Оральные контрацептивы при панкреатите

Гипертриглицеридемия (ГТГ) является редкой причиной острого панкреатита (ОП). Представлено наблюдение лекарственно-индуцированной ГТГ на фоне приема комбинированного перорального контрацептива, осложнившейся рецидивирующим течением панкреатита с регрессом клинических проявлений и обменных нарушений после отмены препарата.

ОП является распространенным заболеванием, основной этиологией которого является желчекаменная болезнь (ЖКБ) и злоупотребление алкоголем [1]. Однако в 25% случаев связано с другими причинами: метаболическими, ятрогенными и структурными [2]. Одной из редких причин ОП, на долю которой приходится до 7% всех случаев, является гиперлипидемия: ГТГ и гиперхиломикронемия [3]. Общепринятым критическим значением триглицеридов (ТГ) крови для развития такого фатального осложнения является 11,3 ммоль/л [4]. Значительное повышение чаще происходит при сочетании исходного нарушения липидного обмена и дополнительного повышения уровня триглицеридов крови на фоне декомпенсации сахарного диабета (СД) длительного алкогольного эксцесса, а также приема ряда медикаментов. Среди последних особое значение имеют эстрогенсодержащие препараты для заместительной гормональной терапии и оральные контрацептивы ввиду высокой распространенности применения. Значительная ГТГ с развитием ОП является крайне редким побочным эффектом применения оральных контрацептивов. Повышение уровня ТГ зависит от дозировки эстрогенсодержащего компонента препарата и опосредовано увеличением синтеза ТГ в печени [5].

Представленное наблюдение демонстрирует рецидивирующее течение панкреатита на фоне ГТГ у молодой женщины, а также нормализацию липидных нарушений и клиническое выздоровление после отмены оральных контрацептивов.

Пациентка С., 36 лет, обратилась с жалобами на боли в эпигастрии без четкой связи с приемом пищи, преимущественно на фоне стресса, погрешности в питании, а также потрясывающие ознобы во время приступов болей.

Из анамнеза известно, что за 6 лет до настоящего обращения на фоне общего благополучия впервые возник приступ выраженных болей в эпигастральной области. Пациентка была госпитализирована по скорой помощи в хирургический стационар. Диагностирован панкреонекроз (ПН), потребовавший дренирования парапанкреатической клетчатки и длительного нахождения в отделении интенсивной терапии. После выписки из стационара спустя короткий период наступила беременность, которая протекала без осложнений. Примерно через 10 мес после родов, несмотря на соблюдение строгих диетических рекомендаций, рецидивировал болевой синдром. Пациентка купировала приступ самостоятельно спазмолитиками и антацидами. В последующие три года приступы неоднократно рецидивировали. Трижды болевой синдром не удавалось купировать амбулаторно, пациентка госпитализировалась по скорой помощи в хирургические стационары. При обследовании отмечалось повышение амилазы в крови, нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Проводилась инфузионная, спазмолитическая и антисекреторная терапия с эффектом. После последней госпитализации болевой синдром рецидивировал каждые 4—6 мес, пациентка купировала самостоятельно приемом спазмолитиков и антисекреторных препаратов. Наследственность отягощена по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Указания на ранние фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события в семейном анамнезе отсутствуют. Следует отметить, что пациентка не употребляла алкоголь. При многократных обследованиях за прошедший период патологии гепатобилиарной системы выявлено не было. Однако в течение 7 лет принимает комбинированный оральный контрацептив (этинилэстрадиол/дроспиренон, «Ярина»).

Пациентка госпитализирована для дообследования и лечения в связи с неясностью клинической картины.

При поступлении состояние удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Удовлетворительного питания. Рост 170 см, масса тела 69 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 23,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Склеры белые. Периферических отеков нет. На передней брюшной стенке определяются послеоперационные рубцы. При пальпации живот болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В остальном по органам и системам без особенностей. Стигм алкогольной болезни не выявлен.

