Острый панкреатит и цирроз
Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.
Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Вкратце: Чаще всего панкреатит развивается у тех, кто злоупотребляет алкоголем или страдает желчнокаменной болезнью. Острый панкреатит — опасное состояние, которое лечат в стационаре. В лечении хронической формы главное — строгая диета.
Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы (из-за воздействия на неё собственных ферментов), которое влечёт за собой разрушение паренхимы органа. В зависимости от течения заболевания, выделяют острый и хронический панкреатит.
В соответствии с 10 пересмотром международной классификации болезней (МКБ-10), острому панкреатиту был присвоен код К85, в то время как хронические формы панкреатита в зависимости от этиологии записываются под кодами К86.0 и К86.1. Острый и хронический панкреатит имеют некоторые различия в механизме возникновения, течении и схеме лечения болезни, хотя между ними и много общего.
Из-за чего может начаться болезнь
Самые распространённые причины развития этого заболевания, которые составляют до 80% всех случаев воспаления поджелудочной железы:
- Злоупотребление алкоголем. Алкогольный панкреатит является первичным и чаще встречается у мужчин. Для алкогольного панкреатита больше характерно острое течение.
- Желчнокаменная болезнь. Это вторичный панкреатит (т. е. первопричина кроется в другом органе, в данном случае — в желчном пузыре), его ещё называют реактивным. Такая разновидность чаще встречается у женщин. В большинстве случаев такой панкреатит имеет хронический характер течения.
Панкреатит может быть первичным или вторичным, когда изначальная проблема кроется в соседнем органе (например, в желчном пузыре).
Другими, менее распространёнными причинами являются:
- заболевание других органов желудочно-кишечного тракта;
- длительный приём таких лекарственных средств, как стероиды, азатиоприн, фуросемид, вальпроевая кислота, эналаприл, карбамазепин и другие;
- метаболические причины: гиперкальциемия (повышение концентрации кальция в крови), увеличение триглицеридов 1 и 5 типа в крови;
- попадание в организм токсинов (органофосфаты, яд скорпиона после его укуса);
- инфекционные заболевания: вирусы Коксаки, Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирусные гепатиты, микоплазма и другие возбудители;
- травмы, в том числе полученные во время операций;
- неопластические процессы, то есть возникновение опухолей;
- наследственная предрасположенность;
- аутоиммунные процессы.
Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина развеивает распространённые мифы о панкреатите.
Типичное заблуждение, что панкреатит бывает только у тех, кто злоупотребляет спиртным. На самом деле это не так. Причин для возникновения панкреатита достаточно много. Часто встречается так называемый идиопатический панкреатит: когда мы не можем установить причину воспаления.
И второе типичное заблуждение — что любые изменения структуры поджелудочной железы означают хронический панкреатит. Это неверно. Без наличия симптомов панкреатита эти изменения совершенно ничего не означают. Мы не лечим анализы и результаты обследований, а лечим пациента, у которого имеются жалобы.
Стоит отметить, что в зависимости от формы заболевания механизм его развития будет иметь свои особенности, из-за чего симптоматика в каждом случае будет отличаться.
Чем опасен острый панкреатит
Ключевой момент развития острой патологии — протоковая гипертензия (повышенное давление в протоках, по которым происходит отток сока поджелудочной в двенадцатиперстную кишку), которая развивается из-за нарушения оттока поджелудочного сока. Все органы в брюшной полости находятся очень близко друг к другу и взаимосвязаны своими функциями, поэтому причиной проблем с поджелудочной нередко бывают патологии желчного пузыря и печени.
- Когда нарушен отток поджелудочного сока, тогда ферменты, которые в нём содержатся, начинают активно разрушать клетки железы.
- Приём алкоголя провоцирует образование белковых пробок в протоках поджелудочной, из-за чего нарушается отток сока, что приводит к повреждению органа.
- Спазм сфинктера Одди, который может возникать из-за различных причин, также приводит к нарушению оттока сока поджелудочной.
Одним из грозных осложнений является ферментативный перитонит, когда ферменты поджелудочной железы попадают в брюшную полость и повреждают близлежащие органы.
Совет заболевшему от врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.
