Лечебные питательные смеси при панкреатите
Энтеральное питание представляет собой лечебное или дополнительное искусственное питание специальными смесями. Применяется к больным, которые находятся в критическом состоянии либо не могут восполнить пищевые потребности с помощью обычной еды (пищевая недостаточность).
Такое питание позволяет поддерживать нормальное функционирование организма, иммунитет и предотвращать осложнение недуга развитием инфекционных процессов.
Что означает нутриционная поддержка?
Нутриционная поддержка представляет собой обеспечение поступления в организм питательных веществ и полезных элементов путем приема/введения специальных смесей в случаях, когда больной не может удовлетворить питательные потребности организма обычной едой.
В средствах информации ее еще могут называть клиническим, искусственным питанием, нутритивной поддержкой.
Существует два вида нутриционной поддержки:
- Парентральная – питательные вещества вводят внутривенно.
- Энтеральная – смеси принимаются через ротовую полость или вводятся в желудок/кишечник при помощи зонда, наложенную на желудочно-кишечную область стому.
Показанием для использования данной поддержки является питательная недостаточность, когда человек вследствие критического, послеоперационного состояния, серьезной патологии не имеет возможности восполнять питательные нужды обычным способом и привычной едой.
К критериям такой недостаточности относятся следующие показатели:
- индекс массы тела: девятнадцать и меньше;
- дефицит массы: десять процентов;
- количество общего белка – меньше 60 г/л;
- количество альбумина – меньше 35 г/л;
- лимфоциты – меньше 1800 в мм3 крови.
В зависимости от тяжести недуга, возможности пациента употреблять пищу и способностей организма ее усваивать в полном объеме, нутриционное питание может быть полным, неполным и дополнительным.
В каких случаях необходима питательная поддержка организма?
Нарушение питания приводит к ослаблению иммунитета, развитию инфекций, ухудшению вентиляционных возможностей, ослаблению дыхательных мышц, нарушению работоспособности всех органов и систем. В результате значительно повышается риск смерти больного.
Нутритивная поддержка дает возможность поддерживать жизнедеятельность пациента, функционирование его внутренних органов в критических состояниях или при тяжелых заболеваниях, помогает предотвратить осложнение болезней и летальный исход вследствие недостаточности питательных веществ, предупредить развитие инфекций, сократить послеоперационную летальность, поддерживать иммунитет.
Таким образом, нутриционная поддержка может осуществляться в следующих случаях:
- Белково-энергетическая недостаточность и невозможность ее восполнить обычным питанием.
- Критические состояния.
- Онкозаболевания.
- Проведение радиотерапии.
- Тяжелое нарушение процессов переваривания и усваивания пищи при заболеваниях органов ЖКТ (например, панкреатит, перитонит, энтероколит, обструктивное поражение пищевода), синдром патологии всасывания питательных веществ стенками кишечника.
- Интенсивная потеря массы тела даже при калорийном питании у больных туберкулезом, муковисцидозом, анорексией, СПИДом, ВИЧ-инфицированных.
- Интенсивная потеря массы тела у детей неизвестной этимологии либо в случае поражения болезнью.
- Нарушение пищеварительных, обменных процессов при заболеваниях инфекционного характера.
- Невозможность употреблять пищу естественным путем через рот.
- Затяжной стоматит, нарушение жевательных функций, которые приводят к потере веса.
- Тяжелые ожоги, травмы, отравления.
- Необходимость восстановления организма в послеоперационный период (это могут быть операции разного характера, не только на органах ЖКТ), в том числе при наличии осложнений.
- Тяжелые черепно-мозговые травмы и травматические поражение лица, сопровождающиеся потерей сознания.
- Некоторые виды психических болезней, нервных расстройств (например, нервная анорексия, нервная булимия, тяжелое депрессивное состояние, фобии, патология Паркинсона).
Противопоказания для искусственного питания
Искусственное питание не применяется, если нарушения в питании не большие и человек может обеспечить потребности в полезных веществах естественным путем обычной пищей.
