Острый панкреатит пример формулировки диагноза

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

МКБ-10

• K85 Острый панкреатит.

Пример формулировки диагноза

Основной диагноз

Осложнения основного заболевания

Стадия морфологического процесса в поджелудочной железе

Осложнения острого панкреатита

Желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз
Острый панкреатит
Асептический (геморрагический)панкреонекроз
Панкреатогенныйшок, делирий

Эпидемиология

В последнее время острый панкреатит встречается всё чаще. Среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7–12% и занимает 3-е место после острого аппендицита и холецистита. Наиболее часто его встречают в возрастной категории 30–60 лет. Чаще болеют женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3.

Профилактика

Безусловное соблюдение диеты, режима питания и полный отказ от приёма алкоголя. При наличии у пациента желчнокаменной болезни — плановая хирургическая санация жёлчных путей и обязательная профилактика и лечение заболеваний, являющихся возможной причиной острого панкреатита.

Скрининг

Следует предполагать острый панкреатиту любого больного при жалобах на боли в эпигастральной области, возникшие на фоне употребления большого количества алкоголя, особенно если больной находится в тяжёлом состоянии.
Желательно выявлять острый панкреатит на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, активность амилазы в моче).

Классификация

Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
Стерильный панкреонекроз (жировой, геморрагический, смешанный)
Инфицированный панкреонекроз.

Осложнения

Местные:
в асептическую фазу панкреонекроза — парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, делирий, псевдокиста (позднее осложнение);
в фазу инфицированного панкреонекроза — гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические и желудочно-кишечные свищи, аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ).
Внебрюшинные:
панкреатогенный (ферментативный) шок;
септический шок;
полиорганная недостаточность.

Диагностика

План обследования
Важно правильно оценить общее состояние больного. При тяжёлом панкреатите возможно развитие шока, дыхательной недостаточности, анурии и нарушения сознания. Необходимо обратить внимание на болезненность и наличие ригидности в области проекции поджелудочной железы. Нужно осмотреть кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области для обнаружения экхимозов. При анализе клинической картины важно не пропустить симптомы перитонита и кишечной непроходимости. Для подтверждения диагноза в первую очередь необходимо провести осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови.
Анамнез
Наиболее частые причины — злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Необходимо выяснить, были ли у больного заболевания желчевыводящей системы и эпизоды панкреатита ранее. Характерны постоянные сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Боль служит ведущим и постоянным симптомом и бывает настолько интенсивной (ощущение «вбитого кола»), что больные могут терять сознание.
Физикальное обследование
Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. При развитии геморрагическойимбибиции забрюшинной клетчатки с поледующим переходом под кожу (вплоть до развития экхимозов) появляются:
синдром Мондора (кожные изменения на лице и отдалённых участках тела);
симптом Грея–Тёрнера (изменения локализованы на боковой стенке живота слева);
симптом Калена (кожные изменения в области пупка).
Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, напряжён. Положительны симптомы:
Щёткина–Блюмберга (определяемые при пальпации болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки и усиление боли при резком отдёргивании руки после предварительного надавливания);
Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастральной области);
Мейо–Робсона (болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу).
Наличие положительных симптомов раздражения брюшины свидетельствует о развитии перитонита. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная. При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром вэпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Характерны: тяжёлое общее состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.

Лабораторное обследование

Амилаза мочи (активность выше 2000 Ед/л предполагает наличие панкреатита). Определение амилазы можно использовать для установления предварительного диагноза; однако следует помнить, что это исследование неспецифично, и активность амилазы не коррелирует со степенью тяжести панкреатита.
Концентрация CРБ крови служит надёжным показателем тяжести панкреатита.
Значительное повышение (трёхкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу билиарной этиологии панкреатитаC.
Умеренное повышение концентрации ЩФ наблюдают при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе.
Гипербилирубинемия — у 15–25% больных.
Повышенное содержание сывороточной липазы.
Гипергликемия при тяжёлом течении.
Гипокальциемия в первые дни заболевания.

Инструментальные исследования

Рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции помогает провести некоторую дифференциальную диагностику (перфорация при язвенной болезни, кишечная непроходимость).
УЗИ поджелудочной железы — снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной, наличие выпота в сальниковой сумке, брюшной и плевральной полостях. Обязательно оценивают состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков. Эффективность УЗИ может уменьшаться из-за наличия в кишечнике воздуха, который затрудняет визуализацию поджелудочной железы. Важно, что при УЗИ может быть получена ценная информации о состоянии жёлчного дерева, наличии и отсутствии выпота в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
КТ с контрастированием — самый точный метод визуализации поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при подозрении на холедохолитиаз, ущемлённый камень фатерова сосочка.
Диагностическая лапароскопия позволяет выявить очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки; экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический); оценить состояние жёлчного пузыря. Эффективность лапароскопии существенно возрастает, когда она используется и как лечебная процедура для проведения санации и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки и жёлчного пузыря.

Дифференциальная диагностика

Механическая кишечная непроходимость.
Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов.
Острый аппендицит.
Острый холецистит и приступы жёлчной колики.
Холедохолитиаз.
Пенетрация или перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Перфорация других внутренних полых органов.
Забрюшинный разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
Инфаркт миокарда заднедиафрагмальной локализации.

Показания к консультации специалистов

Хирург — при подозрении на острый панкреатит (для уточнения диагноза и определения тактики ведения больного).
Кардиолог — для проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда и при наличии сопутствующих кардиологических заболеваний.

Лечение

Цели лечения
При амбулаторной диагностике острого панкреатита — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля.

Показания к госпитализации

Наличие или подозрение на острый панкреатит.

Немедикаментозное лечение

В первые дни – холод на эпигастральную область, введение назогастрального зонда при упорной рвоте. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями. Пища должна содержать много углеводов, быть ограничена в жирах и белках (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты производят в соответствии с состоянием больного.

Лекарственная терапия

Лечение панкреатита легкой степени тяжести
Необходимо госпитализировать больных даже с панкреатитом лёгкой степени тяжести, учитывая риск возникновения осложнений.
Адекватная ранняя регидратационная терапия служит основой консервативного лечения. Даже при панкреатите лёгкой степени тяжести возникает обезвоживание, поэтому необходимо за 24 ч ввести не менее 3 л жидкости. Количество жидкости, вводимой далее, зависит от общего состояния больного и его диуреза. Больше всего подходят полиионные растворы и 5% раствор глюкозы. Внутривенное введение жидкостей необходимо до тех пор, пока у больного сохраняется симптоматика гиповолемии.
Адекватное обезболивание и тщательное наблюдение — необходимые составляющие лечения.
Антибиотики для профилактики инфицирования, антисекреторные средства.
Некротический панкреатит (панкреонекроз)
Панкреонекроз следует лечить в отделении интенсивной терапии или реанимации из-за значительного риска развития осложнений и высокой смертности. Проявления тяжёлого панкреатита включают в себяпанкреатогенный шок, дыхательную недостаточность, анурию и нарушение сознания. Повышение уровня CРБ выше 140 Ед/л наряду с нарушением общего состояния больного — наиболее точный показатель тяжести панкреатита. В настоящее время подход к лечению некротического панкреатита изменился в сторону проведения массивной инфузионной терапии и консервативных мероприятий, в том числе направленных на поддержание сердечной и дыхательной систем, в то же время стали широко применяться малоинвазивныехирургические методы (видеолапароскопия, дренирующие манипуляции под контролем УЗИ и КТ).

Хирургическое лечение

Проводят при:
неэффективности консервативной терапии — дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия;
невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости;
симптомах разлитого перитонита и развитии гнойных осложнений;
сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом;
панкреатите при желчнокаменной болезни; при наличии признаков обструкции жёлчных путей или холангита немедленно проводят сфинктеротомию и удаление камней из общего жёлчного протока;
тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота, осложнённых острым панкреатитом.

Примерные сроки нетрудоспособности

Острый панкреатит:
лёгкая степень — 12–14 дней;
средней тяжести — 27–30 дней;
тяжёлая степень — 55–65 дней.
Хронический панкреатит (обострение) — 20–26 дней.

Дальнейшее ведение больного

Пациенту после купирования приступа острого панкреатита необходимо рекомендовать:
соблюдение диеты № 5;
частое дробное питание;
категорический отказ от приёма алкоголя;
диспансерное наблюдение у хирурга поликлиники;
проведение планового лечения желчнокаменной болезни и других заболеваний, могущих стать причиной развития острого панкреатита.

Обучение больного

Больному необходимо разъяснить суть заболевания и его причины. Раскрыть причины, актуальные именно для данного больного, рассказать о способах лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить больного в его необходимости, возможных последствиях отказа от операции. В послеоперационном периоде больного информируют о режиме, правилах питания, допустимых физических нагрузках, целесообразности ранней активизации, строгому соблюдению назначений врача, учат обращению с дренажами (если они установлены).

Прогноз

Во многом зависит от причины, формы, степени тяжестиострого панкреатита и сопутствующих заболеваний. Он также определяется своевременностью установления диагноза и начатого лечения, устранения основной причины заболевания. Следовательно, прогноз течения острого панкреатита является крайне сложным. Для оценки тяжести прогноза используют критерииРансона — клинические данные при поступлении больного в стационар:
возраст старше 55 лет;
количество лейкоцитов в периферической крови превышает 16•109/л;
концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л;
активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л;
содержание АСТ более 25 МЕ/л;
через 48 ч после поступления регистрируется падение гематокрита более чем на 10%;
повышение в крови содержания мочевины до 1,8 ммоль/л;
концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л;
АД ниже 60 мм рт.ст.;
дефицит оснований больше 4 мЭкв/л;
установленные объективными методами потери жидкости в «третьем пространстве» более 6 л.
При наличии менее 3 из указанных выше критериев летальность составляет 1%, при наличии 3–4 критериев — 16%, при 7 критериях — 90%, а при наличии более 7 критериев летальность составляет 100%.
При отёчной форме острого панкреатита 85–90% случаев разрешается спонтанно, а смертность составляет 3–5%.

Еще интересно почитать: