Лечение квамателом больных с острыми атаками хронического панкреатита
Квамател в лечении острого и хронического панкреатита
Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, И.В. Никулина, А.И. Лобаков,
В.Н. Филижанко, Е.Г. Шеменева, М.Б. Долгова
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
The aim of the study was to assess effects of H2-blocker of the I I Id generation famotidine (quamatel) on the progression of acute and chronic pancreatitis and intensity of pain in patients with pancreatitis. 46 patients received standard therapy plus intravenous quamatel. Control patients received only standard treatment. It was found that intravenous quamatel relieves pain primarily within the first treatment week. Quamatel shortens duration of analgetics use, narcotic, in particular. It is thought valid to include quamatel in combined treatment of patients with acute and chronic pancreatitis.
Key words: acute and chronic pancreatitis, quamatel, pain dynamics, acid production function of the stomach
Ключевые слова: острый и хронический панкреатит, квамател, динамика боли, кислотообразующая функция желудка
Одним из основных принципов лечения как острого, так и хронического панкреатита считается создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности и таким образом купирование боли. Механизмы развития боли при панкреатитах различны. В подавляющем большинстве случаев в основе болевого приступа лежат повышение протокового и тканевого давления и отек железы вследствие нарушения оттока панкреатического сока из системы панкреатических протоков из-за полной или частичной протоковой обструкции [1, 10—12]. Такой механизм боли характерен для “секретирующих” форм панкреатитов. Другой механизм боли связан с развитием периневрального воспаления и фиброза при увеличении числа сенсорных окончаний в зоне поражения [6, 11]. Этот механизм формируется при тяжелых фиброзирующих формах панкреатитов при отсутствии активной панкреатической секреции. Существующие на сегодняшний день методы подавления панкреатической секреции и купирования боли далеки от совершенства и оказывают положительное действие в 30-65% случаев острого и хронического панкреатита. Наиболее эффективным терапевтическим средством, уменьшающим секрецию, при остром панкреатите считается октреотид (сандостатин) [7, 12]. При хроническом панкреатите спектр медикаментозных воздействий более широкий (сандостатин, антагонисты рецепторов холецистокинина, холинолитики, ферментные препараты в микрогранулах), однако их эффективность неоднозначно оценивается разными авторами [1, 5-9, 12]. Общепринятая позиция заключается в том, что поскольку ни один из антисекреторных анальгезирующих препаратов не дает достаточного эффекта, их разработка должна быть продолжена. Наименее изученными с этой точки зрения являются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [6].
Целью настоящей работы была оценка клинической эффективности внутривенного применения препарата квамател (фамотидин) для купирования боли при остром и хроническом панкреатите.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 44 больных (28 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 31 года до 62 лет с длительностью заболевания от 5—7 дней до 22 лет. Диагноз острого панкретита был поставлен у 8 больных, обострение хронического панкреатита диагностировано в 36 наблюдениях. Осложненные формы панкреатита выявлены у 18 (41%) больных, в том числе кисты поджелудочной железы были у 6, папиллит или стеноз фатерова соска — у 7, желтуха — у 3, диффузный кальциноз поджелудочной железы — у 2 больных. Этиология панкреатита в подавляющем большинстве случаев была алкогольной (43,2%), билиарный панкреатит (на фоне желчнокаменной болезни или после холецистэктомии) наблюдали у 36,4%, идиопатический панкреатит — у 20,4% больных.
Контрольную группу составили 25 больных (4 с острым и 21 с хроническим панкреатитом).
У большинства больных обеих групп исследовали кислотообразующую функцию желудка методом рН-метрии. В соответствии с базальными значениями рН выявлено повышенное (рН 1,0-1,5) или нормальное (рН 1,6-2,1) кислотообразование.
Квамател (фамотидин) фирмы “Гедеон Рихтер” (Венгрия) вводили внутривенно струйно по 20 мг дважды в день с 10—12-часовым интервалом в течение 2 нед. Лечение квамателом проводили в сочетании с дезинтоксикационной терапией, при необходимости назначали антибактериальные средства, а также анальгетики и наркотики (баралгин, трамал, промедол). При хроническом панкреатите дополнительно применяли ферментные препараты. Больные контрольной группы получали аналогичную комплексную терапию без кваматела.
