Осложнение после операции панкреатита

Великий Пирогов как-то сказал: «Операция – позор для медицины». Сюда надо добавить – и для пациента тоже.

Наше постоянное нежелание лечить начинающиеся недомогания, ожидание того, что само пройдет со временем, пренебрежение элементарными нормами здорового поведения приводят нас на операционный стол. Абсолютно неожиданно.

Любая операция – огромный стресс для организма. Операции на поджелудочной железе в 25% случаях приводит к летальному исходу, а в 100% к инвалидности. Продолжительность жизни пациентов после операции невелика.

Виды хирургических вмешательств на поджелудочной железе

Сегодня на поджелудочной железе операции проводят следующими методами:

• Ушивание. Данный метод используется в случаях когда есть маленькие повреждения краев органа, которые не нарушают целость органа.
• Некрэктомия. Данный метод используют при наличии обширного гнойного воспаления, которое затрагивает близ лежащие органы.
• Цистоэнтеростомия назначается при наличии псевдокист с отсутствующим нагноением содержимого.
• Марсуниализация назначается для удаления псевдокист с тонкими, несформированными стенками или если присутствует гноение ее содержимого.
• Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика назначается для лечения стенозе.
• Вирсунгодуоденостомия. Этот метод выполняется при непроходимости протоков.
• Папиллотомия. Используется для удаления доброкачественных опухолей или злокачественных опухолей маленьких размеров.
• Продольная панкреатоеюностомия. Данный метод проводится в случае хронического ицдуративного панкреатита, протекающего с нарушением проходимости протоков.
• Левосторонняя резекция. Выполняется в случае очаговых поражениях тела или хвоста поджелудки с нарушением ее целостности.
• Панкреатодуоденальная резекция. Производится при сильных деструктивных патологиях головки поджелудки и развитии опухолей.
• Тотальная дуоденопанкреатэктомия. Эту операцию назначают при множественных разрывах, опухолях, поразивших все железу, при отсутствии метастазов.
• Левосторонняя спланхникэктомия с резекцией левого узла солнечного сплетения назначается при хроническом панкреатите с болевым синдромом и выраженным фиброзом железы.
• Правосторонняя спланхникэктоми. Цель данного метода — изолировать путь передачи болевого импульса от головки и желчных путей железы.
• Постганглионарная невротомия.

Причины проведения операции

При проведении операции возникает много трудностей из-за ее строения, местоположения и физиологии.

Железа состоит из железистой, нежной ткани. Сшивать ее очень трудно, повредиться она может от простого прикосновения пальцем.

Это непарный орган, железа располагается рядом с почками, вокруг нее находятся полые вены, брюшная аорта, артерия, желчные протоки, с двенадцатиперстной кишкой она имеет общее кровообращение. Часто при удалении части железы приходится удалять и двенадцатиперстную кишку. Добрать до этого органа, не повредив окружающие ткани, также очень сложно.

Из-за большой активности ферментов, которые железа вырабатывает, при отклонении от нормы, ферменты могут переваривать саму железу, вместо пищи. Если при проведении операции фермент попадет в кровь, то произойдет немедленный сильнейший шок.

Из-за особенностей строения этого органа в его клетках могут образовываться опухали, кисты, абсцессы, камни. Все это можно вылечить только оперативным путем.

Операции на поджелудочной железе не распространены в связи их большой сложностью и высоким процентом смертности. Ограниченное число причин являются показателем к их проведению:

• панкреонекроз,
• опухоли, злокачественные и доброкачественные,
• травма с повреждением большей частью железы,
• развитие кисты,
• врожденные пороки,
• перитонит,
• камни в закупоренных протоках,
• абсцессы и свищи.

Операции часто проходят в несколько этапов, так как провести весь объем работы сразу невозможно.

Основные методы проведения операций

Поведение поджелудочной железы при ее заболевании непредсказуемо, причины многих болезней поджелудочной железы неясны. По поводу лечения большинства заболеваний существуют значительные разногласия.

