Острый панкреатит и панкреонекроз
Острый панкреатит –
состояние, требующее неотложного лечения. Если квалифицированная помощь не
оказана вовремя, возможно развитие угрожающего жизни состояния –
панкреонекроза.
- Основная причина
Принято считать, что панкреатит чаще всего развивается у
людей, злоупотребляющих алкоголем. Это не так. Если человек выпивает алкоголь
регулярно изо дня в день, поджелудочная железа адаптируется к этому
воздействию, а для возникновения воспаления нужен серьёзный толчок. Чаще всего
панкреатит развивается как раз у тех, кто выпил недоброкачественный алкоголь.
Частая история: с острой болью в животе, которая потом оказывается
панкреатитом, в стационар поступает молодой человек, который где-то развлекался,
что-то отмечал и в какой-то момент выпил неизвестный алкогольный напиток.
- Механизм развития
панкреатита
Секрет поджелудочной железы содержит ферменты, облегчающие
переваривание пищи, и является агрессивным веществом. Воспаление начинается
из-за того, что поджелудочной железе внезапно требуется выработать большое
количество секрета. Это происходит, когда в ЖКТ поступают определённые
продукты: человек съел жирную пищу, или выпил алкоголь – или съел жирное и
запил алкоголем. Главный панкреатический проток открывается в ампулу большого
дуоденального сосочка. В нее же открывается и общий желчный проток. Сфинктер дуоденального
сосочка (сфинктер Одди) дозирует выброс секрета в двенадцатиперстную кишку. Если
секрета поджелудочной железы внезапно выделилось много, а выйти в кишку он не
может из-за того, что сфинктер открывается не так часто – поджелудочная железа
переполняется секретом и развивается ее воспаление. Железа делится на головку,
перешеек, тело и хвост. Воспаление начинается с головки поджелудочной железы –
с её начальных отделов.
- Симптомы
Первый симптом острого панкреатита – боль в эпигастральной
области – в районе солнечного сплетения. Боль не острая, но постоянная, ноющая,
тянущая. Она носит надсадный, давящий характер. Пациент не может найти такое
положение тела, которое бы облегчило ситуацию. Эта боль часто иррадиирует в
спину, в поясницу. Развиваются диспептические явления – тошнота, рвота,
многократный жидкий стул. Из-за болевого шока возникает тахикардия, снижается
артериальное давление, появляется холодный липкий пот.
- Экстренная помощь
Ситуация, когда у пациента развиваются вышеперечисленные
симптомы – экстренная. Если вы обнаружили у себя симптомы острого панкреатита,
не нужно самостоятельно принимать лекарства. Также не нужно думать, что это «голодные»
боли, и заедать их, надеясь на облегчение. Лучше не станет, станет только хуже.
Следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться в экстренное отделение
больницы.
Ильинская больница круглосуточно готова к оказанию
экстренной помощи пациентам с острым панкреатитом. В первую очередь будет
проведено ультразвуковое исследование брюшной полости, позволяющее выявить отек
поджелудочной железы, расширение главного панкреатического протока. Для
уточнения диагноза проводится компьютерная томография органов брюшной полости.
Оперативно выполняется биохимический анализ крови, позволяющий подтвердить, что
у пациента действительно есть панкреатит (повышается амилаза).
Острый панкреатит – заболевание хирургическое, терапевты им
не занимаются. Если пациент с острым панкреатитом вовремя обратился в Ильинскую
больницу, то его госпитализируют в стационар и немедленно начинают терапию,
задача которой – уменьшить отек ткани поджелудочной железы. Применяются
специальные противовоспалительные препараты и спазмолитики.
- Панкреонекроз
Одно из самых грозных осложнений острого панкреатита –
панкреонекроз. Вследствие воспаления, отёка и нарушения кровоснабжения
возникает некроз тканей поджелудочной железы. В результате некроза секрет
поджелудочной железы начинает поступать в брюшную полость и всасываться
брюшиной. Кроме этого, он воздействует на стенки кровеносных сосудов, вызывая
эрозивное кровотечение. Панкреонекроз – угрожающее жизни состояние, которое
требует немедленного хирургического вмешательства.
