Мкб 10 хр панкреатит
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Хронический панкреатит представляет собой стойкое воспаление поджелудочной железы, которое приводит к постоянному структурному повреждению с фиброзом и стриктурами протока, сопровождаемыми снижением экзокринной и эндокринной функций. Заболевание хронический панкреатит может быть вызвано хроническим злоупотреблением алкоголем, но может быть и идиопатическим.
Читайте также: Острый панкреатит у взрослых
Начальные симптомы хронического панкреатита проявляются рецидивирующими приступами боли. Позже у некоторых пациентов развиваются интолерантность к глюкозе и мальабсорбция. Диагноз обычно устанавливается при инструментальном обследовании – ЭРХПГ, эхосонографии и исследованиями секреторной функции поджелудочной железы. Лечение хронического панкреатита симптоматическое и включает соответствующую диету, анальгетики и применение ферментов. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.
Код по МКБ-10
- К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
- К86.1 Другие хронические панкреатиты.
Код по МКБ-10
K86.1 Другие хронические панкреатиты
Что вызывает хронический панкреатит?
В США 70-80 % случаев заболевания вызваны алкоголизмом и 15-25 % являются идиопатическими. Редкие причины хронического панкреатита включают наследственный панкреатит, гиперпаратиреоидизм и обструкцию общего панкреатического протока, вызванную стенозом, камнями или раком. В Индии, Индонезии и Нигерии идиопатический кальцифицирующий панкреатит наблюдается среди детей и лиц молодого возраста («тропический панкреатит»).
Аналогично острому панкреатиту, механизм развития болезни может быть связан с обструкцией протока белковыми пробками. Белковые пробки могут быть следствием избытка секреции гликопротеина-2 или дефицита литостатина, белка панкреатического сока, который ингибирует преципитацию Са. Если обструкция хроническая, персистирующее воспаление приводит к фиброзу, дилатации и фрагментарным стриктурам протока с последующей кальцификацией. Развиваются гипертрофия оболочки нейронов и перинейрональное воспаление, которые могут вносить свой вклад в развитие хронической боли. После нескольких лет прогрессирующий фиброз приводит к потере экзокринной и эндокринной функций. Диабет развивается у 20-30 % пациентов в течение 10-15 лет после начала заболевания.
Симптомы хронического панкреатита
У большинства пациентов возникают эпизодические абдоминальные боли. Приблизительно у 10-15 % боль в левом боку отсутствует и развивается мальабсорбция. Боль сильная, локализуется в эпигастрии и может длиться несколько часов или дней. Эпизоды боли обычно исчезают спонтанно через 6-10 лет из-за прогрессирующего разрушения ацинарных клеток, секретирующих панкреатические пищеварительные ферменты. Когда секреция липаз и протеаз снижается до менее 10 % нормы, у пациента развивается стеаторея, проявляющаяся жирным стулом или даже с жировыми каплями и креатореей. В это время могут появиться признаки интолерантности глюкозы.
Диагностика хронического панкреатита
Постановка диагноза может быть затруднена, потому что уровни амилазы и липазы часто в пределах нормы из-за значительного снижения функции поджелудочной железы. У пациентов с типичным анамнезом злоупотребления алкоголем и рецидивирующими эпизодами острого панкреатита выявление кальцификации поджелудочной железы при обычной рентгенографии брюшной полости может быть достаточным для диагноза. Однако такая кальцификация обычно происходит поздно в течение заболевания и эти признаки обнаруживаются только приблизительно в 30% случаев. У пациентов без типичного анамнеза должна быть исключена малигнизация поджелудочной железы как причина боли: рекомендуется КТ брюшной полости. КТ может визуализировать кальцификацию и другие изменения железы (напр., псевдокисту или расширенные протоки), но на ранних стадиях заболевания эти признаки могут отсутствовать.
Начальные этапы обследования пациентов с нормальными данными, полученными при КТ, включают ЭРХПГ, эндоскопическую эхосонографию и исследования секреторной функции поджелудочной железы. Эти тесты весьма чувствительны, но ЭРХПГ может вызвать острый панкреатит приблизительно у 5% пациентов. MP холангиопанкреатография (МРХПГ) может явиться приемлемой альтернативой.
На поздних стадиях течения болезни показатели экзокринной панкреатической функции становятся измененными. Исследование стула на жир в течение 72 часов позволяет диагностировать стеаторею, но исследование не является специфическим. Секретиновый тест предполагает забор через дуоденальный зонд панкреатического секрета для анализа, но он выполняется только в нескольких центрах. Уровни сывороточного трипсиногена и химотрипсина и эластазы в стуле могут быть снижены. При тестах с бентиромидом и панкреолаурилом вещества принимаются перорально и проводится анализ мочи на продукты распада, вызванные панкреатическими ферментами. Но все эти экзокринные тесты менее чувствительны, чем ЭРПХГ или эндоскопическая ультрасонография в ранней диагностике заболевания.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Какие анализы необходимы?
Лечение хронического панкреатита
Рецидив заболевания требует лечения, аналогичного острому панкреатиту, включая голод, внутривенное переливание жидкостей и анальгетики. После возобновления питания пациент должен исключить алкоголь и потреблять только обезжиренную пищу (2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы позволяют уменьшить стимулируемую кислотой секрецию секретина, и таким образом уменьшить панкреатическую секрецию. Однако достаточно часто эти меры не позволяют уменьшить боль, что требует увеличения доз опиатов с угрозой привыкания. Лечение хронической панкреатической боли часто неудовлетворительно.
Пероральное применение панкреатических ферментов позволяет уменьшить хроническую боль, ингибируя выход холецистокинина и, таким образом, уменьшая секрецию панкреатических ферментов. Такой подход, скорее всего, будет успешнее в случае умеренного идиопатического панкреатита, чем при алкогольном панкреатите. Ферменты также используются для лечения стеатореи. Эффективны различные препараты и должна использоваться доза, обеспечивающая, по меньшей мере, 30 000 ЕД липазы. Должны использоваться таблетки, покрытые кислотоустойчивой оболочкой, и они должны приниматься с пищей. Необходимо назначать Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, чтобы предотвратить кислотное разрушение ферментов.
Благоприятный клинический эффект включает увеличение веса, снижение частоты стула, исчезновение или уменьшение стеатореи и улучшение общего состояния. Клинический эффект лечения может быть документирован исследованиями, указывающими на снижение содержания жира в стуле после ферментной терапии. Если, несмотря на лечение хронического панкреатита, сохраняется тяжелая стеаторея, источник жира могут обеспечить триглицериды средней цепи (они абсорбируются без панкреатических ферментов), уменьшая пропорционально другие пищевые жиры. В дополнение к лечению следует назначать растворимые в жирах витамины (A, D, К), включая витамин Е, который способствует уменьшению воспаления.
Хирургическое лечение хронического панкреатита может быть эффективным при болевом синдроме. Псевдокиста поджелудочной железы, вызывающая хроническую боль, может быть дренирована в соседний орган, к которому она прилежит (напр., желудок), или в отключенную петлю тощей кишки (путем цистоеюностомии по Ру). Если расширен главный панкреатический проток более чем на 5-8 мм, приблизительно у 70-80% пациентов эффективна боковая панкреатикоеюностомия (операция Пуэстоу). Если проток не расширен, эффективна частичная резекция; используется также дистальная панкреатэктомия (при значительном поражении хвоста поджелудочной железы) или операция Уиппла (при поражении головки поджелудочной железы). Оперативные вмешательства должны применяться у пациентов, отказавшихся от употребления алкоголя, и у тех, кто способен контролировать вторичный диабет, развитие которого может быть связано с резекцией поджелудочной железы.
Некоторые псевдокисты могут быть дренированы эндоскопически. Эндоскопически, под контролем УЗИ, можно выполнить денервацию солнечного сплетения спиртом и бупивакаином и обеспечить тем самым уменьшение болевого синдрома. В случае выраженной стриктуры сосочка или дистальной части панкреатического протока может быть эффективным ЭРХПГ со сфинктеротомией, стентированием или дилатацией.
Пероральный прием гипогликемических препаратов редко эффективен в лечении диабета, вызванного хроническим панкреатитом. Инсулин следует назначать осторожно, так как может развиться пролонгированная гипогликемия из-за дефицита секреции глюкагона а-клетками и отсутствия эффекта его секреции на гипогликемию, вызванную инсулином.
Пациенты, которые имеют хронический панкреатит, относятся к группе повышенного риска рака поджелудочной железы. Нарастание симптомов хронического панкреатита, особенно связанных с развитием стриктуры панкреатического протока, требует обследования на малигнизацию. Оно может включать цитологический анализ соскоба из стриктуры или определение маркеров сыворотки крови (напр., СА 19-9 канцероэмбриональный антиген).
Источник
24 января 20191472,9 тыс.
Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.
Классификация
Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.
| По стадии заболевания: | Морфологические варианты: | По форме течения: |
| Стадия обострения. | Обструктивный. | Отёчный. |
| Стадия ремиссии. | Кальцифицирующий. | Жировой панкреонекроз. |
| Воспалительный (паренхиматозный). | Геморрагический панкреонекроз. | |
| Фиброзно-индуративный. | Гнойный (инфицированный панкреонекроз). |
Этиология
Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:
- На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
- На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).
Холецистопанкреатит
Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).
Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.
Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.
Алкогольный хронический панкреатит
Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.
Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.
Симптомы
Болевые симптомы
Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.
В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.
Диспепсические нарушения
На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.
Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.
Общесоматические симптомы
Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.
Диагностика
Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:
- Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
- Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
- Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
- В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.
Медикаментозное лечение
В фазе ремиссии
Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.
У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.
На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.
Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.
Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.
В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.
В фазе обострения
В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.
Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).
Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.
Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.
В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Хирургическое лечение
Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.
В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:
- Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
- Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.
Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:
- Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
- Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
- Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
- Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.
После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.
Образ жизни и режим питания
Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.
Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.
Видео: Хронический панкреатит у взрослых
Источник