Кровотечение язвы желудка двенадцатиперстной кишки
Кровоточащая язва желудка – осложнение язвенной болезни, заключающееся в истечении крови в полость желудка из поврежденных сосудов (аррозированных артерий, вен или капилляров). Симптомы определяются выраженностью кровотечения; основные проявления – рвота «кофейной гущей», «дегтеобразный» стул, признаки гиповолемии и системных нарушений гемодинамики. Важнейшим методом диагностики является эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой может быть выполнен гемостаз. Лечение в большинстве случаев хирургическое; при малом объеме кровопотери, а также у пациентов группы высокого риска проводится консервативная остановка кровотечения.
Общие сведения
Кровоточащая язва желудка – одно из наиболее распространенных осложнений язвенной болезни желудка, которое встречается у 10-15% пациентов всех возрастных групп и составляет около 50% всех желудочно-кишечных кровотечений. Однако статистика неточная: большой процент случаев просто не регистрируется – необильная кровопотеря маскируется симптомами обострения основного заболевания. Наиболее часто данное патологическое состояние развивается при язвах, локализованных на малой кривизне желудка. Желудочное кровотечение является актуальной проблемой гастроэнтерологии, поскольку его распространенность растет, и, несмотря на постоянное совершенствование методов эндоскопического, медикаментозного гемостаза и ранней диагностики, летальность сохраняется высокой – около 9%.
Кровоточащая язва желудка
Причины кровоточащей язвы желудка
Наиболее часто кровотечением осложняются хронические каллезные, острые язвы желудка при наличии у пациента патологии сердечно-сосудистой системы, а также язвенные дефекты, развивающиеся на фоне применения глюкокортикостероидов. Основными причинами развития данного осложнения являются прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в зоне дефекта, повышенная проницаемость капилляров, а также нарушение свертывания крови. Обычно кровоточит аррозированная артерия, реже – вена или большое количество мелких сосудов, локализованных в области дна язвы (в таком случае развивается скрытое диапедезное кровотечение). Формированию кровоточащей язвы могут способствовать механические или химические травмы слизистой, физическое или психоэмоциональное перенапряжение, нейротрофические и тромбоэмболические поражения стенки желудка и гиповитаминозы.
Причиной тяжелого состояния пациентов является кровопотеря. При потере менее 15% объема крови существенных нарушений системной гемодинамики нет, так как активируются защитные механизмы: спазм сосудов кожи и органов брюшной полости, открытие артериовенозных шунтов, повышение ЧСС. Кровоток в жизненно важных органах сохраняется, и в условиях прекращения кровопотери объем циркулирующей крови восстанавливается за счет естественных депо. При потере более 15% ОЦК генерализованный спазм кровеносных сосудов, значительное повышение частоты сокращений сердца и переход межтканевой жидкости в сосудистое русло изначально имеют компенсаторный характер, а затем патологический. Нарушается системный кровоток, страдает микроциркуляция, в том числе в сердце, головном мозге, почках, развивается артериальная гипотензия, истощаются механизмы компенсации. Возможно развитие печеночной, почечной недостаточности, отека головного мозга, инфаркта миокарда и гиповолемического шока.
Симптомы кровоточащей язвы желудка
Симптомы данного патологического состояния определяются степенью кровопотери и продолжительностью кровотечения. Скрытые кровоточащие язвы проявляются общей слабостью, головокружением, бледностью кожи. Гемоглобин в кислой среде желудка метаболизируется, приобретая темный цвет, и в случае рвоты характерно окрашивание рвотных масс в цвет «кофе с молоком».
В случае профузного кровотечения основным признаком является кровавая рвота, которая может быть однократной или повторяющейся. Рвотные массы имеют характерный цвет «кофейной гущи». В редких случаях массивного кровотечения из артерии возможна рвота алой кровью со сгустками.
Обязательным признаком кровоточащей язвы желудка с потерей более 50 мл крови является дегтеобразный стул, возникающий через несколько часов или на следующий день. При кровотечении, объем которого не превышает 50 мл, каловые массы нормальной консистенции окрашены в темный цвет.
Многие пациенты отмечают усиление интенсивности симптомов язвенной болезни (боли в желудке, диспепсических явлений) за несколько дней, а также их исчезновение с началом кровотечения (симптом Бергмана). Возможны также такие признаки, как жажда, сухость кожи, снижение диуреза, болезненность при пальпации живота.
Общие симптомы кровоточащей язвы обусловлены степенью кровопотери. При дефиците объема циркулирующей крови менее 5 процентов (1 степень тяжести) возникают незначительные нарушения системной гемодинамики; самочувствие пациента остается удовлетворительным, артериальное давление в пределах номы, пульс несколько учащен. При дефиците 5-15 процентов объема циркулирующей крови (2 степень кровопотери) пациенты отмечают вялость, головокружение, возможны обморочные состояния, систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., пульс значительно учащен. При потере более 15-30 процентов ОЦК (3 степень) состояние пациентов тяжелое, отмечается выраженная бледность кожи и слизистых, пульс нитевидный, частый, систолическое артериальное давление ниже 60. Дефицит более 30 процентов объема крови (4 степень) сопровождается нарушением сознания, состояние крайне тяжелое, артериальное давление снижено до критического уровня, пульс не определяется.
Диагностика кровоточащей язвы желудка
Консультация гастроэнтеролога с детальным изучением анамнеза заболевания, жалоб пациента и объективных данных позволяет предположить наличие данной патологии даже при малом объеме кровопотери. При объективном обследовании пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов, снижение тургора кожи, возможна болезненность при пальпации живота в эпигастральной области. В общем анализе крови определяется снижение гемоглобина и эритроцитов.
Обязательным методом диагностики при желудочном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия. Диагностическая эндоскопия проводится во всех случаях, когда есть обоснованные подозрения на наличие язвенного кровотечения. Единственным противопоказанием является агональное состояние пациента, когда результаты исследования не могут повлиять на исход заболевания. ЭГДС позволяет визуализировать источник кровотечения, дифференцировать кровоточащую язву от других причин желудочно-кишечного кровотечения. В большинстве случаев диагностическая процедура переходит в лечебную. Доказано, что ранний эндоскопический гемостаз значительно снижает частоту рецидивов, необходимость хирургических вмешательств, а также летальность.
Дифференциальная диагностика проводится с желудочным кровотечением другой этиологии: при злокачественных опухолях, полипах желудка, синдроме Маллори-Вейса, патологии свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой системы.
Лечение кровоточащей язвы желудка
Подозрение на кровоточащую язву желудка является прямым показанием к экстренной госпитализации пациентов в хирургическое отделение. Категорически недопустимо обследование в амбулаторных условиях. Всем пациентам назначается строгий постельный режим, полный голод (после остановки кровотечения – диета Мейленграхта). Консервативный гемостаз включает переливание препаратов крови, плазмы, введение фибриногена, аминокапроновой кислоты, хлористого кальция, викасола, атропина, а также пероральный прием аминокапроновой кислоты. Консервативное лечение может быть проведено пациентам группы высокого риска (пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология), а также при легкой и средней степени тяжести кровотечения.
В настоящее время разработаны эффективные методы эндоскопического гемостаза: термические (электрокоагуляция, термозонд, лазерная, радиочастотная и аргоноплазменная коагуляция), инъекционные (местное введение адреналина, новокаина, физиологического раствора и склерозантов), механические (остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии) и использование гемостатических материалов (биологического клея, гемостатического порошка).
Показаниями к проведению хирургического лечения являются тяжелая степень кровотечения независимо от типа язвы, сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацией, пилородуоденальным стенозом), повторные и не останавливающиеся под влиянием консервативных методов гемостаза кровотечения. Конкретный выбор операции определяется локализацией язвы и индивидуальными особенностями. Может быть выполнена резекция желудка по Бильрот I или II, иссечение, ушивание язвы желудка, прошивание сосудов дна язвенного дефекта, возможно сочетание с ваготомией.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется объемом кровопотери и своевременностью оказания специализированной помощи. В настоящее время единственно правильной считается активная хирургическая тактика лечения (при отсутствии противопоказаний). Помимо скорости остановки кровотечения, прогноз зависит от сохранности компенсаторных механизмов пациента, адекватного восполнения объема циркулирующей крови. При профузных кровотечениях регистрируется высокий процент летальности.
