Может ли панкреатит быть ошибочно поставлен
Цель исследования-
Ошибка в диагностике панкреатита
Цель исследования: Привлечь внимание врачей различных специальностей к диагностическим трудностям в распознавании панкреатита, а также в связи с увеличением количества таких больных, при этом он может протекать весьма скрыто особенно на фоне алкоголизма, проявляясь в виде различных симптомов и синдромов : боли в верхней половине живота; диспептические явления; похудание; поносы; повышение температуры тела; желтуха, иногда глюкозурия; асцит, множественные тромбозы, нарушение со стороны психики и нервной системы.
Материалы и методы.
Представляются материалы истории болезни пациента, который лечился в клинике, где были проведены общеклинические и специальные методы исследования, также представлены результаты секции.
Больной Т. 71 года история болезни № 22194/1114 направлен в клинику из ЦРБ в связи с неясным диагнозом, т.к. проводимое лечение в кардиологическом отделении этой больницы с диагнозом : ИБС осложненная мерцательной аритмией ( диссоль , трисоль, хлорид калия, сердечные, мочегонные и др. ) не приводило к улучшению. К тому же, в связи с диареей больного направили к гастроэнтерологу с диагнозом хронический неинфекционный колит. В приемном покое 28 сентября 2009 больной осмотрен гастроэнтерологом , где было выяснено, что у больного стул 2 раза в сутки, иногда с кровью, в последнее время резко похудел и не может вставать с постели, болей в животе нет. Недавно обследовался в хирургическом отделении областной больницы, где исключили опухоль толстой кишки и инфекционные заболевания. В связи с тяжелым состоянием, низким артериальным давлением, наличием диареи, незначительной болезненностью в околопупочной области и по ходу толстого кишечника госпитализирован в гастро-энтерологическое отделение с диагнозом : синдром мальабсорбции неясного генеза: Соп: ИБС: кардиосклероз , мерцательная аритмия. В стационаре лечащий врач констатирует, что больной жалуется на урчание, вздутие живота и частый до 6 раз в сутки стул (но не дегтеобразный). Мочеиспускание учащено.
Из анамнеза выяснено, что 14 июля 2009 года появились схваткообразные боли в животе, сердцебиение, головокружение, многократная рвота, неоднократно жидкий стул, при этом отмечено, что перед заболеванием больной употреблял в умеренных количествах алкоголь. Больной доставлен в кардиологическое, а затем в хирургическое отделение ЦРБ. 30 июля больного госпитализируют в гнойное хирургическое отделение областной больницы. Согласно имеющейся истории болезни № 16974 больной был направлен с диагнозом «заболевание сигмы» (вероятно для исключения опухоли), где и находился с 30 июля по 10 августа 2009 года. При проведении гастрофиброскопии : выявлен атрофический гастрит, ректоромано и колоноскопии — внутренний геморрой. С диагнозом атрофический гастрит, внутренний геморрой выписывается под наблюдение в районную больницу. При поступлении 28 сентября 2009 года в гастроэнтерологическое отделение при физическом исследовании: рост пациента 162 см, масса 60 кг , должная масса по нормативам около 60 кг., т.е. нет значительного истощения. Число дыхательных движений 18-20. Легкие : перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание. Сердце: границы не смещены. Тоны сердца ясные, аритмия. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Состояние вен на нижних конечностях без особенностей. Язык лаковый. Живот мягкий, болезненности не отмечено. Стул : поносы. Сознание ясное. Эндокринная система без особенностей. Из дополнительных методов исследования. Кал: оформленный, коричневый. Микроскопия: мыла в умеренном количестве, непереваримая клетчатка и внутриклеточный крахмал в небольшом количестве, простейшие не обнаружены. Отмечено резкое снижение содержания общего белка ( 26,9 г/л при норме 65-87) и амилазы – 7 ед. (при норме 28-100). Отмечено увеличение (хотя и не очень значительное) билирубина, креатинина, ГГТ, АЛТ, АСТ, мочевины. Резкое увеличение С реактивного белка (190 мг/л при норме : 0- 5). Рентгеноскопия грудной клетки 29.092. двусторонний гидроторакс (средний слева с тенденцией к осумкованию ), справа малый. Пациенту проводится дезинтоксикационная и витамино терапия В1-В6, В 12, сердечные средства : дигоксин, аспаркам и преднизолон. Состояние больного остается тяжелым.. Больному 30 сентября переливается плазма крови, что проходит без гемотрансфузионных осложнений, однако артериальное давление остается на низком уровне (90/60 мм рт.