Острый панкреатит механическая желтуха

Острый панкреатит механическая желтуха thumbnail

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Механическая желтуха при остром панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

  • повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого
    более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

  • появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

  • появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и
    мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.

Одна из причин – увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:

  • анатомические особенности расположения холедоха по
    отношению к головке поджелудочной железы;

  • допустимые интервалы погрешности сонографического метода
    исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные
    размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая
    разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

  • недооценка факторов, нередко имеющих место при остром
    панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.

Читайте также:  Препараты для лечения поджелудочной железы панкреатит

Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

  • необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных
    желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить
    интраоперационной холангиографией;

  • независимо от наличия или отсутствия патологических
    изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного
    протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю
    пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство
    выполнено 5 пациентам (38,5%);

  • при наличии стриктуры терминального отдела холедоха
    необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3
    случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в
    1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

  • необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной
    железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый
    панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

  • во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо
    выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

  • необходима адекватная инфузионная и антибактериальная
    терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Источник

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.

Одна из причин – увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы.

В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:

анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы;

допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.

Читайте также:  Как пить овес от панкреатита

Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ.

В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.

Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;

независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);

при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.

Источник

Ахолическая, застойная, обтурационная или механическая желтуха, внепеченочный холестаз — все это название одного и того же заболевания, вызванного механической непроходимостью желчных протоков, в результате которой происходит заброс желчи в кровоток.

Острый панкреатит механическая желтуха

Билирубины, содержащиеся в ней, негативно воздействуют на нервную систему, систему кровообращения и сердце, повреждают почки. Именно поэтому механическую желтуху нельзя расценивать как состояние, которое влияет только на внешний вид кожного покрова и слизистых. За ней могут скрываться серьезные заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, требующих срочного лечения.

Почему появляется механическая желтуха

Основные причины возникновения механической желтухи состоят в сдавлении или обтурации (закупорке) желчных путей, в результате которых желчь не может свободно выводиться из них в 12-перстную кишку. Болезнь может возникать на фоне доброкачественных и злокачественных патологий. В первом случае прогноз благоприятный, во втором он отягчается более сложными симптомами и рисками осложнений.

У пациентов в возрасте до 40 лет причины механического сдавливания или закупорки желчных протоков преимущественно доброкачественные. Это могут быть:

Острый панкреатит механическая желтуха

  • глистные и паразитарные инвазии в печени (эхинококкоз и альвеококкоз);

Острый панкреатит механическая желтуха

  • воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках с образованием в последних инфильтрата или рубцов (склерозирующий холангит, холецистит, псевдотуморозный панкреатит));

Острый панкреатит механическая желтуха

  • врожденные аномалии в строении желчных протоков — гипоплазия, артезия;
  • желчнокаменная болезнь (закупорка протока конкрементом);
  • дивертикулез 12-перстной кишки с образованием дивертикула вблизи дуоденального сосочка;

Острый панкреатит механическая желтуха

  • врожденные доброкачественные образования (киста) общего желчного протока.

У пациентов в зрелом и преклонном возрасте основные причины, при которых начинается развитие механической желтухи, состоят в наличии злокачественных изменений в органах. Это могут быть:

  • опухоль головки поджелудочной железы;
  • злокачественное образование желчных путей или дуоденального сосочка;
  • метастазы в желчных протоках и вблизи дуоденального сосочка;
  • увеличение лимфоузлов, расположенных в печеночно-двенадцатиперстной связке, вследствие хронического воспалительного процесса или онкологии.

Также механическая желтуха развивается в послеоперационный период, если на стенках желчных протоках образовались рубцовые тяжи.

Признаки и симптомы механической желтухи

Поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь заболевание имеет выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их перечень зависит от причин возникновения непроходимости желчных протоков.

Читайте также:  Можно имбирный чай при панкреатите

При закупорке протоков камнями сначала возникает спастическая боль в правом подреберье, которая отдает под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже). Через 2-3 суток кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.

Острый панкреатит механическая желтуха

При раке головки поджелудочной железы, желчных протоков и дуоденального сосочка больных беспокоят тупые боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Признаки желтушности возникают на любом этапе возникновения болей или одновременно с ними.

Острый панкреатит механическая желтуха

При остром воспалении желчных протоков (холангите) помимо болей в правом подреберье и желтушности кожи и слизистых наблюдается лихорадка и повышение температуры тела до 39-40 градусов.

Острый панкреатит механическая желтуха

Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза один и тот же. Сначала появляется физический дискомфорт, а затем изменяется цвет кожи, склер и слизистых оболочек.