Соблюдайте необходимые рекомендации. Панкреатит — серьёзное заболевание, которое может привести к летальному исходу. Необходимо соблюдение диеты в период обострения, отказ от алкоголя, приём всех необходимых препаратов в нужных дозировках.
Как проявляет себя острый панкреатит
Для острого панкреатита характерна сильно выраженная симптоматика, которую объединили в триаду Мондора:
- Боль. Сильнейшая боль может носить приступообразный или постоянный характер. Она локализуется в эпигастральной области (верхняя часть живота), иногда отдаёт в спину. Однако если присоединяется перитонит (воспаляется брюшина), то боль может быть разлитого характера.
- Метеоризм. Вздутие живота и расстройства стула возникают из-за нарушения переваривания пищи.
- Рвота. Особенность в том, что она не приносит облегчения. В рвотных массах обнаруживается содержимое желудка с примесью желчи.
Кроме основных симптомов, может наблюдаться отсутствие аппетита, изжога, сухость во рту, повышение температуры тела, понижение артериального давления. Также для острого панкреатита характерно изменение цвета кожных покровов: бледность и синюшность, а также может присоединиться желтушный оттенок (если панкреатит был вызван желчнокаменной болезнью).
Как врач определяет диагноз
Помимо сбора жалоб и осмотра, для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы исследования. Лабораторная диагностика включает:
- общий анализ крови и мочи;
- анализ на ферменты крови (амилаза, липаза);
- определение С-реактивного белка и других маркёров воспаления;
- показатели работы гепатобилиарной системы (билирубин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ);
- анализ кала;
- определение эластазы в кале.
Из лучевой диагностики используют УЗИ, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, дополнительно врач может назначить РХПГ (ретроградную холангиопанкреатографию): эндоскопию двенадцатиперстной кишки с введением рентгеноконтрастного вещества.
Что делать?
Терапия острого панкреатита должна проводиться строго в условиях стационара.
Консервативное лечение должно быть разносторонним, направленным на купирование развивающейся патологии и её симптомов:
- Проводится ограничение работы желудочно-кишечной системы с помощью строгого голодания, назогастральной декомпрессии желудка (вводят зонд и выводят всё лишнее) и назначения препаратов, тормозящих работу ЖКТ.
- Параллельно проводится мониторинг насыщения крови кислородом, а также восстановление объёма циркулирующей крови и её электролитов (в том числе и кальций крови).
- Также лечение включает купирование болевого синдрома с помощью анальгетиков, спазмолитиков, а в тяжёлых случаях — кортикостероидов.
Антибактериальная терапия показана на всех стадиях развития острого панкреатита. Дополнительно осуществляется парентеральное питание (пищу вводят через капельницу, чтобы не задействовать работу жкт) и витаминотерапия.
Если необходимо, то проводят хирургическое лечение:
- удаление некротизированных тканей;
- резекция поджелудочной железы;
- а в случае развития патологии на фоне желчнокаменной болезни — холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
Как взаимосвязаны панкреатит и вирусный гепатит
Как мы уже писали выше, воспаление поджелудочной железы может начаться из-за инфекционного заболевания, в том числе из-за вирусного гепатита B или C. Механизм воздействия может быть разным:
- Вирус, разрушающий соседний орган (печень), может заодно и напрямую поразить ткань поджелудочной железы.
- Вирусные частицы могут воздействовать опосредованно, через иммунную систему.
- Вирус портит желчевыводящие пути, нарушается отток поджелудочного сока, железа отекает и перестаёт нормально функционировать.
- Гепатит вызывает геморрагический синдром (склонность к кровоточивости), и в ткани поджелудочной железы формируются гематомы. Кроме того, все перечисленные факторы могут действовать одновременно.
Это тяжёлое и достаточно частое, хотя и на первый взгляд незаметное осложнение вирусного гепатита: дело в том, что симптомы панкреатита маскируются более яркими симптомами гепатита. Ситуация опасна тем, что нездоровье поджелудочной также нуждается в своевременном лечении.
Вот почему врачу следует обратить внимание на признаки, характерные для сочетанной формы болезни:
- Признаки, характерные для геморрагического синдрома (склонность к кровоточивости): сыпь на коже, кровотечения из носа и дёсен.
- При лабораторной диагностике обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе, изменения показателей инсулина и С-пептида.
