Острый панкреатит механическая желтуха
Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Механическая желтуха при остром панкреатите
Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток
Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.
Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).
Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.
Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.
Критериями постановки диагноза послужили:
повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого
более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;
появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и
мочу тёмного цвета.
Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.
Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.
Одна из причин – увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:
анатомические особенности расположения холедоха по
отношению к головке поджелудочной железы;допустимые интервалы погрешности сонографического метода
исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные
размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая
разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);недооценка факторов, нередко имеющих место при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:
а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;
б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;
д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.
При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.
Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.
Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.
Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:
необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных
желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить
интраоперационной холангиографией;независимо от наличия или отсутствия патологических
изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного
протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю
пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство
выполнено 5 пациентам (38,5%);при наличии стриктуры терминального отдела холедоха
необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3
случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в
1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной
железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый
панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо
выполнитьпарапанкреатическую блокаду;необходима адекватная инфузионная и антибактериальная
терапия в послеоперационном периоде.
Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору |
Источник
Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток
Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.
Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).
Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.
Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.
Критериями постановки диагноза послужили:
повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;
появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;
появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета.
Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.
Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.
Одна из причин – увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы.
В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:
анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы;
допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);
недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:
а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;
б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;
в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;
г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;
д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.
При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.
Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ.
В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.
Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.
Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:
необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;
независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);
при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;
необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;
во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;
необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.
Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.
Источник
Ахолическая, застойная, обтурационная или механическая желтуха, внепеченочный холестаз — все это название одного и того же заболевания, вызванного механической непроходимостью желчных протоков, в результате которой происходит заброс желчи в кровоток.
Билирубины, содержащиеся в ней, негативно воздействуют на нервную систему, систему кровообращения и сердце, повреждают почки. Именно поэтому механическую желтуху нельзя расценивать как состояние, которое влияет только на внешний вид кожного покрова и слизистых. За ней могут скрываться серьезные заболевания печени, желчного пузыря и желчных протоков, требующих срочного лечения.
Почему появляется механическая желтуха
Основные причины возникновения механической желтухи состоят в сдавлении или обтурации (закупорке) желчных путей, в результате которых желчь не может свободно выводиться из них в 12-перстную кишку. Болезнь может возникать на фоне доброкачественных и злокачественных патологий. В первом случае прогноз благоприятный, во втором он отягчается более сложными симптомами и рисками осложнений.
У пациентов в возрасте до 40 лет причины механического сдавливания или закупорки желчных протоков преимущественно доброкачественные. Это могут быть:
- глистные и паразитарные инвазии в печени (эхинококкоз и альвеококкоз);
- воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках с образованием в последних инфильтрата или рубцов (склерозирующий холангит, холецистит, псевдотуморозный панкреатит));
- врожденные аномалии в строении желчных протоков — гипоплазия, артезия;
- желчнокаменная болезнь (закупорка протока конкрементом);
- дивертикулез 12-перстной кишки с образованием дивертикула вблизи дуоденального сосочка;
- врожденные доброкачественные образования (киста) общего желчного протока.
У пациентов в зрелом и преклонном возрасте основные причины, при которых начинается развитие механической желтухи, состоят в наличии злокачественных изменений в органах. Это могут быть:
- опухоль головки поджелудочной железы;
- злокачественное образование желчных путей или дуоденального сосочка;
- метастазы в желчных протоках и вблизи дуоденального сосочка;
- увеличение лимфоузлов, расположенных в печеночно-двенадцатиперстной связке, вследствие хронического воспалительного процесса или онкологии.
Также механическая желтуха развивается в послеоперационный период, если на стенках желчных протоках образовались рубцовые тяжи.
Признаки и симптомы механической желтухи
Поставить диагноз при подозрении на синдром желтухи достаточно просто, ведь заболевание имеет выраженные внешние признаки и ряд специфических симптомов. Их перечень зависит от причин возникновения непроходимости желчных протоков.
При закупорке протоков камнями сначала возникает спастическая боль в правом подреберье, которая отдает под лопатку, спину и подмышечную область (рисунок ниже). Через 2-3 суток кожные покровы и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
При раке головки поджелудочной железы, желчных протоков и дуоденального сосочка больных беспокоят тупые боли в подложечной области с иррадиацией в спину. Признаки желтушности возникают на любом этапе возникновения болей или одновременно с ними.
При остром воспалении желчных протоков (холангите) помимо болей в правом подреберье и желтушности кожи и слизистых наблюдается лихорадка и повышение температуры тела до 39-40 градусов.
