Операции при остром панкреатите некрэктомия

Оглавление темы “Лечение панкреатита. Острый холецистит.”:

1. Диагностические и лечебные аспекты острого панкреатита. Первая неделя панкреатита.

2. Панкреонекроз. Вторая неделя острого панкреатита.

3. Третья неделя острого панкреатита. Панкреатический абсцесс. Чрескожное дренирование.

4. Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.

5. Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.

6. Практически важные моменты операции при остром панкреатите.

7. Острый холецистит. Острый калькулезный холецистит.

8. Сопутствующая желтуха при остром холецистите. Консервативное лечение острого холецистита.

9. Хирургическое лечение острого холецистита. Экстренная холецистэктомия. Ранняя холецистэктомия.

10. Показания к экстренной холецистэктомии. Острый холецистит при циррозе печени.

Операция при остром панкреатите. Техника операции при остром панкреатите.

Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфицированного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слишком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)

Ключевые вопросы оперативного пособия:

• Время— ранняя или поздняя операция.

• Доступ —- чрез- или забрюшинный.

• Техника — резекция железы или удаление некротической ткани (некрэктомия).

• Завершение операции — закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.

• Послеоперационное ведение — с продолжительной ирригацией панкреатического ложа или без нее.

• Повторная операция — плановая или срочная.

Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный доступ или внебрюшинно — через разрез боковой стенки живота. Последнее предохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией.

Кроме того, указанный доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы предпочитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный) который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Срединная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции мовут быть затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повторные операции или при необходимости лапаростомии.

Внебрюшинные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс локализуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа. Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жировых секвестров во время последующих повторных операций.

Ваши основные цели при операции:

– Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.

– Дренировать токсические продукты процесса.

– Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.

– Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.

Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отличается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь, так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекватную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.

– Также рекомендуем “Три главных оперативных подхода при остром панкреатите.”

Операции при остром панкреатите некрэктомия

а) Показания для некрэктомии поджелудочной железы. Абсолютные показания: наличие инфицированного некроза или ухудшение клинического состояния (органная недостаточность) несмотря на максимальную консервативную терапию панкреонекроза.

б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, возможна чрескожная пункция (микробиологическое исследование).
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, интенсивное замещение объема жидкости.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Эрозия сосуда и смежных органов (желудок, тонкая и толстая кишка) с кровотечением или формированием свища (более 50% случаев)
— Необходимость холецистэктомии/Т-образного дренажа или спленэктомии (более 30% случаев)
— Многократные лапаротомии/лапаростома

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при некрэктомии поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия.

Анатомия и топография поджелудочной железы

ж) Этапы некрэктомии поджелудочной железы:
— Разрез кожи
— Вскрытие сальниковой сумки
— Идентификация некротических изменений
— Некрэктомия
— Лаваж сальниковой сумки
— Закрытие сальниковой сумки

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Избегайте формальной резекции поджелудочной железы в острой ситуации.
— Тщательно обследуйте все некротизированные области и выполните консервативную тупую хирургическую обработку.
— При значительных некротических изменениях за пределами сальниковой сумки сочетайте лаваж сумки с плановыми ревизиями (временное закрытие брюшной полости рассасывающейся сеткой, покрытой адгезивной пленкой).

Предупреждение: не пропустите образование пролежней органов вследствие длительного стояния дренажей, особенно пролежней толстой кишки (используйте мягкие дренажи, например из силикона).

и) Мэры при специфических осложнениях:
— Для тампонирования диффузного кровотечения из области некрэктомии могут потребоваться брюшные салфетки, они должны быть оставлены на 24-48 часов.
— Кишечный свищ следует лечить хирургически. Если панкреатический свищ хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики; выполняйте ревизию только после полного восстановления пациента. Высока вероятность самопроизвольного закрытия.

к) Послеоперационный уход после некрэктомии поджелудочной железы:

— Медицинский уход: удаляйте промывной катетер только после возвращения лабораторных данных к норме и при чистом отделяемом по дренажу. Прекращайте плановые ревизии, когда воспалительный некротический процесс в брюшной полости стихает, и клиническая ситуация стабилизируется.
После прекращения поступления отделяемого по дренажам они могут быть удалены; при повторном формировании ограниченных скоплений жидкости или абсцессов применяйте чрескожное дренирование.

— Возобновление питания: питание возобновляется при значительной нормализации лабораторных показателей и функции кишечника.

— Функция кишечника: назначьте поддерживающее лечение и, возможно, легкие пероральные слабительные средства. — Активизация: как только позволит общая ситуация. — Физиотерапия: дыхательные упражнения и общая физиотерапия.

— Период нетрудоспособности: возможно несколько месяцев.

л) Этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Идентификация некротических изменений
4. Некрэктомия
5. Лаваж сальниковой сумки
6. Закрытие сальниковой сумки

1. Разрез кожи. Доступ к поджелудочной железе может быть получен через правый подреберный разрез или даже верхнюю поперечную лапаротомию. Из-за лучшей доступности верхняя поперечная лапаротомия особенно рекомендуется при патологических процессах, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы.

2. Вскрытие сальниковой сумки. Выделение поджелудочной железы начинается с вскрытия сальниковой сумки. С этой целью желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Захват большой кривизны зажимами Дюваля позволяет сместить желудок в краниовентральном направлении, таким образом, обнажая поджелудочную железу в глубине брюшной полости.

3. Идентификация некротических изменений. После полного обнажения большой кривизны желудка путем рассечения желудочно-ободочной связки, за желудок можно завести крючки для экспозиции всей передней поверхности поджелудочной железы. Некротизированные ткани имеют черноватый или сероватый цвет и сочетаются с зонами геморрагического пропитывания. Макроскопически не всегда можно отличить некроз поджелудочной железы от некроза перипанкреатических тканей.

4. Некрэктомия. Некротизированные ткани удаляются пальцами, ложкой Фолькмана или поверхностным иссечением. Диссекция продолжается до тех пор, пока капиллярное кровотечение из поджелудочной железы не укажет границу с жизнеспособной тканью. Нельзя удалять хорошо кровоснабжаемую ткань поджелудочной железы, так как позже это приведет к нарушению ее функции, а также увеличит риск рецидива кровотечения.
Особое внимание должно быть обращено на селезеночную вену и верхнюю брыжеечную вену, которые не должны быть повреждены в ходе некрэктомии.

5. Лаваж сальниковой сумки. Полное удаление всего некротического материала из сальниковой сумки должно сопровождаться проточным лаважем. С этой целью сальниковая сумка непрерывно орошается 20 л изотонического раствора в течение 24 часов через два приводящих и два отводящих дренажа. Это приводит к вымыванию некротизированных тканей, эндотоксинов и цитотоксических веществ.

Для дренирования желчного дерева в общий желчный проток должен быть введен Т-образный дренаж. Дренаж Джексона-Пратта или его модификации оказались эффективными в качестве приводящих дренажей, тогда как в качестве отводящих дренажей в самую нижнюю точку сальниковой сумки вводятся трубки с широким просветом (по крайней мере, 10 мм).

6. Закрытие сальниковой сумки. Закрытая ирригационная система создается путем восстановления сальниковой сумки отдельными швами. С этой целью желудочно-ободочная связка герметично восстанавливается над дренажами. В послеоперационном периоде промывание продолжается до тех пор, пока прозрачное, негеморрагическое отделяемое по дренажам не укажет на прекращение некротического процесса.

источник

Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз

Поджелудочная железа – орган уникальный в том плане, что она является одновременно железой внешней и внутренней секреции. В ней вырабатываются ферменты, необходимые для пищеварения и поступающие по выводным протокам в кишечник, а также гормоны, которые поступают непосредственно в кровь.

Поджелудочная железа расположена в верхнем этаже брюшной полости, непосредственно позади желудка, забрюшинно, довольно глубоко. Условно разделяется на 3 части: головку, тело и хвост. Она прилежит ко многим важным органам: головку огибает двенадцатиперстная кишка, задняя ее поверхность тесно прилежит к правой почке, надпочечнику, аорте, верхней и нижней полым венам, многим другим важным сосудам, селезенке.

строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа – уникальный орган не только в плане своей функциональности, но и в плане строения и расположения. Это паренхиматозный орган, состоящий из соединительной и железистой ткани, с густой сетью протоков и сосудов.

Кроме этого, можно сказать, что орган этот мало понятен в плане этиологии, патогенеза, и, соответственно, лечения поражающих его заболеваний (особенно это касается острого и хронического панкреатита). Врачи всегда насторожено относятся к таким пациентам, так как течение заболеваний поджелудочной железы никогда невозможно предсказать.

Такая структура этого органа, а также его неудобное положение делают его чрезвычайно неудобным для хирургов. Любое вмешательство в этой области чревато развитием многих осложнений – кровотечений, нагноений, рецидивов, выхода агрессивных ферментов за пределы органа и расплавление окружающих тканей. Поэтому можно сказать, что оперируется поджелудочная железа только по жизненным показаниям – когда ясно, что никакие другие методы не могут облегчить состояние больного или предотвратить его гибель.

Показания к хирургическому вмешательству

• Острое воспаление с панкреонекрозом и перитонитом.
• Некротический панкреатит с нагноением (абсолютное показание для экстренной операции).
• Абсцессы.
• Травмы с кровотечением.
• Опухоли.
• Кисты и псевдокисты, которые сопровождаются болями и нарушением оттока.
• Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом.

Виды операций на поджелудочной железе

1. Некрэктомия (удаление омертвевших тканей).
2. Резекция (удаление части органа). Если необходимо удаление головки, проводится панкреатодуоденальная резекция. При поражении хвоста и тела – дистальная резекция.
3. Тотальная панкреатэктомия.
4. Дренирование абсцессов и кист.

Операции при остром панкреатите

Нужно сказать, что единых критериев для показаний к операции при остром панкреатите нет. Но есть несколько грозных осложнений, где хирурги едины во мнении: невмешательство неминуемо приведет к смерти больного. К хирургическому вмешательству прибегают при :

• Инфицированном панкреонекрозе (гнойном расплавлении тканей железы).
• Неэффективности консервативного лечения в течение двух суток.
• Абсцессах поджелудочной железы.
• Гнойном перитоните.

Нагноение панкреонекроза – это самое грозное осложнение острого панкреатита. При некротическом панкреатите встречается в 70% случаев. Без радикального лечения (операции) смертность приближается к 100%.

Операция при инфицированном панкреонекрозе – это открытая лапаротомия, некрэктомия (удаление омертвевших тканей), дренирование послеоперационного ложа. Как правило, очень часто (в 40% случаев) возникает необходимость повторных лапаротомий через определенный промежуток времени для удаления повторно образующихся некротизированных тканей. Иногда для этого брюшную полость не ушивают (оставляют открытой), при риске кровотечений место удаления некроза временно тампонируют.

Однако в последнее время операцией выбора при данном осложнении является некрэктомия в сочетании с интенсивным послеоперационным лаважем: после удаления некротических тканей в послеоперационном поле оставляют дренажные силиконовые трубки, через которые проводится интенсивное промывание антисептиками и растворами антибиотиков, с одновременной активной аспирацией (отсасыванием).

Если причиной острого панкреатита стала желчнокаменная болезнь, одновременно проводится холецистэктомия (удаление желчного пузыря).

слева: лапороскопическая холецистэктомия, справа: открытая холецистэктомия

Малоинвазивные методы, такие как лапароскопическая операция, при панкреонекрозе не рекомендована. Она может проводиться только как временная мера у очень тяжелых больных для уменьшения отека.