Энтеральное питание не применяется при:
- Непереносимости смеси.
- Электролитных нарушениях.
- Недостаточности кровообращения.
- Острой недостаточности почек и печени.
- Тромбоэмолии.
- Потере веса при прогрессирующем поражении раком, устойчивым к проводимой терапии.
- Быстро прогрессирующем раке, который хорошо поддается терапии.
- Непрекращающаяся рвота.
- В большинстве случаев осуществления химиотерапии.
- Развитии шока.
- Превышении уровня сывороточного лактата 3-4 ммоль на литр.
- Гипоксии, когда рО меньше 50 мм.рт.ст.
- Ацидозе, когда уровень кислотности меньше 7,2 ед., а рО больше 80 мм.рт.ст.
- Тяжелых осложнениях после операции.
- Тяжелых травмах и гнойно-септических процессах.
- Кишечной непроходимости.
- Патологии всасывательных процессов в кишечнике.
- Кровотечении в желудке либо кишечнике.
В этих случаях используется парентеральное питание (внутривенное). Следует отметить, что абсолютных противопоказаний для парентерального питания не существует, так как для жизнедеятельности организм нуждается в питательных веществах. Единственным относительным противопоказанием такой поддержки может быть процесс проведения операции.
Алгоритм энтеральной терапии при панкреатите
Если у больного легкая форма острого панкреатита, первые 2 дня показан полный голод. После купирования острого воспалительного процесса разрешается употребление негазированной щелочной минеральной воды и полимерных изонитрогенных изокалорических смесей (Нутриэн, Джевити-1, Нутризон):
- В первые сутки употребляется по 100 мл состава шесть раз в день.
- На вторые сутки — по 150 мл состава шесть раз в день.
- На четвертые-пятые сутки при положительной реакции организма на смеси осуществляется переход на щадящий рацион питания.
При тяжелом остром панкреатите обычно устанавливают назогастральный и эндоскопически назоинтестинальный зонды. Последний устанавливают для уменьшения давления на стенки верхнего отдела кишечника, выведения токсической жидкости и осуществления энтеральной терапии для профилактики непроходимости кишечника. После изъятия эндоскопа проверяется правильное месторасположение зонда (сбоку от трейтцевой связки на 30-40 см).
Энтеральное питание при панкреатите осуществляется согласно следующему алгоритму:
- Внутрикишечное капельное введение через назоинтестинальный зонд приготовленного цитопротективного раствора (один пакетик Регидрона, разведенного в одном литре воды и с добавлением 1 грамма аскорбиновой кислоты и 10 мл цитофлавина) либо смеси Интестамин с электролитами, антиоксидантами и глутамином.
- Спустя два часа проверяют наличие остатков введенного раствора (если количество остатков больше 100 мл – цитопротективный раствор вводится в прежнем количестве и часовом режиме, если объем меньше 100 мл — инфузионный объем увеличивают на половину и контролируют остатки каждые три часа).
- На вторые сутки параллельно с введением цитопротективного раствора капельно начинают вводить энтеральное питание (до 300 миллилитров в день). Это должен быть изокалорический двадцатипроцентный раствор олигомерной смеси (например, Пептамен, Нутризон Пептисорб), скорость введения – 60 миллилитров в час.
- Если смесь переносится хорошо, на следующий день ее объем увеличивается вдвое, скорость введения сохраняется прежней. Если питание переносится плохо, вздувается живот, чувствуются боли — скорость введения веществ замедляется в два раза. Если признаки расстройства органов ЖКТ сохраняются — на полдня или день нужно отменить введение смесей и вводить только глюкозный электролитный раствор и энтеропротекторы.
- Параллельно с питанием в первые дни через каждые три часа обязательно вводятся энтеросорбенты (Смекта, Полисорб), и четыре раза в день пробиотики (Хилак Форте по 2 мл на прием).
- Если больной хорошо переносит олигомерные смеси, на третий день половину объема питания можно заменить полимерными изонитрогенными изокалорическими составами.