За время пребывания в стационаре проведен ряд лабораторных и инструментальных исследований. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (ТА УЗИ) органов брюшной полости (БП) отмечается незначительное увеличение размеров печени (косой вертикальный размер (КВР) левой доли — 110 мм, КВР правой доли — 162 мм (норма — до 150 мм), без очаговых образований. Гепатикохоледох не расширен, свободен. По ходу гепатодуоденальной связки лимфатический узел размером 16×5 мм. Желчный пузырь (ЖП) не изменен, желчь однородная, конкрементов не выявлено. При исследовании сократительной функции ЖП (прием 200,0 мл сливок 10% жирности) отмечается гипокинезия. Поджелудочная железа (ПЖ) — размеры не увеличены, эхогенность паренхимы повышена, в хвосте подозрение на гипоэхогенную зону с нечетким контуром 18 мм в диаметре, вирсунгов проток — 1,5 мм в диаметре. При проведении эндоскопической ультрасонографии (УСГ) подтверждено наличие очагового образования хвоста ПЖ неясной этиологии.

Учитывая недостаточную информативность УЗИ и с целью верификации образования, пациентка направлена на магнитно-резонансную компьютерную томографию (МРКТ) с контрастированием. Обнаружены признаки панкреатита с локализацией в дистальной части хвоста ПЖ, гиподенсные (кистозные) участки в дистальной части хвоста железы. Выявленные изменения могут соответствовать перенесенному ПН с образованием псевдокист.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС) органической патологии не выявлено.

В лабораторных анализах выявлено значительное повышение уровня скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 63 мм/ч, холестерина — до 10,13 ммоль/л, значительное повышение уровня ТГ до плотности 16,41 ммоль/л; фракции липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) при этом не изменены — 0,82 и 2,29 ммоль/л соответственно. Панкреатические и печеночные ферменты в норме. Гликемический профиль не изменен. Тиреоидный статус в норме, значение ТТГ составило 1,05 мкМЕ/мл. Общеклинический анализ мочи не изменен. Следует отметить, что провести биохимический анализ крови удалось только после назначения строгой диеты (полное исключение животного жира из рациона) в связи с хилезом сыворотки.

Также проведен ряд лабораторных исследований с целью исключения других возможных причин рецидивирующего панкреатита. Исключены такие заболевания, как гиперпаратиреоз, IgG4-ассоциированный панкреатит.

Наиболее вероятной причиной рецидивирующего течения панкреатита представлялась ГТГ. При анализе предоставленной медицинской документации, начиная с рецидивирования болей через 10 мес после родов отмечено значительное повышение уровня ТГ крови, что подтверждало предположение об этиологии (табл. 1).

Таблица 1. Значения триглицеридов крови пациентки С. Примечание. * — доступные значения после рецидивирования болевого синдрома через 10 мес после родов.

При выписке рекомендован прием ферментных препаратов, спазмолитиков, а также консультация кардиолога для коррекции липидных нарушений. Рекомендовано прекратить прием оральных контрацептивов как возможной причины ГТГ.

Пациентка обратилась за консультацией кардиолога спустя 1 мес после выписки. При контрольном анализе липидов крови отмечено значительное в 2 раза снижение уровня ТГ по сравнению с исходным. Несмотря на сохраняющееся превышение над референтными значениями уровня ТГ крови, в связи с отсутствием клиники обострения панкреатита было принято решение воздержаться от назначения специфической терапии и продолжить наблюдение. При контрольном анализе через 1 мес уровень ТГ оказался еще ниже (табл. 2).

Таблица 2. Значения триглицеридов крови пациентки С. после отмены комбинированных оральных контрацептивов

За год наблюдения абдоминальный болевой синдром не рецидивировал. При контрольном анализе значения ТГ крови составляли верхнюю границу референтных значений. Остальные компоненты липидного спектра не изменены.

Механизм развития панкреатита на фоне ГТГ окончательно не ясен. Общепринятым является предположение о гидролизе ТГ панкреатической липазой, что приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот [6, 7], в норме связывающихся с альбумином. Однако при значительном высвобождении жирных кислот их количество превышает эти возможности. В результате они попадают в свободном виде в микроциркуляторное русло ПЖ, где могут непосредственно повреждать сосудистую стенку [6, 8]. С другой стороны, микроциркуляторное русло ПЖ блокируется хиломикронами [7]. В норме хиломикроны образуются спустя 1—3 ч после приема пищи и элиминируются спустя 8 ч. Однако при содержании ТГ в крови более 11,3 ммоль/л нарушается их элиминация, они персистируют. В результате блокады микроциркуляторного русла ПЖ хиломикронами развиваются ее ишемия и локальный ацидоз, при котором свободные жирные кислоты активируют трипсиноген. В результате запускается механизм развития ОП [8—11]. В менее выраженных случаях возможно возникновение приступов абдоминальной боли без развития ОП.

ОП развивается при значениях ТГ крови более 11,3 ммоль/л, но необходимая длительность экспозиции такого нарушения липидного обмена неизвестна [8].

Среди причин значимого повышения ТГ в крови первичные генетически обусловленные комбинированная гиперлипидемия, ТГТ, синдром хиломикронемии и т. д. составляют небольшую часть всех случаев [12]. Намного чаще ГТГ вторична по отношению к метаболическим нарушениям — инсулинорезистентности и сахарному диабету (СД) 2-го типа, чрезмерному употреблению алкоголя, болезням почек с нефротическим синдромом или развитием терминальной почечной недостаточности, гипотиреозу (хотя в меньшей степени, чем повышение общего холестерина). Уровень Т.Г. повышается в третьем триместре нормальной беременности, а также при употреблении значительного количества рафинированных углеводов. Наконец, ГТГ может развиться при применении ряда лекарственных препаратов (табл. 3) [13].

Таблица 3. Лекарственные препараты, ассоциированные с ГТГ

Увеличение уровня ТГ при применении эстрогенсодержащих препаратов опосредовано их влиянием на гормон роста и инсулин. Гормон роста индуцирует липолиз в жировой ткани и увеличение концентрации свободных жирных кислот, что приводит к увеличению синтеза ТГ в печени (который стимулируется инсулином) [14]. С другой стороны, эстрогенсодержащие контрацептивы на 40% снижают чувствительность к инсулину, что приводит к увеличению уровня свободных жирных кислот, холестерина и ТГ [15, 16].

В общем случае эстрогены дозозависимо повышают уровень триглицеридов в крови, а производные нортестостерона снижают [14, 17]. У пациенток без исходного нарушения липидного обмена повышение ТГ в крови обычно незначительно и не имеет клинических последствий.

Часто острый панкреатит развивается в течение 3 мес с начала терапии эстрогенсодержащими препаратами [18]. Абдоминальный болевой синдром и другие проявления панкреатита купируются в течение 10 дней после отмены препаратов.

В большинстве описанных случаев течение острого панкреатита на фоне эстрогениндуцированной ГТГ нетяжелое (СТ). Опубликованы единичные описания, аналогичные нашему наблюдению, тяжелое поражение ПЖ, потребовавшие пребывания пациентки в отделении интенсивной терапии [19].

В общем случае можно говорить об относительном противопоказании назначения эстрогенсодержащих препаратов пациентам с исходно выраженной (более 5 ммоль/л) ГТГ в отсутствие медикаментозной коррекции. Пациенткам с небольшой ГТГ, а также с СД и инсулинрезистентностью возможно назначение препаратов с малым содержанием эстрогенов при условии контроля липидов крови.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития тяжелого ОП с ПН на фоне ГТГ при приеме комбинированных оральных контрацептивов у молодой пациентки без выраженных обменных нарушений. Исходный уровень ТГ, до назначения препаратов, нам не известен. Однако через 1 год после отмены препарата ТГ крови находились в пределах референтных значений. Вероятно, можно говорить об особой чувствительности метаболизма пациентки к пероральным эстрогенам.

ГТГ является частой проблемой в ежедневной практике кардиолога. В наиболее выраженных случаях ГТГ может быть причиной ОП и П.Н. Представлено наблюдение вторичной, лекарственно-индуцированной гипертриглицеридемии, осложнившейся развитием ПН и рецидивирующего панкреатита у молодой пациентки. Отмена препарата привела к быстрой нормализации липидных нарушений и клиническому выздоровлению.

Конфликт интересов отсутствует.

Большинство женщин считает, что гормональный контроль рождаемости служит одной цели: предотвратить беременность. Гормональная контрацепция действительно эффективна в этом отношении, но ее применение не ограничивается предохранением от беременности. Влияние гормональной контрацепции на организм гораздо шире.

Фактически гормональная контрацепция может использоваться и назначается для лечения других проблем со здоровьем: нарушений менструального цикла, проблем с кожей, менструальной мигрени, СПКЯ и многих других.

Тем не менее гормональные контрацептивы не лишены побочных эффектов. Как и у всех лекарств, у этого метода есть положительные эффекты и потенциальные риски, которые влияют на женщин по-разному. Поэтому все гормональные средства назначаются гинекологом и отпускаются только по рецепту.