Для оценки клинической эффективности кваматела использовали два критерия: динамику интенсивности боли в эпигастральной области через 1 и 2 нед лечения и длительность и частоту назначения анальгезирующих препаратов.
Таблица 1 . Динамика интенсивности боли у больных панкреатитом на фоне лечения (в скобках — абсолютное число больных)
| Группа больных | Динамика интенсивности боли | Срок лечения | |
| 1-я неделя | 2-я неделя | ||
| Основная (n = 44) | Исчезновение боли | 27,2 (12)* | 31,8 (14) |
| Уменьшение боли | 36,4 (16)* | 38,6 (17) | |
| Без эффекта | 36,4 (16)** | 29,6 (13) | |
| Контрольная (n = 25) | Исчезновение боли | 20,0 (5) | 32,0 (8) |
| Уменьшение боли | 16,0 (4) | 28,0 (7) | |
| Без эффекта | 64,0 (16) | 40,0 (10) | |
Результаты и обсуждение
В табл. 1 и на рис. 1 и 2 представлена динамика боли в основной и контрольной группах в течение 2 нед.
Рис. 1. Эффективность кваматела при панкреатитах к концу 1-й недели лечения
В основной группе больных к концу 1-й недели лечения положительные результаты были достигнуты в общей сложности в 63,6% случаев (28 больных), из них боль полностью исчезла у 12 (27,3%) человек и значительно уменьшилась ее интенсивность у 16 (36,4%) больных. В контрольной группе в те же сроки существенное улучшение было отмечено лишь у 36% больных, что достоверно меньше, чем в основной группе (х2 = 3,86), при этом полное купирование боли достигнуто в 5 (20%) случаях, уменьшение интенсивности боли отмечено у 4 (16%) человек. У остальных больных обеих групп (36,4% в основной и 64 % в контрольной) существенного эффекта от лечения в течение 1-й недели не получено. Эти данные статистически различаются, х2 = 6,07. Через 2 нед в основной группе боль полностью исчезла у 31,8% больных (14 человек), значительно уменьшилась в 38,6% случаев (17 человек), что в общей сложности составило 70,4%. В то же время в контрольной группе суммарная частота положительных результатов равнялась 60,0%, что существенно ниже, чем в основной группе, однако достоверных различий между показателями не выявлено (х2 = 0,9). Следует отметить, что результаты терапии с квамателом практически не различались при необструктивных и обструктивных формах панкреатитов.
Здесь и на рис. 2.: светлые столбики — основная группа, темные — контрольная группа. 1 — исчезновение боли, 2 — уменьшение боли, 3 — без эффекта.
Таблица 2. Необходимость дополнительного назначения анальгетиков у больных панкреатитом
| Группа больных | Назначение анальгетиков | |
| длительность, дни | кратность введения, раз в сутки | |
| Основная | 5,1 ± 1,1* | 2,3 ± 0,8 |
| Контрольная | 10,3 ± 1,6 | 3,1 ± 0,4 |
*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой.
Рис. 2. Эффективность кваматела при панкреатитах к концу 2-й недели лечения
Анальгетики использовали в обеих группах больных с первого дня лечения, однако кратность их введения и длительность применения при одинаковой интенсивности боли были различными. В основной группе в начале курса терапии в назначении дополнительных обезболивающих препаратов нуждалось 36 (81,8%) больных, в контрольной группе все больные получали анальгетики. Длительность приема обезболивающих в основной группе составила 5,1 ± 1,1 дня, кратность их введения — 2,3 ± 0,8 раза в сутки, в контрольной группе — соответственно 10,3 ± 1,6 дня и 3,1 ± 0,4 раза в сутки. Как видно из табл. 2, длительность назначения анальгезирующих средств в основной группе достоверно меньше, чем в контрольной. В то же время частота необходимого суточного приема анальгетиков в обеих группах статистически не различается.