Лечение такого типа панкреатита должно включать противовирусные препараты, коррекцию ферментативной дисфункции железы, а также стандартную терапию.
Чем отличается хронический панкреатит
Особенность хронического панкреатита заключается в том, что он продолжает прогрессировать, даже когда его изначальная причина уже устранена. При этом ткань поджелудочной железы постепенно замещается соединительной, из-за чего снижается выработка ферментов. В итоге ферментативная недостаточность приводит к нарушению работы пищеварительной системы.
Как проявляется заболевание
Основной симптом хронического панкреатита — болевой синдром различной степени выраженности, который на начальных стадиях определяется в эпигастральной области (верхняя часть живота) и может отдавать в спину. Боль возникает примерно через полчаса после еды. В зависимости от локализации процесса, боль может быть в левом подреберье, в околопупочной области или же носить опоясывающий характер.
Также для хронического панкреатита характерны:
- Расстройства стула, метеоризм, потеря аппетита.
- Из-за нарушения всасывания питательных веществ человек худеет, со временем возникает дефицит витаминов в организме.
- В тяжёлых случаях развивается анемия, потеря жидкости и микроэлементов.
Что помогает врачу поставить диагноз
Кроме сбора жалоб и общего осмотра, диагностика должна включать физикальное обследование и лабораторные анализы. Лабораторная диагностика включает следующие анализы:
- общий анализ крови и мочи;
- уровень амилазы и липазы в крови;
- тест на стимуляцию пептидного гормона секретина;
- тест на толерантность к глюкозе;
- выявление эластазы-1 в кале.
Из инструментальных методов исследования выделяют следующие:
- рентгенография органов брюшной полости;
- УЗИ;
- компьютерная томография и магнитно-резонансная томография;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
- эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Как лечиться?
Самым главным фактором в лечении болезней поджелудочной железы остаётся щадящая диета.
Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта Похмелье.рф.
О важности соблюдения диеты: у меня были несколько пациенток примерно одного возраста, которые наблюдались по поводу хронического панкреатита. Обострения у них возникали после погрешностей в питании, и восстанавливаться каждый раз приходилось около 1–2 месяцев. Но они никак не могли побороть свои пищевые привычки, поэтому мы регулярно встречались с ними раз в несколько месяцев, снимали воспаление, потом проходило какое-то время — и они снова появлялись у меня в кабинете.
В медикаментозную терапию включено:
- обезболивание с помощью анальгетиков, спазмолитиков, нейролептиков и холинолитиков;
- антисекреторные препараты;
- заместительная терапия препаратами панкреатина;
- симптоматическое лечение заболеваний, возникших на фоне панкреатита (например, сахарный диабет).
Хирургическое лечение показано:
- Если человек страдает от постоянных, непрекращающихся болей.
- Если в органе есть новообразования, такие как псевдокисты, аневризмы и фистулы поджелудочной железы.
Эксперт сайта Похмелье.рф, врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина предупреждает пациентов от типичной ошибки.
Нельзя самостоятельно менять назначенные ферменты в виде гранул панкреатина в капсулах на простой таблетированный панкреатин. Во-первых, разница в дозировке: при недостаточности ферментов поджелудочной железы необходим приём 25–40 тысяч единиц липазы на основной приём пищи. В обычном таблетированном панкреатине содержится 3500 единиц липазы; и чтоб восполнить недостаток, надо съесть, как минимум, 7 таблеток панкреатина за раз. Во-вторых, ферменты в виде гранул лучше перемешиваются с пищей, чем ферменты в виде таблетки.
Особенности билиарного панкреатита
Это разновидность вторичного панкреатита, который развивается в результате неполадок в другом органе: когда камни в желчном пузыре мешают ему работать, а также попадают в общий желчный проток, повышается давление в протоках, что мешает оттоку секрета поджелудочной железы.
Желчнокаменная болезнь может привести к панкреатиту.
Воспаление поджелудочной железы развивается примерно у 30% больных ЖКБ. Это очень тяжёлое и опасное для жизни осложнение:
- В течение первых пяти лет наблюдается диффузное изменение ткани поджелудочной.
- Затем присоединяется всё более прогрессирующая фиброзная перестройка ткани.
- Начинается перестройка общего желчного протока и всей окружающей протоковой системы.
На развитие патологии влияют такие факторы, как билиарный рефлюкс, изменения морфологии желчных путей и двенадцатиперстной кишки, а также инфекционные процессы в билиарной системе. Клиническая картина мало чем отличается от симптомов классического панкреатита, за исключением горечи во рту за счёт обратного заброса желчи (рефлюкс).
При диагностике билиарного панкреатита печёночные пробы будут выражены больше, чем при обычном воспалении поджелудочной железы, в при УЗД обычно выявляют осадок в желчном пузыре (сладж).
Если дело в камнях, то от билиарного панкреатита избавляются одновременно с желчнокаменной болезнью: при помощи удаления желчного пузыря. Однако для начала можно попробовать вывести желчные камни с помощью урсодезоксихолевой кислоты и эндоскопического удаление камней из протоков.
Билиарнозависимый панкреатит
Бывает, что одновременно идёт воспаление желчного пузыря и поджелудочной железы. Это происходит из-за того, что органы расположены близко друг к другу и их функции тесно взаимосвязаны.
- В большинстве случаев воспалительный процесс начинается в желчном пузыре, способствуя внутрипротоковой гипертензии и забросу желчи в поджелудочный проток.
- И лишь в 15% причиной патологии становится панкреатит, вследствие чего ферменты попадают в желчный пузырь, провоцируя его воспаление.
Клиническая картина билиарнозависимого панкреатита включает симптомы воспаления обоих органов. К ним относится:
- тошнота;
- рвота желчью, не приносящая облегчения;
- боль в эпигастрии и подреберье;
- нарушения стула, такие как понос и обесцвеченный кал;
- дополнительно к симптомам может присоединиться желтушность склер и кожных покровов.
Диагностика билиарнозависимого панкреатита включает все методы обследования поджелудочной железы, при этом на УЗИ будут выявлены признаки патологии билиарного тракта и поджелудочной железы.
Лечение билиарнозависимого панкреатита зависит от его типа:
- Острая патология требует госпитализации в обязательном порядке с проведением всех мероприятий, которые требуются для лечения острого панкреатита.
- Хронический вариант требует соблюдения диеты, а также консервативной терапии с использованием анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков и ингибиторов протеаз.
При необходимости проводят хирургическое лечение: холецистэктомию и восстановление проходимости желчевыводящих путей.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья опубликована: 2019-11-27
Статья обновлялась в последний раз: 31.01.2021
Не нашли то, что искали?
Автор-эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
Источник
Питание при осложненном хроническом панкреатите на фоне цирроза печени. Рекомендации
Сочетание цирроза печени и хронического панкреатита встречается, по данным разных авторов, в 40—65% случаев (В.М. Махов). Однако на определенном этапе развитие хронического панкреатита может стать конкурирующей патологией. При этом дополнительными провоцирующими факторами перехода стадии субкомпенсации в декомпенсированный панкреатит вплоть до панкреонекроза могут быть травма живота, экзогенные отравления, инфицирование брюшной полости во время лапароцентеза при выпускании цирротической асцитической жидкости и др.
В связи с этим параллельно с метаболическими изменениями, характерными для цирроза печени (Ш. Шерлок, Д. Дули и др.), на первый план начинают выделяться признаки гомеостатических расстройств, обусловленных SIRS-реакцией и динамикой патогенетических механизмов хронического панкреатита (Л.А. Мальцева, Л.В. Усенко, Н.Ф. Мосенцев, Ю.А. Нестеренко, В.П. Глабай, С.Г. Шаповальянц и др.).
В связи с наложением патологий проблема коррекции белково-энергетического гомеостаза (до конца не решенная для каждой из них) становится еще более гипотетичной. До настоящего времени нет единой тактики ее решения.
Последние разработки ряда авторов по тактике парентерально-энтерального питания при панкреатитах, расширившие некоторое понимание о целесообразности использования белково-энергетической коррекции при панкреатите, и учет признаков старческого диспанкреатизма позволяют уточнить возможности применения различных групп препаратов нутритивного действия.
Задача парентерально-энтеральной коррекции белково-энергетического гомеостаза в этом случае — обеспечить профилактику органной дисфункции и постепенное восстановление метаболических путей усвоения нутриентов с учетом функциональных возможностей лимитирующих органов при различном уровне их поражения. В зависимости от этого программа нутритивного лечения подбирается для каждого конкретного случая.
Базируясь на характеристиках алиментационно-волемического диагноза, можно выделить три основных типа расстройств, положенных в основу выбора тактики инфузионно-нутритивной терапии при данном виде сочетанной патологии:
– превалирует основная патология (цирроз), сочетанная с панкреатитом;
– превалирует клиника обострения хронического панкреатита;
– превалируют осложнения хронического панкреатита (перитонит, в частности) на фоне цирроза.
При превалировании основного заболевания — цирроза печени — уточняют его этиологию и под прикрытием препаратов базисной терапии проводят преимущественно парентеральную и диетологическую коррекцию белково-энергетической недостаточности. Для этой цели большинство авторов (А.Л. Костюченко, S. Shaw и соавт., Т. Grau, A. Bonet, M. Rubio и др.) рекомендуют вполне определенный подход.
При превалировании обострений хронического панкреатита тактика нутритивной коррекции неколько отличается.
У больных с острым (в стадии обострения) панкреатитом может выявляться непереносимость углеводов, которая определяется специфическими для данной патологии эндокринными дисфункциями. Установлена связь между острым (обострением) панкреатитом и гиперлипидемией (в 12—37% случаев), не связанная с приемом алкоголя.
Уровень триглицеридов сыворотки выше 10 г/л сам по себе может провоцировать поражение поджелудочной железы (A. Buch и соавт.). Механизм этого явления до настоящего момента неясен, но липидный клиренс может оставаться нарушенным и после разрешения панкреатита (S. Guzman).
В связи с этим мнение о целесообразности длительного использования внутривенных жировых эмульсий как компонента парентерального искусственного питания при остром панкреатите остается противоречивым.
Однако большинство исследователей свидетельствует, что использование парентеральных макронутриентов в качестве смешанных растворов питательных субстратов в режиме «все в одном» незначительно повышает панкреатическую секрецию, и поэтому обычное применение жировых эмульсий принимается как безопасное (В.Е. Stabile и соавт., Thomson A., Демидов Д.А.).
Общепринято, что доза внутривенных жировых эмульсий не должна превышать 1 г на 1 кг массы тела. В таком варианте она безопасна как для больных с предсуществующей панкреатической дисфункцией в анамнезе, так и для пациентов без нее, и экзогенные липиды могут стать полезным источником калорий у лиц, не переносящих моносахариды, или у сильно истощенных (А.Л. Костюченко, В.И. Филин). Выполнение этого требует все же мониторирования уровня триглицеридов плазмы крови.
Тем не менее, уже сложилось вспечатление, что внутривенные жировые эмульсии могут использоваться свободно, если триглицериды сыворотки существенно не превышают 4 г/л во время введения и снижаются (ориентировочно до 2,5 г/л) спустя 4—5 часов после ее окончания.
Повышение уровня триглицеридов может наблюдаться при непереносимости глюкозы, заболеваниях почек и алкоголизме. У больных с хроническим панкреатитом (острым в том числе) с предшествующей дислипидемией парентеральное введение жировых эмульсий логичнее использовать лишь в дозах, достаточных для избежания дефицита незаменимых жирных кислот.
Как правило, при осложненном течении панкреатита (в т.ч. развившемся при циррозе печени) попытка ограничиться парентеральной коррекцией белково-энергетического баланса не удается. Длительное парентеральное искусственное питание ведет к атрофическим изменениям в энтероцитах и к транслокации условно-патогенной флоры. Помимо сугубо инфузионных осложнений (тромбофлебит, катетерный сепсис и др.), круглосуточная внутривенная инфузия в стандартизованном темпе (3—5 мл на 1 кг массы тела в час) нередко не оставляет места для инфузионно-трансфузионной терапии по другим направлениям (переливание препаратов крови и кровезаменителей), сдерживает активизацию пациента, неблагоприятно влияет на его психику (М.Ф. Нестерин и соавт., Н.А. Федорко). Это заставляет наряду с парентеральной нутритивной поддержкой и инфузионной детоксикационной терапией применять энтеральную алиментацию.
Технология энтеральной коррекции при различного генеза панкреатите (в т.ч. являющемся осложнением цирроза печени) в значительной мере определена. Исходя из механизмов гастродуоденальной стимуляции панкреатической секреции, доступом выбора для длительной энтеральной алиментации у таких больных следует считать еюнальное введение нутриентов с обходом желудка и двенадцатиперстной кишки, т.е. использование назоеюнального зонда или еюностомы.
Если препараты вводятся не в двенадцатиперстную, а в тощую кишку, стимуляция панкреатической секреции минимальна (К.А. Kudsk соавт.).
Объем стимулированной панкреатической секреции зависит от:
1) расстояния между концом питающего катетера и пилорическим отделом желудка (S.J. Konturek и соавт.);
2) скорости введения питательных сред в тощую кишку (Ю.А. Сысоев);
3) электролитного состава смеси (У.А. Шустова и Г.Ф. Коротько) и ее осмоляльности (СР. Dooley и N. Vallenzuela);
4) возврата потерь желчи (D.B.A. Silk).
Поэтому необходимо соблюдать ряд правил:
1) кончик питательного зонда должен находиться в активной зоне кишки, т.е. в 30—45 см за связкой Трейтца (смещение зонда по кишке в дистальном направлении нередко сопровождается диареей, а смещение в проксимальном способствует возникновению тошноты и рвоты, появлению болей в эпигастральной области, иногда повышению температуры тела и даже уровня амилазы крови);
2) темп интестинальной инфузии должен набираться постепенно в соответствии с возможностями кишки;
3) обязательно сочетать введение смеси с возвратом, хотя бы частичным, теряемой через наружный свищ желчи (после ее фильтрации);
4) не применять энтерально гипертонических растворов;
5) целесообразно введение составов, близких химусу (т.е. частично гидролизованных, олигопептидных), как наименее стимулирующих панкреатическую секрецию (Л. Н. Костюченко);
6) еюнальное введение элементных диет не прекращает, хотя и ограничивает, панкреатическую секрецию.
Еюнальное введение свободных аминокислот и простейших пептидов увеличивает объем панкреатического сока и выделение бикарбонатов. В меньшей мере, но все же стимулирует секрецию ферментов, особенно трипсиноген.
Существует мнение о высоком секреторностимулирующем эффекте на поджелудочную железу свободных ЖК, снижение которого достигается при введении цельных жиров или комплекса продуктов их переваривания в различной степени гидролитического расщепления (D.V. Elleozzw, G.L Endall). Именно поэтому элементные составы должны содержать минимальное количество жирных кислот (R.G. Keith). Иными словами, выбор среды для энтерального введения при панкреатите определяется реакцией панкреатической секреции на компоненты вводимой смеси.
Программа нутритивной поддержки должна учитывать фазу заболевания, характер течения воспалительного процесса в поджелудочной железе. В первые 3—5 суток целесообразно проводить полное парентеральное питание, ориентируясь на переносимость инфузии и темп потери азота с мочой.
При стихании (по клиническим и лабораторным данным) процесса или выраженной положительной динамике можно переходить на смешанную алиментацию (с добавлением энтерального компоненета).
Общая схема энтеральной коррекции (Н.А. Федорко): от электролитных к электролитно-глюкозным мономерным смесям, затем — к углеводно-белковым составам, аналогам химуса, разбавленным сбалансированным смесям и, наконец, к полноценным питательным средам с добавлением панкреатических ферментов. Переход от одного этапа к другому возможен только при наличии достоверных сведений о сохранении функционального покоя поджелудочной железы (температура тела, боли, лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации, амилаземия и др.).
Завершение энтеральной алиментации и переход на сипинговое, а затем диетическое оральное питание следует осуществлять только после ликвидации осложнения в железе, при стабильном купировании воспалительных явлений, восстановлении аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем.
При анорексии, неадекватности белкового и энергетического обеспечения оральное питание сочетают с дополнительной парентеральной или энтеральной нутриционной поддержкой.
При превалировании панкреатогенного перитонита на фоне цирроза приходится учитывать особенности наиболее ярко выраженной неотложной патологии — поражения брюшины.
Известно, что воспалительное набухание брюшины сопровождается выведением из нормального метаболизма 4 л воды (В.А. Неговский). Дефицит жидкости увеличивается также при гипертермии, ее скоплении в просвете паралитического кишечника, возможной рвоты, следствием чего является гипогидратация, нарушения микроциркуляции.
В зависимости от преобладания «потери» воды или электролитов гипогидратация носит изоосмолярный или гипоосмолярный характер. Степень гипогидратации может быть ориентировочно определена по величине гематокрита: дефицит воды в литрах = (1 — гематокрит в норме/гематокрит больного) х 0,2 х кг массы больного.
О гипоосмолярности внеклеточного пространства свидетельствует увеличение объема одного отдельного эритроцита (в норме 76—93 мкм3) и снижение концентрации гемоглобина в нем (в норме 31—38%). В зависимости от выраженности общеизвестных синдромальных проявлений перитонита и тяжести состояния пациентов (по SAPS, APACH-III, наиболее принятому перитонеальному индексу Мангейма) в известную структуру интенсивного лечения (лапаротомия, интубация кишки на протяжении, энтеросорбция и другие методы детоксикации, в т.ч. экстракорпоральные, деконтаминация кишечника — антибиотикотерапия, борьба с парезом кишечника различными известными способами) вводят инфузионно-нутриционную поддержку.
А.А. Гринберг, А.С. Ермолов, С.Г. Мусселиус рекомендуют вместе с коррекцией водно-электролитных потерь, коррекцией гемостаза, иммунокор-рекцией, профилактикой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, борьбы с болевым синдромом, кортикостероидной терапией, дезинтоксикацион-ными мероприятиями со 2—3 суток начинать введение 2000—2500 ккал в сутки.
Общий объем инфузионно-алиментационной парентеральной терапии рассчитывается путем учета потерь за предыдущие сутки плюс 1,5 литра. Если нет данных о предыдущих потерях, то вводят 50—60 мл на кг массы тела.
Иными словами, собственно нутриционную поддержку осуществляют после коррекции гиповолемии, тяжелых нарушений КОС и водно-электролитного баланса, стабилизации показателей гемодинамики.
Противопоказаниями к нутритивной поддержке, как правило, считают: рефрактерный шок, непереносимость сред для нутритивной поддержки, тяжелую некупируемую артериальную гипоксемию, некорригированную гиповолемию, декомпенсированный метаболический ацидоз.
Введение жировых эмульсий более предпочтительно с содержанием омега-3 жирных кислот (О.А. Обухова). При этом существует и мнение, что «не выявлено никаких преимуществ МСТ/ЛСТ-эмульсий перед общепринятыми ЛСТ-эмульсиями» (B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонова).
Эффективность введения омега-3 жирных кислот способствует разрешению SIRS-реакции при панкреатогенном перитоните, что подтверждается более успешным разрешением синдрома кишечной недостаточности, синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма (подтверждается увеличением уровня соматотропного гормона, снижением кортизола), более быстрой положительной динамикой восстановления содержания общего белка, альбумин-глобулинового коэффициента, иммунологических параметров (IgA, IgM, Т-лимфоцитов), медиаторов воспаления (в частности, IL-6), С-реактивного белка, снижение характеристик эндотоксиновой агрессии (средние молекулы, прокальциотонин), перекисного окисления липидов и, как следствие (в случае благоприятного исхода), более выраженную динамику восстановления массы тела, других антропометрических параметров.
При наметившемся восстановлении функции кишечника можно использовать энтеральный путь восстановления белково-энергетического гомеостаза по схеме постепенного нагнетания: от солевого энтерального раствора через переходные химусоподобные смеси к сбалансированным составам.
– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”
Оглавление темы “Питание при патологии желудочно-кишечного тракта”:
- Гомеостаз жидкостей организма. Оценка трофологического статуса
- Лабораторные исследования после резекции толстой кишки. Нутритивная коррекция
- Классификация синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Алиментарно-волемический диагноз
- Синдром короткой кишки. Классификация синдрома нарушенного пищеварения
- Показания к операции при ожирении. Рекомендации по питанию
- Парентерально-энтеральное питание пациентов. Показания
- Коррекция белково-энергетической недостаточности (БЭН). Принципы
- Желудочно-кишечный тракт пожилых. Особенности
- Клиника, диагностика белково-энергетической недостаточности пожилых. Диагноз
- Питание при осложненном хроническом панкреатите на фоне цирроза печени. Рекомендации
Источник