Ложные аневризмы при панкреатите

13.02.2021
0
Главная › Панкреатит › Ложные аневризмы при панкреатите
Ложные аневризмы при панкреатите thumbnail

Ëîæíàÿ àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ÿâëÿåòñÿ íå÷àñòûì (îò 1,2 äî 7,5%), íî êðàéíå îïàñíûì îñëîæíåíèåì ïàíêðåîíåêðîçà. Ïðè÷èíîé åå îáðàçîâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ âîçäåéñòâèå ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íà áëèçêîðàñïîëîæåííóþ àðòåðèþ. Òàêæå îíà ìîæåò ôîðìèðîâàòüñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå. Ëîæíûå àíåâðèçìû àðòåðèé ôîðìèðóþòñÿ ó áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â îáëàñòè ñêîïëåíèé æèäêîñòè è ëîæíûõ êèñò. Íàèáîëåå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ðåæå – íèæíåé è âåðõíèõ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûõ àðòåðèé. Ëîæíóþ àíåâðèçìó ó áîëüíîãî îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ìîæíî çàïîäîçðèòü ïðè ïîÿâëåíèè êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ áåç ÿâíîé ïðè÷èíû.

Âïåðâûå àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè (ÀÑÀ) áûëà îïèñàíà M. Beaussier â 1770 ã. Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ôàêòîðàìè â ãåíåçå ÀÑÀ ÿâëÿþòñÿ äèñïëàçèÿ, ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ è ñïëåíîìåãàëèÿ, ëîêàëüíûå âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû. Èíîãäà àíåâðèçìû îáðàçóþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè âñåé àðòåðèè. Êëèíè÷åñêè ÀÑÀ, êàê ïðàâèëî, íå ïðîÿâëÿåòñÿ. ×àùå âñåãî äèàãíîç ÀÑÀ ñòàâèòñÿ ïðè âîçíèêíîâåíèè îñëîæíåíèé, îñíîâíûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ðàçðûâ àíåâðèçìû è êðîâîòå÷åíèå â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü, ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê èëè êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Åäèíñòâåííûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì àíåâðèçì èíîãäà ÿâëÿåòñÿ ðåöèäèâèðóþùåå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå áåç âûÿâëåííîãî èñòî÷íèêà. Àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè íå âûçûâàåò ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, ïîêà íå ïðîèñõîäèò èõ ðàçðûâ. Ïðè âîçíèêíîâåíèè ðàçðûâà ãëàâíûå ñèìïòîìû ñâÿçàíû ñ ïðèçíàêàìè îñòðîé êðîâîïîòåðè.

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ðàçðûâ èñòèííîé àíåâðèçìû – ÿâëåíèå ðåäêîå (0,1-3%), à ðàçðûâû ïñåâäîàíåâðèçìû ïðîèñõîäÿò ÷àùå. Èñòèííàÿ àíåâðèçìà îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí (80-87%), â òî âðåìÿ êàê ëîæíàÿ àíåâðèçìà ÷àùå îáíàðóæèâàåòñÿ ó ìóæ÷èí è ñâÿçàíà ñ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà. Ëåòàëüíîñòü ïðè ðàçðûâå ÀÑÀ êîëåáëåòñÿ îò 25 äî 100%.

Ëîæíûå àíåâðèçìû âîçíèêàþò â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïñåâäîêèñòà ïðèëåæèò ê àðòåðèè, à ôåðìåíòû ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà âûçûâàþò àððîçèþ å¸ ñòåíêè è êðîâîòå÷åíèå â ïðîñâåò êèñòû. Êèñòà ïî ïåðèôåðèè çàïîëíÿåòñÿ òðîìáîòè÷åñêèìè ìàññàìè, íî â öåíòðå å¸ ñîõðàíÿåòñÿ êðîâîòîê. Ïðè ñîîáùåíèè ïñåâäîêèñòû ñ âèðñóíãîâûì ïðîòîêîì êðîâü ÷åðåç áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñîê ìîæåò ïîñòóïèòü â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Äèàãíîñòèêà ÀÑÀ òðóäíà. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè åå îáû÷íî ïðèíèìàþò çà êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè èíòðàìóðàëüíóþ äîáðîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü æåëóäêà. Îñíîâíûìè ìåòîäàìè äèàãíîñòèêè ÿâëÿþòñÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ, êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ.

ÖÅËÜ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Îáðàòèòü âíèìàíèå íà òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ëîæíûõ àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè êàê îñëîæíåíèé îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, íà îñíîâàíèè äàííûõ ëèòåðàòóðû è ñîáñòâåííûõ íàáëþäåíèé ïðîàíàëèçèðîâàòü ðåçóëüòàòû äîîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ïðåäëîæèòü îïòèìàëüíûå âàðèàíòû ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé.

