Осложнения язвы желудка в хирургии
Осложнения при операциях на желудке. Язвы анастомоза и рецидивирующие язвы.Осложнением со стороны желудочно-кишечных анастомозов являются их язвы. Основной причиной этого осложнения является наличие язвы двенадцатиперстной кишки и перенесенные по этому поводу операции. Язва желудка или опухоль редко осложняются язвой анастомоза. Это осложнение является более серьезным и опасным, чем приведшая к нему язва двенадцатиперстной кишки. При оценке общего риска необходимо учитывать инвалидность и смертность, которую может повлечь за собой лечение данного осложнения. Ни одна операция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки с наложением желудочно-кишечного анастомоза (кроме тотальной гастрэктомии) не исключает возможности развития этого осложнения. В медицинской литературе содержится большое разнообразие названий, используемых в качестве синонимов для определения язв, развивающихся после операций на желудке. Это тощекишечные, маргинальные язвы, язвы анастомоза, вторичные пептические язвы, послеоперационные язвы, рецидивирующие язвы, пептические язвы анастомоза, гастроеюналъные язвы и т.д. Это терминологическое разнообразие, несомненно, вносит некоторый беспорядок в понимание данной проблемы, поэтому необходимо указать, что язвы анастомоза не следует рассматривать в одном ракурсе с рецидивирующими язвами. Язвы анастомоза, как следует из их названия, являются осложнением желудочно-кишечного анастомоза. Термин обозначает новую, не существовавшую до операции, язву. Поэтому подобные язвы не могут быть определены как рецидивирующие. Рецидивирующие язвы обычно представляют собой язвы двенадцатиперстной кишки, по поводу которых резекция желудка не производилась, а была выполнена стволовая ваготомия с пилоропластикой или проксимальная желудочная ваготомия. Язва двенадцатиперстной кишки может заживать после операции и, по истечении различных промежутков времени, возникать снова. Следовательно, логично относить такие язвы к рецидивирующим. Для упрощения классификации удобно разделить эти язвы на две группы:
Некоторые авторы используют термин послеоперационные рецидивирующие язвы, имея в виду то, что рецидивирует язвенная болезнь; это утверждение является неточным. Следует отметить значительные усилия хирургов, развивавших методы оперативного лечения язв двенадцатиперстной кишки, по предотвращению развития язв анастомоза и, в последние годы, рецидивирующих дуоденальных язв, количество которых увеличилось в связи с расширенным использованием ваготомии. Гастроеюностомия применялась в качестве метода оперативного лечения язвы двенадцатиперстной кишки на протяжении многих лет. С течением времени было замечено, что эта операция приводит к высокой частоте развития язв анастомоза — приблизительно в 35-50% случаев. Позже было установлено, что резекция желудка является более эффективной при лечении язв как двенадцатиперстной кишки, такижелудка, таккакпосле этой операции гораздо реже развиваются послеоперационные язвы анастомоза. Резекция 65—75 % желудка влечет за собой минимальную вероятность развития язв анастомоза, в то время как при меньшем объеме резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки это осложнение развивается чаще. Этот факт подтолкнул хирургов к более широкому использованию резекции желудка с целью предотвратить развитие язв анастомоза. Позже было доказано, что резекция желудка по Billroth I при язюхдвенадцатиперстной кишки чаще приводит к развитию язв анастомоза, чем резекция по Billroth II. Это привело к тенденции выполнять резекцию 70% желудка с анастомозом по Billroth II при язвах двенадцатиперстной кишки. Позже было показано, что при выполнении стволовой ваготомии нет необходимости резецировать 70 % желудка, а, чтобы уменьшить частоту развития послеоперационных язв анастомоза, вполне достаточно выполнить резекцию 50% дистального отдела желудка. Эта методика, известная под названием антрэктомии или гемигастрэктомии, основана на резекции всей слизистой оболочки антрального отдела и части фундальных желез, дополненной стволовой ваготомией. Гемигастрэктомия с ваготомией при лечении дуоденальной язвы снижает частоту возникновения язв анастомоза до минимума (1—2 %), если непрерывность пищеварительного тракта восстанавливается по Billroth II или Billroth I. Выполняя резекцию желудка по Billroth I, следует помнить о возможности неполной ваготомии, которая может способствовать возникновению язв анастомоза. По этой причине, производя гемигастрэктомию с ваготомией по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, рекомендуется восстанавливать непрерывность пищеварительного тракта по Billroth П. а не по Billroth I. По данным исследований Dragstedt лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки начинали с выполнения стволовой ваготомии, дополняя ее какой-либо дренирующей операцией. Первоначально желудок дренировали посредством гастроеюностомии, позже с этой целью стали