Виды гормональной контрацепции

Контрацептивы на основе гормонов доступны во многих формах, включая:

• Таблетки (или оральные контрацептивы): ключевое различие между брендами заключается в количестве содержащихся в них аналогов эстрогенов и прогестинов. Идеальный прием пероральных контрацептивов определяется как ежедневный прием таблетки в одно и то же время, в таком случае частота незапланированной беременности падает до одного процента. Необходимо строго соблюдать это правило: пропуск приема таблетки даже на один день, повышает риск беременности.
• Трансдермальная терапевтическая система. Представляет собой пластырь, который содержит синтетические эстрогены и прогестины. Он приклеивается на здоровую поверхность кожи, содержащую минимальное количество волос (на живот или ягодицы, наружную часть плеча). Патчи нужно менять один раз в неделю. Самая распространенная в нашей стране ТТС: Евра.
• Гормональное кольцо. Аналогично пластырю и таблетке, кольцо также выделяет эстроген и прогестин. Кольцо вводится во влагалище и равномерно выделяет гормоны. Кольцо подлежит замене через 21 день. Многими женщинами для предохранения от беременности применяется гормональное контрацептивное кольцо НоваРинг. 
• Инъекция гормонов. Например, Depo-Provera. Инъекция содержит только гестаген, укол делают каждые 12 недель в кабинете гинеколога. 
• Внутриматочная гормональная система. Речь идет не об обычной внутриматочной спирали, которая может быть различной формы и содержать медь или серебро, а о ВМС, которая содержит гормон (гестаген). Внутриматочная гормональная система устанавливается в полость матки гинекологом. Эффективность контрацепции сохраняется в течение 5 лет. В России зарегистрирована под названием Мирена.
• Противозачаточный имплант. Имплантат содержит прогестин, он имеет вид тонкого пластикового стержня, через который высвобождается гормон. Гинеколог вводит его подкожно, как правило, на внутренней стороне предплечья. Эффект от подкожного импланта сохраняется до трех лет при применении Импланон, до 5 лет при применении Норплант.

Каждый тип гормональной контрацепции имеет схожие преимущества и риски, хотя реакция организма индивидуальна. Если женщина заинтересована в контроле над рождаемостью, ей необходимо проконсультироваться с гинекологом, который подберет эффективный, удобный и безопасный метод предохранения от беременности.

Например, некоторым женщинам не подходят пероральные контрацептивы, так как им неудобно или они просто забывают каждый день принимать таблетки, поэтому гинеколог порекомендует выбрать имплантат или внутриматочную гормональную систему.

Следует подчеркнуть, что, ни одна из форм гормональной контрацепции не защищает от венерических заболеваний (ЗППП), поэтому для предотвращения заражения половыми инфекциями вместе с ней необходимо использовать презервативы. 

Контрацептивы

Репродуктивная система

Яичники вырабатывают естественные женские гормоны эстроген и прогестин. Любой из этих гормонов может быть сделан синтетически, и в таком виде он используется в противозачаточных средствах.

Более высокий, чем обычно, уровень эстрогена и прогестинов подавляет естественный процесс овуляции. Синтетические прогестагены также изменяют цервикальную слизь, делая ее густой и липкой, что затрудняет проникновение сперматозоидов для оплодотворения.

При использовании некоторых гормональных контрацептивов, таких как ВМС Мирена, у женщины происходят более легкие и короткие периоды кровотечения, наблюдается ослабление менструальных спазмов и предменструальных симптомов. Эти эффекты являются причинами, по которым некоторым женщинам гинекологи назначают противозачаточные средства специально для лечения предменструального дисфорического расстройства (ПМДР) – серьезной формы ПМС. 

Женщинам с эндометриозом также назначаются монофазные КОК для облегчения болевых симптомов.

Использование гормональных контрацептивов может даже снизить риск развития рака эндометрия и яичников. Чем дольше их принимает женщина, тем ниже становится риск заболевания, причем защита от развития рака сохраняется несколько лет после отмены гормональной контрацепции.

При прекращении применения гормональных противозачаточных средств, менструальный цикл в большинстве случаев нормализуется в течение нескольких месяцев. 

К побочным эффектам со стороны репродуктивной системы при использовании любого метода гормональной контрацепции относятся:

• аменорея; 
• межменструальное кровотечение или появление кровянистых выделений между периодами;
• раздражение влагалища;
• болезненность молочных желез;
• увеличение груди;
• изменение сексуального влечения.