Таким образом, проведенное исследование показало, что включение кваматела в комплекс консервативных лечебных мероприятий при остром и хроническом панкреатите позволяет купировать боль или уменьшить ее интенсивность в более короткие сроки и у большего количества больных, чем без применения кваматела. Наиболее существенные результаты достигаются на 1-й неделе лечения, т. е. в самый острый период развития болезни, в более поздние сроки эффективность комплексной терапии с квамателом высокая (70,4%), но сравнима с результатами лечения без него (60%). Очень важным преимуществом терапии с квамателом является возможность сократить длительность приема анальгетиков, а также и наркотиков, однако на частоту их назначения в период интенсивных болей квамател не влияет.
Лечение острых и хронических панкреатитов представляет значительные трудности, несмотря на широкий спектр консервативных, эндоскопических и хирургических методов лечения. Ни один из существующих методов ни отдельно, ни в комплексе с другими не является достаточно эффективным, поэтому клиницисты вынуждены обращаться к поиску новых лечебных подходов. Стимуляция панкреатической секреции осуществляется среди прочего холинергическими и гуморальными механизмами, включая секретиновый и холецистокининовый [2, 4]. Последние опосредуются через соляную кислоту и ацидификацию двенадцатиперстной кишки (рис. 3).
Рис. 3. Влияние НСІ на секрецию поджелудочной железы
Медикаментозные воздействия на поджелудочную железу основаны на подавлении ее активной секреции, уменьшении объема панкреатического сока, гидрокарбонатаов и концентрации ферментов. Это должно приводить к созданию функционального покоя органу, снижению протокового и тканевого давления и уменьшению болевых ощущений. Достигнуть этого можно двумя путями: прямым подавлением панкреатической секрециии и опосредованным, через ингибирование синтеза соляной кислоты и уменьшение образования секретина и в определенной мере холецистокинина (рис. 4).
Ингибирование панкреатической секреции
Рис. 4. Схема создания функционального покоя поджелудочной железы
На практике ни один из лекарственных препаратов не оказывает действия, необходимого для создания полного функционального покоя поджелудочной железе (см. рис. 4). Этим объясняется наш интерес к Н2-блокатору фамотидину (квамателу), который является мощным ингибитором желудочной секреции и может опосредованно подавлять синтез панкреатического сока. Вопрос о включении Н2-блокаторов в комплекс лечения больных панкреатитом неоднократно обсуждался, однако контролируемые исследования по этому вопросу не проводились ни в России, ни за рубежом. Отдельные работы, посвященные применению препаратов этой группы, не позволяют с достаточной уверенностью высказаться об их эффективности [3, 6, 9). Ряд авторов считают, что применение Н2-блокаторов оправдано лишь с точки зрения уменьшения инактивации ферментных препаратов под действием желудочного сока [9, 13]. Другие полагают, что использование Н2-блокаторов для подавления активной секреции поджелудочной железы физиологически оправдано и целесообразно, хотя и не доказано [3]. В наших исследованиях применялся квамател для парентерального введения. Внутривенное введение препарата обеспечивает вдвое более быстрое действие по сравнению с оральным приемом, что необходимо в ургентных ситуациях, в частности при выраженном болевом приступе. Полученные нами результаты свидетельствуют, что квамател, безусловно, ускоряет действие комплексной терапии при остром и хроническом панкреатите. Действие кваматела проявляется максимально к концу 1-й недели лечения и выражается в улучшении общего состояния больных, полном купировании боли или ее уменьшении, уменьшении необходимости в приеме анальгетических средств. На 2-й неделе лечения также прослеживается высокая эффективность терапии с квамателом, однако и обычная базисная терапия к этому времени оказывает действие в 60% случаев, поэтому результаты лечения в основной и контрольной группах через 2 нед различаются не так ощутимо, как в 1-ю неделю. Наши данные позволяют рекомендовать квамател для включения в комплекс консервативных мероприятий при остром и хроническом панкреатите с первых дней лечения и не менее 2 нед. Мы полагаем, что целесообразно провести дополнительные исследования для уточнения оптимальных доз и кратности введения кваматела, длительности его внутривенного применения, способа введения и сроков перевода больных на пероральный прием препарата.
