Острый панкреатит и острый холецистит дифференциальная диагностика
Большие трудности возникают при дифференциации острого холецистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также наличие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забрасыванию желчи в последний. Таким образом, заболевание одного органа может вовлечь в патологический процесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.
Как острый холецистит, так и острый панкреатит начинается с интенсивных постоянных болей в верхней половине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоясывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подложечной области и в правом подреберье (до 92,4% случаев) и иррадиируют в правую половину грудной клетки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли сопровождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспокойное.
Появление желтухи характерно для осложненного холецистита, протекающего с наличием камней в общежелчном протоке, а также для поражения поджелудочной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.
Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.
Вздутие живота может быть при том и другом заболевании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в области поперечно-ободочной кишки. Живот при этих заболеваниях, как правило, мягкий, однако при деструктивных формах может определяться напряжение мышц передней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной диагностике может помочь знание характерных для каждого заболевания симптомов.
Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики свидетельствует следующее наблюдение.
Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от начала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъявляла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.
При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.
Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.
Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.
Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.
С диагнозом острый деструктивный холецистит больная прооперирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.
Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не является патогномоничным признаком для острого панкреатита, так как может встречаться и при других заболеваниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудочной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже снижено, что является плохим прогностическим признаком.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
– Метод холеграфии в диагностике острого холецистита
– Рентгенографическое исследование желчных путей
– Дуоденальное зондирование при остром холецистите
Источник
Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.
В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.
Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.
Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.
Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.
Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:
1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка
2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит
3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит
4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря
6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков
7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы
8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы
9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита
10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Источник
Знание в медицине — явление непостоянное. Все меняется, модернизируется, обрастает нюансами и тонкостями. Это не плохо, просто данность. Быть врачом — значит постоянно совершенствоваться.
Сегодня запускаем новый цикл статей «В помощь хирургу». В них, с оглядкой на свежие национальные и международные рекомендации, будут подробно разбираться нозологии, требующие хирургического вмешательства. Каждая болезнь будет описана в 2-х частях: в первой обсудим этиологию, патогенез, клинику и диагностику, во второй разберем оперативное лечение.
Сегодняшняя статья будет посвящена острому холециститу.
Что такое «острый холецистит»?
Здесь ничего нового. Острый холецистит — это поражение желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. В последние годы заболеваемость острым холециститом в нашей стране возросла в 5 раз.
Этиология и патогенез
Основной причиной возникновения острого воспаления желчного пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200–300 мм вод. ст. Чаще всего это возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем. Возникновение желчной гипертензии приводит к ухудшению кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Экссудация же приводит к увеличению внутрипузырного давления.
Таким образом, в патогенезе острого холецистита можно усмотреть «порочный» круг.
Классификация
Здесь обратимся к отечественным клиническим рекомендациям.
По этиологии:
— калькулезный;
— некалькулезный;
— паразитарный.
По патогенезу:
— обтурационный;
— ферментативный;
— сосудистый.
По клинико-морфологической форме:
— катаральный;
— флегмонозный;
— гангренозный;
— перфоративный.
Варианты патологических процессов
Выделяют 2 основных варианта:
Пузырная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой шейки желчного пузыря или пузырного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли в зоне расположения желчного пузыря, иррадиация в окололопаточную и надключичную области справа (френикус-симптом).
Холедохеальная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой дистального отдела общего печеночного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли левее и выше пупка (зона Шоффара), иррадиация влево (нарушение оттока панкреатического секрета), озноб и потемнение мочи после приступа (триада Шарко).
Клиническая картина
В течении острого холецистита выделяют местные и системные проявления.
К местным относятся:
— болевой синдром — интенсивные боли в правом подреберье, характеристика которых зависит от уровня обтурации; иррадиация болей в правую половину шеи, лопатку;
— положительные локальные симптомы, характерные для холецистита — Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского.
К системным же относят:
— лихорадку, чаще субфебрильную;
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка.
Догоспитальный этап
Действия на этом отрезке времени хоть и очевидны, но все равно требуют внимания. При подозрении на острый холецистит больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар. При транспортировке в стационар запрещено прикладывать тепло к правому подреберью, использовать клизмы и слабительные препараты.
Действия врача в стационаре
При поступлении в стационар, больному проводятся следующие анализы:
— клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ;
— общий анализ мочи.
Из общеклинических исследований проводится тонометрия, определение ЧСС, измеряется температура тела и производится ректальный осмотр. Последним пренебрегать не стоит, особенно юным врачам. Крайне информативная процедура: позволяет исключить перитонит, патологию кишечника, в том числе — острую кишечную непроходимость.
Из инструментальных исследований могут проводить:
— УЗИ органов брюшной полости — ключевое исследование для выявления острого холецистита, позволяет выявить конкременты, размеры желчного пузыря и утолщения воспаленной стенки;
— ФГДС — проводится при наличии желтухи;
— КТ с контрастированием — проводится при малониформативности ультразвукового исследования. Позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков, лучше (по сравнению с УЗИ) визуализирует панкреатическую часть общего желчного протока;
— МР-холангиопанкреатография — обеспечивает визуализацию всех желчных путей и панкреатического протока. Позволяет оценить состояние протоков по обе стороны от места обструкции. По информативности на втором месте после прямой холангиографии;
— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — наиболее информативный метод исследования, позволяет визуализировать просвет желчных протоков. При ЭРХПГ можно достоверно верифицировать явления холангита. Во время исследования можно провести лечебное пособие — убрать желчные камни, выполнить сфинктеротомию, установить стент в просвет холедоха. Проводится относительно нечасто из-за возможных осложнений (кровотечение, перфорация).
На основании вышеперечисленных исследований можно подтвердить или исключить диагноз острый холецистит.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на острый холецистит необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими распространенными патологиями:
— острым аппендицитом;
— острым панкреатитом;
— острой кишечной непроходимостью (ОКН);
— почечной коликой.
При низком расположении воспаленного желчного пузыря, клиническая картина может походить на вариант острого аппендицита. Но нужно учитывать, что при аппендиците боли не иррадиируют в шею и лопатку, да и сам болевой синдром при остром холецистите в разы интенсивнее. Также может помочь сбор анамнеза: у больных с подозрением на острый холецистит подобные боли и симптомы могут быть не впервые. Если сомневаетесь, то ситуацию поможет разрешить УЗИ.
Из-за постепенно нарастающей интенсивности болевого синдрома острый холецистит можно спутать с острым панкреатитом. В этом случае важно помнить, что опоясывающий характер болей и иррадиация в позвоночник не свойственны для холецистита. Также для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения. При холецистите рвота также имеет место, но каждый эпизод приносит больному облегчение.
Но именно из-за того, что при холецистите бывает многократная рвота, ее можно спутать с обтурационной острой кишечной непроходимостью с высоким уровнем обтурации. Тут опять все решает характеристика болевого синдрома: при ОКН боли схваткообразные, рассеянные. Также при ОКН существуют свои специфические симптомы («шум плеска», симптом Валя, симптом Обуховской больницы и др.).
При почечной колике боли могут походить на болевой синдром при остром холецистите. В случае когда врач не может провести четкую границу между этими патологиями, необходимо заняться исследованием мочевыделительной системы (анализ мочи, урография, УЗИ).
Важно! При постановке окончательного диагноза необходимо руководствоваться классификацией Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines 2007, 2013, 2018). Согласно ей выделяют:
— легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря;
— среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе;
— тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальной гипотонией, требующей медикаментозной коррекции, нарушением сознания, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышением уровня креатинина в плазме, нарушениями свертывания крови, тромбоцитопенией.
В зависимости от течения заболевания выбирается метод хирургического лечения.
Консервативная терапия
На данный момент, консервативная терапия для больных неосложненным острым холециститом перешла в разряд предоперационной подготовки. В нее входят:
1. голод;
2. инфузионная терапия в объеме 1500–2000 мл под контролем диуреза;
3. назогастральная интубация;
4. спазмолитическая терапия, в т. ч. возможно применение нитроглицерина (только при нормальных показателях артериального давления!);
5. обезболивание (промедол);
6. антибактериальная терапия.
Помимо вышеперечисленных манипуляций, к собственно предоперационной подготовке также относят подготовку операционного поля и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Важно! При нарушении сознания и появлении признаков полиорганной недостаточности необходимо стабилизировать пациента в шоковой палате, при ее наличии, или непосредственно в операционной.
Хирургическое лечение
Всем больным, у которых выявлен острый холецистит, показано проведение хирургического лечения. Его суть — удаление желчного пузыря. Операция носит название холецистэктомия. Сегодня расскажем вам о разновидностях холецистэктомий, а в следующий раз подробно расскажем о каждой операции в отдельности.
В случае с холецистэктомией есть несколько вариантов операций:
1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — малоинвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, способных по своему обеспечению и кадровому наполнению круглосуточно проводить подобные вмешательства. ЛХЭ наиболее целесообразна у больных неосложненным острым холециститом;
2. Минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) — минимально инвазивный способ, применяемый для лечения местно осложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести). МХЭ также используют при «легком» холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических трудностей при проведении ЛХЭ. Важно помнить, что применение МХЭ малоэффективно при развитии сопутствующих тяжелых органных дисфункций, возникновении перитонита с развитием абдоминального сепсиса. В таком случае предпочтение отдают традиционной открытой операции;
3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия — рекомендована в случаях отсутствия условий для проведения ЛХЭ, в качестве конверсии, для ликвидации осложнений, а также при наличии распространенных форм перитонита с явлениями тяжелого сепсиса и/или септического шока, требующих открытых вмешательств и открытого ведения брюшной полости.
Итак, сегодня мы обсудили все до момента операции. В следующей статье разберем подробно каждый аспект оперативного лечения.
Источники:
1. Российское общество хирургов. Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». 2015 г.
2. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol.
3. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49.
4. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs).
5. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236
Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Источник