Сегодня возможно проведение операции по пересадке железы, но пациент в среднем проживет после этой операции около трех лет. Железа не переносит отсутствие кровотока больше, чем в полчаса. При заморозке ее можно использовать, не больше пяти часов. При пересадке она помещается не на свое место, а в брюшину.

Пересадка поджелудочной железы является самым неизученным методом в трансплантологии.

В связи с большими техническими сложностями, пересадку железы практически не делают. Ведется поиск по новым методам проведения операции, проходят исследования в области изготовления искусственной железы.

Причины проведения операций различны, методов проведения также довольного много, не менее пятнадцати вариантов:

• ушивание повреждения поджелудочной железы,
• неврэктомия,
• цистоэнтеростомия,
• марсуниализаци кисты,
• левостороння резекция,
• папиллотомия и другие.

Операции делают опытные хирурги в самых необходимых случаях.

Восстановление

Длительность лечения пациента после операции зависит от состояния его здоровья до нее и от метода проведения операции, выбранным хирургом.

Болезнь, которая потребовала хирургического вмешательства, после него продолжает оказывать влияние на пациента, определяет методы профилактических мероприятий и стиль жизни пациента.

Восстановлению удаленных частей железы невозможно, полностью ее тоже никогда не удаляют. После операции человек страдает от отсутствия гормонов и ферментов удаленной части железы, пищеварительная деятельность организма нарушена навсегда.

В период восстановления после проведения операции на поджелудочной железе пациент длительное время находится в реабилитационном отделении больницы. Нередки бывают различные послеоперационные осложнения:

• перитонит,
• кровотечения,
• осложнение сахарного диабета,
• почечная недостаточность,
• недостаточность кровообращения.

Восстановление в медицинском центре длится до двух месяцев в стационаре, пищеварительному тракту надо приспособиться к измененным условиям функционирования.

После операции человека переводят на искусственное внутривенное питание. Длительность периода искусственного питания оказывает существенное влияние на выздоровление. Внутривенное питание проводят от 5 до10 дней. Проведение такого режима питания позволяет свести к минимуму осложнения после операции.

Послеоперационные методы реабилитации больного включают в себя следующие процедуры:

• строгое диетическое питание,
• регулярные физические нагрузки,
• использование инсулина для регулирования сахара,
• употребление ферментов для переваривания пищи.

Необходим постоянный врачебный контроль состояния пациента для предупреждения возможных осложнений.

В течение двух недель после выписки из больницы, больному рекомендуется полный покой и постельный режим.

Прогулки, чтение книг и другая посильная физическая нагрузка добавляется в расписание пациента по его самочувствию, переутомляться категорически нельзя.

Стратегия лечения разрабатывается лечащим врачом после знакомства с историей болезни, сравнения анализов до операции и после нее.

В диете должно быть исключено употребление алкоголя, жирной, острой и кислой пищи.

Хотя состояние здоровья человека после операции зависит от метода ее проведения, качества проведения лечебных процедур после нее, однако смертность после операции остается очень высокой.

Удаление поджелудочной

Хирургическое вмешательство по удалению поджелудки (панкреатэктомия) обычно назначают при лечении рака. За время операции могут удалить всю железу или какая-либо ее часть. Также могут удалить соседние органы, такие как:

• селезенка и желчный пузырь,
• лимфа узлы,
• часть тонкого кишечника или желудка.

Прогноз после операции

Прогноз после проведенного хирургического вмешательства на поджелудочной железе зависит от многих факторов:

• способ проведенной операции,
• какое было предоперационное состояние больного,
• качества диспансерных и лечебных мероприятий,
• правильное питание и активная помощь больного.

Удаление кист, острый панкреатит, камни в поджелудочной железе и другие патологические состояния, для избавления от которых проводилось операционное вмешательство, и при которых удалялся весь орган или же только часть органа не перестает влиять на общее состояние пациента и на общий прогноз.

