Нутритивная поддержка при остром панкреатите
Нутритивная поддержка — процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приёма пищи, Этот процесс включает дополнительное оральное питание, энтеральное зондовое питание, частичное или полное парентеральное питание.
Основные цели нутритивной поддержки:
• обеспечение организма субстратами-донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластическим материалом (аминокислоты);
• поддержание активной белковой массы;
• восстановление имеющихся потерь;
• коррекция катаболических расстройств.
Основные принципы проведения нутритивной поддержки:
• своевременное начало (первые 24-48 ч);
• оптимальность срока проведения (до нормализации нутритивного статуса);
• сбалансированность по содержанию питательных веществ.
Для достижения поставленных целей и реализации базовых принципов необходимо определить статус питания пациента, критерии белково-энергетической недостаточности, определить потребность больного в энергии и основных нутриентах.
Нутритивная коррекция несомненно актуальна у больных с ОП и обострением ХП. В случае тяжёлого течения панкреатита больные не в состоянии принимать пищу адекватно потребностям в течение 3-6 нед, что требует проведения дополнительного парентерального питания. Отсутствие полноценного поступления питательных веществ естественным путем в течение такого длительного срока приводит к бактериальной контаминации тонкой кишки с избыточным бактериальным ростом, что ухудшает не только общее состояние больных и прогноз заболевания, но и угрожает серьёзными осложнениями.
Длительное ограничение энтерального питания приводит к атрофии слизистой оболочки кишечника и значительным иммунным сдвигам, что увеличивает сроки госпитализации и удлиняет реабилитационный период. Учитывая длительное ограничение энтерального питания, нарушение биоценоза кишечника и невозможность обеспечить при парентеральном введении адекватного поступления витаминов и минералов, больные с тяжёлым течением ХП часто страдают от витаминно-минеральной недостаточности. Кроме того, отмечают ограничение поступления жиров, необходимых для усвоения жирорастворимых витаминов.
Эти механизмы приводят к значительному снижению поступления в организм важнейших компонентов витаминно-минерального антиоксидантного комплекса (витамины А, Е, К, С, каротиноиды, флавоноиды; Zn, Se). Ограничение поступления белков затрудняет осуществление ряда биохимических процессов в организме, в том числе репарационных. Рецидивирующее течении ХП в большинстве случаев приводит к экзокринной недостаточности ПЖ, проявляющейся синдромом мальабсорбции, что приводит к усугублению уже имеющихся нарушений.
До недавнего времени проблему искусственного питания пациентов с отечным панкреатитом решали исключительно парентеральным путём. Рекомендовали ежедневные внутривенные инфузии растворов аминокислот в объёме до 1,0л/сут; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л/сут; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л/сут.
Назначение больным отёчным панкреатитом жировых эмульсий внутривенно безусловно оправдано. Липиды — важный источник энергии для организма в условиях выраженного нарушения толерантности к глюкозе. Введённые в кровоток жирные кислоты — своего рода «мишень» для циркулирующей липазы. По механизму обратной связи подавляется внешнесекреторная функция самой ПЖ.
Путём назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболических потерь организма невозможно. В последние годы в специальной литературе всё более широко обсуждают возможность проведения раннего энтерального питания больных с ОП и обострением ХП. Это связано также и с тем, что у больных тяжёлым панкреатитом при длительном полном парентеральном питании отмечают бактериальную транслокацию через атрофированную стенку тонкой кишки, что угрожает тяжёлыми гнойными и септическими осложнениями.
Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентеральных сосудах и создаёт функциональный покой для ПЖ. При использовании методики энтерального зондового питания отмечена более быстрая редукция клинико-лабораторных маркёров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения. Реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полностью парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.
Существует три основные фазы экзокринной стимуляции ПЖ: церебральная, желудочная и кишечная. При энтеральном питании назоеюнальный зонд, установленный на 30-40 см дистальнее связки Трейца, все три фазы экзокринной стимуляции ПЖ исключает. С технической точки зрения целесообразно вводить назоинтестинальный зонд во вторую петлю тощей кишки через рабочий канал эндоскопа при помощи проводника.
Исключение дуоденального пассажа питательных веществ снижает энтеропанкреатическую стимуляцию, выброс антрального гастрина, секрецию соляной кислоты и, следовательно, секретина, который усиливает гидрокинетическую функцию ПЖ и желчеобразование. Медленное постоянное вливание питательных веществ в тощую кишку через назоинтестинальный зонд существенно не повышает объём панкреатической секреции и секрецию бикарбонатов.
Соответственно, еюнальное введение элементных диет не прекращает, хотя и значительно ограничивает панкреатическую секрецию. Углеводные мономерные компоненты такой диеты всасываются в щёточной кайме энтероцитов без секреторного напряжения ПЖ. Отсутствие в составе питательной среды цельного белка уменьшает выделение трипсина. Обычно, если секретируемый в кишку трипсин контактирует с белком, уровень свободного трипсина в кишечном соке падает, вызывая усиление его выработки ПЖ. Еюнальное введение свободных аминокислот и простейших пептидов увеличивает объём панкреатического сока и выделение бикарбонатов, но существенно меньше стимулирует секрецию ферментов. Максимального секреторностимулирующего эффекта пищевых смесей на ПЖ достигают при наличии в составе смеси цельных жиров или продуктов их переваривания.
Оптимальная элементная диета должна содержать минимальное количество жирных кислот. Кроме того, существенное влияние на секрецию оказывает осмолярность питательной смеси, которая у элементных диет достигает 800-1100 ммоль/кг. Таким образом, наименьшим стимулирующим эффектом обладают диеты на основе олигопептидов с наименьшим содержанием жира.
Назначение энтерального питания больным с отёчным панкреатитом возможно не ранее 3-5 сут от начала атаки, когда уменьшаются явления интоксикации, отёк и воспаление ПЖ. В тоже время существуют указания, что даже у больных с тяжёлыми формами ОП ранее энтеральное питание (до 3 сут от атаки панкреатита) ни в коей мере не ухудшает клиническую картину и не имеет никаких существенных осложнений.
Противопоказания к энтеральному зондовому питанию:
• парез кишечника;
• полная тонко- или толстокишечная непроходимость;
• неукротимая рвота;
• высокая кишечная фистула;
• ишемия кишечника;
• несостоятельность межкишечного анастомоза.
Применение энтеральных смесей имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной диетой:
• точно известный химический состав и питательная ценность;
• содержание необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях;
• наличие в составе смесей белков с высокой биологической ценностью (полный набор аминокислот в оптимальных количествах);
• отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена;
• возможность изменять состав применяемой смеси за счёт введения различных веществ, а также менять непосредственно смеси, различающиеся как по составу, так и по осмолярности, органолептическим свойствам и т.д.
Таблица 4-16. Нутритивная поддержка пациента с отёчным панкреатитом
Наиболее оправдано начинать энтеральное зондовое питание с солевого энтерального раствора в объёме 0,5-1,0 л/сут со скоростью 40-60 капель в мин. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Рекомендуют полуэлементные смеси. Особенно показано в первые сутки лечения применение специальных энтеральных смесей, содержащих олигопептиды, гидролизированный крахмал и среднецепочечные триглицериды, которые усваиваются в тонкой кишке без наличия липазы и жёлчных кислот. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей типа нутризон, берламин-модуляр, нутродрип стандарт, нутрилан и др.
Переход от одного типа смеси к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя ПЖ (нормальная температура тела, отсутствие нарастания боли, лейкоцитоза, амилаземии и др.).