Во всех случаях механизм развития внепеченочного холестаза один и тот же. Сначала появляется физический дискомфорт, а затем изменяется цвет кожи, склер и слизистых оболочек.
Параллельно с описанными явлениями больных беспокоят и другие симптомы:
- зуд кожи;
- холестериновые отложения на веках, которые иногда принимают за гной, как при конъюнктивите;
- появление гематом даже при незначительных травмах;
- распирание в правом подреберье;
- легкая тошнота, иногда с рвотой;
- обесцвечивание кала;
- окрашивание мочи в коричневый цвет.
Также синдром желтухи сопровождается потерей аппетита, нервозностью, нарушениями сна, потерей массы тела, общей слабостью. Такие явления обусловлены общей интоксикацией организма. Выражаться симптомы могут в различной степени в зависимости от того, полностью или частично перекрыт желчный проток.
Диагностика механической желтухи
Чтобы поставить верный диагноз и назначить подходящую терапию, врачу необходимо провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить паренхиматозную и гемолитическую желтухи, а также выявить причину непроходимости желчных протоков. Для этого проводится:
- подробный сбор анамнеза и изучение истории болезни;
- лабораторные исследования крови и мочи на билирубин — при механической желтухе этот показатель всегда повышен, как и активность щелочной фосфатазы;
- кровь на холестерин (показатели при механической желтухе повышены);
- ультразвуковое обследование печени, желчного пузыря и протоков (на снимках видны расширенные участки протоков, камни в них, опухоли, эхинококковые кисты и метастазы);
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) (при неясных или сомнительных результатах УЗИ, при подозрении на опухоли большого дуоденального сосочка);
- чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ или МРТ применяется при подозрении на блокаду желчных протоков в области ворот печени;
- спленпортография и целиакография используется при подозрении на злокачественные опухоли печени и желчных протоков (на снимках видны нетипичные скопления сосудов);
- при подозрении на поражение дуоденального сосочка (опухоли, дивертикулы) и других патологий 12-перстной кишки используется дуоденография.
После установления полной картины врач назначает комплексное лечение механической желтухи.
Лечение механической желтухи
Решение, чем лечить механическую желтуху, зависит от причин ее возникновения и тяжести симптомов. На начальном этапе терапия состоит из процедур, направленных на устранение холестаза малоинвазивными методами. Также на этом этапе практикуется лечение медикаментами (консервативная терапия), в условиях реанимации.
Она включает использование:
- инфузий солевых растворов, глюкозы с инсулином, белковых препаратов, заменителей крови и т.д.;
- витаминов и аминокислот;
- стимуляторов метаболизма;
- гормональных препаратов;
- блокаторов желудочной секреции;
- антацидов и обволакивающих препаратов.
При наличии признаков интоксикации организма назначается экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмафорез, гемодиализ).
Для профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, которые способны проникать в желчь. Перечень препаратов, чем лечить механическую желтуху, определяется в индивидуальном порядке. Только после этого проводится хирургическое или малоинвазивное вмешательство:
- литоэкстракция;
- бужирование и дренирование протоков;
- лечебная ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), совмещенная с эндоскопической папиллосфинктерометрией;
- чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия;
- стентирование желчных протоков;
- лапараскопическая холедохотомия по Кохеру, Керте, Вишневскому или другими методами;
- резекция пораженных опухолью органов (при онкологических заболеваниях, сопровождающихся механической желтухой).
Всем без исключения больным назначают диету, соответствующую столу № 5а (по Повзнеру). Меню включает протертые блюда из отварных круп и овощей, молочные продукты, фрукты и ягоды, обильное питье. Кушать рекомендуется часто, размер порций не более 200 мл.
Прогноз заболевания
При своевременном обнаружении и терапии прогноз обтурационной желтухи благоприятный. Летальность при правильно назначенной терапии составляет менее 5%, если причины возникновения желтухи доброкачественные. При вынужденном проведении хирургического или малоинвазивного вмешательства на этапе нарастания желтухи риск летальности повышается до 10-30%. Еще хуже прогнозы, если механическая желтуха обусловлена присутствием в печени, поджелудочной железе и желчных протоках раковых опухолей и метастаз. После проведения паллиативного хирургического вмешательства 5-летняя выживаемость составляет всего 10-15%.
Чтобы повысить шансы на благополучное выздоровление, при появлении первых признаков заболевания необходимо обратиться к гатроэнтерологу. Это поможет избежать таких смертельно опасных осложнений, как абсцесс печени, печеночная и почечная недостаточность (вследствие мощной эндотоксикации).
Источник