирурга.

При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.

Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

Холецистография по показаниям.

Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям – физиотерапия, ЛФК.

Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.

При наличии признаков инвалидности – МСЭК.

Показания к санаторно-курортному лечению – рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.

Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.

Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).

Лечебное питание – стол № 5.

Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

Процедуры:

• ванны углекисло-сероводородные
• углекисло-радоновые сульфидные
• жемчужные (через день)
• теплолечение
• грязевые и озокеритовые аппликации
• электрофорез грязи
• синусоидально-моделированные токи
• СМВ-терапия
• ДМВ-терапия
• диадинамические токи.

Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.