Нарушенные потребности при хроническом панкреатите

Ситуация №2

В терапевтическое отделение поступил, больной Глянский Г. Ю. 53 года, с жалобами на интенсивнуюболь котораяне дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.

I этап. Сестринское обследование:

Осуществляя I этап сестринского процесса — сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: Состояние больного средней тяжести. Т – тела 37,2С. Эмоционально лабилен, фиксирована на своих ощущениях. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Язык влажный. Кожные покровы и вид слизистой оболочки бледно-розовые. Периферические л/узлы не увеличены. ЧДД-28 в мин. АД 150/90ммртст., ЧСС-94 в мин. Периферических отеков нет.Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

II этап. Сестринская диагностика:

II этап сестринского процесса — выявляются нарушенные потребности, определение проблем — настоящие, потенциальные, приоритетные.

Проблемы пациента: интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.

Приоритетные: интенсивную боль, запор, тошнота и рвота.

Настоящие: интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.

Потенциальные: потеря массы тела, возможность развития рака.

Цели:

— краткосрочная: нормализовать состояние, объяснить важность соблюдения диеты.

— долгосрочная: нормализовать состояние пациента полностью убрать болевой синдром.

III этап. Планирование медсестринских вмешательств:

а) подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;

б) проведение беседы о необходимости соблюдения диеты; 

в) ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;

г) выполнение врачебных назначений.

IV этап. Реализация плана медсестринских вмешательств:

а) психологически поддерживать;

б) обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей;

в) контроль за АД, пульсом, ЧДД, болевым порогом;

г) выполнять зависимые вмешательства.

  V этап. Оценка эффективности: Оценка результатов сестринских вмешательств: состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Сестринская история

стационарного больного № 1929/424

Наименование лечебного учреждения Торезская  ЦГБ

Дата и время поступления__20.04.2019 в 08:30_ Дата и время выписки _26.04.2019 в 10:30

Кем направлен больной доставлен в отделение по скорой .

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через  2 дня_ — часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение терапевтическоеПалата __№8__

Переведён в отделение _____6____ Проведено койко-дней  6_____

Ф.И.О. Глянский Георгий Юрьевич

Пол Мужской__ Возраст 53 лет  (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность пенсионер.

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие _____________

Для инвалидов род и группа инвалидности________

Постоянное место жительства (телефон) г.Торез. М-он 4 д.12 кв.28, тел. 071-41-867-72

Группа крови __II__ Резус – принадлежность ______Rh-___

Аллергологический анамнез:

лекарственные препараты ____нет____

Пищевые аллерген ____нет_______

другое _____________нет__________________

Побочное действие лекарств нет

              название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез ________отрицает______

 (контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз Хронический панкриатит, фаза обострения.

Сестринские диагнозы: интенсивная боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния интенсивную боль, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет )____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники  медицинский персонал

7. Жалобы пациента в настоящий момент интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки, головокружение, метеоризм, запор, тошнота и рвота, потеря аппетита

8. Дата заболевания 19.04.2019_ Причина не известна

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки.

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений__сезонные обострения

9. Что провоцирует ухудшение не соблюдение правильного питания

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) голод и покой.

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного стал раздражителен.

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался рос и развивался в нормальных условиях

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.

Вредности окружающей среды нет.

3. Перенесённые заболевания, операции  __нет__

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная

5. Гинекологический анамнез ______________________________________________.

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,_______________________________________

Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)_______________

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) нет

7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает жаренную пищу, мучное, овощи.

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)  курит

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православный

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье муж, отец

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата 23.04.2019

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост 180 Вес 92,5_Должный вес 78кг

4. Температура тела 37,2

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор снижен

влажность в норме

дефекты  __нет__

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь               не обнаружено

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет

   придатки кожи: ногти в норме волосы __в норме_______     не обнаружнно

ломкость, грибковые поражения                     педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет

боли нет

тугоподвижностьнет

возможность ротации; да, нет  атрофия мышц: да, нет

адаптивные реакции (при ампутации, парализации )нет

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _нетчисло дыхательных движений 28

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) _____не затруднено

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки — симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты нет

— 9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит) 70 уд. Наполнен хорошо, напряженный

— АД на двух руках: левая150/90 правая 150/90

— боли в области сердца (подчеркнуть)

¾ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

¾ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

¾ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

¾ длительность болей нет_____

¾ сердцебиение (постоянное, периодическое)

¾ факторы, вызывающие сердцебиение _________

¾ чем купируются боли: _________

— отёки: да, нет (локализация) нет

— обморочные состояния нет

— головокружение да

— онемение и чувство покалывания конечностей __________

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен

— глотание: нормальное, затруднено  нормальное

— съёмные зубные протезы: да, нет, язык обложен: да нет, тошнота, рвота: да, нет

— изжога  да

— отрыжка нет

— гиперсаливация, жажда  __нет__

— боли интенсивную боль которая не дает покоя, захватывает всю верхнюю половину живота, отдает в спину, лопатки.

— наличие стомынет

— стул: оформлен,запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский напряжена брюшная стенка.

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит увеличен

— асимметричен: да, нет нет

—  пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины  нет

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого нет

— наличие постоянного катетера, стомы нет

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 7-8 час

— требуются ли снотворные: да, нет нет

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет

— парезы, параличи да, нет нет

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет) НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать,есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Ф.И.О. Глянский Георгий Юрьевич                                                                                          

Отделение  терапевтическое отделение

Диагноз Хронический панкреатит, в стадии обострения.

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА  

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА