Лечение панкреатита в послеоперационном периоде
Библиографическое описание:
Ибадильдин, А. С. Современные принципы диагностики и лечения послеоперационного панкреатита / А. С. Ибадильдин, Ж. А. Джакашева, Олжас Нурланулы Апырбаев. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 11 (91). — С. 655-658. — URL: https://moluch.ru/archive/91/19574/ (дата обращения: 19.10.2020).
Актуальность: быстрый темп развития компьютерных технологий в медицине и новейших методов обследования пациентов позволяет нам в кратчайшие сроки установить диагноз послеоперационных осложнений. Одним из таких осложнений является послеоперационный панкреатит.
В большинстве случаев послеоперационный панкреатит развивается в первые 3–4 суток после операции. Частота данного осложнения после лапаротомий составляет 0,7–25,6 %, а при операциях на поджелудочной железе возрастает до 32,7–50 % (Б. И. Альперович 1991 г., Р. В. Вашетко с соавт.) [1].
Клиника послеоперационного панкреатита вариабельна, каких-либо патогномоничных симптомов не имеет. Этим объясняется постоянный поиск новых, информативных методов распознавания его [2].
Выявление гомеостазиологических нарушений, их коррекция, своевременная релапаротомия предопределяют исход заболевания больных послеоперационным панкреатитом и являются актуальными проблемами [3].
Летальность при послеоперационном панкреатите остается высокой — 24,5 %, а при деструктивных формах достигает 50–60 % и не имеет тенденции к снижению (Р. В. Вашетко).
Цель исследования: оптимизировать алгоритм диагностики, лечения послеоперационного панкреатита и определить оптимальные сроки релапаротомии для снижения летальности.
Задачи:
– изучить частоту развития панкреатита после операции на органах брюшной полости,
– выявить частоту клинико-лабораторных проявлений послеоперационного панкреатита,
– определить значимость неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики послеоперационного панкреатита,
– определить необходимость и оптимальные сроки релапаротомии,
– разработать эффективные способы санации брюшной полости.
Материалы и методы. Мы проанализировали результаты лечения 6689 больных оперированных в военном госпитале г. Алматы с 1982 по 2012 гг. по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости.
Операции были проведены на следующих органах: поджелудочной железе — 253(10 случаев послеоперационного панкреатита — 4 %), желудке и двенадцатиперстной кишке — 1268 (24 случая — 1,9 %), билиарном дереве — 3152 (28 случаев — 0,9 %), печени — 1231 (3 случая — 0,2 %), селезенке и прочих органах — 785 (6 случаев — 0,8 %) (см. Диаграмма 1).
Рис. 1.
Послеоперационный панкреатит развился у 71 больного (1,1 %). Мужчин — 59 (83 %), женщин — 12 (17 %). Возраст больных колеблется в пределах от 25 до 74 лет.
Клинически, лабораторно и УЗИ-подтвержденный послеоперационный панкреатит возник на 3–4 сутки, только у 8 человек на 7–8 сутки. Клиническая картина его характеризовалась скудностью и непостоянством симптоматики.
Частыми клиническими проявлениями были: боль в верхних отделах живота — 68 (95,8 %); тахикардия — 64 (90 %); парез кишечника, не поддающийся лечению — 52 (73,2 %); рвота — 47 (66,2 %); гипертермия — 38 (53,5 %); напряженный мышечный дефанс в эпигастрии — 33 (46,5 %); иктеричность кожи — 28 (39,4 %); положительный симптом Щеткина-Блюмберга — 25 (35,2 %); коллапс — 12 (16,9 %); психоз — 12 (16,9 %); икота — 10 (14 %) (см. Диаграмма 2).
В общем анализе крови отмечался выраженный лейкоцитоз в 62 (81,3 %) случаях, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в 30 (42,3 %) случаях, токсическая зернистость лейкоцитов в 22 (31 %) случаях. Биохимический анализ крови показал гипербилирубинемию за счет прямой фракции у 25 (35 %) пациентов, повышение уровня АЛТ и АСТ у 21 (30 %), гипергликемию у 15 (21 %) и повышение амилазы у 32 (45 %) пациентов. Диастазурия имелась в 35 (49 %) случаях, но только у 23 (32 %) больных достигла значительных цифр.
Рис. 2.