- Эндоскопическая
операция при остром панкреатите
Если, начав консервативную терапию, врач на контрольном УЗИ
видит, что отёк не уменьшился, если биохимические анализы крови показывают, что
амилаза не снижается, самочувствие пациента не улучшается – значит, проведение
консервативной терапии не даёт ожидаемых результатов и есть риск развития
панкреонекроза. В такой ситуации хирурги Ильинской больницы выполняют
эндоскопическую операцию. Через рот в просвет двенадцатиперстной кишки
заводится специальный тонкий и гибкий эндоскоп – дуоденоскоп. Через большой
дуоденальный сосочек хирург заводит в главный панкреатический проток стент. Как
только стент установлен, секрет поджелудочной железы снова сможет поступать
прямо в двенадцатиперстную кишку. Давление в протоке снижается, уменьшается
отёк в железе, развитие панкреонекроза исключается. Отек поджелудочной железы
серьезно затрудняет эти деликатные манипуляции, от хирурга требуется
филигранное владение эндоскопической техникой.
- Лапароскопическая
операция при панкреонекрозе
Если у пациента развился панкреонекроз, хирурги Ильинской
больницы выполняют экстренную малоинвазивную операцию. Через три небольших
разреза (10 мм)
в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Камера
эндоскопа позволяет осмотреть поджелудочную железу под большим увеличением и
выявить очаги некроза. Некротизированные участки поджелудочной железы
удаляются, устанавливаются дренажи для отвода панкреатического сока из брюшной
полости наружу.
- Пункционные методики
при остром панкреатите
При остром панкреатите секрет поджелудочной железы и другие
жидкости скапливаются в забрюшинном пространстве, ухудшая состояние пациента.
При наличии показаний, хирурги Ильинской больницы проводят малоинвазивное
вмешательство – пункцию с установкой дренажей. Пункция проводится под контролем
УЗИ. Дренажи эвакуируют излишек поджелудочного секрета, что облегчает состояние
пациента, улучшает эффект от консервативной терапии и позволяет избежать
большего объема хирургического вмешательства.
- Лечение в стационаре
Пациенты с острым панкреатитом и панкреонекрозом нуждаются в
длительном стационарном лечении, направленном на ликвидацию воспалительного
процесса в железе. Все палаты стационара Ильинской больницы одно- или
двухместные. Никаких препятствий для посещения пациента родственниками в Ильинской
больнице нет, посещение – круглосуточное. Все жизненно важные показатели
пациента (пульс, давление, сатурация кислорода и др.) контролируются
специальными мониторами и фиксируются электронной системой. Узнать больше.
После выписки из
стационара динамическое наблюдение за пациентом осуществляет его семейный врач
в сотрудничестве с оперировавшим хирургом и другими специалистами.
Источник
Что такое острый панкреатит
Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы (бывает и хроническое воспаление). Вследствие этого воспаления возникает отек ПЖ (поджелудочной железы), воспаление усиливается и в дальнейшем возможно развитие панкреонекроза (панкреас- поджелудочная железа, некроз- омертвление).
Почему возникает острый панкреатит
Причин для его развитие очень много. Назову самые частые:
- употребление алкоголя;
- травматическое воздействие;
- нарушение кровоснабжения и питание ПЖ;
- присоединение инфекции;
- различные аллергические реакции.
Какие формы острого панкреатита могут возникнуть
- Отечный или интерстициальный. При этой форме воспаление возникает отек и ее клетки не погибают. После снятия отека железа полностью восстанавливается.
- Панкреонекроз. Это более тяжелая форма панкреатита, которая сложно поддается лечению. Панкреонекроз может быть стерильным (без присоединения инфекции) и инфицированным. Инфекция значительно ухудшает состояния больного и прогноз выздоровления в целом.
Так же некроз ПЖ различают по объему поражения:
- мелкоочаговый;
- крупноочаговый;
- субтотальный;
- тотальный.
По тяжести течения панкреонекроз различают: нетяжелый, тяжелый и очень тяжелый(молниеносный).
Какие осложнения могут возникнуть
Опасность панкреатита, независимо от сроков начала и правильности его лечения, заключается в его осложнениях. Местные осложнения это:
- Парапанкреатический инфильтрат (возникновения отека вокруг поджелудочной железы).
- Оментобурсит (из воспаленной ПЖ выделяются ферменты, которые скапливаются в сальниковой сумке).
- Псевдокиста (капсула с жидкостью).
- Затёки и скопления воспалительной жидкости в различных зонах брюшной полости(забрюшинной клетчатке, перикарде, плевральном синусе).
- Абсцесс (образование закрытой полости с гноем) в поджелудочной железе или ее клетчатке.
- Ферментативный перитонит( воспаление брюшины в следствии поражения скопившимися ферментами).
- Билиарная желтуха (обтурационная желтуха вследствии спазма желчного протока).
- Аррозивное кровотечение.
- Кровотечение в просвет пищевого канала.
- Ферментативный холецистит (воспаление желчного пузыря из-за попадания ферментов ПЖ в желчный проток.
Общими осложнениями панкреатита являются: делириозный синдром (галлюцинации, бред, нарушение сознания), ферментативный шок (падения артериального давления, полиорганная недостаточность) и сепсис (попадание в кровь большого количества инфекции).
Острый панкреатит проявляется тремя основными симптомами: болью в подложечной области (выше пупка) и левом подреберье (чаще жгучая и опоясывающая), тошнота и рвота (60% пациентов), метеоризм (“остановка” кишеничка). В анализах крови повышение альфа-амилазы или липазы в 2-3 раза выше нормы, значительно повышены лейкоциты. При панкреонекрозе возникает учащенное дыхание, отдышка, цианоз (посинение кожи лица, конечностей). Ускорение с последующим замедлением работы сердца, падение артериального давления, развитие шока и коллапса (не определяется давления). Живот вздут, на нем могут возникнуть фиолетовые пятна, посинение кожи по бокам туловища. При поколачивании в левом реберно-позвоночном углу возникает боль. Температура тела выше 38с, количество мочи за сутки менее 500 мл. (норма 1.5-2 л.)
Панкреонекроз имеет фазовое течение. Каждая фаза проявляется определенными симптомами.
1. Ферментативная фаза. Возникает в течении первых 5 дней. Происходит формирование панкреонекроза.
2. Реактивная фаза. Начинается со 2 недели. Проявляется началом асептического воспаления поджелудочной железы в участках некроза, около поджелудочной клетчатки. Выглядит как уплотнения в области поджелудочной, лихорадкой. В анализах крови повышение лейкоцитов, увеличение СОЭ, С-реактивного протеина. Закончиться эта фаза может рассасыванием воспаления, образованием отдельных участков некроза или образованием некроза с присоединением инфекции, гнойника.
3. Фаза расплавления и более полное образование участков некроза. Возникает после 3-х недель заболевания. Может также нагноиться.
Лечение острого панкреатита и панкреонекроза
Острый панкреатит и панкреонекроз должен лечится в хирургическом отделении. Крайне важно ранняя постановка диагноза и возможных или уже существующих осложнений. В лечении нужно сочетать консервативные (капельницы, уколы) и хирургические методы.
При тяжелой форме и крайне тяжелой необходимо лечится в отделении интенсивной терапии (реанимации).
Консервативно назначают спазмолитики (препараты, расслабляющие тонус определенных мышечных клеток), антибиотики, разные растворы (для общего наводнения сосудистого русла, уменьшения повреждения его токсинами, ускорение их выведения). Противошоковые препараты и обезболивающие препараты.
Оперативное лечение заключается в хорошем дренировании участка воспаления. Для этого делают лапаротомию (разрез на передней стенки живота) и вставляют 2-4 дренажа (трубки) по его бокам (чтоб было удобно их промывать и воспалительные жидкости не скапливались в животе). При наличии гнойного процесса (абсцесса, флегмоны) необходимо раскрытие гнойника и тщательное дренирование.
Пациентам с острым панкреатитом или панкреонекрозом необходимо придерживаться диеты (исключить острое, жаренное, жирное, капусту и т. д), принимать антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, спазмолитическую. При необходимости выполнение операции (выбор объёма операции на усмотрение врача), следить за температурой тела, лейкоцитами и липазой крови.