Профилактика кровоточащей язвы желудка заключается в своевременном обращении к гастроэнтерологу при наличии жалоб со стороны желудка, адекватном лечении язвенной болезни согласно действующим стандартам, диспансеризации пациентов и регулярном обследовании.
Источник
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
Наилучшим способом лечения кровотечения из дуоденальной язвы является резекция желудка, будь то гемигастрэктомия в сочетании со стволовой ваготомией или резекция 70% желудка. К местному гемостазу можно прибегать у пациентов в угрожающем состоянии, чтобы избежать выполнения резекции. Однако местный гемостаз не исключает возможности рецидива кровотечения, что случается достаточно часто. Для проведения местного гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы можно выполнить разрез длиной 3 см на передней стенке двенадцатиперстной кишки, который должен начинаться на 15 мм ниже привратника. Можно также произвести дуоденопилороантральный разрез (длиной 5 см), 2 см которого захватывают двенадцатиперстную кишку и приблизительно 3 см — антральный отдел желудка. Это тот же разрез, который используется при выполнении пилоропластики по Heineke—Mikulicz.
При массивных язвенных кровотечениях из даенадцатиперстной кишки, которые обычно случаются при локализациях язв на задней дуоденальной стенке с пенетрацией в поджелудочную железу, гемостаз представляет собой нелегкую задачу. В большинстве случаев массивное кровотечение из дуоденальной язвы является следствием эрозии дуоденального артериального комплекса, описанного Berne и Rosoff в 1969 году. Реже кровотечение из дуоденальной язвы не имеет отношения к этому комплексу. Если кровотечение связано с артериальным комплексом, то необходимо лигировать желудочно-даенадцатиперстную артерию выше, ниже и латеральнее места эрозии. Если эта артерия перевязана только выше кровоточащего участка, кровотечение будет продолжаться, так как кровь будет поступать через правую желудочно-сальниковую и верхнюю и переднюю поджелудочно-двенадцатиперстные ветви желудочно-даенадцатиперстной артерии.
Прошивание желудочно-двенадцатиперстной артерии выше и ниже эрозированного участка может оказаться недостаточным в случаях, когда поперечная артерия поджелудочной железы отходит медиально от желудочно-даенадцатиперстной артерии. Для проведения гемостаза с минимальным риском рецидива кровотечения необходимо выполнить тройное прошивание по Бете и Rosoff. Если источником кровотечения не являются артерии из гастродуоденального артериального комплекса, швы следует накладывать так же. как при язвах желудка.
У пациентов с кровотечением из дуоденальных язв, расположенных в постбульбарной области или в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, огромное значение приобретает местный гемостаз, позволяющий избежать выполнения резекции, которая очень опасна из-за близости язвы к большому дуоденальному сосочку и общему желчному протоку.
Осуществив местный гемостаз, некоторые хирурги заканчивают операцию проксимальной желудочной ваготомией или стволовой ваготомией с пилоропластикой. Если из-за наличия диагностического дуоденального разреза невозможно выполнить надежную пилоропластику, можно произвести гастроеюностомию, пилоропластику по Finney или гастродуоденостомию по Jaboulay.
У пациентов с кровотечением из язвы анастомоза операцией выбора, если позволяет состояние пациента, является резекция желудка. Если пациенту ранее уже выполнялась резекция желудка, необходимо выполнить повторную резекцию. Если пациенту ранее выполнялась ваготомия, следует выполнить контрольную повторную ваготомию, предпочтительно наддиафрагмальным доступом. У пациентов в очень тяжелом состоянии следует прибегнуть к местному гемостазу. Однако осуществить местный гемостаз бывает нелегко, если язва анастомоза возникает у пациента с выполненной ранее обширной резекцией желудка и позадиободочным анастомозом. У некоторых из этих пациентов местный гемостаз можно осуществить только с использованием торакоабдоминального доступа. Этот разрез следует использовать для выполнения наддиафрагмальной ваготомии.
На передней стенке желудка выполнен срединный разрез для ревизии его внутренней поверхности чтобы найти источник кровотечения и, при необходимости, осуществить местный гемостаз.