Параллельно с описанными явлениями больных беспокоят и другие симптомы:

  • зуд кожи;
  • холестериновые отложения на веках, которые иногда принимают за гной, как при конъюнктивите;
  • появление гематом даже при незначительных травмах;
  • распирание в правом подреберье;
  • легкая тошнота, иногда с рвотой;
  • обесцвечивание кала;
  • окрашивание мочи в коричневый цвет.

Острый панкреатит механическая желтуха

Также синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушениями сна, потерей массы тела, общей слабостью. Такие явления обусловлены общей интоксикацией организма. Выражаться симптомы могут в различной степени в зависимости от того, полностью или частично перекрыт желчный проток.

Диагностика механической желтухи

Чтобы поставить верный диагноз и назначить подходящую терапию, врачу необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить паренхиматозную и гемолитическую желтухи, а также выявить причину непроходимости желчных протоков. Для этого проводится:

  • подробный сбор анамнеза и изучение истории болезни;
  • лабораторные исследования крови и мочи на билирубин — при механической желтухе этот показатель всегда повышен, как и активность щелочной фосфатазы;
  • кровь на холестерин (показатели при механической желтухе повышены);
  • ультразвуковое обследование печени, желчного пузыря и протоков (на снимках видны расширенные участки протоков, камни в них, опухоли, эхинококковые кисты и метастазы);

Острый панкреатит механическая желтуха

  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) (при неясных или сомнительных результатах УЗИ, при подозрении на опухоли большого дуоденального сосочка);

Острый панкреатит механическая желтуха

  • чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ или МРТ применяется при подозрении на блокаду желчных протоков в области ворот печени;

Острый панкреатит механическая желтуха

  • спленпортография и целиакография используется при подозрении на злокачественные опухоли печени и желчных протоков (на снимках видны нетипичные скопления сосудов);
  • при подозрении на поражение дуоденального сосочка (опухоли, дивертикулы) и других патологий 12-перстной кишки используется дуоденография.

Острый панкреатит механическая желтуха

После установления полной картины врач назначает комплексное лечение механической желтухи.

Лечение механической желтухи

Решение, чем лечить механическую желтуху, зависит от причин ее возникновения и тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на устранение холестаза малоинвазивными методами. Также на этом этапе практикуется лечение медикаментами (консервативная терапия), в условиях реанимации. 

Острый панкреатит механическая желтуха

Она включает использование:

  • инфузий солевых растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов, заменителей крови и т.д.;
  • витаминов и аминокислот;
  • стимуляторов метаболизма;
  • гормональных препаратов;
  • блокаторов желудочной секреции;
  • антацидов и обволакивающих препаратов.

Острый панкреатит механическая желтуха

При наличии признаков интоксикации организма назначается экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ). 

Острый панкреатит механическая желтуха

Для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, которые способны проникать в желчь. Перечень препаратов, чем лечить механическую желтуху, определяется в индивидуальном порядке. Только после этого проводится хирургическое или малоинвазивное вмешательство:

Острый панкреатит механическая желтуха

Острый панкреатит механическая желтуха

  • литоэкстракция;

Острый панкреатит механическая желтуха

  • бужирование и дренирование протоков;
  • лечебная ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), совмещенная с эндоскопической папиллосфинктерометрией;
  • чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
  • стентирование желчных протоков;

Острый панкреатит механическая желтуха

  • лапараскопическая холедохотомия по Кохеру, Керте, Вишневскому или другими методами;
  • резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой).

Всем без исключения больным назначают диету, соответствующую столу № 5а (по Повзнеру). Меню включает протертые блюда из отварных круп и овощей, молочные продукты, фрукты и ягоды, обильное питье. Кушать рекомендуется часто, размер порций не более 200 мл.

Прогноз заболевания

При своевременном обнаружении и терапии прогноз обтурационной желтухи благоприятный. Летальность при правильно назначенной терапии составляет менее 5%, если причины возникновения желтухи доброкачественные. При вынужденном проведении хирургического или малоинвазивного вмешательства на этапе нарастания желтухи риск летальности повышается до 10-30%. Еще хуже прогнозы, если механическая желтуха обусловлена присутствием в печени, поджелудочной железе и желчных протоках раковых опухолей и метастаз. После проведения паллиативного хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15%.

Чтобы повысить шансы на благополучное выздоровление, при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к гатроэнтерологу. Это поможет избежать таких смертельно опасных осложнений, как абсцесс печени, печеночная и почечная недостаточность (вследствие мощной эндотоксикации).

Источник