Вышеперечисленный симптомокомплекс показывает глубину гомеостатических нарушений и не является патогномоничным для данного осложнения. Для облегчения постановки диагноза, мы выделили основные симптомы, такие как: боли в верхних отделах живота, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия. Значительную роль в диагностике сыграла диастазурия и использование специальных методов исследования. При рентгенологическом обследовании у 32 (45 %) больных выявлены косвенные признаки панкреатита: вздутие поперечно-ободочной кишки, левосторонний реактивный плеврит, симптом «дежурной кишки», симптом «вырезанной кишки», симптом «отсеченной ободочной кишки». Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковой сумке. После операции на органах верхнего отдела брюшной полости не всегда удается визуализировать поджелудочную железу: из 68 обследованных больных ценная информация получена у 41. Наиболее информативными являются компьютерная томография и диагностическая видеолапароскопия.
В клинике мы начинаем лечение с функционального покоя поджелудочной железы: декомпрессии желудка, локальной гипотермии, парентерального, а в последние годы и энтерального питание. Проводим коррекцию нарушений гемостаза, детоксикацию, улучшение реологии крови, купирование проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Широко используем управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом [4].
Особое значение мы придаем мероприятиям по блокированию повреждающего воздействия ферментативного токсического экссудата, играющего важную роль на ранних стадиях тяжелого послеоперационного панкреатита и применению различных методик выведения токсических компонентов из тканевых депо.
При проведении курса интенсивной консервативной терапии у 49 (69 %) из 71 больных отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния через 36–48 часов от начала лечения: купировались признаки интоксикации, нормализовались показатели крови и диастазы.
В 22 (31 %) случаях консервативное лечение не имело эффекта. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов, нарастание симптомов ферментной токсемии, появление признаков перитонита явились показанием к релапаротомии. 16 пациентов взяты на операцию с диагнозом послеоперационный панкреатит. У 6 больных был выставлен диагноз: высокая тонкокишечная непроходимость (4), недостаточность швов анастомоза (2).
Релапаротомии произведены в следующие сроки с момента появления симптомов осложнения: через 6–24 часов — у 9 больных, на 2–4 сутки — у 12, на 5 сутки — у 1 (см. Диаграмма 3). При релапаротомии диагностированы жировой панкреонекроз у 14, геморрагический панкреонекроз у 8 больных. Перитонит диагностирован в 19 случаях (86,4 %).
Рис. 3.
Во время операции по поводу тяжелого послеоперационного панкреатита хирург должен решить несколько проблем. Наиболее сложной и ответственной является выбор рациональной хирургической тактики.
У 12 больных после релапаротомии проводилась программированная видеолапароскопическая санация брюшной полости по нашей методике с использованием специального лапаропорта (патент № 19772 от 28.05.2008г.). Лапаропорт устанавливали и фиксировали на передней брюшной стенке. Через него выполнялась ревизия и санация брюшной полости эндохирургической стойкой фирмы «Карл Шторц». После окончания лечения лапаропорт удаляли, а фиксирующие его нити завязывали, закрывая дефект передней брюшной стенки [5].
Больные получали внутриаортальную инфузию лекарственных средств, антибиотикотерапию, управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом. На фоне послеоперационного тяжелого течения с явлениями интоксикации, пареза кишечника у 10 (45,4 %) больных развились осложнения: у 5 (22,7 %) пневмония, у 3 (13,6 %) плеврит, у 2 (9,1 %) флегмона брюшной стенки. Двое (9,1 %) повторно 2 раза оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости. Проводилась иммунокоррегирующая и иммунозаместительная терапия. При анемии переливали свежецитратную кровь. Применяли анаболические гормоны и пиримидиновые производные, антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин.
Умерло 6 больных, что составило 8,4 % от всех случаев послеоперационного панкреатита и 27,2 % после релапаротомий. У 5 на вскрытии геморрагический панкреонекроз, у 1 — жировой с распространением некротического процесса на забрюшинную клетчатку. Причиной летального исхода явилось у 5 больных прогрессирование панкреонекроза, у 1 профузное кровотечение из магистральных артериальных сосудов.
Выводы:
1. Доминирующими клиническими проявлениями послеоперационного панкреатита явились болевой синдром, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия;
2. Для ранней диагностики и коррекции лечения информативными оказались неинвазивные методы мониторирования — рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерная томография, клинико-лабораторные данные;
3. Неэффективность консервативной терапии в течении суток должна явиться показанием для релапаротомии;
4. Операция должна быть минимальной по объему;
5. Применение лапароскопического мониторирования позволило своевременно санировать и купировать прогрессирование послеоперационного панкреатита.