Например, проведенная операция при раке грозит развитию рецидивов. По этой причине прогноз выживаемости после такой операции не очень высокий. Онкобольным, после операции при возникновении любых неприятных симптомов назначают специальные дополнительные обследования, чтоб вовремя определить развитие раковых рецидивов и развитие метастаз.

Жизнь без операций

В темном лесу малоизученной области болезней и операции на поджелудочной железе есть лучик надежды, который нам дарят врачи-натуропаты.

Легендарный диетолог Арнольд Эрет еще в начале 20 века писал: «Все болезни без исключения происходят исключительно от неестественной пищи и от каждого грамма излишнего питания». Подумайте, какой же неестественной стала пища в начале 21 века.

Для избавления от болезней не надо быть сыроедом или вегетарианцем, достаточно всего лишь следовать принципам живого питания, которые указал нам Эрет в одноименной книге.

Люди ищут причины болезней в чем угодно – в инфекциях, внезапных воспалениях органов, врожденных дефектах, но только не в пище. Поэтому причины многих болезней сегодня таинственны и необъяснимы. Почитайте в медицинской энциклопедии причины болезней они почти всегда неизвестны.

Привычка есть в десять раз больше, чем необходимо организму, причем в большинстве своем вредную пищу, играет с человечеством злую шутку.

Любая болезнь означает наличие чужеродных веществ, то есть шлаков в организме человека. Избавиться от них может быть просто и сложно одновременно.

Простота заключается в общеизвестных рекомендациях: резко сократить объем пищи, чтобы очистить организм. Пища должна быть натуральной и естественной. Физические упражнения ускоряют процесс очищение организма. Очень полезны солнечные ванны для оздоровления тела. Воздушные ванны имеют не меньшее значение, чем водные, потому что воздух важнее для организма, чем питание.

Сложность заключается в нежелании менять жизнь к лучшему даже под страхом смерти. И это нежелание очень трудно устранить даже при наличии большого желания. Попробуйте сами.

Диета после хирургических вмешательств на поджелудочной железке

Очень важным моментом после вмешательства на поджелудочной считается диета, а также лечебное питание. После проведенного вмешательства органы пищеварения не могут работать на полную. С помощью диеты уменьшается нагрузка на них. Меню диеты и ее длительность индивидуально назначает врач.

Обычно, при недугах и патологиях больным нужно отказаться от любых продуктов, повышающих выработку ферментов, которые способствуют расщеплению пищи. После хирургического вмешательства на поджелудочную ее функциональность нужно компенсировать медикаментозными препаратами.  Для нормализации уровня сахара в крови врач может назначить инъекции инсулина. Также нередко врачи прописывают прием витамином А, Е, К, Д и В12.

Послеоперационное лечебное питание обычно состоит из следующих этапов:

1) Искусственная форма питания:

с помощью зонда,

парентеральное питание,

смешанное питание,

2) Естественная форма питание.

После проведенного оперативного вмешательства хорошее влияние оказывает искусственное питание.

Диетотерапия в этот период состоит из следующих этапов:

1-й этап. Только парентеральное питание в течении 7-12 дней. Длительность данного этапа, напрямую зависит от сложности операции.

2-й этап. Данный этап является переходом на естественное питание и тут используют частичное парентеральное питание.

3-й этап. Больному назначают полностью естественное питание. Нужно очень не спеша увеличивать нагрузку на органы пищеварения больным:

сначала, первую неделю больным назначают диета № 0,

после, на вторую неделю назначают диету № 1а,

потом, еще на неделю рекомендуется переход на диету №1б,

следующим этапом на протяжении до двух месяцев назначают первый вариант диеты №5п,

затем на период полгода-год назначают второй вариант диеты №5п.

После выписки больного из больницы необходимо ограничить прием следующих продуктов:

картофель,

мучные изделия,

специи и приправы,

цельное молоко,

кофе,

сладкое,

жареные продукты,

пища с грубой растительной клетчаткой.

Питание больного обязательно должно содержать белки, и минимально содержать жиры, сахар и углеводы.

Весь послеоперационный период больной должен находится под строгим контролем врача, чтоб предупредить развитие различных негативных патологий.

Загрузка…

Послеоперационный панкреатит (ПП) является одним из наиболее тяжелых послеоперационных осложнений, которое наблюдается не только после абдоминальных операций, но и после вмешательств на органах грудной клетки, периферических сосудах [4, 12, 14, 18]. Наиболее часто ПП возникает после операций на поджелудочной железе (ПЖ). Частота возникновения ПП в этих ситуациях, по данным разных авторов, составляет от 1,9 до 50% [4, 16]. Отличительной особенностью ПП после операций на ПЖ является тяжелое течение этого осложнения, возникновение на его фоне несостоятельности швов анастомозов, аррозионных внутрибрюшных кровотечений, а в более поздний период – панкреатических свищей [12, 15, 20, 21]. В то же время в публикациях последних лет, посвященных хирургическому лечению заболеваний ПЖ, ПП не рассматривается в числе осложнений, учитываются лишь его последствия: панкреатические свищи, абсцессы брюшной полости [20, 23].

Хирургическое лечение больных доброкачественными и злокачественными заболеваниями ПЖ является одним из приоритетных направлений отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского. К сожалению, избежать возникновения ПП не удается, несмотря на соблюдение необходимых мер предосторожности. Мы задались целью выяснить причины возникновения ПП, его ранние клинические, биохимические проявления, а также признаки, выявляемые при лучевых методах диагностики, принципы лечения осложнения.

В настоящем сообщении проведен анализ результатов хирургического лечения 302 больных злокачественными и доброкачественными опухолями ПЖ (166 больных) и хроническим панкреатитом (136), оперированных в 2007-2009 гг. Двум пациентам были выполнены робот-ассистированные вмешательства: дистальная резекция ПЖ (протоковая аденокарцинома) и резекция ее головки (солидно-псевдопапиллярная опухоль). В исследование не включены больные, которым выполнены паллиативные операции, не связанные с вмешательством на ПЖ. ПП возник у 178 (58,9%) пациентов, в том числе отечная форма ПП была у 105, панкреонекроз – у 73 больных. Характер выполненных операций и частота возникновения ПП отражены в табл. 1.

Во время операции оценивали исходное состояние паренхимы ПЖ и главного протока поджелудочной железы (ГПП) – проявление атрофии и склерозирования, наличие панкреатической гипертензии, калькулеза. В последующем наличие фиброза и атрофии ткани ПЖ контролировали при морфологическом исследовании.

В качестве интраоперационной профилактики ПП у 229 (73,1%) пациентов при резекции или пересечении ПЖ использовали октреотид. Применение препарата было одинаковым у всех больных и заключалось во введении синтетического октапептида, производного сонатостатина по 0,1 мг перед мобилизацией ПЖ и перед пересечением/рассечением ее паренхимы. Отказались от превентивного введения преперата у 73 больных с выраженными склеротическими и атрофическими изменениями паренхимы органа. В послеоперационном периоде все оперированные больные получали препарат по 0,1 мг 3-4 раза в сутки в течение 3-4 дней. В ходе операции регистрировали реакцию ПЖ на операционную травму – появление «субкапсулярного» отека, бляшек стеатонекроза.

С первых часов после операции учитывали состояние больных. Клиническими проявлениями ПП считали спутанность сознания, оглушенность, заторможенность; неэффективность самостоятельного дыхания или невозможность «снять больного» с аппаратного дыхания; стойкую тахикардию, нестабильную гемодинамику, несмотря на адекватное обезболивание и инфузионную терапию; боли в верхних отделах живота опоясывающего характера или в поясничной области; выделение застойного желудочного содержимого по назогастральному зонду, отсутствие восстановления перистальтической активности кишечника; выделение по дренажам брюшной полости (сальниковой сумки) отделяемого цвета чая или «мясных помоев».

Лабораторные диагностические критерии включали мониторинг уровня лейкоцитов крови, амилазы крови и отделяемого по дренажам в 1-5-е сутки послеоперационного периода. У всех больных определяли уровень амилазы по методу B. Smith и I. Roe в модификации А.М. Уголева.

УЗИ органов брюшной полости в динамике проводили 302 (100%) больным в первые послеоперационные сутки на аппаратах Voluson 730 pro V фирмы «General Electric» (США), Sonoline Elegra, Sonoline Sienna фирмы «Siemens» (Германия) с мультичастотными датчиками на частоте 3,5 МГц. В дальнейшем ультразвуковую диагностику использовали при нетипичном течении послеоперационного периода.

При исследовании оценивали степень неоднородности паренхимы ПЖ, ее отечность, наличие жидкостных скоплений в зоне операции и свободной брюшной полости. При наличии жидкости производили диагностическую пункцию, определяли в ней уровень амилазы. Ультразвуковой контроль за состоянием ткани ПЖ выполняли первый раз через 12-16 ч после операции всем больным, в последующем – по мере необходимости.

Компьютерная томография (КТ) выполнена 27 больным на компьютерных томографах Secura и Tomoskan SR 7000 (Германия), Brilliance (Голландия) при наличии клинико-лабораторных и ультразвуковых проявлений ПП. Результаты КТ оценивали с использованием КТ-индекса тяжести Balthazar (1994), ранжируя ее по степени от А до Е с применением балльной шкалы от 0 до 4. Полученные баллы суммировали с баллами, отражающими величину некроза ПЖ [9-11, 19].

Лечение ПП включало интенсивную инфузионную и спазмолитическую терапию, превентивное введение антибактериальных препаратов, стимуляцию моторной функции кишечника. При угрозе развития полиорганной недостаточности использовали методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, ультрагемофильтрацию). При возникновении аррозионного кровотечения, послеоперационного перитонита выполняли экстренную операцию.

Тяжесть возникших осложнений оценивали по классификации D. Dindo и соавт. [23].

При интраоперационной и последующей морфологической оценке состояния ткани ПЖ установлено, что из 302 больных, оперированных по поводу опухолей ПЖ и хронического панкреатита, у 217 (71,8%) она была мало измененной, диаметр ГПП не превышал 4-5 мм; среди этих больных ПП возник у 168 (77,4%). Выраженные склеротические и атрофические изменения ткани и расширение ГПП около 10 мм отмечены у 85 больных, среди которых ПП возник лишь у 10 (11,8%).

К моменту завершения операции у 7 больных был отмечен субкапсулярный отек, у 1 больного даже появились единичные бляшки стеатонекроза. В послеоперационном периоде у всех этих больных неизбежно возник тяжелый ПП, соответствовавший панкреонекрозу.

Из 178 больных ПП интраоперационно превентивно применяли синтетический октапептид производный сонатостатина у 137, при этом у всех этих больных паренхима железы оценивалась как мало измененная.

В первые часы (до 18 ч) после операции, когда проводилась искусственная вентиляция легких, у 26 больных зарегистрированы стойкая тахикардия 120-130 ударов в 1 мин, не связанная с гиповолемией и адекватностью обезболивания; холодный пот и акроцианоз; безуспешность попыток перевода на самостоятельное дыхание или быстрое истощение при самостоятельном дыхании. У всех этих больных в последующем появилась развернутая клиническая картина тяжелого ПП (панкреонекроза).

Отделяемое по дренажам брюшной полости в это время всегда имело геморрагический характер, его количество колебалось от 50 до 650 мл. Активность амилазы в жидкости, выделяющейся по дренажам, была повышенной у 198 больных и составляла в среднем 1137±1,96 ед., у 104 больных с выраженной атрофией ткани ПЖ уровень амилазы не превышал нормальных значений.

К исходу 1-х суток после операции, когда практически все больные были переведены на самостоятельное дыхание и стали доступны для общения, появлялась возможность оценить клинические проявления, характерные для ПП. Выявленные симптомы у больных ПП отражены в табл. 2.