Выводы
- Внутривенное использование кваматела в составе комплексной терапии эффективно купирует боль у больных острым и хроническим панкреатитом.
- Максимальное действие кваматела проявляется к концу 1-й недели лечения.
- Квамател позволяет уменьшить длительность дополнительного приема анльгетиков вдвое по сравнению со стандартной терапией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Минасян Г. А. Лечение хронического панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрок-тол. – 1996. – Т. 6, № 4. – С. 10-17.
2. Коротько Г. Ф. Регуляция секреции поджелудочной железы // Там же. – 1999. – Т. 9, № 4. – С. 6-15.
3. Хазанов А. И. Лечение хронического панкреатита // Там же. – 1997. – Т. 7, № 2. – С. 87-92.
4. Chey W. Y. Neurohumoral control of the exocrine pancreas // Ciur. Opin. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 11, N 5. – P. 389-396.
5. Forsmark С. E., Toskes P. P. Chronic pancreatitis // Ibid. — P. 407-413.
6. Ihse I., Andersson R., Axelson J. Pancreatic pain: Is there a medical alternative to surgery? // Digestion. — 1993. — Vol. 54. – Suppl. 2. – P. 30-34.
7. Lankisch P. G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A Primer of Pancreatitis. — Berlin, 1997.
8. Mossner J. Is there a place for panreatic enzymes in the treatment of pain in chronic pancreatitis? // Digestion. — 1993. — Vol. 54. – Suppl. 2. – P. 35-39.
9. Nacaraura Т., Takeuchi Т., Tando Y. Pancreatic disfunction and treatment options // Pancreas. — 1998. — Vol. 16, N 3. — P. 329-336.
10. Naruse S., Kitagava M., Ishiguro H. et al. Chronic pancreatitis: Overview of medical aspects // Ibid. — P. 323—328.
11. Pitchumoni C. S. Chronic pancreatitis: pathogenesis and management of pain // J. Clin. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 27, N 2. – P. 101-107.
12. Steer M. L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 332, N 22. – P. 1482-1490.
13. Tytgat G. N. J., Bruno M. J. Chronic Pancreatitis. — London, 1996.
Источник
Квамател при лечении больных с ГЭРБ и панкреатитом
И.И. Дегтярева, Н.Н. Козачок
Украинская военно-медицинской академия, Киев
Несмотря на то, что в последнее время к блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов некоторые ученые гастроэнтерологи стали относиться, как к препаратам вчерашнего дня, а блокаторам протоновой помпы – как настоящей и будущей реальности, все же у каждого лекарства есть своя ниша. И такой препарат, как Квамател (“Рихтер Гедеон”, Венгрия), являющийся одним из лучших вариаций фамотидина, остается востребованным при многих клинических ситуациях. Наличие нескольких лекарственных форм Кваматела позволяет разрабатывать рациональные схемы лечения, индивидуальные для каждого пациента. Кроме стандартных таблеток по 20, 40 мг, Квамател выпускается в очень удобных формах – Квамател Мини (таблетки по 10 мг) и ампулы с раствором Кваматела для инфузионного капельного введения по 40 мг. Благодаря высокой чистоте субстанции препарат Квамател в ряду ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов стоит на одном из первых мест. Рассмотрим одно из наиболее актуальных показаний для применения этого препарата в современной медицине – острые и хронические рецидивирующие панкреатиты и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Этиопатогенетическое обоснование лечения панкреатитов
Проблема лечения острых панкреатитов и острых атак хронического панкреатита (ранее называвшегося хроническим рецидивирующим панкреатитом) остается открытой. При этом острые панкреатиты чаще всего лечатся в условиях хирургического стационара, а пациенты с обострениями хронического панкреатита могут попадать к хирургам, терапевтам или гастроэнтерологам в зависимости от тяжести обострения. Подходы к лечению таких больных могут быть различными.