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ

Ñ 2006 ïî ìàðò 2011 ãîäû â ×åëÿáèíñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå è êëèíèêå ×åëÃÌÀ íàõîäèëîñü íà ëå÷åíèè 5 áîëüíûõ ñ ëîæíîé àíåâðèçìîé ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ó êîòîðûõ àíåâðèçìàòè÷åñêèé ìåøîê áûë îáðàçîâàí ñòåíêàìè ïñåâäîêèñò ïîñëå ïàíêðåîíåêðîçà. Ñðåäè áîëüíûõ áûëî 4 ìóæ÷èí è 1 æåíùèíà â âîçðàñòå îò 27 äî 69 ëåò. Äëèòåëüíîñòü çàáîëåâàíèÿ îò 3-õ äî 8 ìåñÿöåâ. Áîëüíûå æàëîâàëèñü íà áîëè â ýïèãàñòðèè è ëåâîì ïîäðåáåðüå. Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ èìåëè ìåñòî ó 3-õ ïàöèåíòîâ, êðîâîòå÷åíèå â êèñòó – ó äâóõ áîëüíûõ.  ïðåäîïåðàöèîííîì îáñëåäîâàíèè èñïîëüçîâàëè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ è ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíóþ òîìîãðàôèþ. Âñå ïàöèåíòû áûëè îïåðèðîâàíû.

Âûïîëíåíû ñëåäóþùèå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà:

  • ãåìèðåçåêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñî ñïëåíýêòîìèåé – 3;
  • ðàçîáùåíèå öèñòîãàñòðîàíàñòàìîçà, óøèâàíèå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè – 1;
  • óøèâàíèå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè íà ïðîòÿæåíèè, ñïëåíýêòîìèÿ, öèñòîýíòåðîàíàñòîìîç íà îòêëþ÷åííîé ïåòëå ïî Ðó – 1.

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ

Íà îñíîâàíèè ëó÷åâûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè ëîæíûå àíåâðèçìû â ïñåâäîêèñòàõ ïîñëå ïàíêðåîíåêðîçà äî îïåðàöèè îáíàðóæåíû ó 2 ïàöèåíòîâ, ó îñòàëüíûõ áîëüíûõ ýòî îñëîæíåíèå áûëî ðàñïîçíàíî òîëüêî âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Áûëè âûäåëåíû 2 âàðèàíòà îáðàçîâàíèÿ ëîæíîé àíåâðèçìû.  1-îì îíè âîçíèêàëè âñëåäñòâèå íåêðîçà òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è àððîçèè ñòåíêè àðòåðèè.  òàêèõ íàáëþäåíèÿõ ðàçìåðû àíåâðèçìû ñîñòàâëÿëè îò 2 äî 4 ñì. Âî âòîðîì âàðèàíòå ó áîëüíûõ ïðîèñõîäèëî êðîâîèçëèÿíèå â ïîëîñòü ðàíåå ñôîðìèðîâàííîé ïîñòíåêðîòè÷åñêîé êèñòû, è ðàçìåðû àíåâðèçì âàðüèðîâàëè îò 4 äî 7 ñì. Çàïîäîçðèòü àíåâðèçìó ìîæíî áûëî óæå ïî íàòèâíûì ÊÒ-ñíèìêàì, íà êîòîðûõ â îáëàñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûÿâëÿëîñü ïàòîëîãè÷åñêîå îáðàçîâàíèå, ïðè÷¸ì íà ðàííèõ ñòàäèÿõ êðîâîòå÷åíèÿ íà åãî ôîíå áûë âèäåí êðîâÿíîé ñãóñòîê, êàê ãèïåðäåíñíûé ó÷àñòîê ñ íå÷¸òêèìè êîíòóðàìè. Ïðè êîíòðàñòèðîâàíèè âûÿâëÿëè âûõîä êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â ïîëîñòü êèñòû, ÷òî ïîäòâåðæäàëî äèàãíîç àíåâðèçìû. Êðîìå òîãî, èññëåäîâàíèå ïðåäîñòàâëÿëî èñ÷åðïûâàþùóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, å¸ ïðîòîêîâîé ñèñòåìû: ñòåïåíè ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïàðåíõèìû, íàëè÷èè êàëüöèíàòîâ, ïàíêðåàòè÷åñêîé ãèïåðòåíçèè è âèðñóíãîëèòèàçà, ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ êèñò.

Ðåçóëüòàòû îïåðàöèé

Ïðè ëîæíûõ àíåâðèçìàõ èç ñåëåç¸íî÷íîé àðòåðèè óäàëîñü å¸ âûäåëèòü äî âõîäà â ïñåâäîêèñòó è ïåðåâÿçàòü. Äàëåå âûïîëíåíà äèñòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëåçû âìåñòå ñî ñòåíêàìè ëîæíîé àíåâðèçìû. Ó îäíîé áîëüíîé àíåâðèçìà ðàñïðîñòðàíÿëàñü äî âîðîò ñåëåç¸íêè, ïîýòîìó ðåçåêöèÿ æåëåçû îñóùåñòâëåíà åäèíûì áëîêîì âìåñòå ñ ñåëåç¸íêîé. Ó âòîðîãî áîëüíîãî ñåëåç¸íêà ñîõðàíåíà áåç óùåðáà êðîâîòîêà â íåé.

Ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè íå íàáëþäàëîñü.  ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå çàðåãèñòðèðîâàíû îñëîæíåíèÿ ó äâóõ áîëüíûõ ïîñëå äèñòàëüíûõ ðåçåêöèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â âèäå ôîðìèðîâàíèÿ íàðóæíûõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé, êîòîðûå çàêðûëèñü ñàìîñòîÿòåëüíî â ñðîêè äî 3-õ íåäåëü.

Ó÷èòûâàÿ ðåäêîñòü çàáîëåâàíèÿ è åãî îñëîæíåíèÿ, à òàêæå òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè, ïðèâîäèì êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå.

