Лапароскопическое ушивание язвы желудка

Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы

а) Показания для ушивания кровоточащей язвы:

– Абсолютные показания: рецидивирующее или упорное кровотечение из язвы, несмотря на консервативную эндоскопическую терапию. Язвы I или II типа по классификации Фореста с видимой культей сосуда, успешно обработанные эндоскопически: ранее проведенное избирательное лечение в пределах, самое большее, 8 часов.

– Альтернативные операции: эндоскопическое введение склерозирующего вещества в качестве основного первичного мероприятия.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: выполните полноценную эндоскопию.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд, промывание желудка, интубация для предотвращения аспирации, катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), исследование гемостаза, профилактическая антибактериальная терапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Рецидив кровотечения (менее 5% случаев)

– Повреждение желчного протока (1% случаев)

– Расхождение линии швов (1% случаев)

– Озлокачествление желудочной язвы

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при ушивании кровоточащей язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы ушивания кровоточащей язвы:

– Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

– Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

– Гастродуоденотомия

– Выявление источника кровотечения

– Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

– Ушивание язвы

– Пилоропластика

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Артериальное кровоснабжение препилорической зоны осуществляется из печеночной артерии через желудочнодвенадцатиперстную артерию и правую желудочную артерию, а также через правую желудочно-сальниковую артерию и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию.

– Общий желчный проток расположен ретродуоденально.

– Предупреждение: при прошивании с перевязкой избегайте захвата в стежки общего желчного протока.

– Если источник кровотечения не был четко определен, вначале выполните продольную гастротомию на передней стенке антрального отдела без рассечения привратника, после чего осмотрите весь желудок.

– Выполните биопсию, особенно из язв, расположенных атипично.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Рецидив кровотечения: повторная операция, если лекарственная терапия или эндоскопическое лечение неэффективны.

– Неожиданное обнаружение аденокарциномы в биопсийном материале: повторная операция.

к) Послеоперационный уход после ушивания кровоточащей язвы:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого. Удалите дренажи на 4-5 день после операции. Выполните контрольную эндоскопию через 4-6 недель.

– Возобновление питания: разрешите пациенту пить после удаления назогастрального зонда. Твердая пища – после первого стула.

– Функция кишечника: клизмы с 1-2 дня.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника ушивания кровоточащей язвы:

– Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

– Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

– Гастродуоденотомия

– Выявление источника кровотечения

– Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

– Ушивание язвы

– Пилоропластика

1. Перевязка желудочнодвенадцатиперстной артерии. Операция начинается с обнажения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Она находится у привратника, в проекции выступающей препилорической вены Мейо, и всегда располагается глубже, чем ожидается. Ее часто путают с правой желудочной артерией, которая проходит более поверхностно. То, что сосуд является желудочно-двенадцатиперстной артерией, подтверждается его отхождением от общей печеночной артерии, которая пальпируется как пульсирующий тяж над верхним краем поджелудочной железы. После обнажения желудочнодвенадцатиперстной артерии под нее до перевязки подводится зажим Оверхольта.

2. Перевязка поджелудочнодвенадцатиперстной артерии. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия обнажаются на уровне каудальной дуги привратника. Оба сосуда перевязываются под контролем зрения.

3. Гастродуоденотомия. Между швами-держалками на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, в зависимости от расположения язвы, выполняется продольный разрез. При расположении язвы в постпилорической части двенадцатиперстной кишки разрез проводится преимущественно в области проксимального отдела кишки, а привратник затрагивается только краниальной частью разреза.

4. Выявление источника кровотечения. Место кровотечения обычно находится на задней стенке, над проекцией желудочно-двенадцатиперстной артерии. Если к моменту операции кровотечение остановилось, то для обнаружения источника его необходимо возобновить пальпацией.

5. Четырехквадрантное прошивание с перевязкой. Место кровотечения фиксируется одиночными швами, которые включают желудочно-двенадцатиперстную артерию краниальнее и каудальнее язвы. Дополнительные ветви от желудка и двенадцатиперстной кишки также перевязываются с прошиванием отдельными швами (3-0 PGA) в двух оставшихся квадрантах.

6. Ушивание язвы. Для уменьшения раздражения дна язвы кислотой, ушивание дна язвы выполняется двумя или тремя отдельными швами.

7. Пилоропластика. Если в гастродуоденотомию был включен привратник, то затем следует выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез ушивается поперечно между швами-держалками. После гастротомии допускается продольное ушивание продольного разреза. В отдельных случаях, чтобы снять натяжение со швов, требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

– Также рекомендуем “Этапы и техника гастроеюностомии”

Оглавление темы “Техника операций в хирургии”:

1. Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
2. Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
3. Этапы и техника лапароскопической фундопликации
4. Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
5. Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
6. Этапы и техника гастростомии по Витцелю
7. Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
8. Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
9. Этапы и техника гастроеюностомии
10. Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею

Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства.

С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).

Лапароскопическая операция при язве желудка выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).

При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза.

Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже.

После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.

Преимущества лапароскопической операция при язве желудка

Преимущества таких операций очевидны:

• Малотравматичность.
• Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
• Меньше риск нагноения.
• В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
• Косметический эффект – нет шрамов.
• Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
• Короткий период реабилитации.
• Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
• Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.

Недостатки лапароскопической операция при язве желудка

Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:

• Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
• Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
• Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
• Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
• Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита).

