Острый панкреатит и его осложнения реферат
Àíàëèç àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû. Îáçîð ïðè÷èí, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
3. Äèàãíîñòèêà
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò – ôåðìåíòàòèâíîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòîò ïðîöåññ íîñèò àâòîêàòàëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è çà÷àñòóþ çàêàí÷èâàåòñÿ ñàìîïåðåâàðèâàíèåì îðãàíà.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, âîçíèêàþùèì âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ãèïåðñåêðåöèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è çàòðóäíåíèÿ îòòîêà åãî ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ãèïåðòåíçèè â ïðîòîêàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ), ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ â ñàìîé æåëåçå è ðàçâèòèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîâðåæäåíèå àöèíîçíûõ êëåòîê ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îñòðî âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâàõ êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ, ñäàâëåíèå ñîñóäîâ è äð.), ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ (ùåëî÷àìè, êèñëîòàìè è äð.), òÿæåëûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ, çíà÷èòåëüíûõ àëèìåíòàðíûõ íàðóøåíèÿõ è äð.
Ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê ñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ êëèíè÷åñêè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îò íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåâûõ îùóùåíèé äî òÿæåëåéøåãî ôåðìåíòàòèâíîãî øîêà.
Ñðåäè áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò æåíùèíû: ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àåìîñòè ó íèõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è íàðóøåíèé æèðîâîãî îáìåíà. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ – ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè÷èííûå ôàêòîðû ñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû:
1. Âûçûâàþùèå çàòðóäíåíèå îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è âíóòðèïðîòîêîâóþ ãèïåðòåíçèþ;
2. Ïðèâîäÿùèå ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê.
 ñâÿçè ñ ýòèì ðàçëè÷àþò ïàíêðåàòèò ãèïåðòåíçèîííî-ïðîòîêîâîé è ïåðâè÷íî-àöèíàðíîé ôîðì
Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ó ÷åëîâåêà ðàçâèâàþòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè 3 ôàêòîðîâ:
· Îñòðîé âíóòðèïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè;
· Ãèïåðñåêðåöèè;
· Âíóòðè êàíàëüöåâîé àêòèâàöèè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
Âîçáóæäåíèå áëóæäàþùåãî íåðâà îáóñëàâëèâàåò ãèïåðñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ñòàç â ñèñòåìå ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ. Îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíà çîíà áîëüøîé äóîäåíàëüíîé ïàïèëëû. Òðàâìà ýòîé çîíû âî âðåìÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, æåëóäêå, 12-òèïåðñòíîé êèøêå, ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåðåäêî çàêàí÷èâàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîìèìî áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà ìîæåò îêàçàòüñÿ äóîäåíî-ïàíêðåàòè÷åñêèé ðåôëþêñ.
Ó ÷åëîâåêà ïîâûøåííîå äàâëåíèå â 12-òèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå, ìåõàíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè, âûçâàííîé êîëüöåâèäíîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ðóáöîâûì ñòåíîçîì è îïóõîëüþ, ÿçâåííîé áîëåçíüþ è äèâåðòèêóëîì, àðòåðèîìåçåíòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ, ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè è äð.
Îñòðàÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ êàê ïðè÷èíà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ ãèïåðñåêðåöèè ðàçâèâàåòñÿ ïðè îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ.
Ýòè âèäû íåïðîõîäèìîñòè âûçûâàþòñÿ âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè äåôîðìàöèÿìè è ñóæåíèÿìè, ìåòàïëàçèåé ýïèòåëèÿ, çàêóïîðêîé ïðîòîêîâ ñëèçüþ, çàìàçêîé è êàìíÿìè, à òàêæå ñäàâëåíèå èõ âíå- è âíóòðè ïàíêðåàòè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè.
Ïðè÷èííûìè ôàêòîðàì 2 ãðóïïû, äåéñòâóþùèìè â óñëîâèÿõ íîðìàëüíîãî âíóòðè ïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ è ïðèâîäÿùèìè ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê, ÿâëÿþòñÿ: ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, àëëåðãèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ãîðìîíàëüíûå ñäâèãè, ðàçëè÷íûå òîêñè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ, èíôåêöèè è òðàâìà.
Ðîëü àëëèìåíòàðíîãî ôàêòîðà â ïðîèñõîæäåíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíà â 3-õ àñïåêòàõ:
Áåëêè, æèðû, àëêîãîëü è äð. Âûçûâàþò âûðàæåííóþ ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, áîãàòîãî áåëêîì è áåäíîãî áèêàðáîíàòàìè, ÷òî ïðè íåàäåêâàòíîì îòòîêå ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àëëèìåíòàðíîãî ïàíêðåàòèòà;
Óñèëåííàÿ ñåêðåòîðíàÿ äåÿòåëüíîñòü àöèíàðíûõ êëåòîê ïðè ÷ðåçìåðíûõ ïèùåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ èëè áåëêîâî-äåôèöèòíîì ïèòàíèè ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîáðàòèìûìè ïîâðåæäåíèÿìè âíóòðèêëåòî÷íûõ îðãàíîèäîâ è ðàçâèòèåì ìåòàáîëè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà;
×ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïðåèìóùåñòâåííî áåëêîâîé è æèðíîé ïèùè îáóñëàâëèâàåò ñåíñèáèëèçàöèþ îðãàíèçìà áåëêîâûìè ìåòàáîëèòàìè, ÷òî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Îñîáóþ ôîðìó ïðåäñòàâëÿåò îñòðûé ïàíêðåàòèò, ñâÿçàííûé ñ âðîæäåííûì èëè ïðèîáðåòåííûì íàðóøåíèåì æèðîâîãî îáìåíà ñ ðåçêî âûðàæåííîé ãèïåðëèïåìèåé. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïîñòîÿííàÿ ãèïåðëèïåìèÿ, ñîïóòñòâóþùàÿ õðîíè÷åñêîìó àëêîãîëèçìó, ðàçëè÷íûì àíåìèÿì, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå è äðóãèì ïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì. Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðè ãèïåðëèïåìèè ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå æèðîâîé ýìáîëèè ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
 çàâèñèìîñòè îò ôàçû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîæíî âûäåëèòü 4 ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå îòåêà (ñåðîçíîãî, ãåìîððàãè÷åñêîãî, ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîãî), îñòðûé íåêðîòè÷åñêèé, âûðàæàþùèé ôàçó îáðàçîâàíèÿ íåêðîçà (ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì èëè áåç íåãî); èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêèé è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå ðàñïëàâëåíèÿ è ñåêâåñòðàöèè íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ.
