Мухина внутренние болезни панкреатит

Также рекомендуем скачать

Система пищеварения • 561

• Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота в связи с атонией желудка и тонкой кишки.

Также отмечают повышение температуры тела, тахикардию, артериальную гипотензию вплоть до развития шока, связанно­ го с гиповолемией, повышенным образованием и освобождением кининов, ведущими к вазодилатации и вторичным нарушениям сократимости миокарда. В результате отёка головки поджелудоч­ ной железы может появиться механическая желтуха. Иногда воз­ никают подкожные узлы с эритемой (в результате некрозов под­ кожной клетчатки). Возможны признаки раздражения брюшины и «острого живота» с приглушением звуков перистальтики ки­ шечника.

Диагноз заболевания ставят на основании характерного упор­ ного болевого синдрома, признаков воспаления, повышения уров­ ня амилазы в крови. Острый панкреатит с панкреонекрозом может закончиться летально в результате расстройств кровообращения с шоком и развитием ОПН. Течение панкреатита может осложнить­ ся развитием абсцесса или кисты в железе, асцитом. Помимо упо­ мянутых выше лёгочных и сердечно-сосудистых изменений, следу­ ет отметить и другие проявления системного поражения: тромбозы почечных артерий и вен, поражение нервной системы, психозы, ДВС, дыхательный дистресс-синдром взрослых.

Лечение

Лечение слелует направить на уменьшение функциональной активности поджелудочной железы. Обязательна голодная диета. Проводят активную инфузионную терапию плазмозамешаюшими растворам и. Через назогастральный зонд откачивают желудоч­ ное содержимое во избежание его поступления в тонкую кишку. Назначают атропиноподобные препараты. В связи с вероятностью |швития ранних инфекционных осложнений применяют антиби- (ггики широкого спектра действия (гентамииин, клиндамицин), наркотические анальгетики (кроме морфина, вызывающего спазм сфинктера Одди),октреотид.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — воспалительное заболевание подклудочной железы, характеризующееся постепенным развитием фиброза ткани железы с прогрессированием недостаточности экзокринной и эндокринной функций. Это заболевание может про­

Лечение следует направить на купирование обострений, проте­ кающих с болевым синдромом, коррекцию нарушений всасывания

Система пищеварения * 563

и углеводного обмена. Необходимо соблюдение диеты с низким содержанием жира, частое дробное питание, отказ от употреб­ ления алкоголя. Для купирования боли используют спазмолити­ ки, холиноблокаторы, ненаркотические анальгетики, антидепрес­ санты, при их неэффективности — наркотические анальгетики. В ряде случаев боль облегчается приемом больших доз ферментов поджелудочной железы.

Коррекцию внешнесекреторной недостаточности поджелудоч­ ной железы осуществляют препаратами экстрактов поджелудочной железы, не содержащими желчных кислот, которые вызывают уси­ ление секреции поджелудочной железы (например, панкреатин). Для повышения эффективности ферментной терапии и уменьше­ ния стимуляции поджелудочной железы применяют антисекреторные или антаиидные препараты (панкреатические ферменты теря­ ют активность в кислой среде).

Оценить эффективность заместительной терапии можно по увелечению массы тела и нормальзации стула.

При тяжелой стеаторее дополнительно назначают жирораство­ римые витамины (A, D, Е, К), а также витамины группы В.

Лечение нарушений внутрисекреторной недостаточности ПЖ см. раздел «Сахарный диабет».

Рак поджелудочной железы

Опухоль развивается в основном из эпителия протоков, при­ чём в 2/3 случаев в головке поджелудочной железы и лишь в 1/3 — в остальных ее частях. Заболевание несколько чаще возни­ кает у лиц, страдающих сахарным диабетом, а также при нали­ чии хронического панкреатита с кальцификацией ткани подже­ лудочной железы.

Клинические проявления и диагностика

К общим признакам опухолевого поражения относят потерю массы тела (вплоть до кахексии), слабость и анорексию. Часто воз­ никают боли в эпигастральной области и механическая желтуха, а также тошнота, рвота и другие диспептические явления.

Признаки желтухи характерны для рака головки поджелудоч­ ной железы; желтуха обычно сопровождается зудом. При желту­ хе нередко пальпируют увеличенный жёлчный пузырь (симптом К>рвуазье).

564 • Глава 7

Одним из системных паранеопластических проявлений заболе­ вания служит периферический тромбофлебит (у каждого десятого больного). Реже наблюдают артралгии, подкожные узлы в резуль­ тате жировых некрозов.

УЗИ позволяет выявить опухоль размером более 2 см в диамет­ ре. Более надёжна в этом отношении КТ. В сомнительных случаях следует также иметь в виду диагностическую лапаротомию. Дела­ ют попытки использовать определение в крови опухолевых Аг как маркёров опухолевого процесса.

Лечение

Лечение — оперативное; в большинстве случаев малоэффективно.

КИШЕЧНИК

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Расспрос

При заболеваниях кишечника больные обычно жалуются на:

•боли в животе;

•вздутие живота (метеоризм);

•поносы;

•запоры;

•наличие патологических примесей в кале.

Боли

При оценке этой наиболее частой жалобы следует уточнить у больного локализацию боли. Необходимо выяснить, в каком мес­ те боль началась и меняет ли она свою локализацию, какова вы­ раженность болевых ощущений. Существенно помочь диагностике может выяснение временных характеристик боли.

•Началась ли боль внезапно или постепенно? Когда?

•Как долго длятся болевые ощущения?

•Какова суточная, недельная или месячная динамика боли?

•Что усугубляет или облегчает боль, влияют ли на нее приём пищи, антацидов, алкоголя, лекарственных препаратов, эмоци­ ональное напряжение, а также изменение положения тела?

•Связана ли боль с дефекацией, мочеиспусканием, менструаци­ ями?

Система пищеварения • 565

• Какие ешё симптомы сопутствуют боли, и в какой последова­ тельности они возникают?

По происхождению боль в животе может быть висцеральной, париетальной отражённой или соматической.

•Висцеральная боль возникает в результате спастических сокраще­ ний или перерастяжения полых органов, таких как кишечник или жёлчные протоки. Боль в паренхиматозных органах появляется при перерастяжении их капсулы. По своему характеру висцераль­ ная боль может быть тупой, жгучей, сжимающей, режущей. Ин­ тенсивные боли могут сопровождаться усилением потоотделения, побледнением, появлением тошноты, рвоты, беспокойства.

•Соматическая боль, обусловленная раздражением пристеноч­ ной брюшины, носит постоянный, ноющий характер, по ин­ тенсивности может превосходить висцеральную и имеет обыч­ но более чёткую локализацию, соответствующую поражённому участку брюшины. Она усиливается при движениях больного, при кашле, поэтому больные, испытывающие эту боль, предпо­ читают лежать.

•Отражённая боль — боль, для описания которой используют термин «иррадиация боли». Локализуется в участках тела, по­ лучающих общую с пораженными органами иннервацию. Боль может иррадиировать в живот при заболеваниях органов груд­ ной клетки, позвоночника или таза.

Среди частых вариантов болевого абдоминального синдрома необходимо назвать в первую очередь кишечную колику. Боли при ней носят приступообразный характер, локализуются около пупка ши в других областях и обусловлены избыточной сократительной активностью (спазмом) ГМК кишечной стенки вследствие её раз­ дражения содержимым, особенно газами. Боль также может быть обусловлена воспалительным процессом в кишечнике, наличием гельминтов, каловых пробок, поражением нервной системы. Боли могут возникать при дефекации, а также ложных болезненных по­ зывах к дефекации (тенезмы).

Метеоризм

Метеоризм — вздутие живота вследствие скопления в кишечни­ ке газов. При наличии метеоризма необходимо выяснить, вызыва­ ет ли эти явления приём какой-либо конкретной пищи, в частнос­ ти молока или молочных продуктов — в этом случае образование газов связано с недостаточностью лактазы в кишечнике.

566• Глава 7

Диарея

Диарея (понос) — учащённая дефекация, обычно с увеличе­ нием количества каловых масс и изменением их консистенции (разжижением). В целом в сутки через кишечник проходит при­ близительно 8 – Ю л жидкости, включая секретируемую жидкость слюнных желёз, желудка, жёлчь, сок поджелудочной железы и ки­ шечный сок. Большая часть жидкости всасывается в тонкой киш­ ке. Об увеличении количества каловых масс говорят при выделе­ нии в сутки более 200 г. Диарею наиболее часто наблюдают при заболеваниях толстой кишки.

Патогенетические разновидности диарей

•Гипермоторную диарею наблюдают при увеличении моторной активности кишечника, например при синдроме раздражённо­ го кишечника.

•Осмотическую диарею вызывают осмотически активные ве­ щества (например, осмотические слабительные). Осмотическая диарея всегда проходит при голодании.

•Секреторную диарею вызывают вещества, стимулирующие сек­ рецию жидкости в просвет кишки, — бактериальные токсины (например, холерный), гормоны (например, гастрин, вазоак­ тивный интестинальный полипептид), слабительные, жирные и жёлчные кислоты.

•Воспалительная диарея возникает при кишечных инфекциях, хронических воспалительных заболеваниях кишечника.

По течению выделяют острую и хроническую диарею.

Острая диарея

Острая диарея — внезапное учащение стула более 3 раз в сут­ ки, сопровождающееся, как правило, изменением его консистен­ ции (разжижением). Причинами острой диареи моїуг быть следу­ ющие состояния.

•Острые кишечные вирусные и бактериальные инфекции или паразитарные инвазии.

•Пищевые токсикоинфекции.

•Отравления некоторыми веществами или лекарственными пре­ паратами (ртуть-, мышьяксодержащими, гиперосмотическими веществами).

•Нервно-психические нарушения (нервные поносы; в этом слу­ чае иногда говорят о так называемой медвежьей болезни).

Система пищеварения • 567

•Эндогенные интоксикации (уремический понос).

Для выявления возбудителей кишечных заболеваний, в том чис­

ле при внезапно возникшей диарее, обязательно производят бак­ териологическое исследование кала. Нередко диарея прекращает­ ся самостоятельно, без специального лечения.

Хроническая диарея

Хроническая диарея (учащение стула более 3 раз в сутки, про­ должающееся дольше I мес) может быть обусловлена множеством причин.

•Воспалительные заболевания кишечника: НЯК, болезнь Крона.

•Приём лекарств, среди которых слабительные (которыми боль­ ные часто злоупотребляют), но особенно антибиотики, в том числе способствующие развитию псевдомембранозного колита (подавление роста нормальной кишечной микрофлоры приво­ дит к активизации микроорганизма — Clostridium difficile). Кро­ ме того, к диарее может приводить приём магнийсодержащих антацидов и препаратов железа.

•Злокачественные опухоли ЖКТ,

•Гипертиреоз, СПИД.

» Инфекиии — в первую очередь протозойные, например лямблиозные.

• Варианты синдрома нарушенного всасывания (наследствен­ но обусловленные — целиакия, приобретённые — заболевания поджелудочной железы и т.п.).

•Функциональное нарушение моторики — синдром раздражён­ ного кишечника (см. ниже, раздел «Синдром раздражённого кишечника»).

Вопросы,которые следует задать больному с диареей

•Какой была частота стула до настоящего заболевания?

•Сколько раз в сутки бывает стул в настоящее время?

•Имеется ли связь диареи с каким-либо видом пищи?

•Как давно возникла диарея?

•Просыпается ли пациент ночью из-за диареи?

•Каковы цвет и консистенция стула?

•Не отмечал ли пациент присутствия в стуле крови и слизи?

•Не находился ли пациент в контакте с больным с аналогичны­ ми кишечными расстройствами?

Наличие примесей (слизи, крови, гноя) и изменения характера стула важно уточнить уже при сборе анамнеза, так как эти изме­

Система пищеварения • 569

нения могут быть преходящими и исследование кала не позволит выявить каких-либо изменений.

•Особенно важны указания больного на эпизоды мелены — вы­ деления кала в виде липкой массы чёрного цвета (дёгтеобраз­ ный). Мелена — очевидный признак желудочно-кишечного кровотечения, о ней всегда необходимо расспрашивать больных

спатологией ЖКТ.

•Кровь может появляться в виде красных полос на поверхности кала, что характерно для трещин заднего прохода.

•Для экзокринной недостаточности поджелудочной железы ти­ пично появление стеатореи.

•Появление слизи на поверхности кала в виде комочков и тя­ жей — признак поражения толстой кишки.

•Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулёз, распад опухоли), а также при прорыве абсцесса, расположенного вблизи прямой кишки.

Физические методы исследования

Общий осмотр

При осмотре оценивают форму (правильная, неправильная, асимметричная) и размеры (втянутость, выпячивание, общее или локальное вздутие) живота, состояние кожи, выраженность под­ ножной клетчатки.

Наиболее часто при заболеваниях кишечника наблюдают взду­ тие живота. Общее вздутие кишечника происходит вследствие по­ вышенного газообразования или снижения тонуса мышечной обо­ лочки кишки. Вздутие отдельных участков живота наблюдают при локальных нарушениях проходимости кишок (сужения, перегибы петель, каловые камни, инородные тела). При этом происходит вздутие отделов кишечника, предшествующих участку непроходи­ мости. Иногда при осмотре можно наблюдать перистальтику ки­ шечника.

Пальпация

Вначале проводят поверхностную пальпацию (см. выше, раздел «Исследование живота»). Это позволяет выявить болезненные учас­ тки, напряжение, расхождение мышц п?