ст.). В этот же день проводится УЗ брюшной полости и забрюшинного пространства При этом отмечается, что у больного имеется диффузные изменения со стороны печени и поджелудочной железы , а также киста правой почки больших размеров. Снижено содержание диастазы мочи 34 ед .1 октября состояние больного остается тяжелым, больной отказывается от пищи. Появляется болезненность в эпигастрии и по краю левой реберной дуги. 2 октября в 3.30 осматривается дежурным терапевтом, который отмечает рвоту кофейной гущей, фиксирует крайне тяжелое состояние больного и болезненность живота во всех отделах и завет хирурга Хирург констатирует наличие перитонита , не исключается возможность перфоративной язвы желудка. Больному предлагается операция, от которой он отказывается. 2.октября 2009 в 12.50 больной умирает. Диагноз клинический: Основной: Синдром нарушенного всасывания 4 ст., неуточненной природы ( лимфома ?) Соп.: ИБС: кардиосклероз (мерцательная аритмия), Н 2а. Осложнение острая кишечная непроходимость. Перитонит. Патологоанатомический диагноз: К 86.1 Основное заболевание: Хронический рецидивирующий панкреатит, обострение: множественные очаги стеатозного некроза в междольковой жировой ткани, атрофия ацинусов, выраженный перидуктальный склероз. Осложнение: К 65.8 – разлитой гнойно- фибринозный перитонит, перигастрит, периспленит, множественные фиброзные и фибринозные спайки между петлями тонкого кишечника, между подвздошной и сигмовидной кишками. Кишечная паралитическая непроходимость. Реактивный серозно-фибринозный перикардит ( 250 мл), двусторонний серозно- фибринозный плеврит ( 1300 мл слева , 150 мл справа), обширные фибринозные спайки в правой плевральной полости. Очаговая пневмония. Соп: атеросклероз брюшной аорты с петрификацией, постинфарктный нефросклероз обоих почек, гигантская киста в верхнем полюсе и атеросклероз коронарных артерий.
Заключение:
у больного не был распознан деструктивный панкреатит с развитием перитонита, что и привело к летальному исходу. Ошибка произошла в связи с недооценкой возможности синдрома нарушенного всасывания, который нередко, бывает при панкреатите, а также низкого содержания амилазы крови и мочи. Однако необходимо помнить, что перитонеальные явления при панкреатите появляются поздно, т.к поджелудочная железа расположена забрюшинно, а наличие хронического панкреатита и особенно панкреонекроза часто сопровождаются снижением содержания амилазы ( диастазы).
ОШИБКА В ДИАГНОСТИКЕ ПАНКРЕАТИТА
Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
авторы: Хибин Л.С., Подчеко П.И., Евсеева С.Н
Журнал — Вестник современной клинической медицины
Приложение 1 / том 3 / 2010
Источник
Мария Лопатина, 16 мая 2020
Почти в 90% случаев причина возникновения — алкоголь.
Но могут быть и другие причины:
- Желчнокаменная болезнь (при этом, удаление желчного пузыря не приводит к излечению от панкреатита).
- Нарушения обмена веществ (гиперфункция паращитовидной железы).
- Наследственный хронический панкреатит (наследственный панкреатический кальциноз).
- Аутоиммунная форма хронического панкреатита может сочетаться с первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным холангитом.
Симптомы
На начальной стадии возникают боли в верхней части живота, могут «отдавать» в спину. Тошнота и рвота возможны, но необязательны.
В течение примерно 8 лет у 50% пациентов развивается недостаточность функции поджелудочной железы, которая проявляется жидким стулом (жирный стул — плохо смывается со стенок унитаза), потерей веса.
Обследование
Во время приступов боли возможно повышение уровня амилазы в плазме крови, лейкоцитов крови и С-реактивного белка.
При подозрении на хронический панкреатит обязательно определение фекальной эластазы-1 (можно сдавать на фоне приёма ферментов, не влияют на результат).
УЗИ проводится для выявления кальцинатов в поджелудочной железе и для оценки структуры вирсунгова протока (но не для выявления «диффузных изменений»), в качестве уточняющего метода возможна магнитно-резонансная томографиия (МРХПГ).
