Кровотечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Образование язвы в двенадцатиперстной кишке и осложнение кровотечением либо перфорацией не связано с возрастом или полом человека, мало зависит от индивидуальных физиологических особенностей. Исследователи пришли к выводу, что у лиц пожилого и преклонного возраста не срабатывают механизмы самопроизвольной остановки кишечного кровотечения. При развитии кровотечения при язве двенадцатиперстной кишки госпитализация в хирургический стационар является непременным условием.

Для лиц молодого возраста риск развития кровотечения высок, также требуется госпитализация. Даже незначительная язва желудка и 12-перстной кишки вызывает в организме динамические изменения, постепенно ухудшающие общее состояние, приводящие к необратимым последствиям.

Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.

Клиническое течение

Кровотечение при язве 12-перстной кишки протекает в две клинические стадии. Симптомы делятся на ранние и поздние, зависят от времени, прошедшего с начала кровотечения и объёма потери жидкости.

Ранние клинические признаки

К ранним признакам начавшегося кровотечения из двенадцатиперстной кишки относят:

Резко наступающая слабость, сонливость у человека. Симптом должен насторожить незамедлительно.
Необоснованное чувство тревоги, страха.
Выраженная головная боль, головокружение.
Повышенная потливость, бледность кожных покровов до желтушности.
Понижение артериального давления по сравнению с обычным для пациента.

Развёрнутая клиническая симптоматика

Характерный признак развёрнутой картины кровотечения – обильная рвота с примесями крови. Эпизод рвоты практически постоянно бывает однократным. В рвотных массах имеются сгустки свежей либо свернувшейся крови.
Через пару часов после окончания рвоты появляется стул чёрного цвета. В подобном случае необходимо провести дифференциальную диагностику с черным стулом, который наблюдается при употреблении в пищу определённых продуктов, лекарственных препаратов, богатых железом.
Потеря пациентом сознания, развитие судорожного синдрома.

Кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки могут быть острыми и внезапными и угрожать жизни пациента, либо хроническими и развиваться крайне медленно, не приводя к развитию острого состояния.

Общие клинические симптомы напрямую зависят от объёма потерянной крови. Если кровоточащая язва желудка небольшая, у пациента кружится голова, бледнеют кожные покровы, видимые слизистые. Развивается постепенная слабость, недомогание, снижается артериальное давление до коллапса. Если кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обильное, интенсивное, стул становится дёгтеобразным чёрного цвета. В артериальной крови снижается количество эритроцитов, изменяется показатель гематокрита.

Двенадцатиперстная кишка

Кровотечение при язве с прободением

Подобное состояние характеризуется одновременно наличием кровотечения и клинической картины прободения язвы двенадцатиперстной кишки. Обычно при простом язвенном кровотечении боль в животе постепенно снижается с нарастанием картины кровопотери. Клинические симптомы перфорации отличаются сохранением интенсивных болевых ощущений.

Прободение язвы может начаться немедленно после развития клиники кровотечения либо спустя несколько часов или даже дней. В указанных случаях диагностика содержит ряд затруднений. Пациент может быть ослаблен, находиться в бессознательном состоянии.

Клиническая картина

При развитии перфорации после кровотечения у пациента вновь появляется ощущение боли, сравнимое с болью от удара ножом либо кинжалом. Больной ложится на бок, свернувшись калачиком, подтягивает ноги к передней стенке живота, стремится меньше шевелиться, облегчая невыносимое ощущение боли.

При осмотре и пальпации брюшной стенки наблюдается резко выраженное напряжение мускулатуры, создание мышечной защиты (дефанс), при прободении язвы двенадцатиперстной кишки начинает стекать содержимое кишечника по правой боковой области живота, вызывающее боль в правой подвздошной области, симулируя симптомы острого аппендицита. Важно не допустить диагностической ошибки. В первые часы после начала заболевания у пациента возможно появление рвоты. При разлитии кишечных масс и формировании клиники перитонита рвота приобретает многократный неукротимый характер.

Частота сердечных сокращений резко увеличивается, пульс слабого наполнения и напряжения. В крови появляется лейкоцитоз, увеличивается скорость оседания эритроцитов. Появляются характерные перкуторные и аускультативные симптомы прободения и перитонита.

Приспособительные реакции организма в ответ на кровопотерю

Постепенно организм вырабатывает ответные приспособительные реакции, минимизируя вред от кровопотери. В кровеносном русле увеличивается объем циркулирующей крови, обусловленный массивным выбросом крови из органов-депо. Описанная картина появляется по прошествии суток после начала кровотечения.

Происходит массивный выброс в кровеносное русло жидкости и разжижение крови (гемодилюция) с целью восполнения объёма. В крови происходит снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. При длительном хроническом кровотечении изменяется форма эритроцитов, содержание гемоглобина, уменьшается содержание сывороточного железа.