использовать пилоропластику. Дальнейшее наблюдение за больными показало, что гастроеюностомия часто осложняется язвой анастомоза, которая, тем не менее, развивается реже, чем без ваготомии. Было также установлено, что ваготомия с пилоропластикой часто приводит к рецидиву дуоденальной язвы. В связи с этим была предложена селективная ваготомия, которую вскоре заменили проксимальной желудочной ваготомией. С течением времени рецидивы дуоденальной язвы участились, что позволило сделать вывод о том. что наилучшим методом лечения язвы двенадцатиперстной кишки является резекция 70 % желудка с анастомозом по Billroth II и иногда по Billroth I или гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Для того, чтобы предотвратить развитие язв анастомоза у больных, подвергающихся резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroit-Plenk при нерезектабельных или представляющих очень высокий риск дуоденальных язвах, необходимо полностью удалять слизистую оболочку антрального отдела и выполнять стволовую ваготомию. Не следует выполнять еюноеюностомию по Braun, так как при этом увеличивается риск развития язв анастомоза в результате сброса желчи и секрета поджелудочной железы минуя желудочно-тощекишечный анастомоз. По этой же причине не рекомендуется использовать методику Roux-en-Y. При резекциях желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, особенно, если пассаж пищи восстанавливается по Billroth I, верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки также необходимо резецировать. Как указывалось выше, длинная приводящая петля тощей кишки способствует возникновению язв анастомоза. Результаты относительно часто выполняемых резекций желудка с наложением позадиободочного анастомоза не подтверждают это предположение при условии, что резекция выполнена правильно и на необходимом протяжении. При гемигастрэктомии стволовая ваготомия должна быть выполнена максимально полно. – Также рекомендуем “Операции при язвах анастомоза и рецидивирующих язвах. Методика операций при рецидивирующих язвах.” Оглавление темы “Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.”: |
Источник
Язвенная хирургия и ее осложнения
Эта статья для Медицинские специалисты
Профессиональные справочные статьи предназначены для использования медицинскими работниками. Они написаны британскими врачами и основаны на научных данных, британских и европейских руководствах. Вы можете найти Язва желудка (язва желудка) статья более полезная или одна из наших статьи о здоровье.
Язвенная хирургия и ее осложнения
- Историческая и глобальная перспектива
- Показания к операции
- Элективные хирургические процедуры
- Осложнения после плановой операции
- управление
- Экстренные хирургические процедуры
Историческая и глобальная перспектива
В этой статье будут кратко изложены факультативные хирургические процедуры, которые исторически использовались при язвенной болезни и последствия такой хирургии. Эти процедуры в настоящее время практически устарели, но, возможно, некоторые пожилые пациенты перенесли такую операцию.
В нем также будут описаны показания к неотложной хирургии язвенной болезни и связанной с этим заболеваемости и смертности.
Анализ данных из Великобритании1и США2показывает, что плановая операция при язвенной болезни в настоящее время «практически исчезла». Это связано с антацидными препаратами, лечение Helicobacter pyloriи понимание желудочного эрозивного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако потребность в плановой операции снижалась еще до того, как началось это лечение, что говорит об изменении естественной истории язвенной болезни.
Тем не менее, есть еще пожилые пациенты, которые перенесли плановую операцию, поэтому полезно знать результаты этих процедур.
Кроме того, частота неотложных операций при язвенной болезни, хотя и нечастая, остается практически постоянной с 1980-х годов. Основными показаниями к экстренной хирургии являются кровотечение и перфорация. Стеноз с обструкцией желудочного оттока и потенциальные злокачественные изменения являются менее частыми показаниями.
Курение, употребление алкоголя в больших количествах, употребление кокаина и ВИЧ являются факторами риска перфорации язвенной болезни3.
По оценкам, в некоторых частях развитого мира 90% детей заражены H. pylori в возрасте 5 лет. Предполагается, что это приводит к высоким показателям язвенной болезни, хотя данные трудно получить4.
Показания к операции
Варианты злокачественных язв обсуждаются в отдельной статье о раке желудка.
Элективные хирургические процедуры
Различные факультативные процедуры для язвенной болезни были оценены5, Операции, которые традиционно использовались:
- Бильрот I и гастрэктомия.
- Бильрот II или Поля гастрэктомия.
- Стволовая ваготомия и пилоропластика.
- Высокоселективная ваготомия.
В прошлом язвы желудка лучше всего удаляли вместе с желудочно-секретирующей зоной антрального отдела желудка (достигнутой с помощью гастрэктомии по Бильрот-I).
Язвы двенадцатиперстной кишки лечили либо путем удаления тела и уменьшения изгиба желудка (где в основном происходит секреция кислоты), либо путем деления влагалища. Так как это может помешать опорожнению желудка, оно было выполнено с помощью гастроеюностомии или пилоропластики. Одна только гастроеюностомия иногда использовалась у пожилых пациентов, но это часто осложнялось стомальными язвами. В теории это достигло заживления язвы, вводя щелочные выделения из тощей кишки. Частичная гастрэктомия с гастроеюнальным анастамозом называется гастрэктомией Поля.
Частичные гастрэктомии в значительной степени заменяются ваготомическими операциями, но можно найти много пациентов, которые перенесли такие операции много лет назад. В настоящее время даже операции по восстановлению перфорированных язв часто выполняются лапароскопически, и у пациентов с низким риском может быть меньший риск немедленных осложнений.6, 7, Резекция желудка также может быть достигнута лапароскопически8.
Осложнения после плановой операции
Осложнения могут возникнуть вскоре после операции. Ранние осложнения обычно возникают, когда пациент все еще находится в больнице, и включают раневые инфекции, утечки анастомоза или рецидив кровотечения.
Поздние осложнения варьируются в зависимости от хирургической процедуры, но они обычно более выражены после частичной гастрэктомии, чем после ваготомии. Простая ваготомия в области ствола может привести к неудаче опорожнения желудка, поэтому выполняется дренажная процедура, такая как пилоропластика, но это приводит к плохому контролю оттока желудка. Предполагается, что высокоселективная ваготомия преодолеет проблему, поскольку она не требует дренажной процедуры. Требуется большой навык, чтобы получить достаточно денервации, чтобы излечить язву, но не слишком много, чтобы вызвать задержку опорожнения желудка. В высокоселективной ваготомии частота осложнений значительно ниже, но частота рецидивов значительно выше.
Поздние осложнения после операции по поводу язвенной болезни включают:
- Рецидивирующее изъязвление.
- Диарея.
- Демпинг-синдром.
- Дефицит железа, дефицит витамина В12, дефицит фолата.
Постгастрэктомические синдромы
Желудок трансформирует прерывистый прием пищи в более постепенное выделение в двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку, а также инициирует процесс пищеварения. Контроль опорожнения желудка является как нервным, так и гормональным. Постгастрэктомические синдромы включают в себя:
- Синдром небольшой емкости или «маленький желудок» – это связано с сытостью только после умеренных приемов пищи и может быть связано с потерей веса и снижением аппетита.
- Синдром демпинга – может быть ранним или поздним, как более подробно изложено ниже под заголовком «Синдром демпинга».
- Желчный гастрит и желчная рвота – могут возникать, в частности, после опорожнения афферентной петли гастрэктомии Поли в остатки желудка.
- Синдром слепой петли (иногда называемый синдромом стазиса или синдромом застойной петли) – это влияет на пищеварение и всасывание, вызывая:
- Вздутие живота, потеря аппетита, боли в животе и тошнота.
- Жирный стул (стеаторея).
- Диарея с потерей веса.
- Пища не может перемещаться через обведенный участок кишечника, вызывая бактериальный синдром чрезмерного роста. Бактерии могут производить токсины, а также мешать усвоению питательных веществ.
- Анемия обычно возникает в результате дефицита железа в результате недостаточного всасывания железа. Это также может произойти с потерей внутреннего фактора и меньшей абсорбцией B12 (обычно через два года после полной гастрэктомии).
- Стеаторея возникает, в частности, с длинной афферентной петлей, когда жирная пища хуже всасывается.
- Язвы желудка могут возникнуть после гастрэктомии язвы двенадцатиперстной кишки.
- Метаболическая болезнь костей.
Постваготомные синдромы
Высокоселективная ваготомия направлена на поддержание нервов латарджета (ветвей блуждающего нерва, которые снабжают пилорический сфинктер) и устраняет необходимость в сопутствующей процедуре дренирования (обычно пилоропластика). Осложнения впоследствии включают в себя:
- Стеаторея и диарея, которые часто встречаются после ваготомии (хотя это не проблема после высокоселективной ваготомии). Часто такие симптомы являются временными или эпизодическими. Тем не менее, примерно в 2% случаев симптомы являются серьезными или постоянными.
- Стомальное изъязвление, которое может произойти, особенно если ваготомия не завершена.
Синдром демпинга9
Это наиболее неприятный из синдромов после операции по ликвидации язвенной болезни. Синдром демпинга является частым осложнением операции на пищеводе, желудке или бариатрии.