Литература:
1. Басенов Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПб, Гиппократ, 2002 г.
2. Макаренко Г. П. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, 1989 г.
3. Клиническая хирургия: Национальное руководство, 3 т. (редакция Савельев В. С., Карпенко А. И., Гальперин Э. И., Милонов О. Б.) — Медиа, 2002г., том — 2.
4. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) под редакцией Кондратенко П. Г., Русина В. И. Донецк, 2013 г.
5. Ибадильдин А. С.. Хирургические болезни. Алматы, 2010.
Основные термины (генерируются автоматически): послеоперационный панкреатит, брюшная полость, больной, поджелудочная железа, верхний отдел живота, компьютерная томография, парез кишечника, передняя брюшная стенка, тяжелый послеоперационный панкреатит, форсированный диурез.
Источник
Великий Пирогов как-то сказал: «Операция – позор для медицины». Сюда надо добавить – и для пациента тоже.
Наше постоянное нежелание лечить начинающиеся недомогания, ожидание того, что само пройдет со временем, пренебрежение элементарными нормами здорового поведения приводят нас на операционный стол. Абсолютно неожиданно.
Любая операция – огромный стресс для организма. Операции на поджелудочной железе в 25% случаях приводит к летальному исходу, а в 100% к инвалидности. Продолжительность жизни пациентов после операции невелика.
Виды хирургических вмешательств на поджелудочной железе
Сегодня на поджелудочной железе операции проводят следующими методами:
- Ушивание. Данный метод используется в случаях когда есть маленькие повреждения краев органа, которые не нарушают целость органа.
- Некрэктомия. Данный метод используют при наличии обширного гнойного воспаления, которое затрагивает близ лежащие органы.
- Цистоэнтеростомия назначается при наличии псевдокист с отсутствующим нагноением содержимого.
- Марсуниализация назначается для удаления псевдокист с тонкими, несформированными стенками или если присутствует гноение ее содержимого.
- Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика назначается для лечения стенозе.
- Вирсунгодуоденостомия. Этот метод выполняется при непроходимости протоков.
- Папиллотомия. Используется для удаления доброкачественных опухолей или злокачественных опухолей маленьких размеров.
- Продольная панкреатоеюностомия. Данный метод проводится в случае хронического ицдуративного панкреатита, протекающего с нарушением проходимости протоков.
- Левосторонняя резекция. Выполняется в случае очаговых поражениях тела или хвоста поджелудки с нарушением ее целостности.
- Панкреатодуоденальная резекция. Производится при сильных деструктивных патологиях головки поджелудки и развитии опухолей.
- Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Эту операцию назначают при множественных разрывах, опухолях, поразивших все железу, при отсутствии метастазов.
- Левосторонняя спланхникэктомия с резекцией левого узла солнечного сплетения назначается при хроническом панкреатите с болевым синдромом и выраженным фиброзом железы.
- Правосторонняя спланхникэктоми. Цель данного метода — изолировать путь передачи болевого импульса от головки и желчных путей железы.
- Постганглионарная невротомия.
Причины проведения операции
При проведении операции возникает много трудностей из-за ее строения, местоположения и физиологии.
Железа состоит из железистой, нежной ткани. Сшивать ее очень трудно, повредиться она может от простого прикосновения пальцем.
Это непарный орган, железа располагается рядом с почками, вокруг нее находятся полые вены, брюшная аорта, артерия, желчные протоки, с двенадцатиперстной кишкой она имеет общее кровообращение. Часто при удалении части железы приходится удалять и двенадцатиперстную кишку. Добрать до этого органа, не повредив окружающие ткани, также очень сложно.
Из-за большой активности ферментов, которые железа вырабатывает, при отклонении от нормы, ферменты могут переваривать саму железу, вместо пищи. Если при проведении операции фермент попадет в кровь, то произойдет немедленный сильнейший шок.
Из-за особенностей строения этого органа в его клетках могут образовываться опухали, кисты, абсцессы, камни. Все это можно вылечить только оперативным путем.