Áîëüíàÿ Ç. 27 ëåò, çàáîëåëà â ÿíâàðå 2011 ã., êîãäà ïîÿâèëèñü áîëè â ýïèãàñòðèè, ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå. Ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå ëå÷èëàñü ïî ïîâîäó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ïîñëå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñ ïîäîçðåíèåì íà êèñòó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íàïðàâëåíà â ×ÎÊÁ¹1, ïðè îáñëåäîâàíèè âûÿâëåíà êèñòà õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû äî 100 ìì. Ïðîâåäåíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ñ ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì, ïîêàçàíèé ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ íå áûëî, âûïèñàíà äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.

7.02.11. ïîñëå ïîãðåøíîñòè â äèåòå âíîâü ïðèñòóï áîëåé â ýïèãàñòðèè ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ïðîâåäåíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïàíêðåàòèòà, áîëåâîé ñèíäðîì óìåíüøèëñÿ, íî äî êîíöà íå ïðîøåë.  ñòàöèîíàðå ñòàëè îòìå÷àòü ðâîòó ñ êðîâüþ, ïðîâîäèëè êîíñåðâàòèâíîå ãåìîñòàòè÷åñêîå ëå÷åíèå, êëèíèêè ïðîôóçíîãî êðîâîòå÷åíèÿ íå áûëî. Çà âðåìÿ áîëåçíè îòìå÷àëñÿ îäíîêðàòíûé ïîäúåì òåìïåðàòóðû äî 38,0. 24.02.11 ïåðåâåäåíà â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ×ÎÊÁ¹1 ñ æàëîáàìè íà áîëè â ýïèãàñòðèè, ëåâîì ïîäðåáåðüå, ðâîòó ñî ñãóñòêàìè êðîâè. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ ôîðìèðîâàíèåì êèñòû, æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå.

Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå òÿæåëîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæíûå ïîêðîâû ñóõèå, áëåäíûå, ñåðîé îêðàñêè. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ñåðäå÷íûå òîíû ðèòìè÷íûå, ×ÑÑ 88 óä. â ìèí., ÀÄ 110/90 ìì.ðò.ñò.. ßçûê ñóõîé, ñ áåëûì íàëåòîì. Æèâîò óìåðåííî âçäóò, ó÷àñòâóåò â äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè, ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû â ýïèãàñòðèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.  ëåâîì ïîäðåáåðüå îò÷åòëèâî ïàëüïèðóåòñÿ èíôèëüòðàò (êèñòà?) äî 12 ñì. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íåò. Êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ, ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íà ìîìåíò îñìîòðà ïîêàçàíèé ê ýêñòðåííîìó îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ íåò.  ñâÿçè ñ òÿæåñòüþ áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â îòäåëåíèå ðåàíèìàöèè.

Îáùèé àíàëèç êðîâè ïðè ïîñòóïëåíèè: ãåìîãëîáèí — 89 ã/ë, ýðèòðîöèòû — 2,67 õ 1012/ë, ãåìàòîêðèò-29,2, ëåéêîöèòû – 8,3 õ 109/ë, ÑÎÝ – 7 ìì/÷.  áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè: α-àìèëàçà — 110 ÅÄ/ë (íîðìà < 100).

Ïðè ÓÇÈ: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà âèçóàëèçèðóåòñÿ íå÷åòêî, ÷àñòè÷íî, ôðàãìåíòàìè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå âèçóàëèçèðóåòñÿ . Îáðàçîâàíèå â ïðîåêöèè òåëà è õâîñòà æåëåçû íåïðàâèëüíîé âûòÿíóòîé ôîðìû, ïîíèæåííîé ýõîãåííîñòè ðàçìåðàìè 91õ50 ìì, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ ñ ýõîãåííîé âçâåñüþ.

Ñåëåçåíêà ðàñïîëîæåíà îáû÷íî, ðàçìåðû 123õ51 ìì, êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå, ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëåíî.

Читайте также:  Стандарт лечения деструктивного панкреатита

Çàêëþ÷åíèå: Ãåïàòîìåãàëèÿ. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè. ÓÇ-ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà, ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî òèïó îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî? ïàíêðåàòèòà. Îáúåìíîå îáðàçîâàíèå â ïðîåêöèè òåëà è õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (áîëüøå äàííûõ çà ïñåâäîêèñòó). Ñïëåíîìåãàëèÿ.

Ïî äàííûì ÔÃÄÑ: Ñëèçèñòàÿ ëóêîâèöû 12-ï êèøêè áëåäíàÿ ñ î÷àãîâîé ÿðêîé ãèïåðåìèåé, ðûõëàÿ, îòå÷íàÿ. Ïðîñâåò ëóêîâèöû ñóæåí çà ñ÷åò îòòåñíåíèÿ çàäíåé ñòåíêè âûõîäíîãî îòäåëà èçâíå; ñëèçèñòàÿ â âûõîäíîì îòäåëå ëóêîâèöû 12-ï êèøêè èíôèëüòðèðîâàíà, ñ ïåòåõèàëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè.  ïðîñâåòå ñîäåðæèìîãî íåò. ÁÄÑ ïëîñêèé, íå èçìåíåí. Æåë÷ü â ìîìåíò îñìîòðà íå ïîñòóïàåò. Çàêëþ÷åíèå. Îòòåñíåíèå çàäíåé ñòåíêè âûõîäíîãî îòäåëà ëóêîâèöû 12-ï êèøêè èçâíå. Âûðàæåííûé äóîäåíèò ñ ïåòåõèàëüíûìè ãåìîððàãè÷åñêèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ïðèçíàêîâ è óãðîçû ïðîäîëæàþùåãîñÿ êðîâîòå÷åíèÿ íà ìîìåíò îñìîòðà íåò.