Передняя стенка желудка рассечена, и его края захвачены большими зажимами Duval. Это обеспечивает временную остановку кровотечения из многочисленных сосудов, расположенных в стенке желудка. Тракции, выполняемые с помощью этих зажимов, позволяют широко открыть желудок для его ревизии. Все сгустки крови из желудка необходимо удалить вручную.
Использование крючков для ревизии верхней части желудка позволяет улучшить качество исследования. На фрагменте А представлен тяжелый эрозивный гастрит с несколькими массивно кровоточащими острыми язвами. На фрагменте В изображено кровотечение из разрыва слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения (синдром Mallory-Weiss). На фрагменте С изображена леиомиома желудка вблизи кардии, явившаяся причиной кровотечения.
Здесь показана массивно кровоточащая язва желудка, расположенная на задней стенке по малой кривизне. Местный гемостаз осуществляют прошиванием язвы нерассасывающимися нитями. Необходимое количество швов определяется размерами язвы и их эффективностью для остановки кровотечения.
Массивное кровотечение из язвы желудка, локализованной в верхней его части на задней стенке около большой кривизны. Местоположение язвы показано пунктирной линией в форме овала. Передняя стенка желудка вскрыта и ее края удерживаются атравматическими зажимами Duval. Локализация язвы препятствует проведению адекватного местного гемостаза. Чтобы облегчить наложение гемостатических швов, желудочно-ободочная связка пересечена и перевязана на достаточном протяжении, что позволило инвагинировать большую кривизну и вывести язву в положение, более удобное для проведения местного гемостаза.
У некоторых пациентов невозможно предотвратить возникновение массивного кровотечения из острых язв желудка, несмотря применение очень эффективных профилактических средств, доступных в настоящее время. К операции следует прибегать в случаях, когда массивное кровотечение из острой язвы желудка не удается остановить с помощью медикаментозной терапии и эндоскопических методов. При тяжелом кровотечении некоторым пациентам может быть показана резекция желудка. Острые язвы желудка обычно невозможно обнаружить пальпаторно, поэтому их локализацию нельзя установить при осмотре желудка снаружи. Для того чтобы быть уверенным, что самая высокая кровоточащая язва резецирована, полезно обозначить ее месторасположение скобкой или швом, который затем иссекают при резекции, как показано на рисунке.
Самая высокая кровоточащая острая язва отмечена швом. Гастротомическое отверстие ушито непрерывным швом, после чего немедленно выполнена резекция желудка. Верхняя граница резекции показана пунктирной линией. Самая высокая язва обозначена пунктирной линией в форме овала.
Обычно синдром Mallory-Weiss, возникающий при разрывах слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения, успешно лечится медикаментозными и эндоскопическими методами. В некоторых случаях бывает необходимо произвести оперативное вмешательство и осуществить гемостаз посредством ушивания разорванной слизистой оболочки, как показано на фрагменте рисунка.
У некоторых пациентов, имеющих показания к оперативному лечению по поводу кровоточащей язвы желудка, гемостаз может быть достигнут клиновидной резекцией содержащего язву участка. Однако показания выполнению клиновидной резекции очень ограничены. Клиновидная резекция выполнима, если кровоточащая язва расположена на малой кривизне несколько выше вырезки. Если язва расположена проксимальнее, выполнение клиновидной резекции затруднительно или невозможно. Если язва локализована ниже вырезки, клиновидная резекция противопоказана, так как при этом будут рассечены нервы Latarjet. Сразу после выполнения резекции дефект ушивают, как показано на рисунке.
– Также рекомендуем “Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.”
Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”:
1. Техника резекции желудка при высоко расположенных язвах. Методика операции при высоких язвах желудка.
2. Язвы желудка пенетрирующие в поджелудочную железу. Операции при пенетрирующих язвах.
3. Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.
4. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.
5. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Тактика при перфорации.
6. Операции при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.
7. Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.
8. Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.
9. Техника операции по поводу пептической язвы анастомоза. Устранение осложнений задней чрезбрыжеечной гастроеюностомии.
10. Желудочно-тощекишечно-толстокишечный свищ. Устранение желудочно-кишечных свищей.
Источник