- На 5 сутки можно принимать олигомерные смеси в большем количестве или переходить на полимерные гиперкалорические гипернитрогенные смеси (Нутризон энергия, Джевити 1,5, Нутрикомп энергия). Лучше всего, если это будут энтеральные смеси с растворимой клетчаткой, имеющие бифидо-, лактогенный, трофический, энтеросорбирующий эффект.
- На пятый-шестой день питания больному нужно обеспечивать 25 ккал, а также 1 грамм белков на килограмм массы тела в день.
- Если на десятый день терапии сохраняется гипергликемия, нужно использовать диабетические полимерные составы.
Когда симптомы острого панкреатита будут купированы, после специального водного теста допускается постепенные переход на питание через назогастральный зонд.
Применяемые смеси
Энтеральные смеси при панкреатите вводятся после купирования острой амилаземии. Как правило, это 2-3 день поступления больного в стационар. Их вводят согласно определенной последовательности.
На третьи сутки вводятся олигомерные изонитрогенные изокалорические смеси. На четвертый день вводятся полимерные изонитрогенные изокалорические смеси. На пятый день можно употреблять увеличенное количество полимерных изонитрогенных изокалорических смесей или перейти на полимерное гиперкалорическое гипернитрогенное питание.
| Вид | Название | Белки | Углеводы | Жиры | Калории на 1 мл. | Возраст | Цена |
| Олигомерные (полуэлементные, практически полностью всасываются) | Пептамен Энтрал 400 г) | 5 | 12,7 | 3,7 | 1,25 | с 1 года | 760 руб. |
| Нутризон Пептисорб (500 г) | 4 | 17,6 | 1,7 | 1 | с 1 года (детям 1-3 лет только как доп. питание) | 1 058 руб. | |
| Нутриэн Элементаль (500 г) | 4, 1 | 13,7 | 3,2 | 1 | с 3 лет | 974 руб. | |
| Полимерные изонитрогенные изокалорические (полноэлементные, малокалорийные составы с небольшим количеством белков) | Нутризон | 4 | 12,3 | 3,9 | 1,25 | с 1 года | 435 руб. за 1 литр |
| Нутриэн Стандарт 350 г | 4,3 | 12,2 | 3,8 | 0,5-2 ккал | с 3 лет | 520 руб. | |
| Нутрикомп Стандарт 500 мл | 3,8 | 13,7 | 3,8 | 1 | с 1 года | 245 руб. | |
| Фрезубин Оригинал 500 мл | 3,8 | 13,8 | 3,4 | 1 | с 1 года | 231 руб. | |
| Полимерные гипернитрогенные гиперкалорические (полноэлементные составы, насыщенные белками и с большей калорийностью) | Джевити 1,5 (содержит пищевые волокна — 12 г/л и фруктоолигосахариды 10 г/л) | 6,38 | 20,1 | 4,9 | 1,5 | с 2 лет | от 600 руб. за 1л. |
| Нутридринк | 6 | 18,4 | 5,8 | 1,5 | с 3 лет | 202 руб. за 200 мл | |
| Нутризон Энергия | 6 | 18,3 | 5,8 | 1,5 | с 1 года | 610 руб. за 1 литр | |
| Нутрикомп Энергия (содержит пищевые волокна) | 7,5 | 18,8 | 5 | 1,5 | с 1 года | 313 руб. за 0, 5 л. |
Количество белков, жиров и углеводов, представленное в таблице, рассчитано на 100 мл продукта.
Смеси также обогащены минеральными элементами (кальцием, фосфором, калием, магнием, натрием, железом, марганцем, йодом и т.д.), витаминами А, Д, Е, К, В, РР. Некоторые из полимерных составов содержат пищевые волокна. Детям в возрасте от 1 до 6-10 лет составы необходимо давать с осторожностью, под наблюдением врача.
При воспалении тканей и протоков поджелудочной железы чаще всего применяют состав от Нутридринк. При панкреатите принимать его не только полезно, но и вкусно. В продаже есть смеси с большим выбором разного вкуса: банан, ваниль, кофе, клубника. Это один из полимерных составов, который обладает приятными вкусовыми качествами, качественным, легкоусвояемым белком, оптимальным соотношением жирных кислот.