×àùå çàáîëåâàþò æåíùèíû â âîçðàñòå 30-60 ëåò. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ÷àùå ïîñëå îáèëüíîé åäû. Âíåçàïíî âîçíèêàåò áîëü ðàñïèðàþùåãî õàðàêòåðà, îáû÷íî î÷åíü èíòåíñèâíàÿ. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè ðàçíîîáðàçíà è çàâèñèò îò îñíîâíîé ëîêàëèçàöèè èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ýïèãàñòðèé, ïîäðåáåðüÿ, ÷àùå áîëü èìååò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Ðâîòà íåóêðîòèìàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ. Ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå – ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íîãàìè. Îòìå÷àåòñÿ öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, ìîæåò áûòü èñòåðè÷íîñòü, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå ÀÄ. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ îãðàíè÷åííûé öèàíîç â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà) èëè â îáëàñòè ïóïêà (ñèìïòîì Êóëëåíà), îáóñëîâëåííûé ðàñïðîñòðàíåíèåì õèíèíîâûõ ñèñòåì ïî çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå èëè êðóãëîé ñâÿçêå ïå÷åíè. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò. Æèâîò íåñêîëüêî âçäóò.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ æèâîò ìÿãêèé, ìîæåò áûòü ëåãêîå íàïðÿæåíèå ìûøö â ýïèãàñòðèé è áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ñèìïòîì Êåðòå). Äîâîëüíî ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîì ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó (ñèíäðîì Ìåéî- Ðîáñîíà). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåîíåêðîçà (ôåðìåíòàòèâíûé ïåðèòîíèò) èëè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
Äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ, îáúåìà èíôóçèîííîé òåðàïèè è ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè ôîðìû ïàíêðåàòèòà âûäåëÿþò ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè.
Ëåãêàÿ ñòåïåíü (âñòðå÷àþùàÿñÿ îáû÷íî ïðè ñåðîçíîì îòåêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) õàðàêòåðèçóåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, óìåðåííûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, òîøíîòîé, îäíîêðàòíîé ðâîòîé, îòñóòñòâèåì ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íåèçìåíåííûì öâåòîì êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷àñòîòîé ïóëüñà â ïðåäåëàõ 88-90 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíûì èëè ñëåãêà ïîâûøåííûì ÀÄ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåëêîî÷àãîâîì íåêðîçå æåëåçû) ïðîÿâëÿåòñÿ óïîðíûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, êîòîðûå íå èñ÷åçàþò ïðè ïðèìåíåíèè ñïàçìîëèòèêîâ è àíàëüãåòèêîâ, áëåäíîñòüþ è öèàíîòè÷íîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîâòîðíûìè ðâîòàìè, íàïðÿæåíèåì ìûøö â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ÷àñòîòîé ïóëüñà äî 100-110 óä/ìèí, ïàäåíèåì ÀÄ íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ, ïîâûøåíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî è ñíèæåíèåì öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ñíèæåíèåì äèóðåçà, ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38` Ñ.
Òÿæåëàÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (âîçíèêàåò ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì íåêðîçå æåëåçû) îòëè÷àåòñÿ òÿæåëûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, æåñòîêèìè áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìó÷èòåëüíîé ðâîòîé, ðåçêî áëåäíûìè èëè öèàíîòè÷íûìè êîæíûìè ïîêðîâàìè, íåðåäêî æåëòóõîé, ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ ïåðèòîíèòà, ÷àñòîòîé ïóëüñà ñâûøå 120 óä/ìèí.
3. Äèàãíîñòèêà
 êðîâè – âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà (îáåçâîæèâàíèå), ïîâûøåíèå àìèëàçû (äèàñòàçû) ñûâîðîòêè â ìî÷è. Ðåçêîå ñíèæåíèå öèôð àìèëàçû êðîâè â ñî÷åòàíèè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ïàíêðåîíåêðîçà. Ó 10-20% áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ñàõàðà â êðîâè è ìî÷å, ñíèæåíèå êàëüöèÿ ñûâîðîòêè íèæå íîðìû.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñëåâà ìîæåò áûòü óðîâåíü æèäêîñòè, â ëåãêîì – àòåëåêòàçû. Ïðè îáçîðíîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæèâàþò ïðèçíàêè ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðàçâåðíóòóþ ïåòëþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îñíîâíûì ýíäîñêîïè÷åñêèì ñèìïòîìîì ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ÿâëÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêàÿ èìáèáèöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà è áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, à òàêæå íàëè÷èå â áðþøíîé ïîëîñòè âûïîòà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì îòòåíêîì.
Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ëàïàðîñêîïèè (îäíîâðåìåííî îíà ìîæåò íîñèòü è ëå÷åáíûé õàðàêòåð), êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
ïàíêðåàòèò àñåïòè÷åñêèé äåìàðêàöèîííûé íåêðîç
Ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ: áîðüáó ñ áîëüþ, ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé, êîððåêöèþ ãèäðîèîííûõ ðàññòðîéñòâ, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ. Äëÿ áîðüáû ñ ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé èñïîëüçóþò:
1) óãíåòåíèå âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëåçû ïóòåì àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà õîëîäíûì ñîäîâûì ðàñòâîðîì, àòðîïèíèçàöèè (îñòîðîæíî, ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì âîçìîæíû ïñèõîçû), âíóòðèæåëóäî÷íîé ãèïîòåðìèè;
2) ââåäåíèå ñïàçìîëèòèêîâ, îáåñïå÷èâàþùåå ýâàêóàöèþ ôåðìåíòîâ åñòåñòâåííûì ïóòåì;
3) âûâåäåíèå ïîïàâøèõ â êðîâåíîñíîå ðóñëî ôåðìåíòîâ: ôîðñèðîâàííûé äèóðåç, ëèìôîñîðáöèÿ, ïëàçìàôåðåç;
4) èíàêòèâàöèþ ôåðìåíòîâ èíãèáèòîðàìè ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàçèëîë è äð.), îäíàêî îíè àêòèâíû òîëüêî â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âòîðè÷íûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãèáåëè áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â ïåðâûå äíè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðàçâèòèåì öèðêóëÿòîðíîãî ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà, îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Åñëè ïðè èíòåðñòèöèàëüíîì è íåêðîòè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, îïåðàöèè, à ïðè èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêîì òîëüêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, òî ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà òðåáóåò îáÿçàòåëüíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî: ïðè ñî÷åòàíèè ïàíêðåàòèòà ñ îñòðûì äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, ïðè ïàíêðåàòîãåííîì ïåðèòîíèòå è íåâîçìîæíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè îñëîæíåíèÿõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (àáñöåññ ñàëüíèêîâîé ñóìêè, çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà).
Àíàëèçèðóÿ èçëîæåííûå äàííûå è ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, ñëåäóåò âûäåëèòü íåêîòîðûå íàïðàâëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
1) Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü íàèáîëåå ùàäÿùóþ òåõíèêó îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ èçëèøíåé òðàâìàòèçàöèè àöèíîçíûõ êëåòîê, ïðîòîêîâ è ñîñóäîâ.
2) Íåîáõîäèìî ðàçðàáàòûâàòü ìåòîäèêè ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â òêàíü æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó äëÿ ñîçäàíèÿ äëèòåëüíîãî ïîääåðæàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè.
3) Ïåðñïåêòèâíûìè â ýòîì îòíîøåíèè ìîãóò áûòü àíòèôåðìåíòíûå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû íà îñíîâå, ïðîëîíãèðóþùåé èõ äåéñòâèå.
Çàêëþ÷åíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû è ïðèñîåäèíåíèåì âòîðè÷íîé ãíîéíîé èíôåêöèè.
×èñëî áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò 4-9% ñðåäè áîëüíûõ ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ëåòàëüíîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îñòàåòñÿ î÷åíü âûñîêîé: 7-15% – îáùàÿ, 40-70% – ëåòàëüíîñòü ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ.
Ïî äàííûì ñòàòèñòèêè â 30-75% ñëó÷àåâ îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, 30% ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíî óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Íàèáîëåå äîñòîâåðíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è åãî êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôîðì ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà êîìïëåêñíûì îáñëåäîâàíèåì áîëüíûõ, âêëþ÷àþùèì îöåíêó êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ôåðìåíòàòèâíûõ òåñòîâ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû îñíîâû êîìïëåêñíîé ïîýòàïíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðîöåññà, óòî÷íèòü êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ, óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå ñâîåâðåìåííî ðàñïîçíàòü îñëîæíåíèÿ.
Íàèáîëåå ïîñòîÿííûìè ñèìïòîìàìè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà äóîäåíàëüíûì ñîäåðæèìûì è ìåòåîðèçì. Äðóãèìè ñëîâàìè, ýòî çàáîëåâàíèå íå èìååò ÷åòêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, îñîáåííî â ïëþðèâèñöåðàëüíûé ïåðèîä.  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ òî÷íîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèì öåëûé ðÿä äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ëèòåðàòóðà
1. Ãàãóøèí Â.À. Õèðóðãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. – Ãîðüêèé: ÃÌÈ, 1998- 75 ñ.
2. Äàíèëîâ Ì.Â., Ô¸äîðîâ Â.Ä. Õèðóðãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû./ Ì. Ìåäèöèíà, 1998- 510ñ.
3. Îñòðûé ïàíêðåàòèò è åãî îñëîæíåíèÿ / Øàëèìîâ Ñ.À., -Êèåâ., 1990-272 ñ.
4. Ñìîëåâà Ý.Â. Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè. – Ðîñòîâ í/Ä : Ôåíèêñ, 2007 – 252ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ïàíêðåàòèòà, îñíîâíûå ïðè÷èíû åãî âîçíèêíîâåíèÿ è ïðîãíîç íà âûçäîðîâëåíèå. Ìåòîäèêà äèàãíîñòèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ è îáùàÿ ñõåìà åãî ëå÷åíèÿ. Âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ïàíêðåàòèòà è ïîðÿäîê èõ ïðîôèëàêòèêè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
2
Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé Èíñòèòóò
Êàôåäðà Òåðàïèè
Ðåôåðàò
íà òåìó:
«Îñòðûé ïàíêðåàòèò»
Ïåíçà
2008
Ïëàí
Ââåäåíèå
1. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíèêà
2. Ëå÷åíèå
· Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ
· Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ
· Ôîðñèðîâàííûé äèóðåç
· Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå
· Îáåçáîëèâàíèå
· Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ
3. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
 ïîñëåäíèå ãîäû ñìåðòíîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëàñü, ÷òî ñâÿçûâàþò ñ âîçðîñøèìè âîçìîæíîñòÿìè ëå÷åíèÿ. Ïðîãíîç ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðÿìî çàâèñèò îò ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïåðâîé ñòàäèè – ñìåðòíîñòü íàèìåíüøàÿ (1-3%), à ïðè òðåòüåé äîñòèãàåò 80 – 100%. Òàêèì îáðàçîì, ÷åì ðàíüøå íà÷àòî ëå÷åíèå, òåì ëó÷øå ïðîãíîç.
1. Ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ è êëèíèêà
Ïàòîãåíåç ïàíêðåàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà ïðîöåññå ñàìîïåðåâàðèâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â ðåçóëüòàòå àêòèâèçàöèè åå ôåðìåíòîâ. Àêòèâèçàöèÿ êàëëèêðåèíà, òðèïñèíà è ôîñôîëèïàçû À ñ îáðàçîâàíèåì òîêñèíîâ (ëèçîëåöèòèí) èãðàåò âåäóùóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ. Âîçíèêàþò íåêðîçû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è æèðîâîé òêàíè, êðîâîèçëèÿíèÿ â òêàíè, îêðóæàþùèå æåëåçó ñ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì ñèñòåìíûõ è ïîëèîðãàííûõ íàðóøåíèé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.  çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ïðîöåññà ðàçëè÷àþò òðè ñòåïåíè òÿæåñòè:
I ñòåïåíü (èëè ñòàäèÿ I) õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèëüíûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, íåðåäêî îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó è â îáëàñòü ãðóäíîé êëåòêè, ïîêðàñíåíèå ëèöà, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà, ëåãêèì çàùèòíûì íàïðÿæåíèåì ìûøö æèâîòà. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ëèïàçû, ìåíåå ñïåöèôè÷íî ïîâûøåíèå àìèëàçû.
Ýòó ñòàäèþ îáû÷íî ñâÿçûâàþò ñ îòåêîì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïîä âëèÿíèåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ áûñòðî íàñòóïàåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
II ñòåïåíü (ñòàäèÿ II) õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðîãðåññèðîâàíèåì áîëåâîãî ñèíäðîìà, èíòåíñèâíîé ïîñòîÿííîé «æåñòîêîé», «ñâåðëÿùåé», «ïðîíèçûâàþùåé» áîëüþ â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé âëåâî èëè âïðàâî, â ñïèíó, áîëüþ â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà è îïîÿñûâàþùåé. Îò÷åòëèâîå çàùèòíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ìåòåîðèçì, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà.  ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè èíîãäà îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëü. Âîçìîæíû äûõàòåëüíûå, öèðêóëÿòîðíûå è äðóãèå íàðóøåíèÿ. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå: ïîâûøåíèå ôåðìåíòîâ, ñàõàðà êðîâè, ëåéêîöèòîç.
Ïðè èíòåíñèâíîì ëå÷åíèè óëó÷øåíèå çàìåäëåííîå.
III ñòåïåíü (ñòàäèÿ III).  ýòîé ñòàäèè âñå îò÷åòëèâåå ïðîñëåæèâàåòñÿ ïåðèòîíåàëüíàÿ ñèìïòîìàòèêà: òîøíîòà, ðâîòà, ïàðåç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, îáåçâîæèâàíèå, ëåéêîöèòîç. Ñèñòåìíûå è îðãàííûå íàðóøåíèÿ: äûõàòåëüíàÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ýíöåôàëîïàòèÿ, øîê. Õàðàêòåðíà äëÿ òîòàëüíîãî íåêðîçà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïåðèïàíêðåàòè÷åñêîãî íåêðîçà ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âîêðóã æåëåçû.
Íàðóøåíèÿ âîäíîãî è ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Ïîòåðè âîäû è ýëåêòðîëèòîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîèñõîäÿò çà ñ÷åò ðâîòû, äåïîíèðîâàíèÿ â òêàíÿõ è ïîëîñòÿõ, ïàðàëèòè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè, ïîñòîÿííîãî èñòå÷åíèÿ è àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Âûïîòû â áðþøíóþ è ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòè, îòå÷íàÿ æèäêîñòü â ïàðàïàíêðåàòè÷åñêîì è ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîñòðàíñòâàõ ñîäåðæàò áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà.
Óæå â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ ÎÖÊ ñíèæàåòñÿ íà 15-20%, ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ïëàçìàòè÷åñêîãî îáúåìà. Äåôèöèò îáúåìà ïëàçìû ìîæåò äîñòèãàòü 40-50%, îáùèé äåôèöèò áåëêîâ ïëàçìû äîñòèãàåò 50-60 ã. Àëüáóìèí-ãëîáóëèíîâûé êîýôôèöèåíò ñìåùàåòñÿ â ñòîðîíó ãëîáóëèíîâ. Ãèïîïðîòåèíåìèÿ è îñîáåííî ãèïîàëüáóìèíåìèÿ îáóñëîâëèâàþò ñíèæåíèå ÊÎÄ ïëàçìû è óñóãóáëÿþò ñäâèãè ÊÎÑ.
Âñëåäñòâèå ïîòåðü ïëàçìû âîçðàñòàþò óðîâåíü ãåìàòîêðèòà è âÿçêîñòü êðîâè. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå è êðîâîòå÷åíèÿõ âîçìîæíà îëèãîöèòåìè÷åñêàÿ ôîðìà ãèïîâîëåìèè, ïðè êîòîðîé óìåíüøåí íå òîëüêî îáúåì ïëàçìû, íî è ãëîáóëÿðíûé îáúåì.
Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ èçìåíåíèé â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå óìåíüøàåòñÿ îáúåì âíåêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, ïîâûøàåòñÿ âÿçêîñòü êðîâè è âîçíèêàþò íàðóøåíèÿ â ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìå âïëîòü äî ðàñïðîñòðàíåííîé âíóòðèñîñóäèñòîé ãèïåðêîàãóëÿöèè è òðîìáîîáðàçîâàíèÿ.
Ñîäåðæàíèå íàòðèÿ è õëîðèäîâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå óìåíüøàåòñÿ, îñîáåííî ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ. Ñíèæåíèå óðîâíÿ êàëèÿ êðîâè õàðàêòåðèçóåò âûðàæåííîñòü ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ãèïîêàëüöèåìèþ âüûâëÿþò ïðèìåðíî ó 25% áîëüíûõ, íî åå ïàòîãåíåç íåäîñòàòî÷íî ÿñåí. Èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè êàëèÿ è êàëüöèÿ â êðîâè ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèÿì ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè è èçìåíåíèÿì ÝÊà (èíîãäà ïîÿâëÿþòñÿ ñåãìåíò <SÒ è çóáåö Ò, ñòèìóëèðóþùèå èøåìèþ ìèîêàðäà). Ìåòàáîëè÷åñêèé àëêàëîç ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ðåçóëüòàòå ðâîòû è ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî. Ïðè àíàýðîáíîì ãëèêîëèçå, øîêå, îëèãóðèè è àíóðèè íàáëþäàåòñÿ ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç. ×àñòî îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ðàçëè÷íûìè ïðè÷èíàìè, â òîì ÷èñëå óìåíüøåíèåì âûñâîáîæäåíèÿ èíñóëèíà. Ïðèìåðíî ó 10% áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ, íî æåëòóõà îáû÷íî íîñèò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, è óðîâåíü áèëèðóáèíà íîðìàëèçóåòñÿ ÷åðåç 4-7 äíåé. Ó 15-20% áîëüíûõ îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ñíèæåíèå ÐàÎ2.
2. Ëå÷åíèå
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. Àêòèâíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü íà÷àòà âîçìîæíî ðàíüøå, ò.å. ñðàçó æå ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî.
Ëå÷åíèå øîêà è ãèïîâîëåìèè. Ïåðâîî÷åðåäíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ëå÷åíèå îñòðîé ãèïîâîëåìèè è ñâÿçàííîé ñ íåé öèðêóëÿòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Äëÿ ýòîé öåëè íåîáõîäèìî ââåäåíèå ðàñòâîðà àëüáóìèíà, à òàêæå ïëàçìû, ïðîòåèíà èëè ðàñòâîðîâ êðàõìàëà (âîëåêàì, HAES-ñòåðèë). Ïåðåëèâàíèå êðîâè ïîêàçàíî òîëüêî ïðè ïàäåíèè ãåìàòîêðèòà. Äëÿ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè íàçíà÷àþò íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåêñòðàíû (ðåîïîëèãëþêèí, ëîíãàñòåðèë-40), êîòîðûå ïðåäîòâðàùàþò ðàçâèòèå ãåìàããëþòèíàöèè è òðîìáèðîâàíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Ýòè ïðåïàðàòû ìîãóò ïðåäîòâðàòèòü ïåðåõîä îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà â ãåìîððàãè÷åñêóþ. Îäíîâðåìåííî ñëåäóåò íàçíà÷àòü èíôóçèîííûå ýëåêòðîëèòíûå ðàñòâîðû (ðàñòâîð Ðèíãåðà, ëàêòàñîë, èîíîñòåðèë), ïðè îòñóòñòâèè ãèïåðãëèêåìèè ïåðåëèâàþò 10-20% ðàñòâîð ãëþêîçû.
Êîëè÷åñòâåííûé è êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ èíôóçèîííûõ ñðåä ìîæåò âàðüèðîâàòü â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî; ñòåïåíè îòðèöàòåëüíîãî âîäíîãî áàëàíñà, îñìîòè÷åñêîãî è îíêîòè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ êðîâè. Ëå÷åíèå ïðîâîäÿò ïîä êîíòðîëåì ÖÂÄ, ïîêàçàòåëåé ãåìîäèíàìèêè è äèóðåçà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ñòèìóëèðóþò äèóðåç. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò 10% è 20% ðàñòâîðû ìàííèòîëà, èíôóçèîííûå ðàñòâîðû ñîðáèòîëà, ìåòîäèêó ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà.
Ïîääåðæèâàþùàÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ. Îáùèé îáúåì èíôóçèé â ñðåäíåì ñîñòàâëÿåò 50 ìë íà 1 êã ìàññû òåëà â ñóòêè ïðè ñêîðîñòè ââåäåíèÿ 40-60 êàïåëü â ìèíóòó. Ïðè III ñòåïåíè òÿæåñòè îáùåå êîëè÷åñòâî ðàñòâîðîâ äîñòèãàåò 5 ë è áîëåå ïðè óñëîâèè ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà. Áîëüøîå çíà÷åíèå â ëå÷åíèè ïàíêðåàòèòà ïðèäàþò îñìîòè÷åñêèì ñòàáèëèçàòîðàì (ëàêòàñîë, Ðèíãåð-ëàêòàò, èîíîñòåðèë), êîëëîèäíûì è áåëêîâûì ðàñòâîðàì. Ïðè îëèãóðèè ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí æåëàòèíîëü, êîòîðûé îêàçûâàåò îò÷åòëèâîå äèóðåòè÷åñêîå äåéñòâèå. Ïðè ãèïîàëüáóìèíåìèè íåîáõîäèìî äðîáíîå ââåäåíèå 20% ðàñòâîðà àëüáóìèíà (äî 200 – 400 ìë â ñóòêè). Êîíòðîëåì ìîæåò ñëóæèòü êîíöåíòðàöèÿ àëüáóìèíà ïëàçìû, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü âûøå 30 ã./ë, è óðîâåíü ÊÎÄ ïëàçìû (íå íèæå 18-20 ìì ðò. ñò.). Ïðè óðîâíå ãåìàòîêðèòà íèæå 0,30 ïåðåëèâàþò ýðèòðîöèòíóþ ìàññó, ïîääåðæèâàÿ óðîâåíü ãåìàòîêðèòà â ïðåäåëàõ 0,30-0,40. Ïðè ìåòàáîëè÷åñêîì àöèäîçå ñëåäóåò óñòàíîâèòü åãî ýòèîëîãèþ. Äèàáåòîãåííûé îáìåí âåùåñòâ, ãèïåðãëèêåìèÿ è êåòîàöèäîç ñëóæàò ïîêàçàíèÿìè ê îãðàíè÷åíèþ ãëþêîçû è ãèäðîêàðáîíàòà. Êîððåêöèþ íàðóøåíèé êàëèåâîãî áàëàíñà ïðîâîäÿò ïî îáùåïðèíÿòîé ìåòîäèêå. Ïðè ÎÏÍ è ãèïåðêàëèåìèè ââåäåíèå êàëèÿ ïðîòèâîïîêàçàíî. Êàëüöèé ïðèìåíÿþò òîëüêî ïðè ãèïåðêàëèåìèè èëè äëÿ ëèêâèäàöèè òåòàíè÷åñêèõ ñóäîðîã, âûçâàííûõ ãèïîêàëüöèåìèåé, ïîñêîëüêó êàëüöèé óãíåòàåò èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ è àêòèâèðóåò òðèïñèíîãåí. Ê ðàñòâîðàì äîáàâëÿþò âèòàìèíû: àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó, òèàìèí, ïèðèäîêñèí. Ïðîâîäÿò ãåïàðèíîòåðàïèþ – ïî 5000 ÅÄ ãåïàðèíà 3-4 ðàçà â ñóòêè.
Ôîðñèðîâàííûé äèóðåç – îäèí èç ïðîñòûõ è ðàñïðîñòðàíåííûõ ìåòîäîâ äåòîêñèêàöèè îðãàíèçìà ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ìåòîä îñîáåííî ýôôåêòèâåí â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ. Îí îñíîâàí íà ñîçäàíèè â îðãàíèçìå ãèïåðãèäðàòàöèè ñ ïîñëåäóþùèì óñèëåíèåì äèóðåçà ìî÷åãîííûìè ïðåïàðàòàìè. Âàæíî ñîáëþäàòü îïðåäåëåííóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü â ëå÷åíèè:
1) ïðåäâàðèòåëüíàÿ íàãðóçêà ðàñòâîðàìè Ðèíãåðà, ãèäðîêàðáîíàòà íàòðèÿ è äð. Îáùèé îáúåì ââîäèìîé æèäêîñòè çàâèñèò îò ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ãèïîâîëåìèè è ñîñòàâëÿåò îáû÷íî 1000-1500 ìë;
2) ââåäåíèå 15-20% ðàñòâîðà ìàííèòîëà èç ðàñ÷åòà 1-1,5 ã ñóõîãî âåùåñòâà íà 1 êã òåëà áîëüíîãî;
3) ââåäåíèå ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ ñ ó÷åòîì èîíîãðàìì;
4) ââåäåíèå äî 1500 ìë áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ (ïëàçìà, àìèíîïåïòèä è ò.ä.).
Ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:
* âîçäåðæàíèå îò ïðèåìà ïèùè â òå÷åíèå íå ìåíåå 4-5 äíåé;
* âîçäåðæàíèå îò ïðèåìà âîäû ìèíèìóì â òå÷åíèå 2-3 äíåé;
* ïîñòîÿííàÿ àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà. Âàæíî, ÷òîáû çîíä ðàñïîëàãàëñÿ íå â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, à ïî áîëüøîé åãî êðèâèçíå, ãäå ñêàïëèâàåòñÿ ñîäåðæèìîå â ïîëîæåíèè ëåæà;
* ëîêàëüíàÿ æåëóäî÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ;
* íàçíà÷åíèå àíòàöèäíûõ ñðåäñòâ (àëìàãåëü, àëìàãåëü À) è ñðåäñòâ, ñíèæàþùèõ æåëóäî÷íîå êèñëîòîâûäåëåíèå, ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ. Ðàíåå ëå÷åíèå àíòèõîëèíåðãè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè ñ÷èòàëè ñòàíäàðòíûì. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå ïðîâîäèëèñü êîíòðîëüíûå èññëåäîâàíèÿ, äîêàçûâàþùèå èõ ïîëîæèòåëüíóþ ðîëü.
Áîëåå òîãî, èñïîëüçîâàíèå àòðîïèíà èëè ñêîïîëàìèíà âûçûâàåò òàõèêàðäèþ, óìåíüøåíèå äèóðåçà, ñíèæåíèå ìîòîðèêè òîëñòîé êèøêè è îáóñëîâëèâàåò óâåëè÷åíèå æèäêîñòíîé òåðàïèè. Ýòè íåæåëàòåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ õàðàêòåðíû è äëÿ ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ, è âðà÷ó òðóäíî îïðåäåëèòü, ÷òî æå ïðèâåëî ê èõ ïîÿâëåíèþ. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèìåíåíèå àíòèõîëè íýñòåðàçíûõ ñðåäñòâ ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íå ðåêîìåíäóåòñÿ;
* íàçíà÷åíèå öèòîñòàòèêîâ è àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ. Ìíîãèå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðèìåíåíèå 5-ôòîðóðàöèëà, êîíòðèêàëà, òðàñèëîëà è äðóãèõ ñðåäñòâ. Ýòîò âîïðîñ ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì. Àêòèâàöèÿ òðèïñèíà èãðàåò íàèáîëåå âûðàæåííóþ ðîëü â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Òåðàïèÿ â ýòîì ñëó÷àå âñåãäà çàïàçäûâàåò. Íåñìîòðÿ íà ýòî, áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ïðèäåðæèâàåòñÿ ìíåíèÿ î íåîáõîäèìîñòè èíãèáèðóþùåé òåðàïèè. Äëÿ ýòîãî ðåêîìåíäóþò ïðèìåíÿòü 100 000-300 000 ÅÄ êîíòðèêàëà â ñóòêè èëè 500 000-1,2 ìëí ÊÈÅ àïðîòèíèíà â ñóòêè â âèäå âíóòðèâåííûõ êàïåëüíûõ èíôóçèé â òå÷åíèå 4-6 äíåé, à çàòåì óìåíüøàÿ äîçû â çàâèñèìîñòè îò òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå ïðè íàçíà÷åíèè êîíòðèêàëà è òðàñèëîëà ñâÿçûâàþò ñ èõ àíòèôåðìåíòíûì äåéñòâèåì, ñòàáèëèçèðóþùèì âëèÿíèåì íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ ñèñòåìó è îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì.
Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå. Íàçíà÷åíèå ñòàíäàðòíûõ ðàñòâîðîâ äëÿ èíôóçèîííîé òåðàïèè íåäîñòàòî÷íî äëÿ îáåñïå÷åíèÿ áîëüíîãî íåîáõîäèìûì êîëè÷åñòâîì êàëîðèé è áåëêà. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íå ñòèìóëèðóåò ïàíêðåàòè÷åñêóþ ñåêðåöèþ, ïîýòîìó ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ëå÷åíèÿ ïàíêðåàòèòà. Ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íåîáõîäèìî íà÷èíàòü ñðàçó æå ïîñëå ëèêâèäàöèè îñòðûõ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è øîêà. Îáùåå êîëè÷åñòâî êàëîðèé äîëæíî ñîñòàâëÿòü 2000-3000 êêàë/ñóò. Æèðîâûå ýìóëüñèè êàê îñíîâíîé èñòî÷íèê ýíåðãèè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîòèâîïîêàçàíû, ïîñêîëüêó óñèëèâàþò âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îáåçáîëèâàíèå. Îáåçáîëèâàþùèì ýôôåêòîì ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå îáëàäàþò ñïàçìîëèòèêè, íîâîêàèí, èíãèáèòîðû ôåðìåíòîâ, ââîäèìûå âíóòðèâåííî. Äîñòàòî÷íàÿ ñòåïåíü îáåçáîëèâàíèÿ äîñòèãàåòñÿ ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè ñìåñè, ñîñòîÿùåé èç 1-2 ìë 2% ïðîìåäîëà è 1- 2 ìë 2% ðàñòâîðà ïàïàâåðèíà. Ïîëîæèòåëüíûì äåéñòâèåì îáëàäàþò àëüôà-àäðåíîáëîêàòîðû, àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû. Ïðè óïîðíûõ áîëÿõ íåêîòîðûå àâòîðû ïðèìåíÿþò ýïèäóðàëüíóþ áëîêàäó.
 ïîñëåäíèå ãîäû âíèìàíèå àíåñòåçèîëîãîâ è ðåàíèìàòîëîãîâ ïðèâëåêàþò èññëåäîâàíèÿ ñâîéñòâ ýíäîãåííûõ îïèàòíûõ ïåïòèäîâ – ýíêåôàëèíîâ è ýíäîðôèíîâ, îáëàäàþùèõ àíàëüãåòè÷åñêèì äåéñòâèåì, çíà÷èòåëüíî áîëåå ñèëüíûì, ÷åì àëêàëîèäû ìîðôèíà. Ýòè ïåïòèäû ñïîñîáíû ôóíêöèîíèðîâàòü â êà÷åñòâå íåéðîìåäèàòîðîâ è íåéðîìîäóëÿòîðîâ, ó÷àñòâóþò â îñóùåñòâëåíèè ìíîãèõ ôóíêöèé, â òîì ÷èñëå óìåíüøàÿ ðåàêöèè íà ñòðåññ. Ñ öåëüþ îáåçáîëèâàíèÿ è óìåíüøåíèÿ ðåàêöèè íà òÿæåëûé ñòðåññ áîëüíûì ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü äàëàðãèí (ñèíòåçèðîâàííûé â 1978 ã.), ÿâëÿþùèéñÿ àíàëîãîì ëåéýíêåôàëèíîâ. Ó÷èòûâàÿ êîðîòêèé ïåðèîä ïîëóðàñïàäà äàëàðãèíà è èìïóëüñèâíûé õàðàêòåð äåéñòâèÿ, åãî öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå íåïðåðûâíîé âíóòðèâåííîé èíôóçèè. Ñóòî÷íàÿ äîçà äàëàðãèíà ñîñòàâëÿåò 24 ìã, åãî ðàçâîäÿò â 240 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ è ââîäÿò ñî ñðåäíåé ñêîðîñòüþ 1 ìã/÷. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äîáàâëÿþò íåáîëüøèå äîçû íàðêîòè÷åñêèõ àíàëüãåòèêîâ. Ïðè êëèíè÷åñêîì èññëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà îáåçáîëèâàíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê ýïèäóðàëüíîìó îáåçáîëèâàíèþ.