Очень важно лечение в специализированном отделении (хирургическом). Даже если Вас не сильно беспокоят симптомы острого панкреатита, все равно проконсультируйтесь с врачом! Самолечение может быть опасно. Берегите свое здоровье!
Источник
Панкреонекроз – деструктивное заболевание поджелудочной железы, являющееся осложнением острого панкреатита и приводящее к развитию полиорганной недостаточности. К проявлениям панкреонекроза относят острую опоясывающую боль в животе, упорную рвоту, тахикардию и энцефалопатию. Лабораторная диагностика предполагает определение уровня альфа-амилазы; инструментальная – проведение обзорной рентгенографии брюшной полости, УЗИ, КТ и МРТ поджелудочной железы, РХПГ, диагностической лапароскопии. Лечение включает в себя консервативные мероприятия (угнетение протеолитических ферментов, восстановление оттока соков поджелудочной железы, дезинтоксикацию и обезболивание) и оперативное вмешательство.
Общие сведения
Панкреонекроз является наиболее тяжелым осложнением панкреатита, поражает в основном молодых трудоспособных людей, составляет 1% всех случаев острого живота. В основе патогенеза панкреонекроза лежит сбой механизмов внутренней защиты поджелудочной железы от разрушающего действия панкреатических ферментов.
В последнее время в России увеличивается количество острых панкреатитов – данная патология выходит на второе место после острого аппендицита в хирургических стационарах. Также растет и число деструктивных форм панкреатита, в частности панкреонекроза – до 20-25%. В разных клиниках летальность при деструкции поджелудочной железы достигает 30-80%. Ведущий способ снижения летальности при некрозе поджелудочной железы – своевременная диагностика, госпитализация и раннее начало патогенетического лечения.
Панкреонекроз
Причины панкреонекроза
Причинами развития, как панкреатита, так и панкреонекроза, обычно являются нарушения диеты и эпизодический прием алкоголя. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что панкреонекрозами обычно страдают люди, не склонные к постоянному употреблению алкоголя. Тем не менее, в подавляющем большинстве случаев началу панкреонекроза предшествует эпизод употребления спиртного в больших количествах. У пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, практически всегда развивается хронический панкреатит, редко осложняющийся панкреонекрозом. Первые признаки заболевания могут появиться спустя часы или сутки после действия провоцирующих факторов.
Патогенез
В основе патогенеза панкреонекроза лежит нарушение местных защитных механизмов поджелудочной железы. Обильный прием пищи и алкоголя приводит к значительному усилению внешней секреции, перерастяжению протоков поджелудочной железы, нарушению оттока панкреатических соков. Повышение внутрипротокового давления провоцирует отек паренхимы, разрушение ацинусов поджелудочной железы, преждевременную активацию протеолитических ферментов, которые и приводят к массивному некрозу ткани железы (самоперевариванию).
Активация липазы вызывает некроз жировых клеток, эластазы – разрушение сосудистой стенки. Активированные ферменты и продукты распада тканей, благодаря воздействию эластазы, попадают в кровоток, оказывая токсическое действие на все органы и ткани. В первую очередь страдают печень, почки, сердце, головной мозг.
Классификация
В зависимости от того, какие повреждающие механизмы лидируют в патогенезе, выделяют жировую, геморрагическую и смешанную формы панкреонекроза.
- Жировая форма. Если преобладает повышение активности липазы, происходит разрушение жировой ткани поджелудочной железы. Липаза попадает за пределы панкреатической капсулы, вызывая появление очагов некроза в большом и малом сальнике, листках брюшины, брыжейке, внутренних органах. Жировая форма панкреонекроза обычно оканчивается развитием тяжелейшего химического асептического перитонита, полиорганной недостаточности.
- Геморрагическая форма. В случае же преобладания микроциркуляторных нарушений развивается спазм сосудов поджелудочной железы, приводящий к быстрому нарастанию отека паренхимы. В течение нескольких часов или дней токсемия постепенно приводит к парезу сосудистой стенки, расширению сосудов и замедлению кровотока в тканях железы. Все это способствует повышенному тромбообразованию, а в дальнейшем – развитию ишемического некроза. Активация эластазы вызывает разрушение сосудистой стенки сначала в толще поджелудочной железы, затем и в других органах. В конечном итоге это ведет к геморрагическому пропитыванию панкреас, кровоизлияниям во внутренние органы и забрюшинную клетчатку. Признаком геморрагического панкреонекроза является выпот в брюшную полость с примесью крови.
- Смешанная форма. Если активность эластазы и липазы находятся примерно на одном уровне, развивается смешанная форма панкреонекроза. В этом случае явления жирового некроза и геморрагической имбибиции выражены одинаковы. При панкреонекрозе также значительно повышается уровень альфа-амилазы, однако в патогенезе этот факт не играет никакой роли. Измерение уровня амилазы имеет только клиническое значение.
Симптомы панкреонекроза
Развитие клиники панкреонекроза происходит в три этапа. Этому состоянию может предшествовать гнойный панкреатит, острый алкогольный панкреатит, билиарный панкреатит, геморрагический панкреатит. На первом этапе активное размножение бактерий в поджелудочной железе вызывает выраженную токсинемию и усиление панкреатической ферментативной активности. Пациента беспокоят лихорадка, рвота, неустойчивость стула. На втором этапе заболевания происходит гнойное и ферментативное расплавление тканей железы с формированием одной или нескольких каверн. На последней стадии воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани, приводя к полиорганной недостаточности и смерти больного.
Заболевание имеет острое начало, обычно пациенты четко связывают появление первых симптомов с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Около 70% больных поступают в стационар в состоянии сильного алкогольного опьянения, что говорит об очень быстром развитии патологических изменений в поджелудочной железе.
Первым симптомом обычно выступает острая опоясывающая боль, иррадиирующая в левую половину живота и поясницы, левое плечо. Безболевых форм панкреонекроза не бывает. Между выраженностью болевого синдрома и тяжестью некроза поджелудочной железы существует прямая зависимость. Распространение деструктивных изменений на нервные окончания приводит к постепенному уменьшению болевого синдрома, в сочетании с сохраняющейся интоксикацией это является плохим прогностическим признаком.
Через некоторое время после появления боли развивается неукротимая рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. В рвотных массах содержится желчь, сгустки крови. Из-за рвоты развивается дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых, язык обложен, постепенно снижается темп диуреза. Развивается метеоризм кишечника, перистальтика ослаблена, отмечается задержка газов и стула. Интоксикация и дегидратация сопровождаются лихорадкой.
Токсемия, колебания уровня глюкозы в крови, гиперферментемия приводят к поражению головного мозга и развитию энцефалопатии, которая выражается спутанностью сознания, возбуждением, дезориентацией, вплоть до развития комы (примерно у трети пациентов).
Прогрессирование воспалительного процесса приводит к значительному увеличению поджелудочной железы в размерах, формированию инфильтрата в брюшной полости. Уже к пятым суткам от начала заболевания инфильтрат можно не только пропальпировать, но и увидеть невооруженным глазом. В проекции поджелудочной железы появляется гиперестезия кожи.
Осложнения
Указанные патологические сдвиги в организме приводят к формированию полиорганной недостаточности на фоне тяжелого токсического гепатита, нефрита, кардита, дыхательных нарушений. Панкреонекроз может осложняться шоком, перитонитом, абсцессом брюшной полости, желудочно-кишечными кровотечениями.
Из местных осложнений часто встречаются абсцесс, киста или ложная киста поджелудочной железы, ферментная недостаточность, фиброз поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, язвы ЖКТ, тромбоз воротной и мезентериальных вен.
Диагностика
Осмотр пациента должен осуществляться совместно гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом. Наличие панкреонекроза предполагает крайнюю тяжесть состояния пациента, поэтому во всех случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. В отделении производится постоянное определение ферментов поджелудочной железы в крови и моче. Плохим прогностическим признаком является прогрессирующий рост уровня амилазы либо резкий скачок данного показателя.
При физикальном осмотре отмечается вздутие живота, на боковых поверхностях передней брюшной стенки и пояснице появляются синюшные пятна (проявление внутренних гематом, кровоизлияний в мягкие ткани). Кожные покровы землисто-бледные или желтушные, мраморные, холодные. Тахикардия, артериальная гипотония, учащенное поверхностное дыхание являются признаком тяжелой интоксикации. Диагноз подтверждается с помощью:
- Рентгенодиагностики. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки воспалительного процесса. Введение контрастного вещества может дать возможность визуализировать фистулы поджелудочной железы. Исследовать состояние выводящих протоков поджелудочной железы, выявить причину застоя панкреатического сока позволяет ретроградная холангиопанкреатография.
- УЗИ-диагностики. Ультрасонография поджелудочной железы и желчных путей указывает на наличие камней в желчевыводящих протоках, увеличение и изменение структуры железы, анэхогенные очаги некроза в полости живота.
- Томографической диагностики. Более детально визуализировать патологические изменения можно с помощью МРТ поджелудочной железы, МРПХГ, компьютерной томографии.
- Диагностической операции. В сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия – наиболее точный способ визуализации и постановки диагноза, оценки состояния поджелудочной железы и окружающих тканей и органов.
Дифференциальный диагноз проводят с кишечной непроходимостью, острыми воспалительными заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, желчной коликой, перфорацией полого органа, тромбозом мезентериальных сосудов, инфарктом миокарда, разрывом аневризмы брюшной аорты.
КТ ОБП. Панкреонекроз. Диффузный отек и нарушение структуры поджелудочной железы, отсутствие накопления контраста в ее паренхиме.
Лечение панкреонекроза
Консервативная терапия
Лечение панкреонекроза начинают с обеспечения полного покоя воспаленной поджелудочной железе. Исключаются физические нагрузки, энтеральное питание, может назначаться промывание желудка прохладными растворами. Основными направлениями лечения являются обезболивание, обезвреживание протеолитических ферментов, дезинтоксикационная терапия.
- Аналгезия. Адекватное обезболивание включает в себя введение анальгетиков (при необходимости – наркотических), спазмолитиков, рассечение капсулы поджелудочной железы, новокаиновые блокады. Уменьшение отека железы под влиянием диуретиков приводит к угасанию болевого синдрома (так как ведет к ослаблению натяжения панкреатической капсулы).
- Инфузионная терапия. Дезинтоксикация проводится большим количеством инфузионных растворов под контролем диуреза. В инфузионный раствор добавляют апротинин. Обязательно назначаются антигистаминные препараты.
- Антибиотикотерапия. С целью профилактики гнойных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Симптоматическое лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восстановление функции других органов и систем.
Хирургическое лечение
Практически во всех случаях развития панкреонекроза требуется проведение хирургического лечения для восстановления оттока панкреатических соков, удаления некротических масс (некрэктомия поджелудочной железы). В первые пять суток от начала патологического процесса проводить оперативное вмешательство не рекомендуется, так как в эти сроки еще невозможно оценить уровень некроза, зато повышается риск вторичного инфицирования и послеоперационных осложнений.
На этапе гнойного воспаления в брюшной полости могут использоваться разнообразные методики (пункционные, лапароскопические, лапаротомные) восстановления оттока из протоков поджелудочной железы; устранения некротических масс, воспалительного и геморрагического экссудата; остановки внутрибрюшного кровотечения. Для улучшения состояния внутренних органов может потребоваться дренирование брюшной полости.
Прогноз и профилактика
Составление прогноза для пациентов с панкреонекрозом является очень сложной задачей, так как зависит от многих обстоятельств. Значительно ухудшается прогноз при наличии одного или нескольких из следующих факторов: возраст более пятидесяти пяти лет, лейкоцитоз более 16х109/л, гипергликемия, гипокальциемия, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия, повышение уровня мочевины, ЛДГ и АСТ, значительные потери жидкости из кровеносного русла в ткани. Наличие семи из указанных критериев обеспечивает 100% летальность пациента. Профилактика панкреонекроза заключается в своевременном обращении за медицинской помощью, раннем начале лечения, в том числе и хирургического.
Источник