Абсцессы поджелудочной железы возникают на фоне ограниченного некроза при попадании инфекции или в отдаленном периоде при нагноении псевдокисты.

Цель лечения, как и любого абсцесса – вскрытие и дренирование. Операция может быть проведена несколькими способами:

1. Открытый метод. Проводится лапаротомия, вскрытие абсцесса и дренирование его полости до полного очищения.
2. Лапароскопическое дренирование: под контролем лапароскопа производится вскрытие абсцесса, удаление нежизнеспособных тканей, и постановка дренажных каналов, так же, как при обширном панкреонекрозе.
3. Внутреннее дренирование: вскрытие абсцесса производится через заднюю стенку желудка. Такую операцию можно выполнить или лапаротомическим доступом, или лапароскопически. Результат – выход содержимого абсцесса происходит через сформированный искусственный свищ в желудок. Киста постепенно облитерируется, свищевое отверстие затягивается.

Операции при псевдокистах поджелудочной железы

Псевдокисты в поджелудочной железе образуются после разрешения острого воспалительного процесса. Псевдокиста- это полость без сформировавшейся оболочки, заполненная панкреатическим соком.

Псевдокисты могут быть достаточно больших размеров (более 5 см в диаметре), опасны тем, что:

• Могут сдавливать окружающие ткани, протоки.
• Вызывать хронические боли.
• Возможно нагноение и формирование абсцесса.
• Содержимое кисты, содержащее агрессивные пищеварительные ферменты, может вызвать эрозию сосудов и кровотечение.
• Наконец, киста может прорваться в брюшную полость.

Такие большие кисты, сопровождающиеся болями или сдавлением протоков, подлежат оперативному удалению или дренированию. Основные виды операций при псевдокистах:

1. Чрезкожное наружное дренирование кисты.
2. Иссечение кисты.
3. Внутреннее дренирование. Принцип – создание анастомоза кисты с желудком или петлей кишки.

Резекция поджелудочной железы

Резекция – это удаление части органа. Резекция поджелудочной железы производится чаще всего при поражении ее опухолью, при травмах, реже – при хроническом панкреатите.

В силу анатомических особенностей кровоснабжения поджелудочной железы удалить можно одну из двух частей:

• Головку вместе с двенадцатиперстной кишкой (так как они имеют общее кровоснабжение).
• Дистальный отдел (тело и хвост).

Панкреатодуоденальная резекция

Довольно распространенная и хорошо отработанная операция (операция Уиппла). Это удаление головки поджелудочной железы вместе с огибающей ее двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и частью желудка, а также расположенными рядом лимфоузлами. Производится чаще всего при опухолях, расположенных в головке поджелудочной железы, раке фатерова сосочка, а также в некоторых случаях при хроническом панкреатите.

Кроме удаления пораженного органа вместе с окружающими тканями очень важным этапом является реконструкция и формирование оттока желчи и панкреатического секрета из культи поджелудочной железы. Этот отдел пищеварительного тракта как бы собирается заново. Создаются несколько анастомозов:

1. Выходного отдела желудка с тощей кишкой.
2. Протока культи поджелудочной железы с петлей кишечника.
3. Общего желчного протока с кишкой.

Существует методика вывода панкреатического протока не в кишечник, а в желудок (панкреатогастроанастомоз).

Дистальная резекция поджелудочной железы

Проводится при опухолях тела или хвоста. Нужно сказать, что злокачественные опухоли этой локализации почти всегда неоперабельны, так как быстро прорастают в сосуды кишечника. Поэтому чаще всего такая операция проводится при доброкачественных опухолях. Дистальная резекция обычно проводится вместе с удалением селезенки. Дистальная резекция в большей степени связана с развитием в послеоперационном периоде сахарного диабета.

Дистальная резекция поджелудочной железы (удаление хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой)

Иногда объем операции нельзя предсказать заранее. Если при осмотре выявляется, что опухоль очень распространилась, возможно полное удаление органа. Такая операция называется тотальная панкреатэктомия.

Операции при хроническом панкреатите

Оперативное вмешательство при хроническом панкреатите проводится только как метод облегчения состояния пациента.

• Дренирование протоков (при выраженном нарушении проходимости протоков, создается анастомоз с тощей кишкой).
• Резекция и дренирование кист.
• Резекция головки при механической желтухе или стенозе двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатэктомия (при выраженном стойком болевом синдроме, механической желтухе) при тотальном поражении органа.
• При наличии камней в протоках поджелудочной железы, препятствующих оттоку секрета или вызывающих сильные боли может проводиться операция вирсунготомии (рассечения протока и удаления камня) или дренирование протока выше уровня обструкции (панкреатоеюноанастомоз).

Предоперационный и послеоперационный периоды

Подготовка к операции на поджелудочной железе мало чем отличается от подготовки к другим операциям. Особенность состоит в том, что операции на поджелудочной железе проводятся в основном по жизненным показаниям, то есть только в тех случаях, когда риск невмешательства намного превышает риск самой операции. Поэтому и противопоказанием для таких операций является только очень тяжелое состояние пациента. Операции на поджелудочной железе проводятся только под общим наркозом.

После операции на поджелудочной железе первые несколько суток проводится парентеральное питание (питательные растворы вводятся через капельницу в кровь) или же во время операции устанавливается кишечный зонд и специальные питательные смеси вводятся через него сразу в кишечник.

Через три дня возможно сначала питье, затем протертая полужидкая пища без соли и сахара.

Осложнения после операций на поджелудочной железе

1. Гнойные воспалительные осложнения – панкреатиты, перитониты, абсцессы, сепсис.
2. Кровотечения.
3. Несостоятельность анастомозов.
4. Сахарный диабет.
5. Нарушения переваривания и всасывания пищи – синдром мальабсорбции.

Жизнь после резекции или удаления поджелудочной железы

Поджелудочная железа, как уже было сказано, очень важный и уникальный орган для нашего организма. В ней вырабатывается целый ряд пищеварительных ферментов, а также только поджелудочная железа производит гормоны, регулирующие углеводный обмен – инсулин и глюкагон.

Однако нужно отметить, что и та и другая функция этого органа может быть с успехом компенсирована заместительной терапией. Человек не сможет выжить, например, без печени, но без поджелудочной железы при правильном образе жизни и адекватно подобранном лечении, он вполне может жить долгие годы.

Какие правила жизни после операций на поджелудочной железе (особенно это касается резекции части или всего органа)?

• Строгое соблюдение режима питания до конца жизни. Питаться нужно небольшими порциями 5-6 раз в день. Пища должна быть легкоусваиваемая с минимальным содержанием жира.
• Абсолютное исключение алкоголя.
• Прием ферментных препаратов в кишечнорастворимой оболочке, назначенных врачом.
• Самоконтроль уровня сахара крови. Развитие сахарного диабета при резекции части поджелудочной железы – совсем не обязательное осложнение. По разным данным, оно развивается в 50% случаев.
• При установлении диагноза сахарного диабета – инсулинотерапия по схемам, назначенным эндокринологом.

Обычно в первые месяцы после операции организм приспосабливается:

1. Пациент, как правило, теряет в весе.
2. Ощущается дискомфорт, тяжесть и боли в животе после приема пищи.
3. Наблюдается частый жидкий стул (обычно после каждого приема пищи).
4. Отмечается слабость, недомогание, симптомы авитаминоза из-за нарушения всасывания и ограничений в диете.
5. При назначении инсулинотерапии первое время возможны частые гипогликемические состояния (поэтому рекомендуется уровень сахара держать выше нормальных величин).

Но постепенно организм приспосабливается к новым условиям, пациент также обучается саморегуляции, и жизнь в конце концов входит в нормальную колею.

Видео: лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы

Видео: заболевания поджелудочной железы, при которых необходима операция

источник