Ïåðèòîíåàëüíûé ëàâàæ è ëàïàðîòîìèÿ. Óäàëåíèå òîêñè÷åñêîãî ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè ñíèæàåò ÿâëåíèÿ òîêñåìèè. Ñ ýòîé öåëüþ ïðîâîäÿò ëèáî ïåðèòîíåàëüíûé ëàâàæ, ëèáî ëàïàðîòîìèþ ñ äðåíèðîâàíèåì.
Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Ðàííåå íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ, êàê ïðàâèëî, íåýôôåêòèâíî. Àíòèáèîòèêè ïîêàçàíû â ñëó÷àÿõ âòîðè÷íîé èíôåêöèè íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè îáòóðèðîâàííûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Òå÷åíèå áîëåçíè âî ìíîãîì îïðåäåëÿåòñÿ ôàêòîðàìè, ñíèæàþùèìè óðîâåíü âûæèâàåìîñòè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå. Ê íèì îòíîñÿòñÿ ïîæèëîé âîçðàñò, ãèïîòåíçèÿ, øîê, çíà÷èòåëüíûå âîäíî-ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ, ãèïåðãëèêåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ èëè ãèïåðêàëüöèåìèÿ. Íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò òðè ôàêòîðà, êîòîðûå îòÿãîùàþò ïðîãíîç: 1) äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òðåáóþùàÿ èíòóáàöèè è ÈÂË; 2) øîê; 3) óðîâåíü êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè âûøå 80 ìã/ë.
3. Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
* ëåãî÷íûå (ïëåâðàëüíûé âûïîò, àòåëåêòàç, ìåäèàñòèíàëüíûé àáñöåññ, ïíåâìîíèÿ, ÐÄÑÂ);
*ñåðäå÷íîñîñóäèñòûå (ãèïîòåíçèÿ, ãèïîâîëåìèÿ, ïåðèêàðäèò, ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, âíåçàïíàÿ ñìåðòü);
*ãåìàòîëîãè÷åñêèå (ÄÂÑ-ñèíäðîì, æåëóäî÷íîå êðîâîòå÷åíèå, òðîìáîçû âîðîòíîé âåíû);
* ïî÷å÷íûå (îëèãóðèÿ, àçîòåìèÿ, òðîìáîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè);
*ìåòàáîëè÷åñêèå (ãèïåðãëèêåìèÿ, ãèïåðòðèãëèöåðèäåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ, ýíöåôàëîïàòèÿ, ïñèõîç, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ, æèðîâîé íåêðîç è äð.).
Îáùàÿ ñõåìà ëå÷åíèÿ:
* äèåòà – ãîëîäàíèå â òå÷åíèå 4 ñóòîê, çàòåì ñóõàðè, îòâàðû, êàøè è ñòðîãî îáåçæèðåííàÿ ïèùà;
* ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ñ ïåðâûõ æå äíåé ëå÷åíèÿ ïîñëå ëèêâèäàöèè øîêà, âûðàæåííûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ, âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé è ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè;
* ïðîìûâàíèå æåëóäêà ïðîâîäèòñÿ íå ìåíåå 4 ñóòîê;
* ëå÷åíèå øîêà îáû÷íî çàêàí÷èâàåòñÿ ê êîíöó 1-2-õ èëè 3-õ ñóòîê. Ãëàâíîå â ëå÷åíèè øîêà – ââåäåíèå àëüáóìèíà è äðóãèõ ïëàçìîçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ;
* êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà è ÊÎÑ ïðîâîäèòñÿ â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà àêòèâíîãî ëå÷åíèÿ – ïðèìåðíî 7 äíåé îò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî;
* òðàíñôóçèè ýðèòðîöèòíîé ìàññû èëè êðîâè, ïåðåëèâàíèå àëüáóìèíà, ïëàçìû îñóùåñòâëÿþò ïî ïîêàçàíèÿì â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ëå÷åíèÿ;
* àêòèâíàÿ ñòèìóëÿöèÿ äèóðåçà – â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 äíåé ëå÷åíèÿ;
* êîíòðèêàë íàçíà÷àþò â òå÷åíèå 15 äíåé.
Ëèòåðàòóðà
1. «Íåîòëîæíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü», ïîä ðåä. Äæ.Ý. Òèíòèíàëëè, Ð. Êðîóìà, Ý. Ðóèçà, Ïåðåâîä ñ àíãëèéñêîãî ä-ðà ìåä. íàóê Â.È. Êàíäðîðà, ä.ì.í. Ì.Â. Íåâåðîâîé, ä-ðà ìåä. íàóê À.Â. Ñó÷êîâà, ê.ì.í. À.Â. Íèçîâîãî, Þ.Ë. Àì÷åíêîâà; ïîä ðåä. ä.ì.í. Â.Ò. Èâàøêèíà, ä.ì.í. Ï.Ã. Áðþñîâà; Ìîñêâà «Ìåäèöèíà» 2001
2. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ. Ðåàíèìàöèÿ. Ïåðâàÿ ïîìîùü: Ó÷åáíîå ïîñîáèå / Ïîä ðåä. Â.Ä. Ìàëûøåâà. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 2000. – 464 ñ.: èë. – Ó÷åá. ëèò. Äëÿ ñëóøàòåëåé ñèñòåìû ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. – ISBN 5-225-04560-Õ
Источник