Острый панкреатит чаще всего имеет алкогольный или билиарный генез (вследствие желчнокаменной болезни), часто инициируется погрешностями в диете, причем переедание, употребление жирной и острой пищи или алкоголя может быть однократным, эпизодическим, а не обязательно систематическим. Острые атаки хронических панкреатитов также могут провоцироваться употреблением алкоголя или же возникать после операции удаления желчного пузыря (постхолецистэктомический панкреатит). Патогенетически панкреатиты характеризуются отеком и начинающимся аутолизом (самоперевариванием) ткани поджелудочной железы. Аутолиз может быть различной степени выраженности, от начального аутолиза до панкреонекроза (мелко- или крупноочагового), от чего и зависит выбор метода лечения – консервативного, хирургического малоинвазивного (лапароскопического) или хирургического открытым методом.
Любая форма панкреатита для успешного лечения требует соблюдения главного условия – создания покоя для основной клетки поджелудочной железы (панкреацита). Это достигается путем подавления продукции ферментов панкреацитами, вследствие чего значительно уменьшается выделение ферментов, которые переваривают белки (трипсин, химотрипсин, эластаза) и оболочки клеток (фосфолипазы 1 и 2, холестеролэстераза). Таким образом, состояние покоя панкреацита способствует регрессу аутолиза и предупреждает некротические изменения тканей.
Очень важным является также обеспечение свободного оттока сока поджелудочной железы, поступающего из клеток по внутрипротоковых ходах (дуктулах) в главный (Вирсунгов) проток железы, открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки. Выделение панкреатического сока в кишечник в норме регулируется тонусом сфинктера Одди, а при панкреатите наблюдается спазм сфинктера Одди, что приводит к повышению давления в дуктулярных ходах. Это усиливает болевые ощущения и способствует усугублению аутолиза.
Медикаментозные методы обеспечения функционального покоя поджелудочной железы
Учитывая патогенез, одной из задач лечения панкреатитов является создание покоя для клеток поджелудочной железы. C этой целью используется много различных методов. Ранее широко применялись препараты класса ингибиторов протеаз, но в настоящее время установлено, что препараты ингибиторов протеаз активны лишь в крови, где они, однако, в данной клинической ситуации бесполезны в силу того, что при попадании из ткани поджелудочной железы в кровь панкреатические протеазы быстро связываются естественными ингибиторами немедленного действия. Ингибиторы протеаз в ткань поджелудочной железы, как правило, не попадают в достаточных концентрациях и не могут эффективно осуществлять свою функцию по отношению к ферментам поджелудочного сока. Кроме того, ингибиторы протеаз обладают аутоиммунизирующим действием.
В некоторых случаях (при очень выраженном болевом синдроме) ингибиторы протеаз все же можно и нужно использовать. При этом они оказывают положительный эффект не за счет инактивации ферментов поджелудочной железы, а благодаря ингибированию кининов, в частности брадикининов. Кинины в англоязычной литературе называют “pain-promoted factors” (факторы, поддерживающие болевой синдром), в патогенезе панкреатита они стимулируют боль. Боль – это стресс для организма, а в результате любого стресса активируются механизмы, которые повреждают мембраны клеток и угнетают их функции. Таким образом, длительный болевой синдром при панкреатите опасен усугублением аутолиза и прочих патологических механизмов и поэтому должен быть ликвидирован. Препараты ингибиторов протеаз обладают ингибирующим действием на брадикинины, тем самым устраняя болевой синдром и способствуя обратному развитию аутолитических процессов.
Мы отдаем предпочтение Гордоксу, поскольку препарат имеет оптимальную дозировку, форму внутривенного введения при лечении таких пациентов. Кроме того, курс лечения этим препаратом экономически более выгоден.
За рубежом и в нашей стране с целью создания покоя для поджелудочной железы применяют парагормональные препараты, в частности соматостатин, особенно при угрозе или наличии геморрагических осложнений. Соматостатин, ингибируя вход ионов кальция в панкреациты, уменьшает их активность и обеспечивает функциональный покой. Кроме того, соматостатин таким же образом действует на париетальные и главные клетки желудка, способствуя снижению кислотообразования. Недостаточное закисление двенадцатиперстной кишки приводит к уменьшению выработки секретина, стимулирующего функцию панкреацитов. Такой разнонаправленный механизм действия обусловливает высокую эффективность соматостатина, который быстро угнетает аутолиз и способствует его регрессу. Препарат также улучшает микроциркуляцию в поджелудочной железе и снижает приток крови по крупным сосудам, что предупреждает геморрагические осложнения, свойственные тяжелым панкреатитам. Но в условиях нашей страны такой эффективный препарат, к сожалению, применяется достаточно редко, так как стоимость его очень высока. Кроме того, препарат соматостатина, являющийся синтетическим полипептидным гормоном, может вызывать аллергические реакции.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов III поколения в лечении панкреатитов
Нами была разработана, опубликована и внедрена в практику в Главном клиническом военном госпитале новая схема лечения острых и хронических рецидивирующих панкреатитов.
Наша схема лечения острых панкреатитов и острых атак хронических панкреатитов основана на применении Н2-блокаторов последнего поколения. Это простая, безопасная и достаточно эффективная методика, которая значительно дешевле других методов лечения, обладающих сходным клиническим эффектом.
Основанием к применению Н2-блокаторов III поколения является следующее. Известно, что на панкреаците – основной клетке, вырабатывающей ферменты поджелудочной железы, – находится гистаминзависимая аденилатциклаза, связанная с рецепторами гистамина. Такая же аденилатциклаза имеется и у кислотообразующих париетальных клеток желудка. Поэтому Н2-блокаторы рецепторов гистамина угнетают гистаминовые рецепторы в поджелудочной железе, создавая покой панкреациту и приводя к угнетению аутолитических процессов в поджелудочной железе и в желудке, уменьшая кислотообразование. Снижение кислотности желудочного сока обусловливает менее выраженное закисление двенадцатиперстной кишки, вследствие чего уменьшается выделение секретина – основного гормона, стимулирующего функцию поджелудочной железы. Такой двойной механизм влияния на панкреацит открывает большие возможности применения Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов III поколения при острых атаках панкреатитов.
Применение этих препаратов при данной патологии долгое время было ограничено, поскольку не существовало эффективных инфузионных форм Н2-блокаторов, а пероральный прием медикаментов при панкреатитах не рекомендован в большинстве случаев, а иногда (при тяжелом течении панкреатита и наличии стаза в желудке и двенадцатиперстной кишке) полностью противопоказан. Появление инфузионной формы Кваматела (фамотидина) разрешило эту проблему и открыло новые возможности использования Н2-блокаторов в гастроэнтерологии. При этом для усиления действия Кваматела полезно добавлять в схему лечения неселективный М-холинолитик (пирензепин). Последний улучшает микроциркуляцию и снимает спазм сфинктера Одди, улучшая отток панкреатического сока из поджелудочной железы и снижая давление в ее протоках и дуктулярных ходах.
Сочетанное применение Кваматела (фамотидина) по 40 мг и Гастроцепина (пирензепина) по 30 мг в виде инфузионной терапии снимает боль уже на первые-вторые сутки, уменьшает содержание острофазовых показателей крови (иммунореактивного трипсина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, фосфолипазы А2). Внутривенное капельное введение этих двух препаратов (1 раз в сутки) целесообразно на протяжении первой недели (7-10 дней), затем пациента переводят на таблетированные формы препаратов, параллельно с соблюдением диеты. Квамател применяется в виде таблеток по 20 мг или 40 мг. Впоследствии функциональный покой поджелудочной железы надежно поддерживается с помощью новой формы препарата Кваматела Мини (по 10 мг действующего вещества в таблетке). Препарат в такой дозировке особенно показан в стадии разрешения панкреатита, при выздоровлении больного, когда проводят отмену медикаментозных препаратов. Одномоментная отмена фамотидина может быть опасной, так как может вызвать резкое повышение функции поджелудочной железы и привести к ухудшению состояния пациента. Поэтому на стадии выздоровления больного некоторое время все еще необходимо обеспечивать медикаментозно, но небольшими дозами препаратов покой для поджелудочной железы. В этом случае очень удачной формой Н2-гистаминовых блокаторов является Квамател Мини, который назначается на 1-1,5 месяца (в зависимости от состояния больного, тяжести перенесенного панкреатита и других факторов).
