Малигнизация язвы желудка операция
Малигнизация – это перерождение нормальных или поврежденных тканей организма в злокачественную опухоль. Следовательно, малигнизация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки – это процесс зарождения на месте язвенного дефекта ракового образования.
Озлокачествление клеток происходит из-за нарушения нормальной их деятельности. По разным источникам малигнизации подвергаются от 2 до 15% язв желудка. В двенадцатиперстной кишке явление встречается крайне редко (0,1-0,3% случаев).
Злокачественное образование может зарождаться на дне язвы, в ее краях или из зарубцевавшегося язвенного дефекта. Есть мнение, что процент язв подвергшихся малигнизации завышен из-за схожести начального развития раковой опухоли и язвы, и на самом деле не превышает 2-3%.
Что такое малигнизация, каковы ее причины, признаки, симптомы и методы лечения – об этом данная статья.
Что такое малигнизация
Известно, что в организме постоянно появляются патологические клетки, в том числе, злокачественного характера. Но иммунная система всегда отражает подобные атаки. Поэтому эффективность защиты во многом зависит от состояния иммунитета и общего состояния здоровья человека.
Благодаря защитным механизмам аномальные клетки распознаются и уничтожаются. Но при ослаблении иммунитета вследствие вредных привычек, нездорового питания, внешних факторов, возраста риск возникновения заболевания увеличивается.
Малигнизация клеток – это начальный процесс возникновения в организме злокачественной опухоли, ее зарождение. Такому изменению подвергаются как здоровые, так и патологические (поврежденные) клетки организма. Малигнизацией называется также и переход доброкачественной опухоли в злокачественную.
При данном явлении происходит генетическая мутация клеток и бесконтрольное их разрастание. Сам пациент на начальной стадии не ощущает какого-либо дискомфорта, не подозревая о болезни. Также, затруднена в этот период и диагностика.
Чаще озлокачествляются ткани с различными видами эрозии:
- язвенные дефекты;
- воспаления тканей;
- доброкачественные опухоли.
Явление не исключено и в здоровых тканях. Патологические изменения бесконтрольны, необратимы. Могут захватывать все большие пространства с образованием новых очагов – метастазов.
Малигнизации способствуют многие факторы: генетическая предрасположенность, внешние и внутренние воздействия. Раннее обнаружение заболевания значительно повышает шанс на выздоровление, запоздалое – ведет к образованию злокачественной опухоли с метастазами со всеми вытекающими последствиями.
Н.В. Левашов о причинах зарождения рака
Причины малигнизации язв желудка
Воздействие пищеварительного сока на язву, периоды обострения и рецидивы болезни приводят к разрастанию соединительной ткани, склерозу сосудов и атрофии стенки желудка в месте локализации язвенного дефекта. Все это приводит к изменению свойств клеток и может стать причиной возникновения раковой опухоли в зоне язвенного поражения.
Чаще малигнизируются язвы пилорического отдела, передней и задней стенки, большой кривизны желудка. Способствует процессу наличие бактерии «Хеликобактер пилори». Малигнизация язвы желудка может начаться вне зависимости от характера и давности язвенного дефекта, но чаще случается у людей старшего возраста с хроническими язвами.
Малигнизация язвы двенадцатиперстной кишки, вследствие более щадящих условий для слизистой по сравнению с желудком, явление крайне редкое.
Полная картина механизма озлокачествления клеток до сих пор не ясна. Лекарства от рака, также, не существует. Возникновению болезни предшествуют неблагоприятные факторы, запускающие патологический процесс. Их разделяют на внутренние и внешние.
Внутренние факторы:
- ослабление иммунитета;
- гормональные нарушения;
- неправильный обмен веществ;
- генетическая предрасположенность;
- наличие доброкачественной опухоли;
- вирусные, грибковые заболевания;
- хронические воспаления тканей, рубцы, язвы;
- продолжительные стрессовые состояния.
Внешние факторы:
- неправильное питание;
- плохая экология;
- солнечная и другие виды радиации;
- превышение дозы облучения рентгеном;
- вредные химические воздействия.
Исследования указывают, что риск малигнизации тесно связан с характером питания:
- Отсутствие в рационе или недостаточное употребление естественной природной пищи человека – свежих фруктов, овощей, зелени.
- Преобладание жареной, соленой, копченой, содержащей химию и другой вредной пищи.
Таким образом, те или иные агрессивные факторы становятся причинами зарождения рака, как опасного осложнения язвенной болезни желудка, реже, двенадцатиперстной кишки.
Признаки и симптомы малигнизации
Признаки и симптомы, вызывающие подозрение на малигнизацию язвы следующие:
- Боли в желудке теряют периодичность и локальность, приобретают разлитой, постоянный, ноющий характер. Могут отдаваться в спине и усиливаться ночью.
- Снижение аппетита, потеря веса.
- Отвращение к мясным блюдам.
- Расстройства пищеварения (отрыжки, тяжесть, тошнота, рвота).
- Плохое самочувствие (эмоциональное истощение, быстрая утомляемость, дискомфорт).
Эти признаки могут означать уже развивающийся рак желудка, а значит это повод немедленно обратиться за помощью к медикам. Также, такие признаки, при подтверждении злокачественной опухоли, свидетельствуют, что фаза малигнизации была пропущена.
На ранней стадии больной не подозревает о малигнизации язвы желудка. Выявить болезнь на начальном этапе можно только в одном случае, если больной при язвенной болезни проходит периодическое медицинское обследование.
Если язва подверглась малигнизации, то медицинским исследованием обнаружатся такие признаки:
- Снижение кислотности желудка.
- Наличие в желудке молочной кислоты.
- Прогрессирующая анемия.
- Возможно скрытая кровь в кале, вследствие кровотечения в области язвенного дефекта.
- Сбой дифференцировки клеток.
- Увеличение язвы (более 25-30 мм) с приобретением неправильной формы с высокими, неровными, подрытыми краями.
- Границы язвы становятся размытыми, слизистая вокруг может иметь зернистый вид.
- Ригидность стенки желудка, отсутствие перистальтики вокруг пораженного участка.
Также об озлокачествлении может говорить отсутствие эффекта от противоязвенной терапии.
Признаки малигнизации язвы желудка определяются методами диагностики.
Видео о причинах, симптомах, лечении и своевременном обнаружении опухоли на ранней стадии («Жить Здорово»)
Диагностика малигнизации язв желудка
Для выявления малигнизации используют те же методы диагностики, что при исследовании любой патологии желудка:
- изучение анамнеза (истории болезни);
- анализ крови, мочи, кала;
- контрастное рентгенологическое исследование;
- компьютерная томография;
- УЗИ;
- гастроскопия с прицельной биопсией;
- лапароскопия.
Анализ крови служит косвенным показателем возникновения рака. Это отражается в изменении таких величин, как:
- понижение уровня гемоглобина;
- снижение количества эритроцитов;
- повышение уровня лейкоцитов;
- увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и других важных показателей.
Обнаружение крови при анализе кала – это повод для выяснения точных причин ее возникновения, в числе которых возможны кровопотери при малигнизации язвы желудка.
Рентгеноскопия может отразить следующие признаки малигнизации:
- увеличение язвы в размере (более 20 мм);
- язва приобретает атипичный вид (неправильная форма);
- нехарактерное состояние слизистой желудка вокруг дефекта, исчезновение складок;
- отсутствие перильстатики пораженной области;
- обнаруживается симптом погруженной ниши и другие признаки.
Но здесь важно отметить, что ранние признаки заболевания рентгенологическим исследованием обнаружить практически невозможно. Перечисленные признаки возникают позже.
Поэтому наиболее достоверный способ диагностики малигнизации язвы желудка – это эндоскопическое исследование (ЭФГДС) с взятием и последующим гистологическим анализом проб тканей из язвенного дефекта. Фрагменты забираются из 5-7 разных мест язвы (дна, краев, области вокруг). Точность данного метода диагноза достигает 100%.
ЭФГДС, кроме ценной возможности взятия образцов ткани, также обнаруживает описанные признаки атипичности язвы и области вокруг:
- неровные, подрытые края язвы, возможен серый налет на дне дефекта;
- широкая инфильтрация язвы, возможна деформация стенки желудка в области дефекта;
- эрозии слизистой вокруг дефекта;
- кровоточивость и др.
УЗИ и КТ также помогают выявить атипичность развития язвенных дефектов.
При необходимости используется лапароскопический метод диагностики, позволяющий исследовать желудок со стороны брюшной полости.
Видео: гастроскопия с биопсией
Лечение при малигнизации язвы
Сам по себе факт обнаружения язвы желудочно-кишечного тракта требует активного принятия всех необходимых мер по лечению. Больного обследуют, проводят интенсивную терапию. Если медикаментозное лечение дает эффект (язва уменьшается, исчезают характерные симптомы), то лечение продолжают с периодическим контролем, в том числе, цитологическим (для проверки язвы на наличие малигнизации). Если же лечение не дает эффекта, то применяется оперативное вмешательство.
Часто цитируется такое высказывание крупного советского хирурга и ученого С.С. Юдина (1891—1954), который наиболее лаконично выразил обстоятельства, при которых показано хирургическое вмешательство:
«Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность, тем более опасность возникновения рака из язвы» (С.С. Юдин, 1965).
И, следовательно, тем скорее показана операция.
Таким образом, лечение при обнаружении малигнизации язвы желудка осуществляется хирургической операцией. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации язвы, ее характера, размера, степени и объема повреждения тканей вокруг дефекта:
- Дистальная резекция желудка – значительное удаление нижней части органа. Примером может служить удаление антрального отдела, при этом желудок сокращается в объеме на 1/3. Субтотальная резекция – почти полное удаление желудка (остается лишь незначительная его часть сверху).
- Проксимальная резекция – удаление верхней части, включая кардиальный отдел, с сохранением нижней части органа.
- Кольцевидная сегментарная резекция – удаление средней части желудка с сохранением верхней и нижней частей. Такая операция применяется крайне редко.
- Тотальная гастрэктомия – полное удаление желудка.
Как отмечалось выше, если возникновение раковой опухоли обнаруживаются на ранней стадии малигнизации с последующей операцией, то вероятность излечения значительно повышается. Однако единственный способ вовремя обнаружить озлокачествление – это периодическое эндоскопическое обследование язвенного дефекта с биопсией.
В то же время, если малигнизация не обнаружена, но при этом отсутствует эффект противоязвенной терапии и диаметр язвы превышает 20 мм, то в этом случае все равно показана операция. Не следует дожидаться прямых признаков малигнизации, так как ранее хирургическое вмешательство способно предупредить более серьезное, угрожающее жизни больного, развитие болезни в будущем.
Источник
Пилородуоденальный стеноз. Малигнизация язвыПилородуоденальные стенозы являются следствием рубцевания при заживлении язвы или плотного инфильтрата в области активной язвы. С клиникой картины стеноза могут протекать также шмиденовские деформации желудка. Наиболее часто стриктура располагается в луковице двенадцатиперстной кишки или в области пилорического канала. В зависимости от степени нарушения эвакуации из желудка различают компенсированные и декомпенсированные стенозы. Компенсированные стенозы характеризуются умеренным нарушением эвакуации (барий задерживается до 4—6 ч). Вначале может отмечаться даже ускоренная эвакуация из желудка. В этом периоде наблюдается усиленная перистальтика гипертрофированных мышц желудка. За счет этого, несмотря на сужение, хотя и значительно медленнее, желудок еще справляется с эвакуацией пищи. Клинически в этой стадии отмечаются тяжесть после еды в эпигастральной области, иногда видимая на глаз перистальтика. Из-за повышения давления в желудке н гнпермоторики нередко развивается картина недостаточности кардии (изжога, срыгивание пишей, отрыжка). Временами может наблюдаться рвота, но она еще не носит регулярного характера. Заболевание можно заподозрить уже при опросе больного. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются задержка эвакуации бария и гипермоторпка желудка. Важно тщательно изучить облаете» сужения, определить точное местоположение стриктуры, протяженность ее и по возможности, особенно при наличии выраженного болевого синдрома, указывающего па активную язву, постараться выявить ее.
Декомпенсированный стеноз характеризуется резким нарушением эвакуации из желудка (барии задерживается в желудке свыше 6 часов, в течение суток и более), резким расширением желудка, его атонией, значительным ухудшением общего состояния больных. Пиша в желудке застаивается: нередко в резко растянутом желудке содержится несколько литров застойного, зловонного содержимого, появляется отрыжка с запахом тухлых яиц. Больной жалуется на выраженную тяжесть в эпигастрии, отрыжку тухлым, регулярную рвоту, которая вначале возникает непроизвольно. Позднее, с нарастанием атонии желудка, больной сам вызывает рвоту. Натощак отмечается симптом «шума плеска». Вследствие потери большого количества жидкости, белка и солей больные быстро истощаются. Боли, которые наблюдались ранее, нередко стихают и превалируют симптомы нарушения эвакуации. В других случаях, когда стеноз обусловлен язвенным инфильтратом, болевой синдром может быть резко выражен. Отмечаются сгущение крови, снижение содержании хлоридов и калия в крови, развивается ацидоз. Диурез уменьшается. Кислотность желудочного сока при рП-метрнн обычно повышена. В терминальной стадии наступают резкое обезвоживание и истощение (кахексия), развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. В некоторых случаях из-за потери кальция может разниться тетания. Прогноз в таких запущенных случаях определить весьма сложно, но все же благодаря современным реанимационным мероприятиям ряд больных удастся вывести из крайне тяжелого состояния и успешно оперировать. Обычно диагноз легко установить клинически, исходя из симптомов нарушения эвакуации из желудка и клиники язвенной болезни в анамнезе. При рентгенологическом исследовании определяются нарушение эвакуации из желудка, расширение и атония его. Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественной опухолью, в пользу которой могут говорить короткий анамнез и отсутствие в прошлом классической клиники язвенной болезни. Диагноз уточняют при гастроскопическом исследовании. Малигнизация язвыЯзвы желудка в 15—20% случаев подвергаются раковой дегенерации. Особо неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. Около 90% язв большой кривизны оказываются злокачественными. Малигнизации чаще подвергаются каллезные язвы у больных старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная. Малигнизация чаше начинается в крае язвы, реже со дна се. Совершенно надежных признаков раковой дегенерации нет. Отчетливые симптомы ее, как правило, появляются слишком поздно. И все же некоторые признаки могут помочь врачу установить озлокачествление язвы, во всяком случае заподозрить его и подвергнуть больного тщательному обследованию: 1) локализация язвы (язвы большой кривизны, препилорические и кардиальные следует считать потенциально злокачественными н особенно тщательно обследовать подобных больных); 2) диаметр язвы более 1,5 см; 3) длительный язвенный анамнез; 4) доказанное снижение желудочной кислотности. Последний признак следует принимать во внимание только в том случае, если исследование желудочного сока проведено достаточно надежными способами (рН-метрия, фракционное исследование). Важным указанием на возможность малигнизации служит изменение характера болевого синдрома, которое обычно проявляется исчезновением его периодичности и постоянными тупыми болями. Иногда боли почти полностью исчезают. Во всяком случае следует принимать во внимание любое изменение характера привычных болей, что больные обычно отмечают достаточно отчетливо. Неэффективность 4—6-недельного курса интенсивного лечения также должна вызывать подозрение на малнгнизацию. Необходимо помнить, что ликвидация язвенной ниши, устанавливаемая при контрольном рентгенологическом исследовании, может наступить вследствие заполнения ее растущей опухолью. Начальные признаки малигнизации рентгенологически уловить практически не удается. Рентгенологические признаки (подрытость краев язвы, инфильтрация, дефект наполнения) появляются позже. Ведущее значение в диагностике начальной стадии малигнизации принадлежит гастроскопии с биопсией. Для исследования надо брать кусочки ткани из нескольких мест язвы, помня о том, что малигнизация может начинаться в какой-либо одной точке. Отрицательный ответ биопсии еще не означает, что малигнизации нет, поскольку пораженный участок может не попасть в зону биопсии. Если клинически, рентгенологически и эндоскопически у такого больного все же невозможно исключить озлокачествлеиие, эндоскопию и биопсию следует повторить. Если и после повторного исследования остаются сомнения, больного следует оперировать, так как не только доказанная малигнизация, но и обоснованное подозрение на нее служит показанием к оперативному вмешательству. Только такой подход позволит избежать роковых ошибок. – Также рекомендуем “Профузное язвенное кровотечение. Клиника и диагностика язвенного кровотечения” Оглавление темы “Язвенная болезнь желудка. Опухоли желудка”: |
Источник
Язвы желудка, в отличие от язв ДПК, в 5,5—15% случаев могут перерождаться в рак. При этом опухолевый процесс развивается в разных отделах язвенного субстрата: в краях, дне, окружающей рубцовой ткани. Не исключается, что предраковым состоянием оказывается не сама желудочная язва, а периульцерозный гастрит. Малигнизация язвы желудка наиболее часто встречается у людей старших возрастных групп, у которых часто бывает ахлоргидрия.
При верификации любой язвы желудка необходимо исключить злокачественный процесс, что осуществляется посредством забора биопсийного материала при фиброгастроскопии и его цитологического и гистологического исследования. Биопгаты из язвы забираются из нескольких (6—8) участков, так как только при этом условии удается верифицировать рак морфологически в 100% наблюдений.
Озлокачествление хронической язвы желудка происходит независимо от длительности анамнеза Я Б и возраста больных. Поэтому онкологическая настороженность при обследовании больных язвой желудка должна быть всегда.
Микроскопически картина ракового перерождения язвы характеризуется рядом признаков: выраженная деструкция в мышечном слое дна язвы;
отсутствие структур подслизистого слоя в краях язвенных дефектов стенки желудка, обнаружение в рубцовой зоне язвы признаков неврита, эндаргс- риита, тромбофлебита. Если при первичном раке желудка, как правило, верифицируется атрофический гастрит, то при раке из язвы такой фон может не наблюдаться. Формирование рака из язвы нередко сопровождается рубцовым перипроцессом и пенетрацией язвы в соседние органы.
Клинически признаки онкологического процесса при раке из язвы желудка проявляются, как правило, не на ранних этапах опухолевого процесса.
Клинические маркеры развития онкологического процесса при язве желудка:
- • изменения в течении заболевания (утрата периодичности обострений и ремиссии);
- • отсутствие эффективности от проводимого терапевтического лечения;
- • трансформация характера ощущений в животе — боли становятся менее интенсивными и утрачивают связь с приемом пищи и ее качеством;
- • ухудшение аппетита;
- • немотивированные слабость и похудание, отвращение к определенным видам (мясной) пищи;
- • выраженное снижение показателей кислотности желудочного содержимого на фоне избыточной секреции в желудке молочной кислоты;
- • развитие гипохромной анемии.
Величина и локализация язв не позволяют однозначно судить об их характере (доброкачественном или злокачественном) с точки зрения развития онкологического процесса. Чаще всего (в 90% случаев) малигнизи- руются язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка.
Из специальных методов диагностики рака из язвы весьма информативными оказываются лучевые (рис. 12.7). В частности, к рентгенологическим признакам малигнизации язвы относятся:
- • большой (превышающий 2 см) размер ниши;
- • глубокий язвенный дефект в стенке желудка с выраженной инфильтрацией тканей вокруг него;
- • утрата обычного рельефа слизистой по периметру язвы, отсутствие перистальтики.
В озлокачествившейся язве желудка рентгенологически может отмечаться дефект наполнения с трансформацией язвенного вала по ширине и с асимметрией в виде неправильной (трапециевидной) формы с высокими, подрытыми неровными краями.
Эндоскопически на фоне язвенных дефектов отмечаются и признаки злокачественного процесса (рис. 12.8).
Основное условие своевременной диагностики малигнизации язвы желудка — осуществление систематического диспансерного наблюдения за больными хронической язвой желудка с обязательным эндоскопическим и рентгенологическим контролем за морфофупкциональным состоянием органа.
В связи с большим риском малигнизации язвы желудка и трудностями ранней диагностики этого процесса при лечении больных язвой желудка следует придерживаться активной тактики. При отсутствии эффекта от курса полноценного консервативного лечения при язве желудка больным целесообразно осуществлять хирургическое вмешательство.
Рис. 12.7. Рентгенологическая картина опухолевого процесса при язве желудка
Рис. 12.8. Эндоскопическая картина малигнизированных язв желудка
В случаях локализации малигнизированной язвы в средней и нижней третях желудка операцией выбора должна быть субтотальная резекция желудка с удалением малого и большого сальников и лимфодиссекцией регионарных узлов. При так называемых высоких малигнизированных язвах желудка, локализующихся в верхней 1/3 органа, показано выполнение субтотальной проксимальной резекции желудка. В случаях множественных язв желудка и при гистологическом подтверждении малиг- низации осуществляется гастрэктомия с удалением обоих сальников и регионарных лимфоузлов.
Источник