Рекомендации по питанию и лечению:
- Полное прекращение употребления алкоголя.
- При боли и диарее питаться малыми порциями, 5-6 раз в сутки.
В ходе исследований было установлено, что пациентам с хроническим панкреатитом не требуется ограничение жиров в питании, если им назначают адекватную ферментную терапию.
Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, значительно эффективнее ферментов в таблетках.
Адекватные дозы ферментов в соответствии с показателем панкреатической эластазы кала: при снижении показателя менее 100:
Достаточное количество липазы во время основного приема пищи 25 000–40 000 единиц, во время перекуса 10 000-25.000 единиц.
Ответы на ваши вопросы
Лечится ли хронический панкреатит?
Главное, что нужно знать о хроническом панкреатите — это тяжелое, неизлечимое заболевание. Утраченную функцию поджелудочной железы можно только компенсировать постоянным, пожизненным приемом ферментов, но восстановить «как было» уже не получится.
Поэтому далеко не каждый диагноз «хронический панкреатит» — настоящий панкреатит. Например, большие сомнения вызывает подобный диагноз у молодой женщины, поставленный только на основании данных узи.
Диффузные изменения — это панкреатит?
Крайне неправильно ставить диагноз только на основании «диффузных изменений и повышенной эхогенности» поджелудочной железы по узи. Процитирую клинические рекомендации РФ по хроническому панкреатиту: «Признаки «диффузных изменений ПЖ» по данным УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронического панкреатита.»
А вот если по УЗИ будут обнаружены кальцинаты или псевдокисты поджелудочной железы — это уже косвенные признаки хронического панкреатита, но на поздней стадии, как правило.
Повышена амилаза/липаза, это хронический панкреатит?
При остром панкреатите — вопросов нет. Амилаза и липаза повышаются в десятки раз. При адекватном лечении уровень ферментов нормализуется на 4-5 день (может и раньше). Стойкое, постоянное повышение ферментов крови не характерно для хронического панкреатита.
Причины повышенной амилазы крови (не все, их очень много):
- Приём гормональных контрацептивов
- Беременность
- Холецистит
- Пневмония
- Опухоли и кисты яичников
- Ожоги
- Патология слюнных желез
Липаза, в отличие от амилазы, содержится только в поджелудочной железе, но и она может повышаться при приеме лекарственных препаратов или почечной недостаточности.
Поэтому, ориентироваться только на уровень ферментов в крови при хроническом панкреатите нельзя. При выраженном хроническом панкреатите их уровень может быть в норме и даже снижен.
Более точный метод — определение панкреатической эластазы кала. Если она снижена — можно говорить о хроническом панкреатите.
Достаточно ли сдать эластазу 1 раз?
Эластаза — это фермент, который вырабатывают клетки поджелудочной железы. При хроническом панкреатите большая часть поджелудочной железы фиброзирована. То есть, на месте работающих клеток образовались рубцы. Ни при каких условиях эти рубцы не смогут превратиться снова в клетки железы. Остаётся только сохранить то, что осталось.
Поэтому, логично, что уровень эластазы относительно стабилен и может только постепенно уменьшаться, поскольку работающая ткань поджелудочной железы не может вырасти снова.
Но почему же у некоторых людей эластаза может быть меньше 100, а при повторном анализе больше 200? Как это возможно?
На уровень эластазы влияют 2 фактора:
- Диарея — за счёт большого объема кала количество эластазы в нем меньше, чем в действительности.
- Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке. Бактерии перерабатывают фермент и его уровень в кале снижается.
Поэтому реальный уровень эластазы кала можно определить только при нормализации стула и уменьшении проявлений избыточного бактериального роста.
А можно сдавать эластазу на фоне приема ферментов (креона, микразима, панкреатина, эрмиталя и др.)?
Можно. Метод определяет только эластазу человека. Ни препарат, ни его доза не влияют на результат исследования.
Что делать, если эластаза снижена?
Нормальный уровень эластазы — более 200.
Если, с учетом всех условий, уровень эластазы менее 200 — требуется пожизненный приём ферментов. Доза подбирается в зависимости от тяжести панкреатита.
Нет, ферментами мы не лечим панкреатит и не боимся «привыкания» к ним. Они нужны для нормального переваривания пищи, т.к. поджелудочная сама не справляется.
Мария Лопатина
Практикующий врач-гастроэнтеролог, гепатолог, член Европейской ассоциации по изучению печени (EASL), Российской гастроэнтерологической ассоциации.