Также можно найти Нутрикомп с привкусом ванили. Большинство остальных составов обладают нейтральным вкусом.
Загрузка…
Источник
За последние 20 лет распространенность болезней пищеварительного тракта значительно возросла. В структуре болезней детского населения преобладают хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 5–7].
Принципиально важным моментом в комплексе общей терапии пациентов с указанной патологией является своевременное назначение патогенетически обоснованного питания [2, 3, 7]. К наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы, при которых используется лечебное питание, относятся язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, хронический панкреатит и т. д. Часто течение этих и других заболеваний сопровождается формированием синдрома мальабсорбции и развитием мальдигезии.
На сегодняшний день установлено, что для сохранения нормальной функции слизистой оболочки различных отделов кишечника, экзокринной функции поджелудочной железы и других желез пищеварительного тракта необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ. Нутриенты, поступающие энтеральным путем, создают условия для роста и регенерации эпителия, нормализуют, а в ряде случаев восстанавливают функциональную активность кишечника, способствуют нормализации выработки энтеральных гормонов [4, 5].
Существует целый ряд клинических ситуаций (синдром короткой кишки, нарушение нормальных взаимоотношений процессов всасывания и секреции воды и электролитов, изменения, гастриты с секреторной недостаточностью, выраженные изменения функций печени, поджелудочной железы, гипокинезии желчного пузыря, панкреатит и т. д.), когда применение традиционного лечебного питания не всегда успешно [2, 7].
Преимуществами специализированного питания перед традиционной диетотерапией являются:
точное знание химического состава и питательной ценности;
содержание всех необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях;
наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической ценностью (полным набором аминокислот в оптимальных количествах);
отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена расширяет возможности использования такого питания у различных категорий пациентов с нарушенной функцией ЖКТ.
Среди немалого разнообразия продуктов для энтерального и перорального применения особое внимание затрагивают продукты с умеренно или полностью гидролизованным белком (полуэлементные диеты). Пептидные смеси лучше всасываются и усваиваются организмом, чем питание на основе цельных белков или свободных аминокислот [11–13].
Поэтому полуэлементные диеты рекомендованы для клинического применения у большинства пациентов с нарушенной функцией ЖКТ.
Существуют три формы белка, в которых он может присутствовать в смесях для энтерального питания:
Интактный или цельный белок — казеин, сывороточный, соевый, яичный, молочный.
Пептиды — представляют собой гидролизованный белок. В состав пептидов входит от 2 до 99 аминокислот.
Свободные аминокислоты.
Согласно современным научным представлениям, форма белка, поступающего с пищей в организм человека, страдающего болезнями органов пищеварения, может иметь особенное значение для всасывания и усвоения этого питательного вещества и оказать влияние на общее состояние системы пищеварения больного [11, 15, 17]. По мнению большинства исследователей, для больных с нарушениями пищеварения и всасывания в качестве источника белка предпочтительна диета на основе пептидов.
Большая часть белка в форме пептидов и свободных аминокислот всасывается активным транспортом в тощей кишке. По современным оценкам, примерно две трети (30–75%) азота всасывается в виде пептидов [20]. Многие аминокислоты всасываются в кишечнике, в основном, в форме пептидов, а не как свободные аминокислоты [13, 14]. Свободные аминокислоты переносятся специфическими системами активного транспорта, в то время как пептиды имеют самостоятельные механизмы всасывания [12–14].