Лапаротомия и лапароскопия: в чем различия?

Лапаротомия – это обычная хирургическая операция, при которой для доступа к органам делается надрез (поперечный или продольный) в брюшной полости.

Лапароскопия – это тоже хирургическая операция, однако для ее проведения достаточно двух-трех отверстий (5-7 мм в диаметре), через которые в брюшную полость вводятся инструменты для работы и видеокамера.

Камера позволяет вывести на экран монитора увеличенное в несколько раз изображение, благодаря чему врач может обнаружить мельчайшие изменения в органах и провести микрохирургическое вмешательство.

Возможность проведения диагностики

При лапаротомии отсутствует – операция проводится только с лечебной целью.

Лапароскопия довольно часто проводится в диагностических целях: она позволяет установить точный диагноз, когда остальные методы исследования малоэффективны.

Срок госпитализации

Для проведения обычной операции пациенту необходимо выделить не менее 7-10 дней. День-два уходит на подготовку и около 5-7 дней – на восстановление жизненных сил. Восстановление после полостной операции проходит довольно болезненно.

Лапароскопия проводится в первый или во второй день госпитализации, и буквально на следующий день пациент может самостоятельно передвигаться. При отсутствии осложнений его выписывают домой.

Срок реабилитации

После лапаротомии пациенту требуется несколько недель на восстановление, когда необходимо соблюдение определенной диеты, низкой физической активности и других ограничений.

После лапароскопической операции пациент возвращается к привычной жизни в течение одной-полутора недель. При этом врачи настоятельно советуют постепенно увеличивать физическую активность для быстрого выздоровления.

Возможность сохранить орган, на котором проводится операция

Во время лапаротомии хирургу зачастую сложно проводить ювелирные манипуляции на органах, которые имеют небольшие размеры – значительно проще удалить их, особенно при больших повреждениях.
Лапароскопия позволяет проводить микрооперации, при которых органы сохраняют свою жизнеспособность.

Эстетичность

После полостной операции в области живота остаются большие швы, которые будут заметны до конца жизни, несмотря на высокий профессионализм врачей.
Небольшие отверстия после лапароскопии быстро зарастают и через некоторое время становятся практически незаметными.

Последствия

Во время лапаротомии могут быть повреждены соседние органы, велик риск образования спаек (склеивания органов друг с другом).
Риск таких последствий после лапароскопии крайне мал.

Видео: Лапароскопические операции. Обзор преимуществ лапароскопической хирургии. ЦЭЛТ

Лапароскопические операции имеют ряд преимуществ, что, собственно, уже стало, как их сейчас называют, золотыми стандартами.

Первое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому, прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.

Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.

Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза, необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.

Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.

Методы лечения прободной язвы

Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:

• Консервативное.
• Хирургическое.

Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью. Поэтому, экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).

Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.

Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора

Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.

Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но, вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.

Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:

• Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого.
• После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.

Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.

Также, проводится комплекс следующих мероприятий:

• Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом.
• Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
• Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
• Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
• Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.

После определенного времени зонд удаляется. Но, перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки, по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.

Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.

В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего, у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.

Хирургическое лечение прободной язвы

Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.

Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.

Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.

Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:

• Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
• Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.

В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же, ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.

Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.

Предоперационная подготовка

Перед операцией прободной язвы, полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.

В случаях тяжелого состояния больного, проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.

Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже — местный наркоз.

Ушивание прободной язвы

В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:

• крайне тяжелое состояние пациента;
• наличие разлитого перитонита;
• после перфорации прошло более 6 часов;
• пожилой возраст больного;
• прободная язва не хронического характера;
• перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
• прободение стрессовых язв;
• небольшой диаметр перфоративного отверстия;
• отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).

Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.

Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:

• Ушивание раздельными узловыми швами без оментопластики (использование большого сальника).
• Ушивание с перитонизацией (с оментопластикой), когда линия швов прикрывается как заплаткой фрагментом большого сальника.
• Тампонада прободного отверстия фрагментом большого сальника по методу Поликарпова. Данный метод применим во многих случаях, особенно при большом диаметре отверстия. Это позволяет устранить прободение без деформирования и сужения полостей желудка или 12-перстной кишки.

Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки, перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.

Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого, швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки, это подслизистая оболочка. Поэтому, при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.

Есть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).

После ушивания, герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.

Иссечение прободной язвы

Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:

• кровотечение прободной язвы;
• тяжелое состояние больного — когда более радикальные операции опасны;
• подозрение на малигнизацию — когда язва может перерасти в рак;
• ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.

Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому, перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.

Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.

Также, необходимость иссечения диктуется возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.

Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.

Резекция желудка

Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Данная операция применяется в следующих случаях:

• хроническая язва тяжелой формы;
• большой диаметр перфоративного отверстия;
• наличие множественных или каллезных язв;
• кровоточащие язвы;
• стеноз желудка или 12-перстной кишки;
• язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.

Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.

Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому, при ее назначении нужно учесть следующее:

• Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
• Возраст не должен превышать 60 лет.
• Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
• Хирург должен иметь соответствующие навыки.
• Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
• Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.

Чаще, резекция проводится по методу Бильрот II и, в некоторых случаях, по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.

Резекция желудка показана примерно 25% больным, которым требуется операция. Летальность, при этом. по некоторым данным, находится в пределах 6-9%.

Операция с применением ваготомии

В некоторых случаях, операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.

Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.