Наблюдается быстрое опорожнение желудка с доставкой в тонкую кишку значительной части твердой пищи в виде крупных частиц, которые трудно перевариваются. Это приводит к чрезмерному перемещению внутрисосудистой жидкости в просвет кишечника, что приводит к сердечно-сосудистым симптомам, высвобождению нескольких желудочно-кишечных и панкреатических гормонов и поздней постпрандиальной гипогликемии.
Ранний сброс
Ранний сброс вызывает симптомы через 30-60 минут после еды. Ранние симптомы демпинга включают как желудочно-кишечные, так и вазомоторные симптомы. Симптомы включают в себя:
- Желание лечь (с усталостью, слабостью и, возможно, обмороком).
- Сердцебиение.
- Головная боль.
- Промывка.
- Эпигастральная полнота.
- Тошнота, рвота и диарея.
- Спазмы в животе и borborygmi (брюшные булькающие или грохочущие звуки).
Поздний сброс
Поздний сброс происходит через один-три часа после еды. Поздние демпинговые симптомы являются результатом реактивной гипогликемии. Симптомы включают в себя:
- Потливость и тремор.
- Голод.
- Сложность концентрации и даже снижение уровня сознания.
расстройство всасывания
причины
Неспособность усваивать необходимые питательные вещества может быть вызвана сочетанием следующих факторов:
- Плохое диетическое потребление (в результате, например, вздутие живота и снижение аппетита).
- Кишечные спешки (например, с изменениями в кишечной флоре при синдромах слепой петли).
- Снижение внутреннего фактора (например, после гастрэктомии).
- Снижение секреции кислоты (после гастрэктомии).
Представление функций
Они могут быть расплывчатыми, а начало обычно медленным:
- Железодефицитная анемия может сопровождаться усталостью. FBC покажет микроцитарную, гипохромную анемию и уровень ферритина будет низким.
- Дефицит фолата вызывает макроцитоз и макроцитарную анемию. Слабые синдромы потребления и слепой петли, вероятно, виноваты в этой общей проблеме.
- Пагубная анемия возникает после частичной гастрэктомии. Продукция внутреннего фактора снижается (и, следовательно, поглощение B12). Это вызывает макроцитарную анемию.
- Смешанная картина является результатом сочетания дефицита железа, B12 и фолата.
- Хроническое потребление недостаточного количества калорий приведет к потере веса и даже потере мышечной массы.
Пациенты, перенесшие такую операцию, нуждаются в длительном наблюдении с периодическим взвешиванием, FBC, уровнем ферритина, фолата и B12.
управление
- Небольшие частые приемы пищи могут обеспечить адекватное потребление питательных веществ и уменьшить синдром демпинга. Избегайте простых сахаров и уменьшите потребление жидкости во время еды.
- Могут потребоваться добавки железа и фолиевой кислоты.
- Инъекции гидроксокобаламина для предотвращения дефицита витамина В12.
- Акарабоза может уменьшить поглощение глюкозы и помочь предотвратить поздний сброс, но также может усугубить вздутие живота и диарею.
- Октреотид является антагонистом соматостатина, который может ингибировать высвобождение инсулина и различных пептидных гормонов кишечника. Испытания показали пользу при тяжелом демпинг-синдроме, но он не лицензирован для этой цели.
- Возможен ряд хирургических реконструкций, из которых наиболее известной является гастроеюностомия Roux-en-Y. Симптомы могут со временем улучшиться, поэтому коррекционная операция не должна проводиться без выделения времени.
Экстренные хирургические процедуры
- Эндоскопический гемостаз может быть предпринят в верхних отделах желудочно-кишечного кровоизлияния, где пациент не подвергается риску.
- Если требуется операция, над перфорацией обычно накладывают сальниковое пятно (оментопексия Грэма). Это можно сделать лапароскопически или при лапаротомии. Медикаментозная терапия для H. pylori искоренение обычно следует3, 10, Если перфорация слишком велика, чтобы ее можно было залатать, может потребоваться гастроеюностомия по Roux-en-Y или субтотальная гастрэктомия.
- Для небольших перфораций, которые трудно локализовать, через носогастральную трубку можно вводить метилтиониниевый хлорид (метиленовый синий).11.
- Как было показано, простое ушивание перфорации, как правило, неэффективно, с высокой вероятностью повторной операции, по данным 1970-х годов.12и 1980-е13.
30-дневная смертность после операции по поводу перфорированной язвенной болезни, полученная из данных в западном мире, варьируется между 10%3, 16%14и 29%15.
Появление новых пероральных антикоагулянтных препаратов, которые в настоящее время не имеют противоядия16, могут представлять трудности при дальнейшем лечении кровотечений или перфорации язвенной болезни.
Считаете ли вы эту информацию полезной? да нет
Спасибо, мы только что отправили электронное письмо с опросом, чтобы подтвердить ваши предпочтения.
Дальнейшее чтение и ссылки
Язвенная болезнь редко встречается без H. pylori или NSAID.; патронташ
Диспепсия – доказанная язвенная болезнь желудка; NICE CKS, июль 2015 г. (только для Великобритании)
Бардхан К.Д., Ройстон С; Время, изменения и язвенная болезнь в Ротереме, Великобритания. Копать печень дис. 2008 июл40 (7): 540-6. doi: 10.1016 / j.dld.2008.02.024. Epub 2008 14 апреля.
Сароси Г.А. младший, Джайсвал К.Р., Нвариаку Ф.Е. и др.; Хирургическая терапия язвенной болезни в 21 веке: чаще, чем вы думаете. Am J Surg. 2005 Nov190 (5): 775-9.
Чаля П.Л., Мабула Дж.Б., Кой М. и др.; Клинический профиль и результаты хирургического лечения перфорированных пептических язв в Северо-Западной Танзании: опыт третичной больницы. Мир J Emerg Surg. 2011 Авг 266: 31. doi: 10.1186 / 1749-7922-6-31.
Френк Р.В. младший, Клеменс Дж; Хеликобактер в развивающихся странах. Инфекция микробов. 2003 июл5 (8): 705-13.
Миллат Б, Фингерхут А, Бори Ф; Хирургическое лечение осложненных язв двенадцатиперстной кишки: контролируемые испытания. Мир J Сург. 2000 март 24 (3): 299-306.
Санабриа А, Виллегас М.И., Моралес Урибе СН; Лапароскопическое восстановление при перфорированной язвенной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev. 2013 фев 282: CD004778. doi: 10.1002 / 14651858.CD004778.pub3.
Lunevicius R, Morkevicius M; Систематический обзор, сравнивающий лапароскопическое и открытое восстановление перфорированной язвенной болезни. Br J Surg. 2005 окт. 92 (10): 1195-207.
Rivera RE, Eagon JC, Soper NJ и др.; Опыт лапароскопической резекции желудка: результаты и результаты в 37 случаях. Сург Эндоск. 2005 декабрь 19 (12): 1622-6. Epub 2005 12 октября.
Tack J, Arts J, Caenepeel P и др.; Патофизиология, диагностика и лечение синдрома послеоперационного демпинга. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2009 Окт 6 (10): 583-90. doi: 10.1038 / nrgastro.2009.148. Epub 2009 1 сентября.
Этоньяку А.С., Агбаквуру Е.А., Акинкуоли А.А. и др.; Обзор лечения перфорированных язв двенадцатиперстной кишки в третичной больнице на юго-западе Нигерии. Afr Health Sci. 2013 Dec13 (4): 907-13. doi: 10.4314 / ahs.v13i4.7.
Ди Саверио С., Басси М., Смериери Н. и др.; Диагностика и лечение перфорированных или кровоточащих пептических язв: позиционная статья WSES 2013. Мир J Emerg Surg. 2014 Авг 39:45. doi: 10.1186 / 1749-7922-9-45. eCollection 2014.
Гриффин Г.Е., Орган СН младший; В анамнезе перфорированная язва двенадцатиперстной кишки лечится сшиванием швов. Энн Сург. 1976 апр. 183 (4): 382-5.
Хойман Р, Ларссон Дж, Норрби С; Перфорированная язва двенадцатиперстной кишки – отдаленные результаты после простого закрытия. Acta Chir Scand. 1983149 (1): 77-81.
Торсен К., Гломсакер Т.Б., фон Меер А. и др.; Тенденции в диагностике и хирургическом лечении пациентов с перфорированной язвенной болезнью. J Гастроинтест Сург. 2011 Авг 15 (8): 1329-35. doi: 10.1007 / s11605-011-1482-1. Epub 2011 13 мая.
Джайрат V, Кахан BC, Логан Р.Ф. и др.; Национальный аудит применения хирургии и рентгенологической эмболизации после неудачного эндоскопического гемостаза при не варикозном расширении желудочно-кишечного кровотечения. Br J Surg. 2012 дек99 (12): 1672-80. doi: 10.1002 / bjs.8932. Epub 2012 Sep 28.
Маджид А, Шульман С; Кровотечение и антидоты в новых пероральных антикоагулянтах. Best Pract Res Clin Haematol. 2013 Июн 26 (2): 191-202. doi: 10.1016 / j.beha.2013.07.001. Epub 2013 21 июля.
Следующая статья
Боль в пояснице
Источник