Источник
Veropryanik
17.03.2013, 06:17
Мне 37 лет. Проблемы с ЖКТ были с самого детства, особенно сильно мучил хронический холецистит (бескаменный). Когда училась в школе, кол в левом боку стоял очень часто, но боль была именно в рёбрах и подмышке, поэтому о том, что причина в желчном пузыре – узнала только в 16 лет, когда впервые попала на УЗИ. Дальше были диагнозы по ФГДС хронический гастрит, хронический бульбит, рефлюкс-эзофагит, недостаточность кардии и привратника, и вот около трёх лет назад поставили диагноз хронический панкреатит. С тех пор состояние значительно ухудшилось в плане появления новых болей и непроходящего дискомфорта, кол в правом боку по прежнему периодически стоит, но точно такой же теперь появился и в левом. Причём боль точно такая же, какая была в желчном пузыре, просто один в один. Ещё очень сильно стало раздувать кишечник, всю левую сторону, булькает и урчит, при пальпации самая сильная боль в 3 см. от пупка, а вот по ощущениям нет чёткой локализации, кажется, что болят сами рёбра вплоть до подмышки и к низу до пупка. Посередине боли бывают редко, в основном слева и справа, как в самом верху, так и ниже, иногда тошнит, изредка бывает отрыжка, изжоги нет, аппетит хороший, но постоянно жёлтый язык. Бывает чуть светлее, бывает почти оранжевый или зеленоватый. Стул либо в виде овечьего кала, тёмный, не каждый день, иногда со слизью, либо светло-коричневый, даже желтоватый, по несколько раз в день, но после таких частых опорожнений боли становятся меньше. Я не могу разобраться, что именно болит, желчный, кишечник, желудок или поджелудочная, так как стоят все диагнозы, а потому не знаю, что мне принимать от этих болей. Врачи выписывали только мотилиум, омез и ферменты, но никакого толка от них я не ощутила, дискомфорт примерно одинаковый, что с ними, что без них. Осенью была в больнице, кололи папаверин от болей, давали антибиотики от хеликобактеров (прирост 15 мм). Врачи долго сомневались, ставить ли диагноз хронический панкреатит, по анализам крови и кала он не подтвердился, а по УЗИ – только диффузные изменения печени и поджелудочной железы, даже желчный пузырь был в норме, хотя месяцем ранее по УЗИ ставили отёк поджелудочной железы, увеличение её головки и дискинезию желчевыводящих путей, что и послужило основанием для направления в больницу. В результате диагноз хронический панкреатит всё-таки поставили. Но поджелудочная ли у меня болит? Может ли она болеть чуть-чуть при хроническом панкреатите, то есть терпимо и отдавать либо в рёбра до подмышек, либо наоборот спускаться вниз к кишечнику и пупку?.. И ещё не заметила никакой зависимости болей от приёма пищи и даже от каких-то определённых продуктов (бульоны, жареное, кондитерские изделия, жирное и острое я полностью исключила), то есть может заболеть и на голодный желудок и во время еды, и сразу после, и через пару часов после обеда. Заранее большое спасибо за ответы.
“Могут ли поставить диагноз хронический панкреатит безосновательно?” – сплошь и рядом.
Ваши жалобы очень не специфичны. Это живот.
А то что болит вне связи с видом или приемом пищи может указывать на функциональную патологию ЖКТ.
Тестирование по эффективности эрадикации у Вас проводилось НЕЛЕГИТИМНЫМ ХЕЛИК тестом. Его результат – в корзину!.
Источник
анонимно, Женщина, 31 год
Добрый день! Я очень волнуюсь, опушу все по-порядку. В 2013 г. мне удалили желчный пузырь лапараскопически, т.к. был калькулезный холецистит (заработала во-время беременнности). Также попутно нашли гастродуоденит. После операции мне выписали лекарства, сказали держаться диеты № 5 по-моему около месяца. А потом потихоньку переходить на свое стандартное питание. Я так и сделала и потихоньку вышла практически на то питание, которое было до холецистита, только дробное и более щадящее, но все равно позволяла себе все.