Операции на поджелудочной железе не распространены в связи их большой сложностью и высоким процентом смертности. Ограниченное число причин являются показателем к их проведению:
- панкреонекроз,
- опухоли, злокачественные и доброкачественные,
- травма с повреждением большей частью железы,
- развитие кисты,
- врожденные пороки,
- перитонит,
- камни в закупоренных протоках,
- абсцессы и свищи.
Операции часто проходят в несколько этапов, так как провести весь объем работы сразу невозможно.
Основные методы проведения операций
Поведение поджелудочной железы при ее заболевании непредсказуемо, причины многих болезней поджелудочной железы неясны. По поводу лечения большинства заболеваний существуют значительные разногласия.
Сегодня возможно проведение операции по пересадке железы, но пациент в среднем проживет после этой операции около трех лет. Железа не переносит отсутствие кровотока больше, чем в полчаса. При заморозке ее можно использовать, не больше пяти часов. При пересадке она помещается не на свое место, а в брюшину.
Пересадка поджелудочной железы является самым неизученным методом в трансплантологии.
В связи с большими техническими сложностями, пересадку железы практически не делают. Ведется поиск по новым методам проведения операции, проходят исследования в области изготовления искусственной железы.
Причины проведения операций различны, методов проведения также довольного много, не менее пятнадцати вариантов:
- ушивание повреждения поджелудочной железы,
- неврэктомия,
- цистоэнтеростомия,
- марсуниализаци кисты,
- левостороння резекция,
- папиллотомия и другие.
Операции делают опытные хирурги в самых необходимых случаях.
Восстановление
Длительность лечения пациента после операции зависит от состояния его здоровья до нее и от метода проведения операции, выбранным хирургом.
Болезнь, которая потребовала хирургического вмешательства, после него продолжает оказывать влияние на пациента, определяет методы профилактических мероприятий и стиль жизни пациента.
Восстановлению удаленных частей железы невозможно, полностью ее тоже никогда не удаляют. После операции человек страдает от отсутствия гормонов и ферментов удаленной части железы, пищеварительная деятельность организма нарушена навсегда.
В период восстановления после проведения операции на поджелудочной железе пациент длительное время находится в реабилитационном отделении больницы. Нередки бывают различные послеоперационные осложнения:
- перитонит,
- кровотечения,
- осложнение сахарного диабета,
- почечная недостаточность,
- недостаточность кровообращения.
Восстановление в медицинском центре длится до двух месяцев в стационаре, пищеварительному тракту надо приспособиться к измененным условиям функционирования.
После операции человека переводят на искусственное внутривенное питание. Длительность периода искусственного питания оказывает существенное влияние на выздоровление. Внутривенное питание проводят от 5 до10 дней. Проведение такого режима питания позволяет свести к минимуму осложнения после операции.
Послеоперационные методы реабилитации больного включают в себя следующие процедуры:
- строгое диетическое питание,
- регулярные физические нагрузки,
- использование инсулина для регулирования сахара,
- употребление ферментов для переваривания пищи.
Необходим постоянный врачебный контроль состояния пациента для предупреждения возможных осложнений.
В течение двух недель после выписки из больницы, больному рекомендуется полный покой и постельный режим.
Прогулки, чтение книг и другая посильная физическая нагрузка добавляется в расписание пациента по его самочувствию, переутомляться категорически нельзя.
Стратегия лечения разрабатывается лечащим врачом после знакомства с историей болезни, сравнения анализов до операции и после нее.
В диете должно быть исключено употребление алкоголя, жирной, острой и кислой пищи.
Хотя состояние здоровья человека после операции зависит от метода ее проведения, качества проведения лечебных процедур после нее, однако смертность после операции остается очень высокой.
Удаление поджелудочной
Хирургическое вмешательство по удалению поджелудки (панкреатэктомия) обычно назначают при лечении рака. За время операции могут удалить всю железу или какая-либо ее часть. Также могут удалить соседние органы, такие как:
- селезенка и желчный пузырь,
- лимфа узлы,
- часть тонкого кишечника или желудка.
Прогноз после операции
Прогноз после проведенного хирургического вмешательства на поджелудочной железе зависит от многих факторов:
- способ проведенной операции,
- какое было предоперационное состояние больного,
- качества диспансерных и лечебных мероприятий,
- правильное питание и активная помощь больного.
