Методика форсированного диуреза при остром панкреатите
В
последние годы смертность при остром
панкреатите значительно уменьшилась,
что связывают с возросшими возможностями
лечения. Прогноз при остром панкреатите
прямо зависит от стадии заболевания.
При первой стадии — смертность наименьшая
(1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %.
Таким образом, чем раньше начато лечение,
тем лучше прогноз.
Патофизиологические
изменения. Патогенез
панкреатита основывается на процессе
самопереваривания поджелудочной железы
в результате активизации ее ферментов.
Активизация калликреина, трипсина и
фосфолипазы А с образованием токсинов
(лизолецитин) играет ведущую роль в
патогенезе заболевания. Возникают
некрозы поджелудочной железы и жировой
ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие
железу с симптомокомплексом системных
и полиорганных нарушений.
Клиническая
картина.
В
зависимости от стадии процесса различают
три степени тяжести:
I
степень (или
стадия I) характеризуется сильными
болями в эпигастральной области,
нередко опоясывающего характера, с
иррадиацией в спину и в область грудной
клетки, покраснение лица, повышением
температуры тела, легким защитным
напряжением мышц живота. Лабораторные
данные: повышение содержания липазы,
менее специфично повышение амилазы.
Эту стадию обычно связывают с отеком
поджелудочной железы. Под влиянием
консервативного лечения быстро
наступает улучшение состояния больного.II
степень (стадия
II) характеризуется прогрессированием
болевого синдрома, интенсивной
постоянной «жестокой», «сверлящей»,
«пронизывающей» болью в эпигастральной
области с иррадиацией влево или вправо,
в спину, болью в верхней половине живота
и опоясывающей. Отчетливое защитное
напряжение мышц живота, метеоризм,
ослабление перистальтики кишечника.
В эпигастральной области иногда
определяется опухоль. Возможны
дыхательные, циркуляторные и другие
нарушения. Лабораторные данные:
повышение ферментов, сахара крови,
лейкоцитоз. При интенсивном лечении
улучшение замедленное.III
степень (стадия
III). В этой стадии все отчетливее
прослеживается перитонеальная
симптоматика: тошнота, рвота, парез
желудочно-кишечного тракта, напряжение
мышц брюшной стенки, обезвоживание,
лейкоцитоз. Системные и органные
нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая,
почечная недостаточность, энцефалопатия,
шок. Характерна для тотального некроза
поджелудочной железы, перипанкреатического
некроза с распространением вокруг
железы.
Нарушения
водного и электролитного баланса. Потери
воды и электролитов при остром панкреатите
происходят за счет рвоты, депонирования
в тканях и полостях, паралитической
непроходимости, постоянного истечения
и аспирации желудочного сока. Выпоты в
брюшную и плевральную полости, отечная
жидкость в парапанкреатическом и
ретропанкреатическом пространствах
содержат большое количество белка.
Уже
в первые часы заболевания ОЦК снижается
на 15—20 %, преимущественно за счет
плазматического объема. Дефицит объема
плазмы может достигать 40—50 %, общий
дефицит белков плазмы достигает 50—60
г. Альбумин-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов.
Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия
обусловливают снижение КОД плазмы и
усугубляют сдвиги КОС.
Вследствие
потерь плазмы возрастают уровень
гематокрита и вязкость крови. При
геморрагическом панкреатите и
кровотечениях возможна олигоцитемическая
форма гиповолемии, при которой уменьшен
не только объем плазмы, но и глобулярный
объем.
По
мере нарастания изменений в поджелудочной
железе уменьшается объем внеклеточного
пространства, повышается вязкость крови
и возникают нарушения в свертывающей
системе вплоть до распространенной
внутрисосудистой гиперкоагуляции и
тромбообразования.
Содержание
натрия и хлоридов при остром панкреатите
уменьшается, особенно при деструктивных
формах. Снижение уровня калия крови
характеризует выраженность паралитической
кишечной непроходимости. Гипокальциемию
выявляют примерно у 25 % больных, но ее
патогенез недостаточно ясен. Изменения
концентрации калия и кальция в крови
приводят к нарушениям сердечной
деятельности и изменениям ЭКГ.
Метаболический алкалоз может развиться
в результате рвоты и постоянной аспирации
кислого желудочного содержимого. При
анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и
анурии наблюдается метаболический
ацидоз. Часто определяется гипергликемия,
обусловленная различными причинами, в
том числе уменьшением высвобождения
инсулина. Примерно у 10 % больных
определяется гипербилирубинемия, но
желтуха обычно носит преходящий характер,
и уровень билирубина нормализуется
через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются
гипертриглицеридемия, снижение РаО2.
Интенсивная
терапия.
Активная
консервативная терапия должна быть
начата возможно раньше, т.е. сразу же
при поступлении больного.
Лечение
шока и гиповолемии.
Первоочередной
задачей является лечение острой
гиповолемии и связанной с ней циркуляторной
недостаточности. Для этой цели необходимо
введение раствора альбумина, а также
плазмы, протеина или растворов крахмала
(волекам, HAES-стерил). Переливание крови
показано только при падении гематокрита.
Для улучшения микроциркуляции назначают
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,
лонгастерил-40), которые предотвращают
развитие гемагглютинации и тромбирования
в поджелудочной железе. Эти препараты
могут предотвратить переход отечной
формы панкреатита в геморрагическую.
Одновременно следует назначать
инфузионные электролитные растворы
(раствор Рингера, лактасол, ионостерил),
при отсутствии гипергликемии переливают
10—20 % раствор глюкозы.
Количественный
и качественный состав инфузионных сред
может варьировать в зависимости от
состояния больного; степени отрицательного
водного баланса, осмотического и
онкотического состояния крови. Лечение
проводят под контролем ЦВД, показателей
гемодинамики и диуреза. При необходимости
стимулируют диурез. Для этого используют
10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные
растворы сорбитола, методику форсированного
диуреза.
Поддерживающая
инфузионная терапия.
Общий объем инфузий в среднем составляет
50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости
введения 40—60 капель в минуту. При III
степени тяжести общее количество
растворов достигает 5 л и более при
условии форсированного диуреза. Большое
значение в лечении панкреатита придают
осмотическим стабилизаторам (лактасол,
Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным
и белковым растворам. При олигурии может
быть использован желатиноль, который
оказывает отчетливое диуретическое
действие. При гипоальбуминемии необходимо
дробное введение 20 % раствора альбумина
(до 200— 400 мл в сутки). Контролем может
служить концентрация альбумина плазмы,
которая должна быть выше 30 г/л, и уровень
КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При
уровне гематокрита ниже 0,30 переливают
эритроцитную массу, поддерживая уровень
гематокрита в пределах 0,30—0,40.
При
метаболическом ацидозе следует установить
его этиологию. Диабетогенный обмен
веществ, гипергликемия и кетоацидоз
служат показаниями к ограничению глюкозы
и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений
калиевого баланса проводят по общепринятой
методике. При ОПН и гиперкалиемии
введение калия противопоказано. Кальций
применяют только при гиперкалиемии или
для ликвидации тетанических судорог,
вызванных гипокальциемией, поскольку
кальций угнетает ингибиторы ферментов
и активирует трипсиноген. К растворам
добавляют витамины: аскорбиновую
кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят
гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина
3—4 раза в сутки.
Форсированный
диурез —
один из простых и распространенных
методов детоксикации организма при
остром панкреатите. Метод особенно
эффективен в ранние сроки заболевания.
Он основан на создании в организме
гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными препаратами. Важно
соблюдать определенную последовательность
в лечении:
предварительная
нагрузка растворами Рингера,
гидрокарбоната натрия и др. Общий объем
вводимой жидкости зависит от степени
выраженности гиповолемии и составляет
обычно 1000—1500 мл;введение
15—20 % раствора маннитола из расчета
1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела
больного;введение
растворов электролитов с учетом
ионограмм;введение
до 1500 мл белковых препаратов (плазма,
аминопептид и т.д.).
Создание
функционального покоя поджелудочной
железы:
воздержание
от приема пищи в течение не менее 4—5
дней;воздержание
от приема воды минимум в течение 2—3
дней;постоянная
аспирация желудочного содержимого с
помощью назогастрального зонда. Важно,
чтобы зонд располагался не в антральном
отделе желудка, а по большой его
кривизне, где скапливается содержимое
в положении лежа;локальная
желудочная гипотермия;назначение
антацидных средств (алмагель, алмагель
А) и средств, снижающих желудочное
кислотовыделение, панкреатическую
секрецию.назначение
цитостатиков и антиферментных
препаратов. Многие авторы рекомендуют
при остром панкреатите применение
контрикала, трасилола и других средств.
Этот вопрос является спорным. Активация
трипсина играет наиболее выраженную
роль в начальной стадии заболевания.
Терапия в этом случае всегда запаздывает.
Несмотря на это, большинство авторов
придерживается мнения о необходимости
ингибирующей терапии. Для этого
рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД
контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ
апротинина в сутки в виде внутривенных
капельных инфузий в течение 4—6 дней,
а затем уменьшая дозы в зависимости
от течения заболевания. Клиническое
улучшение при назначении контрикала
и трасилола связывают с их антиферментным
действием, стабилизирующим влиянием
на сердечно-сосудистую систему и
обезболивающим эффектом.
Парентеральное
питание.
Назначение стандартных растворов для
инфузионной терапии недостаточно для
обеспечения больного необходимым
количеством калорий и белка. Парентеральное
питание не стимулирует панкреатическую
секрецию, поэтому является важной
составной частью лечения панкреатита.
Парентеральное питание необходимо
начинать сразу же после ликвидации
острых водно-электролитных нарушений
и шока. Общее количество калорий должно
составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые
эмульсии как основной источник энергии
при остром панкреатите противопоказаны,
поскольку усиливают воспаление
поджелудочной железы.
Обезболивание. В
настоящее время стандартом обезболивания
при остром панкреатите является
постановка эпидурального катетера на
уровне Th6-Th10 с последующим введением
0,25% раствора наропина со скоростью 4-6
мл/час. Кроме обезболивающего эффекта
эпидуральное обезболивание обладает
прокинетеческим бействием т.е. стимулирует
моторику желудочно-кишечного тракта.
Перитонеальный
лаваж и лапаротомия. Удаление токсического
экссудата из брюшной полости снижает
явления токсемии. С этой целью проводят
либо перитонеальный лаваж, либо
лапаротомию с дренированием.
Антибактериальная
терапия.
Раннее назначение антибиотиков, как
правило, неэффективно. Антибиотики
показаны в случаях вторичной инфекции
некротизированной ткани поджелудочной
железы или обтурированных желчных
протоков. Течение болезни во многом
определяется факторами, снижающими
уровень выживаемости при остром
панкреатите. К ним относятся пожилой
возраст, гипотензия, шок, значительные
водно-электролитные нарушения,
гипергликемия, гипокальциемия или
гиперкальциемия. Наибольшее значение
имеют три
фактора, которые отягощают прогноз:
дыхательная
недостаточность, требующая интубации
и ИВЛ;шок;
уровень
кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.
Осложнения
острого панкреатита:
легочные
(плевральный выпот, ателектаз,
медиастинальный абсцесс, пневмония,
РДСВ);сердечно-сосудистые
(гипотензия, гиповолемия, перикардит,
гипоальбуминемия, внезапная смерть);гематологические
(ДВС-синдром, желудочное кровотечение,
тромбозы воротной вены);почечные
(олигурия, азотемия, тромбоз почечной
артерии);метаболические
(гипергликемия, гипертриглицеридемия,
гипокальциемия, энцефалопатия, психоз,
жировая эмболия, жировой некроз и др.).
Общая
схема лечения:
диета
— голодание в течение 4 сут, затем
сухари, отвары, каши и строго обезжиренная
пища;парентеральное
питание с первых же дней лечения после
ликвидации шока, выраженных
гемодинамических, водно-электролитных
нарушений и почечной недостаточности;промывание
желудка проводится не менее 4 сут;лечение
шока обычно заканчивается к концу
1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении
шока — введение альбумина и других
плазмозамещающих растворов;коррекция
водно-электролитного баланса и КОС
проводится в течение всего периода
активного лечения — примерно 7 дней
от поступления больного;трансфузии
эритроцитной массы или крови, переливание
альбумина, плазмы осуществляют по
показаниям в течение всего времени
лечения;активная
стимуляция диуреза — в течение первых
3 дней лечения;контрикал
назначают в течение 15 дней.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Главная > Лечение > Дезинтоксикация > Форсированный диурез
Форсированный диурез – это дезинтоксикационный метод, в основе которого лежит ускоренное выведение токсинов из организма за счет увеличения объема образующейся мочи. Такой эффект достигается за счет одновременного введения в организм большого объема жидкости и назначения мочегонных средств.
Так, если минутный диурез в норме составляет 0,5-1,0 мл в минуту, то при форсированном диурезе данная цифра возрастает до 8-10 мл/мин.
При проведении дезинтоксикационной терапии учитываются химические свойства вещества, которое необходимо вывести из организма. Для хорошего выведения токсинов, проявляющих щелочные свойства (никотин, новокаинамид, антигистаминные препараты, хинин, хинидин, имизин, фенамин, ксантиновые производные), образующуюся мочу необходимо сделать слабокислой. А для выведения веществ, проявляющих кислые свойства (этиловый, метиловый, изопропиловый и другие спирты, барбитураты, этиленгликоль, салицилаты, сульфаниламиды) образующаяся моча должна быт слабощелочной. При нейтральной моче хорошо выводятся анальгин, стрихнин, фенацитин, бромиды, фториды, хлоралгидрат, мепротан.
Общая характеристика метода
Метод форсированного диуреза основан на искусственном повышении работоспособности почек. Использование специальных диуретиков позволяет выводить большее количество мочи, что обеспечивает ускоренное удаление токсинов из организма.
Установлено, что у здорового человека норма выведения мочи составляет 0,7-1,3 мл/минуту. Форсированный диурез позволяет увеличить этот показатель в 10 раз.
За счет этого быстро снимается состояние интоксикации (из организма эффективно выводятся отравляющие вещества).
С помощью форсированного диуреза можно освободить организм от следующих соединений:
- салицилаты;
- сульфаниламиды;
- барбитураты;
- спирты – этиловый, метиловый и прочие;
- этиленгликоль.
Также процедура востребована в случае непереносимости или при передозировке антигистаминных препаратов, бромидов, хинина или анальгетиков.
Эффективен данный метод и при отравлении тяжелыми металлами, никотином, морфином и прочими наркотиками.
Форсированный диурез применяют для выведения всех веществ, которые перерабатывается почками.
Суть метода: увеличение скорости образования клубочкового ультрафильтрата. Это уменьшает время реабсорбции отравляющего вещества в почечных канальцах и позволяет более эффективно выводить токсин вместе с мочой.
Кроме этого, в зависимости от особенностей яда, который необходимо вывести, кислотность мочи можно повышать или понижать, что также значительно увеличивает эффективность метода.
Этот метод достаточно сложен. Возможно большое количество побочных эффектов и осложнений. Именно поэтому лечение допускается только в больнице, под постоянным контролем врачей.
При соблюдении всех мер предосторожности опасности для жизни пациента нет.
Лечебная гипервентиляция
К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5—2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.
Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70% его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15—20 мин) повторно через 1-2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.
Показания
Основной причиной для назначения форсированного диуреза является отравление лекарственными препаратами. Он наиболее эффективен в случае, когда требуется экстренная помощь.
Также врач часто назначает этот метод при инфекционной интоксикации организма, отравлении алкалоидами. При этом важно, чтобы пациент пил достаточное количество воды.
Форсированный диурез применяют при:
- сильной интоксикации на фоне инфекционных заболеваний;
- отравлении лекарствами;
- попадании в организм ядов различного происхождения;
- последствиях развития хронического панкреатита;
- развитии перитонита;
- острой непроходимости кишечника;
- почечной недостаточности;
- отравление алкоголем или различными наркотическими веществами.
Данный метод очень эффективен при нарастающей интоксикации во время ОРВИ, гриппа и прочих вирусных или бактериальных заболеваний.
Главная задача процедуры — вывести отравляющие вещества до того, как они начнут разрушающе воздействовать на органы.
Противопоказания
Применение метода форсированного диуреза не всегда оправдано. Существует довольно большое количество состояний и заболеваний, при которых использование данного способа принесет больше вреда, чем пользы.
К основным противопоказаниям относятся:
- Шоковое состояние. В этом случае требуется сначала провести противошоковые мероприятия и стабилизировать состояние пациента.
- Отек легких или подозрение на него.
- Отек головного мозга.
- Почечная недостаточность. Вызывает задержку мочи в организме, поэтому при избыточном поступлении жидкости возможно развитие тяжелых осложнений.
- Нарушения работы сердца. Инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, портальная гипертензия, а также какие-либо воспаления сердечной мышцы являются противопоказаниями.
- Патологии головного мозга и его сосудов. Развитие инсульта, наличие внутричерепной гематомы, гипертонический криз делают проведение форсированного диуреза опасным для жизни пациента.
- Панкреатит или панкреонекроз.
- Непроходимость кишечника (в любом из отделов).
- Обострение перитонита.
- Внутренние кровотечения или подозрение на них.
- Тромбоз.
Данные случаи являются абсолютными противопоказаниями для проведения форсированного диуреза. В случае нарушения данного правила возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни пациента осложнений.
При наличии какой-либо из вышеперечисленных патологий врач применяет другие методы выведения токсинов из организма, например, гемосорбцию или плазмаферез.
Методика проведения форсированного диуреза
Перед началом лечения важно установить первоисточник тяжелого состояния пациента. Требуется выяснить, каким именно токсином поражен организм.
Это важно не только для оценки состояния больного, но и для правильного подбора диуретика.
Этапы проведения лечения:
- Установка катетера в вену. Для этого вначале требуется выбрать подходящий сосуд. Чаще всего у взрослых используется локтевая вена. Для детей допустимо использовать подключичную.
- Установка катетера в мочевой пузырь. Это необходимо, чтобы постоянно держать под контролем скорость выведения урины.
- Стимуляция диуреза с помощью лекарственного препарата. Чаще всего его смешивают с раствором глюкозы. Взрослым вводят порядка 400-800 мл. Для детей допустимый объем равен 150-400 мл. Концентрация действующего вещества в растворе не должна превышать 20%.
- Нормализация кислотно-щелочного равновесия. По мере того как начинает формироваться осмотический диурез, пациенту вводят изотонический раствор, содержащий натрий, калий, магний и кальций. Это важный этап процедуры, так как вместе с мочой из организма пациента начинают вымываться соли, необходимые для его жизнедеятельности.
- Дополнительный этап. В случае необходимости проводят изменение рН урины. Для ощелачивания применяют гидрокарбонат натрия, для подкисления – хлорид аммония.
Во время процедуры осуществляется непрерывный контроль над введением растворов и выведением мочи.
Первые два литра вводят со скоростью не более 1 л/час. Затем ее снижают в 2 раза. За сутки мужчине допускается ввести не более 8 литров, женщине – 6 л, ребенку – 2-4 (в зависимости от возраста).
Если есть экстренная необходимость, допустимо увеличить это количество до 12 л за сутки.
Если жидкость начинает задерживаться в тканях организма, может потребоваться в ведение диуретиков в небольших количествах.
Для поддержания кровообращения в организме дополнительно вводят препараты, содержащие простагландины, аминофиллин, гепарин.
Процедуру проводят до 2 дней, в зависимости от тяжести состояния.
Проводят ли процедуру в домашних условиях?
Данное действие может стать причиной серьезных осложнений, по этой причине его проводят исключительно в стационарных условиях, под контролем врача.
В домашних условиях процедуру не проводят в силу нескольких причин:
- нет возможности контролировать состояние больного;
- отсутствует возможность отследить количество выделяемой мочи.
Требуется мониторинг состава крови и мочи, а для этого необходимо наличие лабораторных условий. Поскольку в домашних условиях оценить изменения в составе биологических жидкостей не представляется возможным.
Возможные осложнения
Данная процедура не является полностью безвредной. Именно поэтому форсированный диурез запрещено проводить в домашних условиях.
Во время активного выведения жидкости может возникнуть ряд тяжелых осложнений:
- Отек мозга или легких. Чаще всего возникает из-за поступления избыточного количества жидкости в кровоток.
- Нарушение электролитного и кислотно-щелочного баланса.
- Возможно снижение кровяного давления или развитие гиповолемии. Это возникает в случае, если моча выводится с большей скоростью, чем в организм поступает жидкость.
- В случае недостатка калия и повреждения нефронов почек возможно развитие почечной недостаточности.
Для того чтобы вовремя заметить негативные изменения, пациента подключают к приборам, позволяющим отслеживать его состояние: пульс, артериальное давление, дыхание. Раз в 120 минут требуется делать ЭКГ.
Раз в сутки необходимо провести рентгенографию легких, чтобы вовремя заметить развивающийся отек.
При соблюдении всех мер безопасности форсированный диурез не угрожает жизни пациента.
Обзор мочегонных средств
Диуретики представляют лекарственные мочегонные средства. Большая часть веществ имеют побочные эффекты.
Форсированный диурез имеет препараты, дающие эффективный результат.
Классификация медикаментов позволяет систематизировать по фармакологическому действию:
- тиазидные. Препараты «Гипотиазид», «Циклометиазид» и пр. ингибируют натрий в нефроновых петлях. Мочегонный эффект наблюдается через 60-90 минут после приема вещества. Лучше употреблять медикамент в утреннее время. К группе относится «Бринальдикс». Дозировка лекарства 40 мг в сутки;
- петлевые. «Фуросемид» угнетает процессы реабсорбции хлора. Препарату характерен выраженный мочегонный эффект. Действие компонента заметно через 60 минут. Медикамент эффективно снимает отечность. Альтернативный вариант — этакриновая кислота. Пик диуреза спустя 2 часа. Ускорять эффект не следует;
- калийсберегабщие. «Альдактон» и «Верошпирон» синтетические стероиды, действуют в проксимальных канальцах. Мочегонный эффект начинается спустя 24-36 часов. Используется «Верошпирон» с суточной дозировкой в 25-300 мг;
- осмотические. Химические соединения не абсорбируют вещества в почках. В медицине применяется «Маннитол» для профилактики острых форм почечной недостаточности. Препарат вводится в вену в качестве 10% раствора в соотношении 0,5 г на 1 кг массы тела. Для устранения отеков и оптимизации мочеотделения используются отвары из лекарственных трав (изучайте рецепты);
- средства оптимального сочетания. Фармакологическое действие диуретиков разные. Производители консолидируют полезные свойства. Рациональными будут следующие схемы: Салуретик и калийсберегающее средство, Фуросемид и тиазиды. Перед лечением обязательно посоветуйтесь с врачом, чтобы выполнение процедур было корректным (поставленная техника).
Источник