Но вот в декабре 2016 г. у меня случился приступ – сильно тошнило, диарея, всю знобило, поднялась температура. Приехавший врач скорой все списал на отравление, я тоже на это грешила. Хотя вроде бы ничего особо вредного не съела, но был большой перерыв в приеме пищи. Фельдшер мне дал таблетку Фильтрума, практически сразу снизилась температура и ушли все остальные симптомы. Хотя до этого несколько раз пила Энтеросгель и результата не было вообще. Потом я потихоньку восстановилась и вновь перешла к почти обычно питанию. Только старалась также есть дробно, преимущественно нежирную пищу. Но позволяла себе и блины, и жареные пирожки, и салаты на Новый год.
И вот 4 дня назад, после достаточно обильного (но не переела) поедания пирожных, у меня опять начался такой приступ. Снова температура, тошнота, диарея. Только в этот раз чувствовала себя несколько лучше, но при этом были небольшие тупые боли в-основном в правом подреберье, после немного в левом и несколько ощутимых резковатых болей в желудке (по ощущениям). Помятуя прошлый опыт я выпила фильтрум, после одного приема температура сразу упала до нормальной. Самочувствие значительно улучшилось. Сегодня, на 4-й день все еще остается диарея ярко-желтого цвета, порой видны кусочки не переваренной пищи. Бывает иногда немного ощущается правое подреберье. С утра кислый вкус во рту и сегодня немного сухость. Питаюсь пока только рисовой кашей, чаем и сухарями (очень маленькими порциями). В день приступа и на следующий день не ела вообще.
Сходила на УЗИ в клинику, где стоит очень хорошее оборудование. По узи все хорошо. Печень и поджелудочная правильных размеров, диффузных изменений нет. У селезенки нашли вторую дольку.
Пошла к гастроентерологу, она сразу, почти в дверях поставила мне диагноз – хронический панкреатит. Сказала, что меня должны были предупредить, что у 90% людей у которых удален желчный, возникает панкреатит. Никаких анализов не назначала.
Выписала ферменты, но-шпу, омез. Сказала посидеть на диете 2 недели, потом возвращаться к своему обычному питанию. Только если планируется застолье – обязательно пропивать ферменты. При этом сказала, что будут приступы и болезнь очень серьезная.
Почитала в интернете про панкреатит, теперь нахожусь в шоке. Скажите – действительно ли у меня хр. панкреатит, можно ли его диагностировать просто по жалобам пациента? Теперь мне стоит пожизненно сидеть на Диете № 5 П или стоит возвращаться к своему обычному питанию?Действительно ли приступы вновь обязательно будут, даже если пересмотреть свою систему питания? Какая профилактика возникновения приступов может быть? Можно ли рожать с таким диагнозом?
терапевт, гастроэнтеролог, диетолог
Добрый день. Не нужно волноваться: ничего страшного с вами не произошло. Действительно после удаления желчного пузыря у многих пациентов развивается так называемый постхолецистэктомический синдром, который включает в себя множество нарушений, связанных с нарушением выведения желчи, нарушением ее химического состава и так далее. В том числе, после удаления желчного пузыря могут развиться иные заболевания ЖКт (хронический панкреатит, СРТК, дискинезия ДПК, дуодениты, дисфункция сфинктера Одди и так далее). Клиника у многих состояний сходная, поэтому ставить диагноз только по клинике очень проблематично. Сомнительно, чтобы у вас развился хронический панкреатит без каких-либо (!) изменений по УЗИ. В любом случае нужно дообследоваться (биохимия крови с печеночными пробами и показателями функции поджелудочной железы (амилаза, липаза), общий анализ крови, общий анализ мочи, панкреатическая эластаза кала, каловый кальпротектин, копрограмма). Сейчас можно попробовать возвращаться на обычное питание с предпочтением щадящих блюд (вареных, на пару, тушеных, минимум хлебобулочных изделий, минимум жиров (должны преобладать полезные растительные жиры над животными), не надо жареного, жирного, острого, соленого, копченого и маринованного, обязательно пить достаточное количество жидкости). Даже если бы диагноз “хронический панкреатит” был бы поставлен на 100% верно, то приступы обычно при нем возникает только при переедание, употребление в пищу большого количества жирной пищи, вредностей и так далее. Профилактика – питаться часто, дробно, минимум – вредных продуктов, питаться более здоровой пищей, не употреблять алкоголь (или по большим праздникам), поменьше волноваться. Рожать с таким диагнозом можно. Но я бы все-таки советовала вам дообследоваться и уточнить свой диагноз, потому что пока что он вызывает сомнения.
Источник