Удаление кист, острый панкреатит, камни в поджелудочной железе и другие патологические состояния, для избавления от которых проводилось операционное вмешательство, и при которых удалялся весь орган или же только часть органа не перестает влиять на общее состояние пациента и на общий прогноз.
Например, проведенная операция при раке грозит развитию рецидивов. По этой причине прогноз выживаемости после такой операции не очень высокий. Онкобольным, после операции при возникновении любых неприятных симптомов назначают специальные дополнительные обследования, чтоб вовремя определить развитие раковых рецидивов и развитие метастаз.
Жизнь без операций
В темном лесу малоизученной области болезней и операции на поджелудочной железе есть лучик надежды, который нам дарят врачи-натуропаты.
Легендарный диетолог Арнольд Эрет еще в начале 20 века писал: «Все болезни без исключения происходят исключительно от неестественной пищи и от каждого грамма излишнего питания». Подумайте, какой же неестественной стала пища в начале 21 века.
Для избавления от болезней не надо быть сыроедом или вегетарианцем, достаточно всего лишь следовать принципам живого питания, которые указал нам Эрет в одноименной книге.
Люди ищут причины болезней в чем угодно – в инфекциях, внезапных воспалениях органов, врожденных дефектах, но только не в пище. Поэтому причины многих болезней сегодня таинственны и необъяснимы. Почитайте в медицинской энциклопедии причины болезней они почти всегда неизвестны.
Привычка есть в десять раз больше, чем необходимо организму, причем в большинстве своем вредную пищу, играет с человечеством злую шутку.
Любая болезнь означает наличие чужеродных веществ, то есть шлаков в организме человека. Избавиться от них может быть просто и сложно одновременно.
Простота заключается в общеизвестных рекомендациях: резко сократить объем пищи, чтобы очистить организм. Пища должна быть натуральной и естественной. Физические упражнения ускоряют процесс очищение организма. Очень полезны солнечные ванны для оздоровления тела. Воздушные ванны имеют не меньшее значение, чем водные, потому что воздух важнее для организма, чем питание.
Сложность заключается в нежелании менять жизнь к лучшему даже под страхом смерти. И это нежелание очень трудно устранить даже при наличии большого желания. Попробуйте сами.
Диета после хирургических вмешательств на поджелудочной железке
Очень важным моментом после вмешательства на поджелудочной считается диета, а также лечебное питание. После проведенного вмешательства органы пищеварения не могут работать на полную. С помощью диеты уменьшается нагрузка на них. Меню диеты и ее длительность индивидуально назначает врач.
Обычно, при недугах и патологиях больным нужно отказаться от любых продуктов, повышающих выработку ферментов, которые способствуют расщеплению пищи. После хирургического вмешательства на поджелудочную ее функциональность нужно компенсировать медикаментозными препаратами. Для нормализации уровня сахара в крови врач может назначить инъекции инсулина. Также нередко врачи прописывают прием витамином А, Е, К, Д и В12.
Послеоперационное лечебное питание обычно состоит из следующих этапов:
1) Искусственная форма питания:
с помощью зонда,
парентеральное питание,
смешанное питание,
2) Естественная форма питание.
После проведенного оперативного вмешательства хорошее влияние оказывает искусственное питание.
Диетотерапия в этот период состоит из следующих этапов:
1-й этап. Только парентеральное питание в течении 7-12 дней. Длительность данного этапа, напрямую зависит от сложности операции.
2-й этап. Данный этап является переходом на естественное питание и тут используют частичное парентеральное питание.
3-й этап. Больному назначают полностью естественное питание. Нужно очень не спеша увеличивать нагрузку на органы пищеварения больным:
сначала, первую неделю больным назначают диета № 0,
после, на вторую неделю назначают диету № 1а,
потом, еще на неделю рекомендуется переход на диету №1б,
следующим этапом на протяжении до двух месяцев назначают первый вариант диеты №5п,
затем на период полгода-год назначают второй вариант диеты №5п.
После выписки больного из больницы необходимо ограничить прием следующих продуктов:
картофель,
мучные изделия,
специи и приправы,
цельное молоко,
кофе,
сладкое,
жареные продукты,
пища с грубой растительной клетчаткой.
Питание больного обязательно должно содержать белки, и минимально содержать жиры, сахар и углеводы.
Весь послеоперационный период больной должен находится под строгим контролем врача, чтоб предупредить развитие различных негативных патологий.
Загрузка…
Источник