По истечению трёх дней после начала кровотечения в организме происходит активация функции выработки эритроцитов. В костном мозге начинают усиленно синтезироваться эритроциты. Прекращаются спастические симптомы, уменьшается боль в животе.

Принципы лечения

При развитии кровотечения из двенадцатиперстной кишки, независимо от состояния пациента и объема кровопотери, обязательна госпитализация в стационар хирургического профиля. Единственным действенным методом радикального лечения является оперативное вмешательство. Прежде чем воздействовать на язву, проводится консервативное гемостатическое лечение. Если кровотечение осложнено перфорацией язвы, это состояние становится абсолютным показанием к немедленному оперативному вмешательству.

Если язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки долго не лечилась, это может неминуемо привести к развитию кровотечения, так как язвенные процессы могут разрушить сосудистые стенки. Возникновение подобного осложнения – только вопрос времени.

Оперирование при кровотечении

Чтобы кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки не привела к необратимым последствиям, необходимо тщательнейшим образом подойти к лечению язвенной болезни и в дальнейшем коренным образом изменить образ жизни. Современные медицинские технологии, внедряемые в хирургическую практику, способны остановить кровотечение без проведения хирургического вмешательства. Однако если заболевание зашло далеко, оперативное лечение станет единственно возможным для спасения жизни пациента.

Если не продолжать лечение язвенной болезни после остановки кровотечения, рецидив заболевания наступит неизбежно. Повторное кровотечение может протекать тяжелее и повлечь гибель пациента.

Консервативное лечение

Неотложная помощь пациенту заключается в создании полного покоя и неподвижного положения на горизонтальной поверхности. Ножной конец необходимо слегка приподнять, чтобы обеспечить прилив крови к головному мозгу и избежать потери сознания.

На этапе госпитального лечения пациенту вводят назогастральный зонд и проводят извлечение желудочно-кишечного содержимого. С помощью зонда контролируют продолжающееся кровотечение в кишечник.

Неотложная помощь

В качестве неотложной помощи пациенту вводятся кровоостанавливающие препараты – викасол, глюконат кальция. Для остановки кровотечения может быть проведено промывание желудка через назогастральный зонд ледяной водой, баллонная компрессия желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутривенно капельно пациенту вводится эпсилон-аминокапроновая кислота. Можно ввести местно её же, а также тромбин, специальные препараты – ингибиторы ферментов. Эти препараты способны приостановить кровь и способствовать образованию тромбов в просвете повреждённого сосуда.

Промывание желудка как первая помощь

Радикальное лечение

Для радикального решения вопроса в настоящее время широко используются в хирургической практике эндоскопические методы терапии – электрокоагуляция повреждённого сосуда или фотокоагуляция с помощью лазерной аппаратуры. С помощью эндоскопической аппаратуры на поверхность кровоточащей язвы наносят специальные кровоостанавливающие полимерные вещества, которые образуют тонкую плёнку на стенках и препятствуют дальнейшей кровопотере.

Показания к оперативному лечению

Если кровотечение носит выраженный характер, площадь язвы весьма велика, консервативное лечение может оказаться безрезультатным. Известен перечень абсолютных показаний к проведению развёрнутого оперативного вмешательства при язвенном кровотечении:

Массивная кровопотеря.
Значительная анемизация пациента.
Развитие клинической картины геморрагического шока – стремительное снижение артериального давления, бледность кожных покровов, учащённый пульс и дыхание, снижение уровня гемоглобина ниже 70 граммов в литре.
Показаниями к срочному вмешательству является неэффективность консервативной терапии в течение 48 часов.

Если нет уверенности, что кровотечение надёжно остановлено, пациентам проводится плановое оперативное лечение, особенно если кровотечение случается уже не первый раз.

В послеоперационном периоде осуществляется восполнение объёма циркулирующей крови, нормализация уровня гемоглобина, нормализация гемодинамических показателей организма.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Язвенная болезнь осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. По данным исследований явные кровотечения возникают у 10-15% больных язвенной болезнью, а скрытые кровотечения, выявляемые только с помощью реакции Грегерсена и не проявляющиеся клинически, сопровождают обострение заболевания. Язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка. Нередко кровотечение является первым признаком заболевания.

Механизм развития кровотечения заключается в том, что в области язвы происходит повреждение сосуда, и он начинает кровоточить. Если повреждается мелкий сосуд, то кровотечение очень незначительно, без клинических проявлений и выявляется лишь с помощью реакции Грегерсена.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами:

кровавой рвотой;
дегтеобразным стулом;
симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота – наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае кровавая рвота наблюдается потому, что происходит заброс содержимого 12-перстной кишки с кровью в желудок. Желудочное содержимое при кровавой рвоте обычно имеет вид кофейной гущи (темно-коричневого цвета), что обусловлено превращением гемоглобина излившейся крови под влиянием соляной кислоты в соляно-кислый гематин, имеющий темный цвет. Кровавая рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда спустя некоторое время после него. Если кровотечение развивается очень быстро и количество излившейся крови велико, возможна рвота алой кровью

Дегтеобразный стул, melena (мелена) – важнейший признак кровотечения из дуоденальной язвы, наблюдается обычно после потери более 80-200 мл крови.

Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет. Типичный стул при мелене – черный, как деготь, неоформленный (жидкий, кашицеобразный), блестящий, липкий. Необходимо отличать мелену от псевдомелены, т.е. черного оформленного стула, связанного с приемом черники, висмута, черемухи, ежевики, препаратов железа. В отличие от истинной мелены при псевдомелене стул имеет нормальную консистенцию и форму.

Мелена может наблюдаться также при массивном кровотечении из язвы желудка. При этом кровь не только извергается из желудка в виде «кофейной гущи», но может и попадать в 12-перстную кишку.

Следует учесть, что при интенсивном кровотечении стул может не быть дегтеобразным и приобретать алую окраску.

Необходимо подчеркнуть, что при кровотечении из язвы 12-перстной кишки черный дегтеобразный стул появляется не в момент кровотечения, а спустя несколько часов или даже через сутки после него. Мелена наблюдается после однократной кровопотери обычно еще 3-5 суток.

Характерным признаком язвенного кровотечения является внезапное исчезновение болевого синдрома – симптом Бергмана.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Общие симптомы острой кровопотери

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 2.4 л/м2 поверхности тела у женщин и 2.8 л/м2 поверхности тела у мужчин или 70 мл/кг массы тела у мужчин и 65 мл/кг – у женщин. Средний ОЦК взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 5 л, из которых 2 л приходится на клеточные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), 3 л – на плазму.

Потеря крови около 10% ОЦК (400-500 мл) либо не вызывает общих симптомов (т.е. явлений шока, падения АД, нарушений сознания и другой симптоматики), либо общие нарушения будут слабо выражены (легкая тошнота, познабливание, сухость и солоноватый привкус во рту, общая слабость, небольшая тенденция к снижению АД).

Потеря крови около 10-15% ОЦК хорошо и быстро компенсируется организмом путем выброса в кровоток депонированной крови.

Потеря крови около 15-25% ОЦК (700-1300 мл) вызывает развитие I стадии геморрагического шока (компенсированный, обратимый шок). Эта стадия шока хорошо компенсируется активацией симпатоадреналовой системы, высоким выбросом катехоламинов, периферической вазоконстрикцией. В этой фазе появляется следующая симптоматика:

больной в сознании, спокоен или иногда несколько возбужден (взволнован);
кожа бледна, руки и ноги холодны;
подкожные вены на руках в спавшемся состоянии;
пульс учащен до 90-100 в 1 мин, слабого наполнения;
АД остается нормальным или имеет тенденцию к снижению;
наблюдается олигурия, количество отделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1.2 мл/мин или 60-70 мл/ч).

Потеря крови около 25-45% ОЦК (1300-1800 мл). При такой величине кровопотери развивается декомпенсированный обратимый геморрагический шок. При этом активация симпатоадреналовой системы и высокое периферическое сопротивление не могут компенсировать резко снизившийся вследствие кровопотери сердечный выброс, что ведет к снижению системного АД и развитию следующей симптоматики:

бледность кожи выражена значительно;
цианоз видимых слизистых (губ, носа);
одышка;
тахикардия, глухие тоны сердца;
пульс очень слабого наполнения, частота пульса до 120-140 в 1 минуту;
АД систолическое ниже 100 мм рт. ст., низкое пульсовое давление;
олигурия (диурез менее 20 мл/ч);
сознание сохранено, но больные беспокойны, возбуждены.

Одышка обусловлена ухудшением кровотока головного мозга, а также развитием разной степени выраженности «шокового легкого» вследствие нарушения проницаемости сосудов малого круга и переполнения легких кровью в связи с шунтированием крови. Симптоматика шокового легкого развивается постепенно, через 24-48 ч и помимо одышки проявляется кашлем, рассеянными сухими хрипами в легких, а в тяжелых случаях (в терминальной фазе) картиной отека легких.

Кровопотеря 50% ОЦК и более (2000-2500 мл) вызывает развитие тяжелейшего геморрагического шока (некоторые авторы называют его декомпенсированным, необратимым). Последний термин в определенной степени условен, так как своевременно и правильно проведенная терапия даже в этой стадии может привести к улучшению состояния больного.

Основные клинические симптомы:

больной без сознания;
кожа очень бледна, покрыта холодным липким потом;
одышка;
пульс нитевидный, частота его больше 140 в 1 минуту;
систолическое артериальное давление иногда не определяется;
характерна олигоанурия.

Лабораторные и инструментальные данные при остром кровотечении из язвы желудка или 12-перстной кишки

Общий анализ крови. Развивается постгеморрагическая анемия. Однако степень анемии не является показателем количества потерянной крови, так как при острой кровопотере уменьшается объем сосудистого русла. В первые часы при большой кровопотере может наблюдаться умеренно выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормохромная или гипохромная анемия (за счет гемодилюции – перехода жидкости из интерстициальных пространств в сосудистое русло с целью увеличения объема ОЦК). Возможно также снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.
ЭКГ. Отмечается синусовая тахикардия, иногда различные виды экстрасистолий. Характерны диффузные изменения миокарда в виде снижения интервала ST книзу от изолинии и значительное уменьшение амплитуды зубца Т в грудных и стандартных отведениях. У лиц пожилого возраста возможно появление отрицательного симметричного зубца Т, как проявление ишемических изменений в миокарде.
Рентгенография легких при тяжелой степени геморрагического шока выявляет картину отека легких (уменьшение прозрачности легочной ткани, появление очагов инфильтрации, прикорневого затемнения в виде «бабочки»).
Фиброгастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при язвенном кровотечении должна обязательно проводиться ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью. Если при ФГДС обнаруживается кровоточащий сосуд, он, по возможности, должен быть коагулирован при помощи диатермо- и лазерной коагуляции с целью остановки кровотечения.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Определение степени кровопотери

Для определения степени кровопотери предложены различные методики. Большинство из них оценивает степень кровопотери по отношению к ОЦК.

Вычисление шокового индекса Алъговера

Шоковый индекс Альговера – это отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления.

Определение степени кровопотери по шоковому индексу Альговера

Показатели шокового индекса	Объем кровопотери
0.8 и менее	10% ОЦК
0.9-1.2	20% ОЦК
1.3-1.4	30% ОЦК
1.5 и более	40% ОЦК
Около 0.6-0.5	Нормальный ОЦК

Определение степени кровопотери по Брюсову П. Г. (1986)

В основе метода лежит определение следующих показателей:

общее состояние больного;
величина артериального давления;
частота пульса;
величина гемоглобина и гематокрита.

Различают четыре степени тяжести кровотечения.

Легкая степень кровотечения:

дефицит ОЦК не превышает 20%;
состояние больного удовлетворительное;
возможно наличие слабости, головокружения;
частота пульса до 90 в 1 минуту;
Артериальное давление нормальное или имеется тенденция к небольшому его снижению;
содержание гемоглобина выше 100 г/л;
гематокрит более 0.30.

Средняя степень тяжести кровопотери:

дефицит ОЦК в пределах 20-30%;
состояние больного средней тяжести;
отмечается выраженная общая слабость, головокружение, потемнение перед глазами;
частота пульса до 100 в 1 минуту;
умеренная артериальная гипотензия;
содержание гемоглобина 100-70 г/л;
гематокрит 0.30-0.35.

Тяжелая степень кровопотери:

дефицит ОЦК 30-40%;
состояние больного тяжелое;
резкая слабость, сильное головокружение, одышка, возможны боли в области сердца (преимущественно у пожилых и пациентов с ИБС);
частота пульса 100-150 в 1 минуту;
АД систолическое снижается до 60 мм.рт.ст.;
содержание гемоглобина 70-50 г/л;
гематокрит менее 0.25.

Крайне тяжелая степень кровопотери:

дефицит ОЦК свыше 40%;
состояние больного крайне тяжелое;
больной без сознания, покрыт холодным потом, кожа бледная, цианоз слизистых оболочек, одышка;
пульс и артериальное давление не определяются;
гемоглобин ниже 50 г/л;
гематокрит менее 0.25-0.20.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Определение степени кровопотери по Г. А. Барашкову (1956)

Метод Г. А. Барашкова основан на определении относительной плотности крови с использованием серии растворов меди сульфата с относительной плотностью от 1.034 кг/л до 1.075 кг/л.

Каплю венозной гепаринизированной крови опускают во флаконы с растворами меди сульфата. Если плотность крови ниже плотности данного раствора, капля сразу всплывает, если выше – тонет. Если капля крови остается взвешенной в течение 3-4 с, это указывает на соответствие их плотности.

Кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки необходимо дифференцировать с кровотечениями из пищевода, желудка и кишечника другой этиологии.