Äàííûå êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: Îòìå÷àåòñÿ ïîÿâëåíèå ïðè êîíòðàñòíîì óñèëåíèè â àðòåðèàëüíóþ ôàçó íà óðîâíå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðÿäîì ñ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé, çîíû íàêîïëåíèÿ êîíòðàñòà, îêðóãëîé ôîðìû, äèàìåòðîì 14ìì – ïñåâäîàíåâðèçìà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ, îòå÷íà ñ íàëè÷èåì ìíîæåñòâà êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé, íåêîòîðûå èç íèõ ñ íåðàâíîìåðíî óòîëùåííîé ñòåíêîé, íàêàïëèâàþùåé êîíòðàñòíîå âåùåñòâî, ìàõ äèàìåòðîì 25ìì. Íà óðîâíå òåëà îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðäåíñèâíàÿ çîíà ðàçìåðàìè 45×33ìì – ãåìîððàãè÷åñêèé êîìïîíåíò. Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ êëåò÷àòêà èíôèëüòðèðîâàíà ñ íàëè÷èåì êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé, ìàõ 31ìì íà óðîâíå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ : ÑÊÒ-êàðòèíà ïàíêðåîíåêðîçà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì, ñ ôîðìèðîâàíèåì ïñåâäîêèñò. Ëîæíàÿ àíåâðèçìà ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Æèðîâîé ãåïàòîç. Ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ. Ðàñøèðåíèå âåí áðþøíîé ïîëîñòè.

Áîëüíàÿ îïåðèðîâàíà 03.03.11 ã. Ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì ïðîèçâåäåíà âåðõíå-ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Âûïîòà â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Ïðè ðåâèçèè: ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íà âñåì ïðîòÿæåíèè óâåëè÷åíà â ðàçìåðå, ïëîòíàÿ, â îáëàñòè ãîëîâêè îïðåäåëÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå êèñòû îò 15 äî 20ìì.  îáëàñòè òåëà æåëåçû ïàëüïèðóåòñÿ ïëîòíîå îáðàçîâàíèå äî 7.0ñì â äèàìåòðå, êîòîðîå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà çàáðþøèííóþ ÷àñòü, çàíèìàåò âñå òåëî è ÷àñòü õâîñòà ÏÆ, äàííîå îáðàçîâàíèå ïóëüñèðóåò ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè. Ñåëåçåíêà óâåëè÷åíà â ðàçìåðå: 20õ10õ10ñì, èìåþòñÿ âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû â îáëàñòè âîðîò ñåëåçåíêè è ïî áîëüøîé êðèâèçíå æåëóäêà. Ïå÷åíü æåëòîãî öâåòà, äðÿáëàÿ, âûðàæåí æèðîâîé ãåïàòîç. Äðóãîé ïàòîëîãèè â áðþøíîé ïîëîñòè íå íàéäåíî.

Ó÷èòûâàÿ áîëüøóþ àíåâðèçìó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ðåøåíî ïåðåâÿçàòü åå íà ïðîòÿæåíèè. Ìîáèëèçîâàí âåðõíèé êðàé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñ òåõíè÷åñêèìè òðóäíîñòÿìè âíà÷àëå íàéäåíà, ñêåëåòèðîâàíà ëåâàÿ æåëóäî÷íàÿ àðòåðèÿ è ïî íåé îáíàðóæåíà îáùàÿ ïå÷åíî÷íàÿ àðòåðèÿ è ÷ðåâíûé ñòâîë, ñåëåçåíî÷íóþ àðòåðèþ âûäåëèòü íå óäàëîñü, ò.ê. îíà ñðàçó âïàäàåò â àíåâðèçìó. Òîãäà âûäåëåí ÷ðåâíûé ñòâîë è âçÿò íà òóðíèêåò. Âñêðûòà àíåâðèçìà (îíà æå êèñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) íà ïðîòÿæåíèè 6.0ñì. Ïîëîñòü àíåâðèçìû 7.0õ6.0ñì, çàïîëíåíà ñãóñòêàìè êðîâè ïðè óäàëåíèè êîòîðûõ íà÷àëîñü îáèëüíîå êðîâîòå÷åíèå èç ïðîêñèìàëüíîãî è äèñòàëüíîãî îòäåëîâ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Ïåðåæàò ÷ðåâíûé ñòâîë è ñåëåçåíî÷íàÿ àðòåðèÿ â îáëàñòè õâîñòà æåëåçû, êðîâîòå÷åíèå îñòàíîâëåíî. Óäàëåíû ñãóñòêè èç ïîëîñòè, íàéäåíû ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûå êîíöû àðòåðèè, ïðîøèòû, ïåðåâÿçàíû. Ñíÿòû ñîñóäèñòûå çàæèìû, êðîâîòå÷åíèÿ íåò. Îñìîòðåíà ñåëåçåíêà – òåìíî-ñèíåãî öâåòà, æèçíåñïîñîáíîñòü åå ñîìíèòåëüíà, ïðîèçâåäåíà ñïëåíýêòîìèÿ. Ñ êèñòîé æåëåçû íàëîæåí öèñòîåþíîàíàñòàìîç íà îòêëþ÷åííîé ïî Ðó ïåòëå òîùåé êèøêè. Êðîâîïîòåðÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè 200ìë.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë áåç îñëîæíåíèé. Âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà 15-å ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè.

ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ

Ïîëó÷åííûå äàííûå ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ïðèìåíåíèå ÌÑÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÀÑÀ, êàê îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. ÌÑÊÒ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî äèàãíîñòèðîâàòü àíåâðèçìó, íî è ïðåäïîëîæèòåëüíî îïðåäåëèòü àðòåðèþ, èç êîòîðîé ïðîèçîøëî êðîâîòå÷åíèå, îäíîâðåìåííî äàòü îöåíêó ñîñòîÿíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÷òî íåîáõîäèìî äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëå÷åáíîé òàêòèêè è âûáîðà îïòèìàëüíîãî ìåòîäà âûêëþ÷åíèÿ àíåâðèçìû èç êðîâîòîêà, åñëè ïðåäïîëàãàåòñÿ ðåíòãåíýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå.

Êîíñåðâàòèâíûé ïîäõîä â ëå÷åíèè ÀÑÀ îïðàâäàí äëÿ áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ íåáîëüøîé àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Ðèñê ðàçðûâà ñóùåñòâóåò âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, îñîáåííî çíà÷èòåëüíûé — â òðåòèé òðèìåñòð. Îïåðàöèÿ ïîêàçàíà äëÿ æåíùèí äåòîðîäíîãî âîçðàñòà. Ïðåäïî÷òèòåëüíîå ëå÷åíèå — ïðîêñèìàëüíîå è äèñòàëüíîå ëèãèðîâàíèå àíåâðèçìû ñ îáëèòåðàöèåé âñåõ ïèòàþùèõ ñîñóäîâ, ÷òîáû èçáåæàòü ñïëåíýêòîìèþ. Åñëè òàêîå âìåøàòåëüñòâî íåâîçìîæíî, íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü ðåçåêöèþ è ñïëåíýêòîìèþ.

Òàêèì îáðàçîì, áåññèìïòîìíîñòü ÀÑÀ çàòðóäíÿåò ñâîåâðåìåííóþ ïðèæèçíåííóþ äèàãíîñòèêó, à îáúåì è ñêîðîñòü êðîâîïîòåðè ïðè ðàçðûâå àíåâðèçìû, äàæå â ñëó÷àå íåìåäëåííî íà÷àòîé îïåðàöèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè áîëüíîãî. Íà íàø âçãëÿä, òðåáóåòñÿ äåòàëüíîå öåëåíàïðàâëåííîå îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ÀÑÀ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ è ëå÷åíèÿ èõ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ÀÑÀ âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ àíåâðèçìû ñî ñïëåíýêòîìèåé, ëèãèðîâàíèå àíåâðèçìû, ýìáîëèçàöèþ ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ê êîòîðûì îòíîñèòñÿ ïðîêñèìàëüíàÿ ýìáîëèçàöèÿ àðòåðèè, ëèáî óñòàíîâëåíèå áàëëîíîðàñøèðÿåìîãî ñòåíò-ãðàôòà. Ëèãèðîâàíèå ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ó ìåñòà åå îòõîæäåíèÿ îò ÷ðåâíîé àðòåðèè ñî ñïëåíýêòîìèåé íàèáîëåå îïòèìàëüíî, ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ñïëåíîìåãàëèè.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âûïîëíÿåòñÿ ñïëåíýêòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì àíåâðèçìû. Ðåæå ïðîèçâîäÿò íàëîæåíèå ïðîêñèìàëüíîé è äèñòàëüíîé ëèãàòóðû áåç óäàëåíèÿ àíåâðèçìû è ñåëåçåíêè. Îïèñàíî íàáëþäåíèå äóïëèêàòóðíîé àíåâðèçìîðàôèè ó áîëüíîãî ñ ðàçðûâîì ÀÑÀ.  ïëàíîâîì ïîðÿäêå ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ àíåâðèçìýêòîìèÿ ñ ðåêîíñòðóêöèåé ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè . Êàê ïðîäîëæåíèå àíãèîãðàôèè ïåðñïåêòèâíî ðåíòãåíîýíäîâàñêóëÿðíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â ýìáîëèçàöèè ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Êðîìå òîãî, ýòîò ìåòîä ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ïîðòàëüíîå äàâëåíèå è óìåíüøèòü ÿâëåíèÿ ãèïåðñïëåíèçìà ó áîëüíûõ ñ öèððîçîì.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ

Äèàãíîñòèêà ëîæíûõ àíåâðèçì àðòåðèé, ïðèëåæàùèõ ê ïîñòíåêðîòè÷åñêèì êèñòàì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âîçìîæíà íà îñíîâàíèè ñîâðåìåííîãî êîìïëåêñíîãî ëó÷åâîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî óñòðàíåíèþ ëîæíûõ àíåâðèçì âåòâåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà ñîïðÿæåíû ñ âûñîêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ è âñåãäà áûâàþò ñëîæíûìè äëÿ îïåðèðóþùåãî õèðóðãà.