Очень часто (в 20% случаев) панкреатиты сочетаются с язвенной болезнью, особенно в случае язв, пенетрирующих в поджелудочную железу. В этих сложных клинических ситуациях контроль над кислотообразованием в желудке является одной из основных задач лечения. Поэтому в данном случае ингибиторы Н2-гистаминовых рецепторов особенно показаны, в том числе и длительное применение Кваматела Мини после разрешения острого приступа панкреатита. Это позволяет предотвращать рецидивы панкреатита и эффективно контролировать кислотность желудочного сока.
При выраженном болевом синдроме первые 3-5 дней схема дополняется также ингибиторами протеаз (Гордокс или Контрикал). Необходимо отметить, что на Контрикал довольно часто возникают аллергические реакции – вплоть до анафилактического шока, в то время как Гордокс вызывает аллергические реакции очень редко.
В настоящее время считается, что при острых панкреатитах и обострениях хронических панкреатитов можно применять блокаторы протоновой помпы, хотя еще до 2002 года это мнение активно оспаривалось многими специалистами. После появления инфузионных форм препаратов этой группы (пантопразола и омепразола) вопрос разрешился в их пользу, и применение таких инфузий в целом считается оправданным. Но практическому врачу необходимо учитывать, что механизм их действия состоит лишь в угнетении кислотообразования в желудке, уменьшении закисления двенадцатиперстной кишки и выброса секретина. Непосредственно на панкреациты данные препараты не действуют, перекрывая лишь один из двух основных механизмов аутолиза при панкреатите. Поэтому предложенная нами схема лечения, основанная на применении Кваматела и Гастроцепина, действует более эффективно, а также, что немаловажно, доступна для большинства наших больных.
Данная схема в настоящее время внедрена как в терапевтические (гастроэнтерологические) отделения, так и в хирургические, и используется нами очень широко. И только при токсических отравлениях и сопутствующем панкреатите Квамател следует назначать с осторожностью, ввиду его панкреатотоксичности в этом случае.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) остается огромной проблемой в гастроэнтерологии. Ранее это заболевание называлось рефлюкс-эзофагитом, но широкое применение эндоскопических методов выявило особые варианты заболевания, при которых нет никаких визуальных изменений пищевода, свидетельствующих об эзофагите, но больной жалуется на изжогу и выраженную ретростернальную боль. В таких случаях наличие кислого рефлюкса подтверждается с помощью круглосуточного рН-мониторирования в пищеводе, при этом обнаруживается увеличение времени закисления нижней трети пищевода. Иногда при отсутствии каких-либо клинических симптомов эндоскопически обнаруживаются значительные изменения слизистой оболочки пищевода, множественные эрозии. Третий возможный вариант течения заболевания характеризуется внепищеводными проявлениями: у больного наблюдается лающий кашель (ларингофарингеальный синдром), бронхиальная астма, псевдокардиальный синдром, рецидивирующая пневмония, кариес зубов или другие патологические изменения, а типичные жалобы (изжога, ретростернальная боль) отсутствуют.
Этиопатогенетические основы лечения ГЭРБ
Среди методов лечения больных с ГЭРБ много немедикаментозных. Пациентам назначается диета с ограничением острых, жареных, жирных, кислых продуктов, кофе, алкогольных напитков и газированных вод в рационе. Больным рекомендовано избегать наклонов корпуса, спать им показано на высокой подушке. Из фармакологических препаратов в лечении этой патологии эффективными являются невсасывающиеся антациды трех поколений, Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы. Безусловно, при ГЭРБ блокаторы протонной помпы являются препаратами выбора и назначаются чаще всего. Но существуют ситуации, которые не предоставляют такой однозначной возможности для безоговорочного назначения блокаторов протонной помпы. Для того чтобы сделать окончательный выбор необходимого препарата, нужно учесть особенности этиопатогенеза заболевания.
ГЭРБ свойственна не только больным, уже имеющим органическую патологию (язвенную болезнь, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и другие заболевания), но и пациентам, ведущим так называемый “банкетный” образ жизни. Таким образом, среди большого количества людей, занимающихся бизнесом, политикой или другими сферами, в которых часто прибегают к решению рабочих вопросов или общению с деловыми партнерами на банкетах и фуршетах, очень велико количество больных с ГЭРБ. Употребление алкоголя, газированных напитков, пищи, приготовленной на гриле, других нежелательных продуктов способствует нарушению пищеварения, в первую очередь в верхних отделах ЖКТ.
Кроме того, частое употребление алкоголя (даже в небольших дозах) нередко приводит к развитию алкогольной болезни печени. Следует подчеркнуть, что нельзя ставить знак равенства между хроническим алкоголизмом и алкогольной болезнью печени. У хронических алкоголиков наблюдается зависимость от алкоголя, асоциальные черты, может быть алкогольный делирий, вместе с тем печень поражается лишь у 15% таких больных. И наоборот, у совершенно адекватных людей, не страдающих зависимостью от алкоголя, ведущих активную полноценную жизнь и не теряющих физической и психической трудоспособности, порой развивается жировая дистрофия печени или начальные проявления алкогольной болезни печени (гепатита). Причиной этого является частое (порой ежедневное) употребление алкоголя в небольших дозах, свойственное для “банкетного” образа жизни. Поражение печени проявляется прежде всего в угнетении ее детоксикационной функции.
Лечение ГЭРБ должно быть длительным, не менее 6-12 месяцев. При этом длительное применение блокаторов протонной помпы первого поколения (омепразола, ланзопразола), особенно в высоких дозах, не показано больным с мягкой ГЭРБ и нарушением детоксикационной функции печени. Метаболиты этих препаратов превращаются в алкилированные и гидроксилированные производные, которые не обезвреживаются в полной мере в печени, с помощью цитохрома Р450. Блокаторы протонной помпы второго поколения (пантопразол) и третьего (рабепразол) не имеют такого недостатка, но они очень дороги и длительное применение (6-12 месяцев) таких дорогостоящих препаратов недоступно большинству больных.
Поэтому пациентам, страдающим ГЭРБ в сочетании с алкогольной болезнью печени (или нарушением детоксикационной функции печени любой другой этиологии), показана следующая схема: минимальные дозы препарата группы блокаторов протонной помпы первого поколения и минимальные дозы фамотидина – ингибитора Н2-гистаминовых рецепторов III поколения. Такая тактика оправдана тем, что Н2-блокаторы ингибируют синтез протонов, компонентов хлористоводородной кислоты, а блокаторы протонной помпы задерживают их секрецию в просвет желудка. Такая комбинация оказывает комплексное действие и является более эффективной, чем назначение препарата лишь одной из этих двух групп в большой дозе. Эта схема лечения безопасна для больного с патологией печени. Кроме того, применение недорогих препаратов в небольших дозах экономически выгодно и увеличивает процент приверженных лечению больных.
Мы рекомендуем и в этой схеме в качестве Н2-блокатора использовать Квамател Мини, поскольку действующее вещество этого препарата – фамотидин – минимально воздействует на детоксикационную функцию печени, а после основного курса лечения можно перейти на Квамател Мини. Комбинирование Кваматела и блокатора протонной помпы омепразола в небольших дозах является высокоэффективным для лечения больных с ГЭРБ на фоне патологии печени, особенно начинающейся алкогольной болезни печени. Такая многократно апробированная нами на практике схема лечения способствует переходу ГЭРБ в стадию ремиссии, осуществляет надежную профилактику рецидивов, безопасна и доступна для большинства пациентов.
Квамател при лечении больных с ГЭРБ и панкреатитом.
И.И. Дегтярева, д.м.н., профессор; Н.Н. Козачок, к.м.н., профессор.
Украинская военно-медицинская академия, кафедра военной терапии, г. Киев.
Медицинская газета “Здоровье Украины”.
www.health-ua.com/articles/888.html
Источник