Фактические данные указывают на то, что при некоторых заболеваниях, таких как белково-энергетическая недостаточность и целиакия, нарушается всасывание аминокислот, но пептиды всасываются нормально [8, 22, 23]. Имеются данные о прямом всасывании более крупных нерасщепленных пептидов [22]. В обзоре механизмов всасывания белка в кишечнике описываются два потенциальных пути всасывания пептидов — чрезклеточный и параклеточный (межклеточный) [13, 20]. При чрезклеточном всасывании пептиды проникают в кровь через мембраны ворсинок, используя следующие механизмы: транспортные системы с участием молекул-переносчиков, водные поры, диффузию через липидные участки в мембранах и пиноцитоз. Чрезклеточный путь — основной путь всасывания пептидов. При параклеточном всасывании молекулы пептидов могут проходить между ворсинками стенки кишечника, возможно, в тех точках, где есть дефекты. Повышению всасывания азота у больных с нарушениями работы ЖКТ может в значительной степени способствовать питание на основе пептидов, предполагающее использование механизмов переноса как аминокислот, так и пептидов.
Таким образом, основными показаниями для назначения полуэлементных смесей в терапевтической практике являются заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом, диареей, нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, недостаточностью питания, ранний послеоперационный период, связанный с оперативными вмешательствами на органах ЖКТ, а также с ослабленной иммунной системой, белково-энергетической недостаточностью.
Одними из современных полуэлементных продуктов, используемых у пациентов с заболеваниями органов пищеварения, следует выделить питательные смеси «Пептамен Юниор» (Peptamen Junior®) для детей с 1-го года до 10 лет и для лиц, старше 10 лет, — «Пептамен» (Peptamen®), которые могут использоваться как для перорального, так и энтерального зондового питания.
Белковый компонент смесей технологически создан на основе пептидов (олигопептидов, полученных при гидролизе сывороточных белков).
Сывороточный белок обладает высокой питательной ценностью и отличается большим содержанием незаменимых аминокислот.
Сравнение содержания аминокислот в сывороточном белке Пептамена с нормами, рекомендованными ФАО/ВОЗ (ФАО — Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН (Food and Agriculture Organization), свидетельствует в пользу этой смеси на основе пептидов [19].
При сравнении эффектов смесей на основе гидролизатов молочных белков и аминокислот, имеющих один и тот же аминокислотный состав, отмечено, что по питательной ценности пептидная диета превосходила аминокислотную. Это можно объяснить тем, что пептиды более равномерно всасываются и имеют более однородный состав на момент доставки их к тканям, тогда как аминокислоты усваиваются ими неравномерно. Различия в кинетике аминокислот, по-видимому, и обусловливают более низкую питательную ценность питания на их основе. Питание на основе пептидных смесей также является хорошим источником цистеина. Цистеин — предшественник глютатиона, являющегося в организме главным антиоксидантом. Глютатион играет ключевую роль в обезвреживании чужеродных веществ и нейтрализации молекул реакционноспособного кислорода и свободных радикалов [18, 28, 32] Свободные радикалы участвуют в окислительном стрессе, влекущем за собой гибель клеток и повреждение тканей. Глютатион, синтезируемый в печени, представляет собой трипептид, состоящий из глутамата, глицина и цистеина. Поскольку концентрация цистеина в печени ниже, чем концентрация двух других аминокислот, цистеин ограничивает скорость производства глютатиона. Поэтому поступление с пищей достаточного количества цистеина будет способствовать образованию глютатиона и, следовательно, усилению антиоксидантной защиты организма [18, 28] Данные по содержанию цистеина в обычных пищевых белках приведены в таблице [18].
Из данных табл. видно, что самым лучшим из указанных белковых источников цистеина, используемых в смесях для энтерального питания, является сывороточный белок.
Пептидная диета также оказывает благотворное действие на работу печени. Последствиями нарушения работы печени могут быть снижение иммунной функции, эффективности переработки эндогенных продуктов обмена веществ и способности организма к синтезу жизненно важных белков. Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о том, что пептидная диета более эффективно поддерживает работу печени и, следовательно, способствует висцеральному синтезу белков. Висцеральный белковый статус оценивают путем измерения концентраций отдельных транспортных белков, синтезируемых в печени (альбумина, трансферрина и преальбумина), уровень которых, как было показано, отражает нутритивный статус организма в целом.
Жировой состав смеси Пептамен представлен среднецепочечными и длинноцепочечными триглицеридами (50% medium chain triglycerides (МСТ), 50% long chain triglycerides (LCT)), что улучшает усвоение смеси в желудочно-кишечном тракте, а также позволяет назначать в ранние сроки после операций, в том числе на желудочно-кишечном тракте, при ограниченном усвоении жиров у пациентов в критических состояниях с нарушениями функции пищеварительной системы. Всасывание МСТ не требует дополнительных ферментативных усилий, что обеспечивает функциональный относительный покой печени и поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности. В смесях содержатся L-карнитин, необходимый для полноценного усвоения жирных кислот, и таурин — эссенциальная аминокислота для больных, получающих интенсивную терапию.
Углеводный компонент сформирован смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Такое соотношение углеводных компонентов обеспечивает невысокую осмолярность (280 мОсм/л) и хорошие органолептические свойства продукта. Смесь имеет сбалансированный витаминно-минеральный состав, что делает возможным ее применение в течение длительного времени. К настоящему времени проведен целый ряд клинических исследований, посвященных изучению эффективности применения смеси Пептамен (Peptamen®) в качестве лечебного питания у разных категорий больных. В работе McClave S. A. et al. была показана безопасность и эффективность диеты на основе пептидов сывороточного белка при остром панкреатите [24]: Пептамен, вводимый через тощую кишку, столь же эффективно, как и парентеральное питание, снимал стресс, вызванный панкреатитом. В группе Пептамена отмечена тенденция к снижению продолжительности пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, а также длительности периода до перехода к физиологическому приему пищи и восстановления нормального уровня амилазы. У хирургических больных, получавших Пептамен [18], отмечено статистически значимое улучшение показателей концентрации преальбумина и холестерина и уровня трансферрина. А у больных, оперированных на брюшной полости [32], периферическая биодоступность аминокислот была достоверно выше и более гомогенной на пептидной диете, чем на смесях на основе цельных белков
В другой работе, посвященной задержке опорожнения желудка у детей [19], было показано, что у больных, получающих смесь на основе сывороточного белка, отмечено снижение частоты рвоты по сравнению с теми, кто получал казеиновую смесь. Смеси на основе сывороточного белка снижают частоту рвоты за счет ускорения опорожнения желудка.
Анализ клинической эффективности использования полуэлементной смеси у разных групп пациентов с патологией ЖКТ указывает на результативность использования пептидных диет, использование которой предпочтительно для больных с нарушениями работы ЖКТ. Данные клинических и экспериментальных исследований, в том числе тех, в которых изучали всасывание азота и кинетику, позволяют сделать следующие выводы относительно энтерального питания больных с нарушением функции ЖКТ:
Смеси на основе пептидов превосходят смеси на основе свободных аминокислот, так как при их переваривании и всасывании задействуются все транспортные системы, как пептидные, так и аминокислотные, в результате чего максимально повышается всасывание азота.
Смеси на основе пептидов превосходят смеси на основе свободных аминокислот или цельных белков, так как содержащийся в них азот легко всасывается и поступает к тканям в обычной физиологический форме, что способствует синтезу белков, а не катаболизму.
Таким образом, проведенные исследования с использованием смеси Пептамен (Peptamen®) у больных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта показали следующие преимущества пептидных смесей:
способствуют уменьшению диареи;
хорошо переносятся;
способствую быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации;
способствуют снижению остроты заболевания у больных панкреатитом;
легко всасываемая сбалансированная пептидная смесь обеспечивает отличное всасывание азота и его усвоение;
улучшают висцеральный синтез белка;
высокое содержание цистеина способствует пополнению запасов глютатиона;
поддерживают глютатионовый статус.
В заключение необходимо отметить, что использование пептидных диет позволяет существенно оптимизировать качество лечения пациентов с патологией пищеварительного тракта. Надеемся, что представленный обзор позволит лучше ориентироваться педиатрам и гастроэнтерологам при назначении полуэлементных смесей у детей с различной патологией ЖКТ.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Ю. В. Ерпулева, доктор медицинских наук
ДКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
Источник