Как оказалось, бесспорным проявлением ПП являлось сочетание повышения уровня амилазы крови и в отделяемом по дренажам с синдромом нарушения моторной функции кишечника, включавшим гастростаз (отрыжку, икоту, выделение застойного отделяемого по желудочному зонду до 1500 мл в сутки), угнетение перистальтической активности тонкой кишки.

Выделение по дренажам из брюшной полости выпота темно-бурого цвета или цвета «мясных помоев» через сутки после операции было у 68 больных и являлось патогномоничным признаком панкреонекроза.

На основании данных клинико-инструментальных методов обследования диагноз ПП к исходу 1-х суток после операции установлен у 178 (58,9%) больных.

На 2-е и 3-и сутки после операции состояние 105 (58,9%) из 178 больных ПП существенно улучшилось, клинические проявления панкреатита регрессировали, что соответствовало отечной форме острого панкреатита.

Несмотря на интенсивную консервативную терапию, у 73 (41,1%) больных клинические проявления ПП сохранялись и позднее 3-х суток после операции. Объем выделяющегося темного геморрагического или цвета чая экссудата с повышенным содержанием амилазы не имел тенденции к уменьшению. При инструментальном обследовании обнаруживали изменения паренхимы ПЖ, соответствующие панкреонекрозу.

При быстром развитии некротического процесса в ПЖ при УЗИ жидкость в плевральных полостях выявлялась у 31 (42,4%) больного, в брюшной полости и сальниковой сумке – у 71 (97,2%) больного. Такая картина сохранялась до 5-х суток заболевания у 46 (64%) пациентов. Зоны некроза при УЗИ выявлялись только на 5-7-е сутки в виде гипоэхогенных (51,6%) либо гиперэхогенных (48,4%) зон.

Для уточнения диагноза, особенно когда выполнение УЗИ было затруднено из-за наличия большого количества газа в кишке, 27 (8,9%) больным выполнена КТ. В нативную фазу контрастирования, со 2-3-х суток, в зоне операции определялась инфильтрация и негомогенность ткани ПЖ плотностью 20-40 ед.H без четко дифференцированной структуры.

В первые 5 сут размер ПЖ увеличивался у всех пациентов, на отдельных участках органа неотчетливо визуализировался ее внешний контур (у 4 больных, в динамике патологический процесс прогрессировал). Плотность ПЖ была понижена, но при контрастном усилении накопление препарата в паренхиме железы было равномерным, хотя и сниженным. Размер ПЖ был значительно увеличен, у всех пациентов контуры железы теряли четкость, при этом структура стенки двенадцатиперстной кишки не дифференцировалась у 4 больных. Неравномерное накопление контрастного вещества за счет наличия очагов некроза позволяло точно оценить объем поражения органа. Ткань ПЖ сниженной плотности и зона, не накапливающая контрастное вещество у 14 пациентов локализовались в области хвоста и тела ПЖ, у 13 – в области головки ПЖ. У 2 больных зона поражения составляла 30%, у 14 больных – 30-50%, в 5 наблюдениях некроз превышал 50% по Balthazar.

Больные получали интенсивную консервативную терапию, которая при отечной форме ПП давала отчетливый положительный эффект. При ПП, соответствующем панкреонекрозу, лечебные консервативные мероприятия позволяли добиться снижения эндогенной интоксикации, применение экстракорпоральной детоксикации обеспечивало разрешение полиорганной недостаточности. При выраженном ПП больным проводили сбалансированную нутритивную поддержку с использованием раннего энтерального зондового питания, что эффективно восполняло энергитические потери организма, особенно в случае присоединения моно- или полиорганной недостаточности. Однако ни в одном наблюдении не удалось избежать тех или иных осложнений, которые зачастую имели множественный каскадный характер. Как правило, первично возникала несостоятельность швов панкреато- и/или билиодигестивного анастомоза, затем следовали аррозионные кровотечения, образование панкреатических свищей (табл. 3).

При несостоятельности швов проявлялось характерное патологическое отделяемое по дренажам. Как правило, отделяемое, манифестировавшее панкреонекроз (бурого или грязно-геморрагического оттенка), изменяло внешний вид за счет примеси желчи или панкреатического сока. Надежное отграничение от свободной брюшной полости к этому времени у 23 больных позволило избежать повторных операций, при этом в 12 наблюдениях потребовалось дополнительное дренирование, которое выполнялось под контролем УЗИ. В последующем у 16 из 23 больных сформировались панкреатические свищи.

Распространения кишечного содержимого по брюшной полости не удалось избежать у 5 больных, которые были экстренно оперированы, выполнялось дополнительное дренирование.

Кровотечения из области панкреатоеюноанастомоза или культи ПЖ у 8 больных, имевшие аррозионный характер, требовали немедленного хирургического лечения. Выполнены релапаротомии, гемостаз обеспечивался лигированием с прошиванием. В последующем рецидивов кровотечения не возникало. Верхняя брыжеечная или воротная вена явилась источником кровотечения у 3 больных. Оно возникало из культи ранее перевязанного притока магистральной вены, лизированной панкреатическим соком. Аналогичный механизм кровотечений был в 2 наблюдениях, в которых его источником явилась печеночная артерия и почечная артерия. Выполнить экстирпацию культи ПЖ было невозможно из-за тяжести состояния больных, у них возникал рецидив кровотечения, оба больных умерли.

По классификации D. Dindo, ПП, возникший у 302 оперированных больных, привел к осложнениям I-II степени тяжести у 86 (28,5%), III a-b степени у 31 (10,3%), IV степени у 1 (0,3%), V степени тяжести – у 17 (5,6%) больных.

Из 178 больных ПП умерли 17 (9,5%). У 4 из них ПП соответствовал отечной форме, смерть была обусловлена декомпенсацией тяжелых сопутствующих заболеваний. Панкреонекроз и его осложнения послужили причиной летального исхода в 13 наблюдениях.

Хирургические вмешательства на ПЖ всегда были и остаются областью повышенной опасности для пациентов. В начале развития хирургической панкреатологии послеоперационная летальность достигала 10-15% [3, 5, 6, 17], количество больных с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде составляло 50-60% [2, 13, 16, 25, 26]. По мере приобретения опыта, разработки оптимальной хирургической тактики и техники оперирования, появления современных методов хирургического гемостаза, качественного шовного материала в ведущих клиниках, занимающихся хирургической панкреатологией, летальность существенно снизилась и колеблется от 0 до 10%. При этом послеоперационные осложнения отмечаются в 30-50% наблюдений [2, 22, 28].

Обладая высокой функциональной активностью, ПЖ чрезвычайно чувствительна к повреждающим механическим воздействиям. Хирургические вмешательства на ПЖ, сохранившей функциональную активность, всегда чреваты повышенной опасностью развития ПП [1, 29, 31]. Даже использование миниинвазивных технологий, таких как роботохирургия и лапароскопия, не гарантирует отсутствие ПП. Принятый в литературе термин «мягкая железа», подразумевает отсутствие выраженного склерозирования и атрофии ткани ПЖ [24, 30, 32, 33]. Она розового цвета с сохраненной дольчатостью, диаметр ГПП не превышает 3-4 мм. Листок париетальной брюшины, покрывающий вентральную поверхность ПЖ, тонкий, прозрачный, отсутствуют спаечные сращения с желудком и брыжейкой поперечной ободочной кишки; при пальпации ткань железы мягкоэластической консистенции.

По нашему мнению, ПП инициируется во время операции, при этом характер поражения ПЖ изначально «закладывается» как отечный панкреатит или панкреонекроз. Эффективность превентивного интраоперационного и тем более послеоперационного применения октреотида вызывает сомнения [7, 27]. В то же время чем больше выражены склерозирование и атрофия ткани ПЖ, шире ГПП, тем меньше вероятность развития ПП.

Повышение уровня амилаз?