Серьезные, но редкие побочные эффекты включают сильное кровотечение или кровотечение, которое продолжается более недели.

Гормональные противозачаточные средства могут немного повысить риск развития рака шейки матки, хотя эксперты не уверены, связано ли это с самим методом или просто с повышенным риском заражения ВПЧ половым путем.

Сердечно-сосудистая и центральная нервная система

У здоровой женщины, которая не курит, вряд ли будут серьезные побочные эффекты от приема оральных контрацептивов. Тем не менее у некоторых женщин, принимающих противозачаточные таблетки и использующих пластыри, может повышаться артериальное давление. 

Синтетические гормоны, содержащиеся в противозачаточных средствах, повышают риск образования тромбов. Риск тромбозов увеличивается при наличии у женщины:

• диабета;
• артериальной гипертензии;
• заболеваний сердца;
• зависимости от никотина;
• возраст старше 35 лет.

Избыточный вес у женщины, принимающей гормональную контрацепцию, также считается фактором риска для развития высокого АД, сердечных заболеваний и диабета. Эти побочные эффекты у большинства женщин встречаются редко, но потенциально они очень серьезны. Вот почему гормональные методы контроля рождаемости требуют назначения и систематического контроля состояния гинекологом. 

Боли в ногах, отеки и повышение температуры могут быть признаками тромбофлебита. 

Сильная головная боль, трудности с речью или слабость и онемение конечностей могут быть признаками инсульта, при появлении таких симптомов нужно немедленно обратиться за медицинской помощью. 

Гормональная терапия препаратами эстрогена применяется при терапии менструальной мигрени, а вот применение КОК при мигрени с аурой противопоказано, поскольку оно может привести к ишемическому инсульту.

Некоторые женщины при приеме противозачаточных средств также испытывают изменения настроения и депрессию. Чаще всего эти побочные эффекты связывают с влиянием аналогов прогестинов. Но исследований о влиянии гормональной контрацепции на психическое здоровье женщин недостаточно. Многие медицинские эксперты и организации, например, ВОЗ и Американская коллегия акушеров и гинекологов ACOG не подтверждают предположение, что КОК приводят к ухудшению депрессии у женщин.

Пищеварительная система

Некоторых женщин, принимающих противозачаточные таблетки, беспокоят изменения аппетита и прибавка веса. Но серьезных исследований и достоверных доказательств того, что гормональная контрацепция вызывает увеличение веса нет. 

Гормоны, которые поступают в организм с препаратами, приводят к изменению пищевых привычек, иногда вызывают тягу к определенным продуктам, поэтому изменение режима питания может повлиять на вес женщины, но прямой зависимости между увеличением массы тела и гормональными контрацептивами нет. Временное незначительное увеличение веса при приеме КОК возможно, оно чаще всего развивается в результате задержки воды в организме.

Другие побочные эффекты гормональной контрацепции включают тошноту и вздутие живота, но они, как правило, проходят через пару недель после применения таблеток или ТТС. 

Женщинам, у которых в анамнезе была желчнокаменная болезнь следует соблюдать осторожность при приеме комбинированных контрацептивов, поскольку они могут привести к ее обострению.

У женщин, применяющих гормональную контрацепцию, существует также повышенный риск роста доброкачественных опухолей или рака печени. Поэтому при появлении сильной боли в животе, рвоты, пожелтении глаз и кожных покровов, темной мочи и светлого стула следует обратиться за медицинской помощью.

Состояние кожи

• У многих женщин, которые применяют гормональную контрацепцию, исчезает угревая сыпь. У других угри, наоборот, появляются или кожа остается без изменений. Появление угрей чаще всего связано с нарушением правил ухода за кожей, а не с приемом КОК. Некоторые оральные контрацептивы действительно эффективны и применяются для лечения прыщей и гормонального акне.
• В некоторых случаях гормональные контрацептивы могут вызвать появление светло-коричневых пятен на коже (гиперпигментацию). 
• Иногда применение противозачаточных таблеток вызывает необычный рост волос, это случается очень редко. Чаще всего оральные контрацептивы действительно помогают устранить нежелательный рост волос и часто применяются как основное средство для лечения гирсутизма.

Исходное состояние организма до применения гормональной контрацепции у каждой женщины индивидуально, поэтому самостоятельно без помощи гинеколога трудно предугадать, какие побочные эффекты возможны от применения того или иного метода гормональной контрацепции.

Поделиться ссылкой: