Острый панкреатит профилактика реферат
Àíàëèç àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû. Îáçîð ïðè÷èí, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ñîäåðæàíèå
Ââåäåíèå
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
3. Äèàãíîñòèêà
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
Çàêëþ÷åíèå
Ëèòåðàòóðà
Ââåäåíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò – ôåðìåíòàòèâíîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòîò ïðîöåññ íîñèò àâòîêàòàëèòè÷åñêèé õàðàêòåð è çà÷àñòóþ çàêàí÷èâàåòñÿ ñàìîïåðåâàðèâàíèåì îðãàíà.
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ ïîëèýòèîëîãè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì, âîçíèêàþùèì âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ àöèíîçíûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ãèïåðñåêðåöèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è çàòðóäíåíèÿ îòòîêà åãî ñ ðàçâèòèåì îñòðîé ãèïåðòåíçèè â ïðîòîêàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ), ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ â ñàìîé æåëåçå è ðàçâèòèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîâðåæäåíèå àöèíîçíûõ êëåòîê ìîæåò ïðîèñõîäèòü ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà, îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îñòðî âîçíèêàþùèõ ðàññòðîéñòâàõ êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (ïåðåâÿçêà, òðîìáîç, ýìáîëèÿ, ñäàâëåíèå ñîñóäîâ è äð.), ýêçîãåííûõ èíòîêñèêàöèÿõ (ùåëî÷àìè, êèñëîòàìè è äð.), òÿæåëûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ, çíà÷èòåëüíûõ àëèìåíòàðíûõ íàðóøåíèÿõ è äð.
Ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê ñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ êëèíè÷åñêè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ îò íåçíà÷èòåëüíûõ áîëåâûõ îùóùåíèé äî òÿæåëåéøåãî ôåðìåíòàòèâíîãî øîêà.
Ñðåäè áîëüíûõ ïðåîáëàäàþò æåíùèíû: ýòî, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ áîëåå âûñîêîé ÷àñòîòîé âñòðå÷àåìîñòè ó íèõ æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè è íàðóøåíèé æèðîâîãî îáìåíà. Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü áîëüíûõ – ëèöà ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà.
1. Ïðè÷èíû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè÷èííûå ôàêòîðû ñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðèíÿòî äåëèòü íà äâå îñíîâíûå ãðóïïû:
1. Âûçûâàþùèå çàòðóäíåíèå îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è âíóòðèïðîòîêîâóþ ãèïåðòåíçèþ;
2. Ïðèâîäÿùèå ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê.
 ñâÿçè ñ ýòèì ðàçëè÷àþò ïàíêðåàòèò ãèïåðòåíçèîííî-ïðîòîêîâîé è ïåðâè÷íî-àöèíàðíîé ôîðì
Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ó ÷åëîâåêà ðàçâèâàþòñÿ ïðè ñî÷åòàíèè 3 ôàêòîðîâ:
· Îñòðîé âíóòðèïðîòîêîâîé ãèïåðòåíçèè;
· Ãèïåðñåêðåöèè;
· Âíóòðè êàíàëüöåâîé àêòèâàöèè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ.
Âîçáóæäåíèå áëóæäàþùåãî íåðâà îáóñëàâëèâàåò ãèïåðñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ñòàç â ñèñòåìå ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ. Îñîáåííî ÷óâñòâèòåëüíà çîíà áîëüøîé äóîäåíàëüíîé ïàïèëëû. Òðàâìà ýòîé çîíû âî âðåìÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòÿõ, æåëóäêå, 12-òèïåðñòíîé êèøêå, ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íåðåäêî çàêàí÷èâàåòñÿ âîçíèêíîâåíèåì îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
Ïîìèìî áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà ìîæåò îêàçàòüñÿ äóîäåíî-ïàíêðåàòè÷åñêèé ðåôëþêñ.
Ó ÷åëîâåêà ïîâûøåííîå äàâëåíèå â 12-òèïåðñòíîé êèøêå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ïðè äóîäåíîñòàçå, ìåõàíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè, âûçâàííîé êîëüöåâèäíîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé, ðóáöîâûì ñòåíîçîì è îïóõîëüþ, ÿçâåííîé áîëåçíüþ è äèâåðòèêóëîì, àðòåðèîìåçåíòåðèàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ, ñèíäðîìîì ïðèâîäÿùåé ïåòëè è äð.
Îñòðàÿ ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ãèïåðòåíçèÿ êàê ïðè÷èíà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ ãèïåðñåêðåöèè ðàçâèâàåòñÿ ïðè îñòðîé èëè õðîíè÷åñêîé íåïðîõîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ.
Ýòè âèäû íåïðîõîäèìîñòè âûçûâàþòñÿ âðîæäåííûìè è ïðèîáðåòåííûìè äåôîðìàöèÿìè è ñóæåíèÿìè, ìåòàïëàçèåé ýïèòåëèÿ, çàêóïîðêîé ïðîòîêîâ ñëèçüþ, çàìàçêîé è êàìíÿìè, à òàêæå ñäàâëåíèå èõ âíå- è âíóòðè ïàíêðåàòè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè.
Ïðè÷èííûìè ôàêòîðàì 2 ãðóïïû, äåéñòâóþùèìè â óñëîâèÿõ íîðìàëüíîãî âíóòðè ïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ è ïðèâîäÿùèìè ê ïåðâè÷íîìó ïîðàæåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê, ÿâëÿþòñÿ: ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, àëëåðãèÿ, ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ãîðìîíàëüíûå ñäâèãè, ðàçëè÷íûå òîêñè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ, èíôåêöèè è òðàâìà.
Ðîëü àëëèìåíòàðíîãî ôàêòîðà â ïðîèñõîæäåíèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæåò áûòü ðàññìîòðåíà â 3-õ àñïåêòàõ:
Áåëêè, æèðû, àëêîãîëü è äð. Âûçûâàþò âûðàæåííóþ ñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà, áîãàòîãî áåëêîì è áåäíîãî áèêàðáîíàòàìè, ÷òî ïðè íåàäåêâàòíîì îòòîêå ìîæåò ñëóæèòü ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àëëèìåíòàðíîãî ïàíêðåàòèòà;
Óñèëåííàÿ ñåêðåòîðíàÿ äåÿòåëüíîñòü àöèíàðíûõ êëåòîê ïðè ÷ðåçìåðíûõ ïèùåâûõ ðàçäðàæåíèÿõ èëè áåëêîâî-äåôèöèòíîì ïèòàíèè ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîáðàòèìûìè ïîâðåæäåíèÿìè âíóòðèêëåòî÷íûõ îðãàíîèäîâ è ðàçâèòèåì ìåòàáîëè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà;
×ðåçìåðíîå óïîòðåáëåíèå ïðåèìóùåñòâåííî áåëêîâîé è æèðíîé ïèùè îáóñëàâëèâàåò ñåíñèáèëèçàöèþ îðãàíèçìà áåëêîâûìè ìåòàáîëèòàìè, ÷òî ñîçäàåò áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ àëëåðãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Îñîáóþ ôîðìó ïðåäñòàâëÿåò îñòðûé ïàíêðåàòèò, ñâÿçàííûé ñ âðîæäåííûì èëè ïðèîáðåòåííûì íàðóøåíèåì æèðîâîãî îáìåíà ñ ðåçêî âûðàæåííîé ãèïåðëèïåìèåé. Áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò ïîñòîÿííàÿ ãèïåðëèïåìèÿ, ñîïóòñòâóþùàÿ õðîíè÷åñêîìó àëêîãîëèçìó, ðàçëè÷íûì àíåìèÿì, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå è äðóãèì ïàòîëîãè÷åñêèì ñîñòîÿíèÿì. Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðè ãèïåðëèïåìèè ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå æèðîâîé ýìáîëèè ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
2. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ
 çàâèñèìîñòè îò ôàçû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ìîæíî âûäåëèòü 4 ôîðìû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: îñòðûé èíòåðñòèöèàëüíûé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå îòåêà (ñåðîçíîãî, ãåìîððàãè÷åñêîãî, ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîãî), îñòðûé íåêðîòè÷åñêèé, âûðàæàþùèé ôàçó îáðàçîâàíèÿ íåêðîçà (ñ ãåìîððàãè÷åñêèì êîìïîíåíòîì èëè áåç íåãî); èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêèé è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé, ñîîòâåòñòâóþùèé ôàçå ðàñïëàâëåíèÿ è ñåêâåñòðàöèè íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ.
×àùå çàáîëåâàþò æåíùèíû â âîçðàñòå 30-60 ëåò. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ÷àùå ïîñëå îáèëüíîé åäû. Âíåçàïíî âîçíèêàåò áîëü ðàñïèðàþùåãî õàðàêòåðà, îáû÷íî î÷åíü èíòåíñèâíàÿ. Ëîêàëèçàöèÿ áîëè ðàçíîîáðàçíà è çàâèñèò îò îñíîâíîé ëîêàëèçàöèè èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ýïèãàñòðèé, ïîäðåáåðüÿ, ÷àùå áîëü èìååò îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð. Ðâîòà íåóêðîòèìàÿ, íå ïðèíîñÿùàÿ îáëåã÷åíèÿ.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ òåìïåðàòóðà íîðìàëüíàÿ èëè ñóáôåáðèëüíàÿ. Ïîëîæåíèå òåëà âûíóæäåííîå – ñ ïðèâåäåííûìè ê æèâîòó íîãàìè. Îòìå÷àåòñÿ öèàíîç êîæíûõ ïîêðîâîâ, ìîæåò áûòü èñòåðè÷íîñòü, òàõèêàðäèÿ, ñíèæåíèå ÀÄ. Èíîãäà îòìå÷àåòñÿ îãðàíè÷åííûé öèàíîç â áîêîâûõ îòäåëàõ æèâîòà (ñèìïòîì Ãðåÿ Òåðíåðà) èëè â îáëàñòè ïóïêà (ñèìïòîì Êóëëåíà), îáóñëîâëåííûé ðàñïðîñòðàíåíèåì õèíèíîâûõ ñèñòåì ïî çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå èëè êðóãëîé ñâÿçêå ïå÷åíè. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñóõîâàò. Æèâîò íåñêîëüêî âçäóò.  íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ æèâîò ìÿãêèé, ìîæåò áûòü ëåãêîå íàïðÿæåíèå ìûøö â ýïèãàñòðèé è áîëåçíåííîñòü ïî õîäó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ñèìïòîì Êåðòå). Äîâîëüíî ÷àñòî îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü â ëåâîì ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîì óãëó (ñèíäðîì Ìåéî- Ðîáñîíà). Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåîíåêðîçà (ôåðìåíòàòèâíûé ïåðèòîíèò) èëè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.
Äëÿ îáëåã÷åíèÿ âûáîðà òàêòèêè ëå÷åíèÿ, îáúåìà èíôóçèîííîé òåðàïèè è ïðàâèëüíîé èíòåðïðåòàöèè ôîðìû ïàíêðåàòèòà âûäåëÿþò ëåãêóþ, ñðåäíþþ è òÿæåëóþ ñòåïåíè èíòîêñèêàöèè.
Ëåãêàÿ ñòåïåíü (âñòðå÷àþùàÿñÿ îáû÷íî ïðè ñåðîçíîì îòåêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) õàðàêòåðèçóåòñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, óìåðåííûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, òîøíîòîé, îäíîêðàòíîé ðâîòîé, îòñóòñòâèåì ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, íåèçìåíåííûì öâåòîì êîæíûõ ïîêðîâîâ, ÷àñòîòîé ïóëüñà â ïðåäåëàõ 88-90 óäàðîâ â ìèíóòó, íîðìàëüíûì èëè ñëåãêà ïîâûøåííûì ÀÄ.
Ñðåäíÿÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåëêîî÷àãîâîì íåêðîçå æåëåçû) ïðîÿâëÿåòñÿ óïîðíûìè áîëÿìè â ýïèãàñòðèè, êîòîðûå íå èñ÷åçàþò ïðè ïðèìåíåíèè ñïàçìîëèòèêîâ è àíàëüãåòèêîâ, áëåäíîñòüþ è öèàíîòè÷íîñòüþ êîæíûõ ïîêðîâîâ, ïîâòîðíûìè ðâîòàìè, íàïðÿæåíèåì ìûøö â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ÷àñòîòîé ïóëüñà äî 100-110 óä/ìèí, ïàäåíèåì ÀÄ íèæå èñõîäíîãî óðîâíÿ, ïîâûøåíèåì ïåðèôåðè÷åñêîãî è ñíèæåíèåì öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ, ñíèæåíèåì äèóðåçà, ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà äî 38` Ñ.
Òÿæåëàÿ ñòåïåíü èíòîêñèêàöèè (âîçíèêàåò ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì íåêðîçå æåëåçû) îòëè÷àåòñÿ òÿæåëûì îáùèì ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî, æåñòîêèìè áîëÿìè â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìó÷èòåëüíîé ðâîòîé, ðåçêî áëåäíûìè èëè öèàíîòè÷íûìè êîæíûìè ïîêðîâàìè, íåðåäêî æåëòóõîé, ïîÿâëåíèåì ñèìïòîìîâ ïåðèòîíèòà, ÷àñòîòîé ïóëüñà ñâûøå 120 óä/ìèí.
3. Äèàãíîñòèêà
 êðîâè – âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû âëåâî, ïîâûøåíèå ãåìàòîêðèòà (îáåçâîæèâàíèå), ïîâûøåíèå àìèëàçû (äèàñòàçû) ñûâîðîòêè â ìî÷è. Ðåçêîå ñíèæåíèå öèôð àìèëàçû êðîâè â ñî÷åòàíèè ñ óõóäøåíèåì ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî óêàçûâàåò íà ðàçâèòèå ïàíêðåîíåêðîçà. Ó 10-20% áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ïëîõèì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå ñàõàðà â êðîâè è ìî÷å, ñíèæåíèå êàëüöèÿ ñûâîðîòêè íèæå íîðìû.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ âûñîêîå ñòîÿíèå ëåâîãî êóïîëà äèàôðàãìû, â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ñëåâà ìîæåò áûòü óðîâåíü æèäêîñòè, â ëåãêîì – àòåëåêòàçû. Ïðè îáçîðíîì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè îáíàðóæèâàþò ïðèçíàêè ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ðàçâåðíóòóþ ïåòëþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
Îñíîâíûì ýíäîñêîïè÷åñêèì ñèìïòîìîì ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåîíåêðîçà ÿâëÿåòñÿ ãåìîððàãè÷åñêàÿ èìáèáèöèÿ áîëüøîãî ñàëüíèêà è áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, à òàêæå íàëè÷èå â áðþøíîé ïîëîñòè âûïîòà ñ ãåìîððàãè÷åñêèì îòòåíêîì.
Äèàãíîç îñíîâûâàåòñÿ íà äàííûõ àíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ëàïàðîñêîïèè (îäíîâðåìåííî îíà ìîæåò íîñèòü è ëå÷åáíûé õàðàêòåð), êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè.
4. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà
ïàíêðåàòèò àñåïòè÷åñêèé äåìàðêàöèîííûé íåêðîç
Ñ ñàìîãî íà÷àëà ïðîâîäÿò êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ: áîðüáó ñ áîëüþ, ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé, êîððåêöèþ ãèäðîèîííûõ ðàññòðîéñòâ, êèñëîòíî-ùåëî÷íîãî ñîñòîÿíèÿ. Äëÿ áîðüáû ñ ôåðìåíòíîé òîêñåìèåé èñïîëüçóþò:
1) óãíåòåíèå âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè æåëåçû ïóòåì àñïèðàöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî è ïðîìûâàíèÿ æåëóäêà õîëîäíûì ñîäîâûì ðàñòâîðîì, àòðîïèíèçàöèè (îñòîðîæíî, ó áîëüíûõ àëêîãîëèçìîì âîçìîæíû ïñèõîçû), âíóòðèæåëóäî÷íîé ãèïîòåðìèè;
2) ââåäåíèå ñïàçìîëèòèêîâ, îáåñïå÷èâàþùåå ýâàêóàöèþ ôåðìåíòîâ åñòåñòâåííûì ïóòåì;
3) âûâåäåíèå ïîïàâøèõ â êðîâåíîñíîå ðóñëî ôåðìåíòîâ: ôîðñèðîâàííûé äèóðåç, ëèìôîñîðáöèÿ, ïëàçìàôåðåç;
4) èíàêòèâàöèþ ôåðìåíòîâ èíãèáèòîðàìè ïðîòåàç (êîíòðèêàë, òðàçèëîë è äð.), îäíàêî îíè àêòèâíû òîëüêî â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ.
Äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âòîðè÷íûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé íàçíà÷àþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãèáåëè áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â ïåðâûå äíè çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðàçâèòèåì öèðêóëÿòîðíîãî ãèïîâîëåìè÷åñêîãî øîêà, îòåêà ãîëîâíîãî ìîçãà, îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Åñëè ïðè èíòåðñòèöèàëüíîì è íåêðîòè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò ñâîåâðåìåííîå ïðîâåäåíèå êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè è, â ìåíüøåé ñòåïåíè, îïåðàöèè, à ïðè èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêîì òîëüêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, òî ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêàÿ ôîðìà òðåáóåò îáÿçàòåëüíîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîêàçàíî: ïðè ñî÷åòàíèè ïàíêðåàòèòà ñ îñòðûì äåñòðóêòèâíûì õîëåöèñòèòîì, ïðè ïàíêðåàòîãåííîì ïåðèòîíèòå è íåâîçìîæíîñòè ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî äðåíèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè, ïðè îñëîæíåíèÿõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà (àáñöåññ ñàëüíèêîâîé ñóìêè, çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà).
Àíàëèçèðóÿ èçëîæåííûå äàííûå è ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé, ñëåäóåò âûäåëèòü íåêîòîðûå íàïðàâëåíèÿ èçó÷åíèÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïàíêðåàòèòà.
1) Ñëåäóåò ïðèìåíÿòü íàèáîëåå ùàäÿùóþ òåõíèêó îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ èçëèøíåé òðàâìàòèçàöèè àöèíîçíûõ êëåòîê, ïðîòîêîâ è ñîñóäîâ.
2) Íåîáõîäèìî ðàçðàáàòûâàòü ìåòîäèêè ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â òêàíü æåëåçû è ïàðàïàíêðåàòè÷åñêóþ êëåò÷àòêó äëÿ ñîçäàíèÿ äëèòåëüíîãî ïîääåðæàíèÿ òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè.
3) Ïåðñïåêòèâíûìè â ýòîì îòíîøåíèè ìîãóò áûòü àíòèôåðìåíòíûå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû íà îñíîâå, ïðîëîíãèðóþùåé èõ äåéñòâèå.
Çàêëþ÷åíèå
Îñòðûé ïàíêðåàòèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àñåïòè÷åñêîå âîñïàëåíèå äåìàðêàöèîííîãî òèïà, â îñíîâå êîòîðîãî ëåæàò íåêðîáèîç ïàíêðåàòîöèòîâ è ôåðìåíòíàÿ àóòîàãðåññèÿ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðîçîì è äèñòðîôèåé æåëåçû è ïðèñîåäèíåíèåì âòîðè÷íîé ãíîéíîé èíôåêöèè.
×èñëî áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîñòàâëÿåò 4-9% ñðåäè áîëüíûõ ñ îñòðûìè õèðóðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè.
Ëåòàëüíîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ñîâðåìåííûõ ìåòîäèê êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, îñòàåòñÿ î÷åíü âûñîêîé: 7-15% – îáùàÿ, 40-70% – ëåòàëüíîñòü ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ.
Ïî äàííûì ñòàòèñòèêè â 30-75% ñëó÷àåâ îñòðûé ïàíêðåàòèò âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ çàáîëåâàíèÿìè æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, 30% ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíî óïîòðåáëåíèåì àëêîãîëÿ.
Íàèáîëåå äîñòîâåðíàÿ äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è åãî êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ ôîðì ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà êîìïëåêñíûì îáñëåäîâàíèåì áîëüíûõ, âêëþ÷àþùèì îöåíêó êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, áèîõèìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, ôåðìåíòàòèâíûõ òåñòîâ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàçðàáîòàíû îñíîâû êîìïëåêñíîé ïîýòàïíîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü õàðàêòåð òå÷åíèÿ ïðîöåññà, óòî÷íèòü êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ, óñòàíîâèòü ëîêàëèçàöèþ è ðàñïðîñòðàíåííîñòü äåñòðóêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå ñâîåâðåìåííî ðàñïîçíàòü îñëîæíåíèÿ.
Íàèáîëåå ïîñòîÿííûìè ñèìïòîìàìè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ áîëü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà äóîäåíàëüíûì ñîäåðæèìûì è ìåòåîðèçì. Äðóãèìè ñëîâàìè, ýòî çàáîëåâàíèå íå èìååò ÷åòêîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, îñîáåííî â ïëþðèâèñöåðàëüíûé ïåðèîä.  ñâÿçè ñ ýòèì äëÿ òî÷íîé äèàãíîñòèêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íåîáõîäèì öåëûé ðÿä äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé.
Ëèòåðàòóðà
1. Ãàãóøèí Â.À. Õèðóðãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. – Ãîðüêèé: ÃÌÈ, 1998- 75 ñ.
2. Äàíèëîâ Ì.Â., Ô¸äîðîâ Â.Ä. Õèðóðãèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû./ Ì. Ìåäèöèíà, 1998- 510ñ.
3. Îñòðûé ïàíêðåàòèò è åãî îñëîæíåíèÿ / Øàëèìîâ Ñ.À., -Êèåâ., 1990-272 ñ.
4. Ñìîëåâà Ý.Â. Ñåñòðèíñêîå äåëî â òåðàïèè. – Ðîñòîâ í/Ä : Ôåíèêñ, 2007 – 252ñ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Классификация, эпидемиология и патогенез острого панкреатита. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи. Диагностика перипанкреатического инфильтрата. Осложнения псевдокисты поджелудочной железы. Консервативное и хирургическое лечение.
Подобные документы
Основные клинические признаки, характерные и достаточные для диагностирования острого панкреатита у пациента, описание болей, порядок установления первопричины их появления. Методы лечения данного заболевания, условия хирургического вмешательства.
реферат, добавлен 20.05.2010
Этиология острого панкреатита – остро развивающегося воспалительного процесса в поджелудочной железе, характеризующегося выраженными сосудистыми и микроциркуляторными нарушениями. Консервативная терапия деструктивного панкреатита, его профилактика.
реферат, добавлен 18.10.2017
Этиология, патологическая анатомия, осложнения при ложном, хрогическом аппендиците, энтерите, катаральном, фиброзном и язвеном колите, опухолей толстой кишки, болезней поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, рак поджелудочной железы).
реферат, добавлен 22.03.2016
Этиологические факторы хронического панкреатита. Переход острого панкреатита в хроническую форму. Роль ОП в развитии деформации панкреатических протоков. Клиническая картина и симптомы заболевания, его осложнения. Ассоциативная взаимосвязь между ОП и ХП.
реферат, добавлен 16.07.2013
Определение основных симптомов острого панкреатита. Применение ультразвуковой диагностики, компьютерной и магнитно-резонансной томографии при диагностировании острого панкреатита. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.
реферат, добавлен 08.11.2015
Острый панкреатит – внезапно начавшееся и лавинообразно нарастающее поражение поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолитический ферментативный процесс. Характерные признаки непроходимости кишечника. Причины развития билиарного панкреатита.
контрольная работа, добавлен 04.05.2015
Сущность и понятие хронического панкреатита. Этиология болезни, ее виды и классификация. Стадии хронического панкреатита. Причины развития заболевания, возможные осложнения и патогенез. Лабораторные исследования, диагностика болезни и ее лечение.
презентация, добавлен 12.02.2016
Клиническая анатомия и физиология поджелудочной железы. Особенности иннервации и кровоснабжения поджелудочной железы. Рассмотрение фаз секреции панкреатического сока. Метод определения панкреатических ферментов. Лечение хронического панкреатита.
презентация, добавлен 04.05.2020
Характеристика понятия и основных признаков острого панкреатита. Изучение деятельности фельдшера при оказании медицинской помощи при остром панкреатите. Характеристика испытуемых и методики исследования. Анализ полученных результатов и их обсуждение.
курсовая работа, добавлен 28.11.2019
Определение и классификация острого панкреатита среди беременных, этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз заболевания. Принципы лечения, осложнения и профилактика. Лечебно-диагностическая деятельность фельдшера.
курсовая работа, добавлен 05.05.2020
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
План:
- Введение
- 1 Классификация
- 2 Эпидемиология и этиология
- 3 Патогенез
- 4 Симптомы, течение и осложнения
- 5 Диагностика
- 5.1 Лабораторная и инструментальная диагностика
- 5.1.1 Биохимические тесты
- 5.1.2 УЗИ
- 5.1.3 Компьютерная томография (КТ)
- 5.1.4 Магниторезонансная томография (МРТ,MRT)
- 5.1.5 Лапароскопия
- 5.1.6 Ангиография
- 5.1.7 Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЭГДС)
- 5.1 Лабораторная и инструментальная диагностика
- 6 Лечение
- 6.1 Консервативное лечение
- 6.2 Хирургическое лечение
Примечания
Введение
Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7-15 %, при деструктивных формах — 40-70 %.
1. Классификация
Выделяют следующие формы острого панкреатита: отёчная форма, геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз.
2. Эпидемиология и этиология
25-30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе желчекаменная болезнь.
70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.
4-9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции.
3. Патогенез
Острый панкреатит представляет собой токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития является высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.
Развитие панкреатита ведёт к самоперевариванию железы. Его осуществляют липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.
Липаза поджелудочной железы не повреждает только здоровые клетки железы. Фосфолипаза А разрушает клеточные мембраны и способствует проникновению в клетку липазы. Освобождение тканевой липазы, которая усиливает расщепление липидов (в том числе липидов клеточной мембраны), ускоряет деструктивные процессы. Из накапливающихся в очаге воспаления ферментов в особенности выраженным деструктивным действием обладает эластаза гранулоцитов.
В результате возникают очаги жирового панкреонекробиоза. Вокруг них в результате воспалительного процесса формируется демаркационный вал, отграничивающий их от неповрежденной ткани. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если в результате накопления в поврежденных липазой панкреатоцитах свободных жирных кислот рН сдвигается до 3,5-4,5, то внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин.
Трипсин активирует лизосомные ферменты и протеиназы, что ведёт к протеолитическому некробиозу панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки. Это способствует быстрому распространению ферментного аутолиза (самопереваривания) в поджелудочной железе и за её пределами.
В конечном счёте главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, изменяется фибринолиз и свертываемость крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, лёгких, печени, сердца.
4. Симптомы, течение и осложнения
Четкой клинической картины нет. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.
Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические пятна на животе [1].
Возникновение острого панкреатита возможно на фоне хронического панкреатита. Острый панкреатит отличается от понятия «обострение хронического панкреатита».
Часто после перенесенного острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.
Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока). Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной. Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.
Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточностью.
5. Диагностика
Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.
5.1. Лабораторная и инструментальная диагностика
5.1.1. Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается .
На основании активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови оценивают степень заболевания, в частности, нарушения в легких. По уровню сывороточной рибонуклеазы (РНАзы) оценивают фазу острого деструктивного панкреатита. Повышение алкалинфосфата, трансаминазы и билирубина являются диагностическими критериями непроходимости билиарного дерева.
5.1.2. УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.
5.1.3. Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.
5.1.4. Магниторезонансная томография (МРТ,MRT)
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжелых состояний и осложнений.
5.1.5. Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.
К косвенным признакам отечного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.
5.1.6. Ангиография
Ангиография позволяет установить нарушения кровообращения в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах. Эти данные позволяют определиться с прогнозом и тактикой хирургического вмешательства.
Однако в настоящее время в связи с появлением и усовершенствованием таких неинвазивных методик, как УЗИ, КТ и ЯМР, значимость ангиографии для диагностики острого панкреатита и других поражений поджелудочной железы в значительной мере утрачивается.
5.1.7. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЭГДС)
ЭГДС относится к дополнительным методам инструментального исследования острого панкреатита.
6. Лечение
6.1. Консервативное лечение
Показано голодание.
Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.
На первоначальном этапе лечение заключается в дезинтоксикации (в том числе гемо-, лимфо- или плазмосорбция).
Необходимо устранить спазм гладкой мускулатуры.
Проводится декомпрессия желудка путем установки назогастрального зонда.
Антиферментная терапия, ранее считавшаяся основным методом лечения острого панкреатита, сейчас не применяется в связи с неподтвержденной эффективностью. Таким образом, ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс и др.) на сегодняшний день исключены из списка препаратов, рекомендованных к применению при указанной патологии.
Цитостатические препараты, угнетающие синтез белка и, в частности, внутриклеточное образование ферментов (5-фторурацил). Сходным механизмом действия обладает панкреатическая рибонуклеаза, которая, разрушая м-РНК, вызывает обратимое нарушение биосинтеза белка в поджелудочной железе.
Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания, так и на его исход[источник не указан 782 дня]. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность[источник не указан 782 дня].
Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.
6.2. Хирургическое лечение
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.
Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.
Основные виды хирургического вмешательства
- Установка дренажей и проведение перитонеального лаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же, диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.
- Резекция (обычно дистальных отделов) поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы), в результате чего удаляется и неизмененная ткань железы.
- Операция Лоусона (операция «множественной стомы»). Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенного отделяемого, выполнять декомпрессию внепеченочных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность. Смерть, как правило, наступает в результате тяжёлых септических осложнений и дыхательной недостаточности.
Наиболее частой проблемой при всех типах операций является необходимость релапаротомий продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.).
Для выполнения неоднократных плановых релапаротомий и временного закрытия лапаротомной раны используются застёжки-«молнии». Однако они имеют недостатки, так как могут вызвать некроз тканей стенки живота, кроме того, они не позволяют в достаточной мере регулировать изменение внутрибрюшного давления.
Примечания
- к. м. н. С. Радченко: Когда вызывать скорую с похмелья – pohmelje.ru/03-s-pohmelya/
скачать
Данный реферат составлен на основе статьи из русской Википедии.
Синхронизация выполнена 14.07.11 14:00:33
Похожие рефераты: Панкреатит, Хронический панкреатит, Острый живот, Острый пиелонефрит, Острый Камень, Острый лейкоз, Острый гипопаратиреоз, Острый аппендицит, Острый тонзиллит.
Категории: Заболевания по алфавиту, Хирургия, Заболевания жёлчного пузыря желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike.
Источник