ÂÛÂÎÄÛ

  1. Ôîðìèðîâàíèå ëîæíîé ÀÑÀ êàê îñëîæíåíèÿ îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî, âîçìîæíî, èñòèííàÿ ÷àñòîòà ýòîãî îñëîæíåíèÿ âûøå, ÷åì ïðèíÿòî ñ÷èòàòü.
  2. Íåîáõîäèìà «íàñòîðîæåííîñòü» õèðóðãîâ â îòíîøåíèè ëîæíîé ÀÑÀ, îñîáåííî ïðè âîçíèêíîâåíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ñ íåâûÿâëåííûì ïðè ÔÃÄÑ èñòî÷íèêîì ó áîëüíûõ ñ ïàíêðåàòèòîì.
  3. Íàèáîëåå îïòèìàëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì êîìïëåêñîì äëÿ âûÿâëåíèÿ ÀÑÀ ÿâëÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ÓÇÈ è ÌÑÊÒ ñ áîëþñíûì êîíòðàñòèðîâàíèåì.
  4. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïîêàçàíû ïðè êðóïíûõ àíåâðèçìàõ è àíåâðèçìàõ, îñëîæíåííûõ êðîâîòå÷åíèÿìè.
  5.  ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ ïðè óäàëåíèè êðóïíûõ (òîòàëüíûõ) àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè îïðàâäàí òåõíè÷åñêèé ïðèåì ìîáèëèçàöèè ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè àíåâðèçìû ñî ñòîðîíû ëåâîé æåëóäî÷íîé àðòåðèè è ÷ðåâíîãî ñòâîëà.

Ñïèñîê ëèòåðàòóðû

  1. Ãàâðèëåíêî À.Â., Ñèíÿâèí Ã.Â., Äàëèíèí Â.Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå àíåâðèçì íåïàðíûõ âèñöåðàëüíûõ âåòâåé áðþøíîé àîðòû. Õèðóðãèÿ 2001; 7: Ñ.4-8.
  2. Ãðàíîâ À.Ì., Ïîëûñàëîâ Â.Í., Òàðàçîâ Ï.Ã., Ñàéêèí Â.Õ. Êëèíè÷åñêèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ àíåâðèçì ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Êëèí. Ìåä. 1990; 68: 11: Ñ.60-63.
  3. Êðèãåð À.Ã., Ëÿäîâ Â.Ê., Áàðáèí Ï.Á. Èíôàðêò è àáñöåäèðîâàíèå ñåëåçåíêè êàê îñëîæíåíèå ëîæíîé àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ó áîëüíîé õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì / /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2008.Ò. 13.¹3.Ñ.25-28.
  4. Êóáûøêèí Â.À., Æåëÿáèí Ä.Ã, Îñîêèí Ã.Þ., Ìàìàëûãèíà Ë.À., Ïåòðîâ Ä.Þ. Êðîâîòå÷åíèå èç ïñåâäîêèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ïðîñâåò 12-ïåðñòíîé êèøêè. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå/ /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.223.
  5. Îâ÷èííèêîâ Â.À., Áàçàåâ À.Â., Çàõàðîâ Ë.Ã., Ãîøàäçå Ê.Ë. Ëîæíûå àíåâðèçìû âåòâåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà â ïðîñâåòå ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ ïñåâäîêèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû / /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.229-230.
  6. Òàðàçîâ Ï.Ã., Èãíàøîâ À.Ì., Ïàâëîâñêèé À.Â. è äð. Àíåâðèçìà ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé àðòåðèè â ñî÷åòàíèè ñ îêêëþçèåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà. Õèðóðãèÿ 2000; 11: Ñ. 49-50.
  7. Øîð Í.À., Àáëèöîâ Í.Ï., Æèòíûé Ã.À. Âîññòàíîâèòåëüíàÿ îïåðàöèÿ ïðè ðàçðûâå àíåâðèçìû ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè. Âåñòí. õèð 1982; 128: 6: Ñ. 68-70.
  8. ßøèíà Í.È., Âèëÿâèí Ì.Þ. Âîçìîæíîñòè ìóëüòèñïèðàëüíîé êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè â äèàãíîñòèêå àíåâðèçì âèñöåðàëüíûõ âåòâåé áðþøíîé àîðòû êàê îñëîæíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà/ /Àíí. õèð. ãåïàòîë. -2010. XVII ìåæäóíàðîäíûé Êîíãðåññ õèðóðãîâ-ãåïàòîëîãîâ Ðîññèè è ñòðàí ÑÍà « Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû õèðóðãè÷åñêîé ãåïàòîëîãèè» 15-17 ñåíòÿáðÿ 2010 ãîäà ã. Óôà. Òåçèñû äîêëàäîâ Ñ.255.
  9. Hoebeke Y., Scotte M., Leblanc I. et al. L’anevrysme de l’artere splenigue: une etioloqie exceptionelle d’hypertension portale seqmentaire. Ann Chir 1993; 47: 6: 557-558.
  10. Mattar S.G., Lumsden A.B. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases. Am J Surg 1995; 169: 6: 580-584.
  11. Ohta M., Hashizume M., Tanoue K. et al. Splenic hyperkinetic state and splenic artery aneurysm in portal hypertension. Hepato-Gastroenterology 1992; 39: 6: 529-532.
Читайте также:  Какие капельницы делают при остром панкреатите

Àâòîðû:

Øåñòîïàëîâ Ñ.Ñ., Ìèõàéëîâà Ñ.À., Åôðåìîâ À.Ï., Çèíè÷ Í.Ô., Êàðìàçîâ Þ.Å., Ñàðñåíáàåâ Á.Õ.

ÃÎÓ ÂÏÎ ×åëÃÌÀ, êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, ×ÎÊÁ, ã. ×åëÿáèíñê, Ðîññèÿ.

Источник

Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза [2, 7, 9]. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близко расположенную артерию. Она также может формироваться при хроническом панкреатите. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто возникают аневризмы селезеночной артерии, реже – нижней и верхней панкреатодуоденальных артерий [3, 11]. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без явной причины [1].

Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана M. Beaussier в 1770 г. [3, 7]. Предрасполагающими факторами в генезе АСА являются дисплазия, портальная гипертензия и спленомегалия, локальные воспалительные процессы [6]. Иногда аневризмы образуются на протяжении всей артерии [8].

Клинически АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз АСА ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в забрюшинную клетчатку, свободную брюшную полость, панкреатический проток или кисту поджелудочной железы. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника.

Принято выделять истинные и ложные АСА. Истинная аневризма обычно обусловлена патологической трансформацией стенки артерии и чаще встречается у женщин. Напротив, ложная аневризма чаще обнаруживается у мужчин и связана с развитием панкреатита.

Ложные аневризмы возникают в тех ситуациях, когда псевдокиста прилежит к артерии, а ферменты панкреатического сока вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет кисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в ее центре сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с главным панкреатическим протоком кровь через большой сосок двенадцатиперстной кишки (БСДК) может поступать в просвет.

Считается, что разрыв истинной аневризмы – явление редкое, а разрывы псевдоаневризмы происходят чаще. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [1, 4, 5, 10].

Цель исследования – обратить внимание на трудности диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии как осложнений острого и хронического панкреатита, на основании данных литературы и собственных наблюдений проанализировать результаты дооперационной диагностики и хирургического лечения, предложить оптимальные варианты лечебно-диагностических мероприятий.

С 2006 г. по март 2011 г. в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находились на лечении 5 больных ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокисты поджелудочной железы, сформировавшейся после перенесенного панкреонекроза. Среди больных было 4 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3 до 8 мес. Больные жаловались на боли в эпигастральной области и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 3 больных, кровотечение в кисту – у 2 больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Все больные были оперированы.

Выполнены следующие оперативные вмешательства: гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией – 3, разобщение цистогастроанастомоза, перевязка селезеночной артерии на протяжении – 1, перевязка селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле – 1.

На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 2 пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Было выделено два варианта образования ложной аневризмы. В первом они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размер аневризмы составлял от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформировавшейся постнекротической кисты, размер аневризм варьировал от 4 до 8 см.

Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток как гиперденсный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Кроме того, исследование предоставляло исчерпывающую информацию о состоянии поджелудочной железы, ее протоковой системы: степени склеротических изменений паренхимы, наличии кальцинатов, панкреатической гипертензии и вирсунголитиаза, постнекротических кист.

При ложных аневризмах селезеночной артерии у 2 пациентов ее удалось выделить до входа в псевдокисту и перевязать. Далее была выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У одной больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. У другого больного селезенка сохранена без нарушения кровообращения в ней.

Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде у 2 больных после дистальной резекции поджелудочной железы сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3 нед.

Учитывая редкость заболевания и его осложнения, а также трудности диагностики, приводим клиническое наблюдение.

Больная З., 27 лет, заболела в январе 2011 г., когда появились боли в эпигастральной области. Госпитализирована в стационар по месту жительства, где лечилась по поводу острого панкреатита. После консервативного лечения с подозрением на кисту поджелудочной железы направлена в ЧОКБ №1, при обследовании выявлена киста хвоста поджелудочной железы диаметром до 100 мм. Проведено консервативное лечение с положительным результатом, показаний к оперативному лечению не было, выписана с улучшением.

07.02.11 после погрешности в диете вновь был приступ болей в эпигастральной области с иррадиацией в спину. Проведено повторное консервативное лечение в хирургическом стационаре по месту жительства по поводу панкреатита, болевой синдром уменьшился, но до конца не был устранен. В последующем присоединилась рвота с кровью, проводили консервативное гемостатическое лечение, клинической картины профузного кровотечения не было. За время болезни отмечен однократный подъем температуры до 38 °С.

24.02 переведена в экстренном порядке в хирургическое отделение ЧОКБ №1 с жалобами на боли в эпигастральной области, левом подреберье, рвоту со сгустками крови. Диагноз при поступлении: обострение хронического панкреатита с формированием кисты, желудочное кровотечение. При поступлении состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы сухие, бледные, серой окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ЧСС 88 в 1 минуту, АД 110/90 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, пульсация брюшной аорты в эпигастрии не определяется. В левом подреберье отчетливо пальпируется инфильтрат (киста?) диаметром до 12 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Край печени, селезенка не пальпируются. На момент осмотра признаков продолжающегося кровотечения и показаний к экстренному оперативному лечению нет. В связи с тяжестью состояния больная госпитализирована в отделение реанимации.

Читайте также:  Как лечить панкреатит по неумывакину

Общий анализ крови при поступлении: Hb 89 г/л, эр. 2,67·1012/л, гематокрит 29,2, л. 8,3·109/л, СОЭ 7 мм/ч. В биохимическом анализе крови: α-амилаза 110 ед/л (норма <100 ед/л).

УЗИ: поджелудочная железа визуализируется нечетко, фрагментами. Вирсунгов проток не визуализируется. Образование в проекции тела и хвоста железы неправильной вытянутой формы, пониженной эхогенности, размером 91×50 мм, неоднородной структуры с эхогенной взвесью.

Селезенка расположена обычно, размер 123×51 мм, контуры четкие, ровные, структура однородная. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения печени. Ультразвуковые признаки хронического холецистита, структурные изменения поджелудочной железы по типу острого деструктивного(?) панкреатита. Объемное образование в проекции тела и хвоста поджелудочной железы (больше данных о наличии псевдокисты). Спленомегалия.

ФГДС: слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) бледная, с очаговой яркой гиперемией, рыхлая, отечная. Просвет луковицы сужен за счет оттеснения задней стенки извне; слизистая в выходном отделе луковицы ДПК инфильтрирована, с петехиальными кровоизлияниями. В просвете содержимого нет. БСДК плоский, не изменен. Желчь в момент осмотра не поступает. Заключение: оттеснение задней стенки луковицы ДПК извне. Выраженный дуоденит. Признаков и угрозы продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.

КТ брюшной полости и забрюшинного пространства: при контрастном усилении в артериальную фазу отмечено появление на уровне поджелудочной железы, рядом с селезеночной артерией, зоны накопления контрастного вещества округлой формы, диаметром 14 мм – псевдоаневризма. Поджелудочная железа увеличена в размерах, отечна, с наличием множества кистозных образований, некоторые из них с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей контрастное вещество, максимальным диаметром 25 мм. На уровне тела определяется гиперденсивная зона размером 45×33 мм – геморрагический компонент. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована, с наличием кистозных образований максимального размера 31 мм на уровне головки поджелудочной железы (рис. 1).Ложные аневризмы при панкреатитеРисунок 1. МСКТ-картина ложной аневризмы селезеночной артерии (указана стрелкой).

СКТ-картина панкреонекроза с геморрагическим компонентом и формированием псевдокист. Ложная аневризма селезеночной артерии. Жировой гепатоз. Гепатоспленомегалия. Расширение вен брюшной полости.

Больная оперирована 03.03.11. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размерах, плотная, в области головки определяются множественные кисты диаметром от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное образование диаметром до 7,0 см, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена (20×10×10 см), имеются варикозно-расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Других патологических изменений в брюшной полости не найдено.

С учетом большого размера аневризмы селезеночной артерии решено перевязать ее на протяжении. Мобилизован верхний край поджелудочной железы. С техническими трудностями вначале найдена, скелетирована левая желудочная артерия и по ней обнаружены общая печеночная артерия и чревный ствол, селезеночную артерию выделить не удалось, так как она сразу впадает в аневризму. Тогда выделен чревный ствол и взят на турникет (рис. 2).Ложные аневризмы при панкреатитеРисунок 2. Мобилизация чревного ствола. 1 – левая желудочная артерия; 2 – общая печеночная артерия; 3 – чревный ствол и устье селезеночной артерии; обведена ложная аневризма селезеночной артерии. Вскрыта аневризма (она же киста поджелудочной железы) на протяжении 6,0 см (рис. 3).Ложные аневризмы при панкреатитеРисунок 3. Вскрытие просвета ложной аневризмы селезеночной артерии. Полость аневризмы размером 7,0×6,0 см, заполнена сгустками крови, при удалении которых началось обильное кровотечение из проксимального и дистального отделов селезеночной артерии. Пережаты чревный ствол и селезеночная артерия в области хвоста железы, кровотечение остановлено. Удалены сгустки из полости, найдены проксимальный и дистальный концы артерии, прошиты, перевязаны. Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Осмотрена селезенка, она темно-синего цвета, жизнеспособность ее сомнительна, произведена спленэктомия. С кистой железы наложен цистоеюноанастамоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Кровопотеря во время операции составила 200 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции.

Полученные данные демонстрируют высокую информативность компьютерной томографии поджелудочной железы в диагностике АСА, осложнившей течение хронического панкреатита. Она позволяет не только диагностировать аневризму, но и предположительно определить артерию, из которой произошло кровотечение, одновременно дать оценку состояния поджелудочной железы, что необходимо для определения лечебной тактики и выбора оптимального метода выключения аневризмы из кровотока, если предполагается рентгеноэндоваскулярное лечение [10].

Консервативный подход в лечении АСА оправдан для бессимптомного течения небольшой аневризмы селезеночной артерии. В остальных ситуациях показано оперативное пособие. Основной задачей оперативного вмешательства является проксимальное и дистальное лигирование всех питающих ее сосудов с сохранением по возможности кровоснабжения селезенки. Если такое вмешательство невозможно, необходимо производить резекцию аневризмы с дистальной частью поджелудочной железы и спленэктомию [8].

Таким образом, бессимптомность АСА затрудняет своевременную предоперационную и прижизненную диагностику, а объем и скорость кровопотери при разрыве аневризмы даже в случае немедленно начатой операции могут привести к смерти больного. На наш взгляд, требуется детальное целенаправленное обследование пациентов с высоким риском развития АСА на предмет ее выявления и лечения в плановом порядке.

В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой путем введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии либо установки баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом.

В большинстве наблюдений выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Описано наблюдение дупликатурной аневризморафии у больного с разрывом АСА. В плановом порядке возможно выполнение аневризмэктомии с реконструкцией или протезированием селезеночной артерии.

Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяют избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышают безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, особенно при наличии спленомегалии.

Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных, страдающих острым и хроническим панкреатитом. Оперативные вмешательства по устранению ложных аневризм ветвей чревного ствола сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга.

Источник

Предыдущая статья
Можно семечки при хроническом панкреатите
Следующая статья
Панкреатит за сколько лечить
© Все о желудке, панкреатите и прочих неприятностях