Осложнения энтерального зондового питания:
• механические (скручивание зонда, обструкция просвета зонда);
• осложнения со стороны пищевода — повреждение слизистой
пищевода при установке зонда, эзофагит, эрозии, язвы и стриктуры пищевода;
• осложнения со стороны носоглотки — эрозии слизистой оболочки носа, некроз хрящей носа, окклюзия устьев придаточных пазух носа и евстахиевой трубы со стороны установки зонда, развитие синуситов и/или среднего отита;
• трахеопишеводный свищ (при одновременном введении назотрахеальной или трахеостомической трубок);
• аспирация желудочного содержимого:
• метаболические осложнения (гипо- и гипернатриемия, гиперкальциемия, азотемия, гипергликемия, гиперосмолярный и метаболический алкалоз).
Желудочно-кишечные осложнения (тошнота, рвота, запор, диарея) чаще всего связаны со смещением зонда. При смещении зонда в дистальном направлении (более 40 см от связки Трейтца) нередко развивается диарея, а смещение в проксимальном направлении способствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпигастральной области, ведёт к повышению температуры тела и уровня амилазы крови.
Для предупреждения осложнений при проведении энтерального зондового питания следует соблюдать следующие основные правила:
• головной конец кровати должен быть приподнят на 30°;
• введение смеси должно быть равномерным в течение всех суток (используют инфузоры или питательные насосы);
• необходимый темп интестинальной инфузии устанавливают постепенно;
• скорость введения не должна превышать 100-150 мл/ч, поддерживая предельно медленное введение выбранной питательной смеси;
• каждые 3-4 ч необходимо промывать зонд небольшим количеством воды или изотонического раствора натрия хлорида;
• следует избегать применения гипертонических питательных растворов;
• следует вводить смеси, подогретые до 34-37 °С;
• обязателен учёт потерь (химуса, панкреатического сока, жёлчи) при наличии наружного дренирования, выраженной рвоты или свищей.
Рационально добавлять в смеси полиферментные препараты, которые не только облегчают усвоение нутриентов (при приёме полуэлементных: и негидролизованных смесей), но и тормозят выработку панкреатических ферментов по принципу обратной связи. Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путём. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают пероральное питание с дополнительным оральным приёмом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.
При тяжёлых панкреатитах применяют парентеральное, энтеральное зондовое или смешанное питание (энтеральное зондовое + парентеральное питание). Следует напомнить, что энтеральное зондовое питание осуществляют посредством специальных зондов, вводимых за связку Трейтца.
В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ при переходе на традиционную диету можно рекомендовать в дополнение к столу № 5 2-3 приёма в сутки различных смесей дтя энтерального питания, в том числе и негидролизованных. Такой подход увеличивает общую суточную энергетическую ценность рациона, повышает содержание в нём эссенциальных факторов питания.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В последние годы в разных областях медицины уделяется огромное внимание вопросам питания и нутритивной поддержки [1—3, 5, 10, 11]. Выбор способов антисекреторной терапии и нутритивной поддержки является наиболее дискутабельным вопросом при лечении больных острым панкреатитом (ОП). Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) признается наиболее физиологичным способом введения пищевых нутриентов и имеет ряд преимуществ перед полным парентеральным питанием (ППП) [4, 6, 12—14, 16]. Однако при выборе способа нутритивной поддержки важно учитывать и его влияние на панкреатическую секрецию, играющую ведущую роль в патогенезе заболевания [4, 6, 8, 9, 18]. Если одни авторы полагают, что раннее энтеральное питание не стимулирует секрецию поджелудочной железы (ПЖ) и способствует разрешению ОП в его ранних фазах [6, 9], то другие считают, что вследствие стимулирования панкреатической секреции ЭЗП усугубляет течение заболевания и в ранних фазах ОП показано ППП [7, 8, 12—15]. До настоящего времени не решен вопрос о влиянии разных типов энтеральных смесей на панкреатическую секрецию и регулирующие ее гормоны, а также о длительности парентерального питания, сроках начала энтерального питания и оптимальных комбинациях способов нутритивной поддержки и методов антисекреторной терапии [6—9, 13, 15, 17—20].
Цель исследования — разработка и обоснование оптимальной тактики нутритивной поддержки в ранней фазе ОП.
Анализировали результаты лечения 140 пациентов с ОП в возрасте 23—86 лет (в среднем 48,4±1,3 года), которые находились на лечении в ГКБ № 67 им. А.Л. Ворохобова и ГКБ № 7 с 2010 по 2012 г. и поступили в фазе энзимной токсемии в течение первых 2 суток заболевания. Среди больных было 53 (37,9%) женщины и 87 (62,1%) мужчин. Преобладали пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) — 113 (80,8%). Основные этиологические факторы: алкоголь — 61 (43,6%), желчнокаменная болезнь — 37 (26,4%) и их сочетание — 36 (25,7%); у 6 (4,3%) пациентов причину ОП не установили. Больных с фульминантным течением ОП в исследование не включали.
Диагноз устанавливали на основании жалоб, клинического, лабораторного и инструментального (рентгенологического, ультразвукового, эндоскопического) обследований. Проводили общеклиническое и биохимическое исследование крови, измеряли активность α-амилазы сыворотки крови (норма до 125 мЕд/л), гормонов APUD-системы (норма холецистокинина — ХЦК 0,5—0,85 нг/мл, соматостатина до 0,25 нг/мл, секретина 0,7—1,0 нг/мл, вазоинтестинального пептида — ВИП 0,002—0,053 нг/мл). Изучали корреляцию между активностью α-амилазы и уровнем гормонов. У 68 (42,9%) пациентов 1-й и 2-й групп на фоне раннего ЭЗП при поступлении, на 1, 3 и 7-е сутки от начала ЭЗП и у 20 (14,3%) пациентов 3-й группы на фоне ППП определяли в плазме крови уровень ХЦК, секретина, соматостатина и ВИП. Исследование проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе УНИПЛАН (Россия) с применением реактивов фирмы «Peninsula Laboratories» (США). Тяжесть прогноза течения ОП оценивали по системе Ranson [7].
Во время эзофагогастродуоденоскопии устанавливали назоинтестинальный катетер (диаметр 2 мм) для отмывания кишечника охлажденным до 16—18 °С физиологическим раствором с целью подавления секреции ПЖ, устранения энтерогенного компонента эндотоксикоза и проведения ЭЗП. В течение первых 3 дней всем больным проводили ППП. Далее в зависимости от способа нутритивной поддержки пациентов разделили на три группы (табл. 1): 
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от прогноза тяжести течения ОП 1-я группа (n=70) — раннее ЭЗП сбалансированными смесями (Nutrikomp standart, Nutrizon, Nutrikomp diabet), 2-я группа (n=30) — раннее ЭЗП олигопептидной смесью Peptamen, 3-я группа (n=40) — длительное ППП. С 4—5-х суток от начала заболевания проводили ЭЗП. Энтеральную смесь (1 ккал/мл) в 1-й и 2-й группах вводили через назоинтестинальный катетер (150—180 мл/ч): в 1-е сутки — 250—500 мл, на 2-е сутки — 400—800 мл, на 3-и сутки — 1000—1500 мл, к 4—6-м суткам — 2000—2500 мл.
В зависимости от медикаментозной антисекреторной терапии выделяли 3 подгруппы (п/гр): п/гр, А — монотерапия Octreotide (3—5 дней подкожно 100 мкг 3 раза в сутки), п/гр B — монотерапия Quamatel (7—10 дней внутривенно 20 мг 2 раза в сутки) и п/гр C — комбинированная терапия (Octreotide + Quamatel).
У 33 (23,6%) выявлен ОП легкого течения, у 68 (48,6%) — средней степени тяжести и у 39 (27,9%) — тяжелого течения. В 1-й группе преобладали больные с легким течением ОП, а во 2-й и 3-й группах — с тяжелым и средней тяжести. При легком течении ОП назначали Quamatel (n=31, п/гр В) и сочетание Octreotide с Quamatel (n=2, п/гр С), при ОП средней степени тяжести — Octreotide (n=4, п/гр А), Quamatel (n=25, п/гр В) или их комбинацию (n=39, п/гр В), при ОП тяжелого течения — Octreotide (n=4, п/гр А) или сочетание Octreotide и Quamatel (n=35, п/гр С). Ввиду малого числа пациентов в некоторых подгруппах сравнения с ними не проводили (табл. 2). 
Таблица 2. Распределение больных на подгруппы в зависимости от прогноза тяжести течения ОП и вида антисекреторной терапии
При попарном сравнении распределения больных по степени тяжести в разных подгруппах установлено, что п/гр, А и С достоверно не различаются (p=0,888), тогда как п/гр В достоверно отличается (p<0,001) от п/гр, А и С.
В 1-й группе при легком течении ОП монотерапию применяли чаще, чем при среднетяжелом и тяжелом ОП (р<0,001). Во 2-й группе монотерапию чаще использовали при легком течении, чем при тяжелом (р=0,038). В 3-й группе при легком течении монотерапию проводили чаще, чем при среднетяжелом (р=0,016) и тяжелом течении ОП (р<0,001). Таким образом, чем тяжелее был прогноз течения ОП, тем чаще применяли комбинированную терапию.
Антибактериальную терапию проводили препаратами широкого спектра действия (синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды). При легком течении ОП ее ограничивали двумя сутками до установления прогноза течения заболевания. При средней степени тяжести течения и тяжелом ОП ее продолжали до 10—14 дней, а при развитии гнойных поражений — до дренирования гнойных полостей.
Распределение больных по степени тяжести ОП в группах достоверно различалось (p=0,028). Во 2-й и 3-й группах преобладали больные со среднетяжелым (2-я группа — 53,3%, 3-я группа— 52,5%) и тяжелым (2-я группа — 40,0%, 3-я группа — 30,0%) течением, в то время как в 1-й группе — с легким (34,3%) и среднетяжелым (44,3%) ОП.
УЗ-картина ПЖ определялась тяжестью заболевания. У больных, получавших ЭЗП, наблюдали прогрессивное увеличение ПЖ, у получавших ППП — постепенное уменьшение ее размера вплоть до нормального к моменту выписки из стационара. Эффективность лечения можно оценивать, в частности, по изменениям размера П.Ж. Для анализа нами были выбраны не абсолютные величины ПЖ до и после лечения, а значения динамики размера ПЖ — разности линейных параметров ПЖ до и после лечения. Доля больных, получавших монотерапию, в разных группах различалась, поэтому различия в изменении размера ПЖ между группами могут быть в принципе следствием различий в применяемых методах лечения. Для исключения влияния этого фактора мы воспользовались аппаратом частных корреляций и рассчитали достоверность различий средних значений размера ПЖ по подгруппам с поправкой на разную интенсивность использования монотерапии. Сравнивая средние величины изменения размера ПЖ в группах 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й, получили высокодостоверные различия на 4—5-е сутки лечения (1-е сутки ЭЗП): головка ПЖ — p<0,003, p<0,012, p<0,002 соответственно, тело ПЖ — p<0,015, p<0,035, p<0,008, хвост ПЖ — p<0,001, p<0,012, p<0,001. На 6—7-е сутки лечения (3-и сутки ЭЗП) и 7-е сутки ЭЗП или 10—11-е сутки лечения различия между всеми группами при попарном сравнении были достоверны при p<0,001. При сравнении среднего размера ПЖ (головка, тело, хвост) в группах в зависимости от типа антисекреторной терапии на 4—5-е сутки лечения получили высокодостоверные различия между 1-й и 3-й (p<0,008, p<0,008, p<0,004), а также между 2-й и 3-й группами (p<0,006, p<0,022, p<0,001). На 6—7-е сутки лечения (3-и сутки ЭЗП) и на 10—11-е сутки лечения (7-е сутки ЭЗП) различия были высокодостоверны (p<0,001).
Немаловажную роль играла динамика уровня амилазы в группах в зависимости от степени тяжести О.П. Сопоставление уровня активности фермента при разных способах нутритивной поддержки (табл. 3) 
Таблица 3. Динамика активности α-амилазы в процессе лечения дает достоверные различия (p<0,001).
Активность фермента до начала лечения была достоверно выше во 2-й группе. В процессе лечения уровень активности α-амилазы прогрессивно снижался во всех группах с достоверными различиями между 1-й и 2-й группами при поступлении, через 2—4 ч от начала нутритивной поддержки и через сутки от начала ЭЗП (p<0,001). На 3-и и 7-е сутки ЭЗП различия были недостоверны (см. табл. 3). При сравнении степени снижения уровня амилазы в подгруппах наблюдали различия при поступлении (p<0,031), через сутки с момента поступления (p<0,031) и при начале ЭЗП (p<0,023). Сравнивая активность α-амилазы в зависимости от степени тяжести ОП, получили высокодостоверные различия при поступлении (p<0,001), через сутки лечения (p<0,012) и в день начала ЭЗП (p<0,008). До начала лечения уровень амилазы крови был достоверно выше у больных с панкреатитом средней тяжести и тяжелым (между ними практически не было разницы), чем у больных с легким течением заболевания. Уровень амилазы при поступлении у больных с легким течением ОП составлял 450,5±50,5 мЕд/л, при ОП средней тяжести — 802,8±73,4 мЕд/л, при тяжелом течении ОП — 1046±118,6 мЕд/л (p<0,001), через сутки с момента поступления при легком течении ОП он равнялся 407,6±97,2 мЕд/л, при ОП средней тяжести — 709,6±71,6 мЕд/л, при тяжелом течении ОП — 800,7±94,3 мЕд/л (p<0,012), в день начала ЭЗП — 212,7±23,6, 363,5±42,8 и 468,5±68,7 мЕд/л соответственно. При оценке динамики уровня амилазы сыворотки крови в группах обнаружили достоверные различия при поступлении между 1-й и 2-й, а также между 2-й и 3-й группами (p<0,001), через 2—4 ч от начала ЭЗП или на 3—4-е сутки ППП между 1-й и 2-й группой (p<0,001), через сутки от начала ЭЗП между 1-й и 2-й (p<0,001) и между 2-й и 3-й (p<0,027) группами. В п/гр, А и С достоверных различий не обнаружено, в п/гр В и С различия были высокодостоверны при поступлении (p<0,001), через 2—4 ч от начала ЭЗП (p<0,021) и через сутки от начала ЭЗП (p<0,013).
В день поступления в стационар у всех пациентов выявили повышение уровня ХЦК (табл. 4) 
Таблица 4. Концентрация ХЦК сыворотки крови в процессе лечения сыворотки крови относительно нормы (0,5—0,85 нг/мл). При легком течении ОП ХЦК при поступлении составлял 0,64±0,11 нг/мл, при средней степени тяжести ОП — 0,93±0,08 нг/мл, при ОП тяжелого течения — 1,53±0,32 нг/мл (p=0,036). В динамике заболевания уровень ХЦК возрастал, причем максимальных значений достигал у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ОП.
Таким образом, проводя лаваж кишечника в сочетании с медикаментозным подавлением секреции на фоне ППП, наблюдали снижение концентрации ХЦК и максимальный функциональный покой ПЖ в более ранние сроки. В 1-й и 2-й группах, в которых больные получали ЭЗП, напротив, отметили стимуляцию выработки ХЦК. Различия в уровне ХЦК при поступлении статистически достоверны за счет различий между пациентами с ОП средней степени тяжести и тяжелым (р=0,04).
Продукцию секретина исследовали у 90 (64,3%) больных. Повышение концентрации секретина в сыворотке крови по сравнению с нормой (0,7—1,0 нг/мл) имело место у 43 (30,7%) пациентов. При легком течении ОП уровень секретина при поступлении составлял 0,83±0,51 нг/мл, при ОП средней тяжести — 0,23±0,04 нг/мл, при тяжелом течении ОП — 0,28±0,05 нг/мл (p<0,022). Максимальные показатели секретина наблюдали при поступлении с последующей тенденцией к снижению на фоне ППП и антисекреторных препаратов и возрастание его уровня в группах больных, получавших ЭЗП. Различия в концентрации секретина между 1-й и 2-й группами высокодостоверны через сутки, на 3-и и 7-е сутки ЭЗП (p<0,001), причем при поступлении средний уровень секретина между группами не различался. В 1-й и 2-й группах за время лечения средний уровень секретина оставался примерно на том же уровне, тогда как в 3-й группе он значительно снижался и к концу лечения оказался достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах (табл. 5). Таблица 5. Динамика концентрации секретина сыворотки крови в процессе лечения При сравнении 2-й и 3-й групп выяснили, что различия высокодостоверны через сутки ЭЗП и 3 сут ЭЗП (p<0,001), а также на 7-е сутки ЭЗП (p<0,002).
Исходный уровень соматостатина сыворотки крови достоверно не зависел от тяжести течения заболевания (p=0,151) и был значительно ниже нормы (0,25—0,45 нг/мл) во всех группах (табл. 6). 
Таблица 6. Динамика концентрации соматостатина сыворотки крови в процессе лечения Уровень соматостатина при ОП легкого течения составлял 0,057±0,02 нг/мл, при ОП средней тяжести — 0,042±0,02 нг/мл, при ОП тяжелого течения — 0,012±0,004 нг/мл. При оценке уровня соматостатина в динамике выявили его повышение в сыворотке крови больных, получавших ЭЗП (1-я и 2-я группы), и снижение в 3-й группе. Различия в концентрации соматостатина между 1-й и 3-й группами статистически высокодостоверны (p<0,001) при поступлении, через сутки и на 7-е сутки ЭЗП.
Также выявили высокодостоверные различия в концентрации соматостатина между 1-й и 2-й группами через сутки ЭЗП (p<0,011) и 3 сут ЭЗП (p<0,012). При сравнении 2-й и 3-й групп констатировали высокодостоверные различия при поступлении (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Как известно, соматостатин подавляет высвобождение почти всех гастроинтестинальных пептидов, стимулирующих секреторную активность ПЖ: гастрина, секретина, ВИП, ХЦК. Однако следует отметить, что при сравнении в динамике средних показателей изучаемых гормонов обратной связи их концентрации с содержанием соматостатина в крови не обнаружено.
Повышение содержания ВИП в сыворотке крови по сравнению с нормальными показателями отметили у 64 (94,1%) пациентов (табл. 7). 
Таблица 7. Динамика концентрации ВИП сыворотки крови в процессе лечения Максимальные показатели были характерны для пациентов с легким и среднетяжелым течением ОП — в среднем 0,45±0,13 и 0,38±0,04 нг/мл против 0,34±0,02 нг/мл при тяжелом течении. Во 2-й и 3-й группах выявили высокодостоверные различия в показателях ВИП через сутки, на 3-и и 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Наблюдали незначительное повышение уровня гормона в динамике с максимальным повышением на 7-е сутки ЭЗП в 1-й и 2-й группах. В 3-й группе, напротив, уровень ВИП постепенно снижался в процессе лечения.
На основании анализа средних значений гормонов APUD-системы в подгруппах ясно, что наиболее предпочтительным является комбинированное назначение Octreotide и Quamatel в качестве подавления секреции ПЖ в ранние сроки заболевания, но в дальнейшем нет выраженных различий между подгруппами. По уровню гормонов APUD-системы и достоверности различий их в группах провели сравнительную оценку 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 2-й и 3-й групп в динамике.
При поступлении обнаружили достоверные различия в уровне ХЦК в подгруппах (p<0,011), в динамике различий не обнаружено. Анализ уровня ХЦК сыворотки крови в 1-й и 2-й группах выявил достоверные различия через сутки ЭЗП (p<0,010), а также через 3 сут ЭЗП (p<0,003), на 7-е сутки ЭЗП (p<0,026). При сравнении показателей ХЦК в 1-й и 3-й группах также отметили достоверные различия в соответствующие сроки (p<0,030, p<0,001, p<0,001), при поступлении различия были недостоверны. При сравнении уровня ХЦК во 2-й и 3-й группах выявили достоверные различия при поступлении (p<0,011) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Уровень ХЦК достоверно зависел от степени тяжести ОП при поступлении (p<0,036), в остальные сроки наблюдения в динамике различий не обнаружено. Уровень ХЦК в п/гр, А (Octreotide) и в п/гр В (Quamatel) в зависимости от степени тяжести ОП достоверно различался при поступлении (p<0,004) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,035). Уровень ХЦК в п/гр, А (Octreotide) и п/гр С (Octreotide + Quamatel), п/гр В (Quamatel) и п/гр С (Octreotide + Quamatel) достоверно не различался.
Анализируя уровень секретина в подгруппах, достоверных различий не выявили, но обнаружили высокодостоверные различия между 1-й и 2-й группами через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Секретин в 1-й и 3-й группах имеет достоверные различия через 3 сут ЭЗП (p<0,001). При сравнении 2-й и 3-й групп получили достоверные различия в уровне секретина через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,002). Уровень секретина в п/гр, А и В в зависимости от степени тяжести ОП достоверно не различался. При анализе уровня соматостатина в 1-й и 2-й группах выявили достоверные различия через сутки ЭЗП (p<0,011), через 3 сут ЭЗП (p<0,012) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,032). Уровень соматостатина в 1-й и 3-й группах достоверно различался при поступлении, через сутки ЭЗП (p<0,001) и через 3 сут ЭЗП (p<0,007). Во 2-й и 3-й группах показатели соматостатина различались только при поступлении (p<0,001). Достоверных различий не найдено при анализе уровня ВИП и соматостатина в подгруппах. Однако выявлены высокодостоверные различия в уровне ВИП между группами больных, получавших ЭЗП (1-я и 2-я). В 1-й и 3-й группах различия оказались в уровне ВИП недостоверными, во 2-й и 3-й группах они были высокодостоверны через сутки ЭЗП (p<0,001), через 3 сут ЭЗП (p<0,001) и на 7-е сутки ЭЗП (p<0,001). Анализируя уровень ВИП в п/гр, А и В, А и С, В и С с делением по степени тяжести ОП, достоверных различий не обнаружили.
В процессе исследования был разработан дифференцированный подход к назначению ЭЗП. При рациональной тактике лечения (ППП в ранние сроки) у больных ОП легкого течения кисты ПЖ не формируются, но при проведении раннего энтерального питания и при неадекватном подавлении панкреатической секреции они могут сформироваться. Косвенными признаками неблагоприятного течения ОП были амилаземия, лейкоцитоз и повышение температуры тела. Общая летальность составила 8,6% (умерли 12 из 140 больных). При легком течении ОП случаев летального исхода не наблюдали, при средней степени тяжести ОП летальный исход имел место в 4 (5,8%) наблюдениях, при тяжелом течении ОП — в 8 (20,5%) наблюдениях.
Таким образом, энтеральное зондовое питание (сбалансированные и олигопептидные смеси) в отличие от полного парентерального питания вызывает стимуляцию панкреатической секреции, однако его негативное влияние на секрецию поджелудочной железы в значительной степени нивелирует медикаментозная антисекреторная терапия. При проведении раннего энтерального зондового питания предпочтительнее комбинированное медикаментозное подавление секреции (Octreotide + Quamatel) по сравнению с монотерапией (Octreotide или Quamatel). В ранних фазах острого панкреатита оптимальной тактикой нутритивной поддержки является полное парентеральное питание. Влияние разных типов питательных смесей (сбалансированные и олигопептидные) на секрецию поджелудочной железы не имеет достоверных различий.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник