Острый панкреатит савельев читать
Название: Острый панкреатит
Автор: Филимонов М.И., Савельев В.С.
Год издания: 2000
Размер: 0.85 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Практическое руководство “Острый панкреатит” под ред., Филимонова М.И., и соавт., рассматривает неотложную патологию в абдоминальной хирургической практике, методы ее диагностики и лечения. Описаны этиопатогенетические предрасполагающие факторы развития заболевания, ее клинические формы, а соответственно и клинические портреты. Представлена классификация заболевания, его осложнений. Изложены некоторые трудности в дифференциальной диагностике, клинической диагностике, и методиках хирургического лечения. Для студентов-медиков, интернов, анестезиологов, хирургов.
Также рекомендуем скачать
Название: Атлас осложнений хирургии грыж передней брюшной стенки.
Автор: Черепанин А.И., Поветкин А.П., Луцевич О.Э.
Год издания: 2017
Размер: 6.54 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга “Атлас осложнений хирургии грыж передней брюшной стенки” в редакции А.И. Черепанина с соавторами рассматривает такие вопросы, как классификация осложнений оперативного лечения абдоминальных гры… Скачать книгу бесплатно
Название: Неотложная абдоминальная хирургия
Автор: Затевахин И.И., Кириенко А.И., Сажин А.В.
Год издания: 2018
Размер: 83.02 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство “Неотложная абдоминальная хирургия” под ред., Затевахина И.И., и соавт., рассматривает современные принципы ургентной хирургии живота. В книге рассмотрены вопросы организации … Скачать книгу бесплатно
Название: Непроходимость кишечника
Автор: Радзиховский А.П., Беляева О.А., Колесников Е.Б.
Год издания: 2012
Размер: 21.8 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство “Непроходимость кишечника” под ред., Радзиховского А.П., рассматривает вопросы лечебно-диагностического менеджмента ургентной хирургической патологии. Изложены основные дефини… Скачать книгу бесплатно
Название: Хирургия острого живота
Автор: Синенченко Г.И., Курыгина А.А.
Год издания: 2007
Размер: 71.96 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство “Хирургия острого живота” под ред., Синенченко Г.И., и соавт., рассматривает принципы диагностики и оперативного лечения острых заболеваний брюшной полости на догоспитальном и… Скачать книгу бесплатно
Название: Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии
Автор: Жерлов Г.К.
Год издания: 2009
Размер: 17.82 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство “Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии” под ред., Жерлова Г.К., рассматривает принципы хирургического лечения желудка и пищевода. Освещены основные этапы опера… Скачать книгу бесплатно
Название: Абдоминальная хирургия. Национальное руководство
Автор: Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А.
Год издания: 2016
Размер: 14 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство “Абдоминальная хирургия. Национальное руководство” под ред., Затевахина И.И., и соавт., рассматривает общие вопросы неотложной хирургии живота. Изложены ургентные патологическ… Скачать книгу бесплатно
Название: Избранные вопросы хирургии
Автор: Чиников М.А., Добровольский С.Р., Курбанов Ф.С., Веретник Г.И., Файбушевич А.Г.
Год издания: 2013
Размер: 9.42 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге “Избранные вопросы хирургии” под ред., Чиникова М.А., и соавт., рассматриваются вопросы диагностики часто встречаемых хирургических заболеваний, их принципы лечения. Описана патология неотложн… Скачать книгу бесплатно
Название: Неотложная хирургия органов брюшной полости
Автор: Леванович В.В.
Год издания: 2007
Размер: 5.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Руководство “Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие” под ред., Левановича В.В., рассматривает практические и теоретические вопросы неотложной абдоминальной хирургии. Изложено опи… Скачать книгу бесплатно
Название: Неотложная абдоминальная хирургия
Автор: Гринберг А.А.
Год издания: 2000
Размер: 11.76 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Справочное пособие “Неотложная абдоминальная хирургия” под ред., Гринберга А.А., рассматривает алгоритм диагностики и лечебной тактики при ургентных ситуациях в хирургии. Представлены нозологические е… Скачать книгу бесплатно
Название: Грыжи живота
Автор: Шимко В.В., Сысолятин А.А.
Год издания: 2010
Размер: 4.38 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга “Грыжи живота” под ред., Шимко В.В., и соавт., рассматривает распространенность грыжевого процесса, его факторы риска, морфофункциональные изменения, патогенез образования грыж, их особенности л… Скачать книгу бесплатно
Источник
ТАКТИКА
ХИРУРГА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Методические
рекомендации для студентов и интернов
Омск
– 2006
Селезнев
Г.И. Тактика хирурга при остром панкреатите
: метод, реком. / Под ред. СИ. Филиппова.
– Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. -31 с.
Методические
рекомендации «Тактика хирурга при
остром панкреатите» составлены в
соответствии с учебной программой для
студентов и интернов медицинской
академии. Они содержат сведения о
классификации, диагностике и методах
лечения различных форм острого
панкреатита. Особое внимание уделено
тактике хирурга при решении вопроса
о выборе объема консервативной терапии
и хирургического вмешательства при
остром панкреатите.
Под
редакцией доктора медицинских наук,
профессора СИ. Филиппова
Рецензенты:
академик
АМТН, доктор медицинских наук, профессор
К.К. Козлов.доктор
медицинских наук, профессор И.Г. Котов
©
Омская государственная медицинская
академия, 2006 г.
ВВЕДЕНИЕ
Важнейшей
проблемой медицины остается диагностика
и лечение острого панкреатита и его
осложнений. Нет другой острой хирургической
патологии, которая столь быстро бы
выросла в последние годы. Начиная с 60
годов прошлого столетия частота выявления
острого панкреатита возросла в 1,5
раза. Достаточно отметить, что если в
начале XX века острый панкреатит описывался
как казуистика и вероятность обсуждения
лечения этой патологии студентами у
постели больного практически отсутствовала,
то в настоящее время это заболевание
является едва ли не самой частой формой
«острого живота», уступая «первенство»
лишь острому аппендицшу и холециститу.
Статистика
свидетельствует о том, что острый
панкреатит составляет от 2 до 12%
случаев ургентной абдоминальной
хирургии, при этом тяжелое течение
наблюдается в 6-15%, а осложнения – в 30%
случаев верифицированного острого
панкреатита.
Согласно
опубликованным данным ВОЗ заболеваемость
острым панкреатитом колеблется от 200
до 800 пациентов на 1 млн. человек населения
в год. Основной причиной возникновения
этой патологии в 65-90% случаев является
желчнокаменная болезнь и алкоголизм.
Данные эпидемиологических исследований
свидетельствуют о том, что среди лиц
пожилого и старческого возраста
доминирует желчнокаменная болезнь, а
– среднего и молодого – основным фактором
является прием алкоголя и, особенно,
его суррогатов (М.И. Филимонов, С.З.
Буриевич, 2003г.). Актуальность этой темы
подтверждается высокой летальностью
от острого панкреатита, составляющей
45-70% (B.C.
Савельев, 2001, Б.С Брискин, 2002г. и др.). В
97% случаев смертность обусловлена
осложненными формами болезни.
Как
известно, острый панкреатит имеет
фазовые течения: фаза отека поджелудочной
железы и фаза некроза поджелудочной
железы с возможной последующей
секвестрацией некротических очагов в
поджелудочной железе (ПЖ), забрюшинной
клетчатке (ЗК), протекающих в
асептических условиях или в условиях
присоединившейся инфекции. Все это
сопровождается выраженной системной
воспалительной реакцией, панкреатогенным
или инфекционно-токсическим шоком,
полиорганной недостаточностью и тяжелым
сепсисом.
В
связи с изложенным полагаем уместным
привести клинико-морфологическую
классификацию острого панкреатита,
принятую в 2000 г. решением IX Съезда
хирургов России.
Предложенная
классификация острого панкреатита дает
возможность определить тактику
хирурга при той или иной форме поражения
поджелудочной железы. Она составлена
с учетом стадийной трансформации зон
некротической деструкции и развития
осложнений в зависимости от величины
и характера поражения поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки под
воздействием факторов эндогенного и
экзогенного инфицирования. Классификация
соответствует современному уровню
комплексной клинической, лабораторной
и топической инструментальной диагностике
острого панкреатита и его разнообразных
осложнений.
ФОРМЫ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
ОТЕЧНЫЙ
(ИНТЕРСТИЦИА ЛЬНЫЙ) ПАНКРЕАТИТСТЕРИЛЬНЫЙ
ПАНКРЕОНЕКРОЗИНФИЦИРОВАННЫЙ
ПАНКРЕОНЕКРОЗ
По
характеру некротического поражения:
жировой, геморрагический, смешанный.
11о
масштабу поражения: мелкоочаговый,
крупноочаговый, субтотально-тотальный.
ОСЛОЖНЕНИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
I.
Абдоминальные доинфекционные осложнения:
Ферментативный асцит- перитонит;
Перипанкреатический инфильтрат; •
Псевдокиста стерильная; Механическая
желтуха.
П.
Абдоминальные инфекционные осложнения:
Септическая
флегмона забрюшинной клетчатки:
парапанк-реатической, параколической,
тазовой. Панкреатогенный абсцесс.Гнойный
перитонит. Аррозивное кровотечение.Внутренние
и наружные дигестивные свищи;Псевдокиста
инфицированная.
III.
Экстраабдоминальные осложнения:
Панкреатогенный
ферментагивный шок; Септический
(инфекционно-токсический) шок;Полиорганная
недостаточность;Тяжелый
панкреатогенный сепсис;
При
поступлении больного в стационар следует
составить полное представление о
тяжести заболевания, возможном развитии
стерильных или инфицированных
осложнений, и с учетом последних,
определять характер и объем консервативных
или хирургических лечебных мероприятий
с динамическим контролем их эффективности.
Показания к хирургическому лечению
должны определяться с учетом этих
данных и быть своевременными.
Лечение
острого панкреатита в большинстве
случаев должно быть консервативным.
Летальность
среди леченных консервативно составляет
1,4- 2,3%, а после операции по поводу
деструктивных осложнений панкреати-тадостигает
60-75%.
Однако
противопоставлять эти методы не следует.
Консервативному лечению, в основном,
поддается наиболее частая интерстици-альная
форма острого панкреатита – острый отек
поджелудочной железы.
Главная
задача консервативной терапии острого
панкреатита заключается в создании
условий для обратного развития
патологического процесса в поджелудочной
железе, обеспечении достаточной функции
жизненно важных органов, снижении
количества и тяжести осложнений.
Лечение
острого панкреатита должно обеспечиваться
совместными усилиями хирургов,
анестезиологов и реаниматологов.
Сущность консервативного метода лечения
сводится:
• к
устранению болевого синдрома;
снижению
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы;
нейтрализации
панкреатических ферментов, выведение
их и токсических веществ из организма;коррелирующему
воздействию на водно-электролитный
баланс и компенсации энергетических
потерь;поддерживанию
достаточной функции органов и систем;
коррекции гиповолемического шока;
профилактике
инфицирования поджелудочной железы и
забрюшинной клетчатки.
Консервативная терапия острого панкреатита
1. Устранение болевого синдрома:
сочетание
ненаркотических аналгетиков с
нейролептиками и спазмолитиками
(анальгин, лексир. баралгин, но-шпа и
др.); синтетичекие аналгетики (фентанил);применение
различных новокаиновых блокад (по
Л.И.Роману, Благовидову – Чорбинской,
паранефральной и др.); использование
перидуральной анестезии.
П.
Снижение внешнесекреторной функции
и отечно-воспалительной реакции
поджелудочной железы:
лечебное
голодание в течение 3 суток;постоянная
аспирация содержимого желудка посредством
на-зогастрального зонда;использование
локальной гипотермии;
подавление
секреторной функции желудка и 12-перстной
кишки (атропин; антигистаминные
препараты: димедрол, пиполь-фен, супрастин
и др.);
• введение
цитостатических препаратов (5 фторурацил,
глю-кагон, кальцитонин и др.).
Ш.
Нейтрализация панкреатических ферментов
и выведение их с токсическими
веществами из организма:
• введение
ингибиторов ферментов поджелудочной
железы (контрикал, трасилол, гордокс,
сандостатин, окреогид). Необходимо
учитывать различия в фармакологическом
действии ингибиторов (например -тразилол
действует против каллик-реина, контрикал
– против трипсина и т.д.). Следует помнить,
что ингибиторы оказывают положительное
действие лишь в первые часы заболевания,
причем, в больших дозах. Для подавления
липазной активности назначаются
антибиотики тет-рациклинового
ряда(морфоциклин, тетраолеан, сигмамицин);
восстановление объема циркулирующей
крови и нормализация водно-электролитного
и белкового обмена с форсированным
диурезом,
проведение
экстракорпоральных методов детоксикации.
Объем
и характер инфузионной терапии
определяется в зависимости от формы
острого панкреатита и включает: в/венное
введение растворов глюкозы, Рингера-Локка,
реополигликина, бикарбоната натрия,
протеина, плазмы с одновременной
стимуляцией диуреза 15% манитолом или
лазиксом. Приводим пример дезинтоксикационной
терапии, предложенный В.А. Гагушиным в
1988 г.
Для
начальной нагрузки вводятся 1 -1,5 л
раствора Рингера и 0,5 л бикарбоната
натрия, затем в/венно вводятся 15% раствор
манитола (1-1,5 г/кг) и 20 мл 2,4% раствора
эуфиллина; после этого в/венно водится
коктейль: 20 мл 10% раствора хлорида калия,
50 мл 10% раствора хлорида натрия, 1 % раствор
хлорида кальция на 1000 мл 5% раствора
глюкозы; далее в/венно вводятся белковые
препараты до 1 -1,5 л (плазма, альбумин,
протеин).
В
качестве дополнения к дезинтоксикации
организма следует применить детоксикационную
терапию, включающую гемосорбцию,
плазмаферез, лимфосорбцию,
гемодиализ,плазмофильтрацию,
энте-росорбцию, перитонеальный диализ
и др.
Г/.
Коррекция водного, электролитного и
кислотно-щелочного баланса, компенсация
энергетических потерь. Эффективность
инфузионной терапии зависит от точного
определения количества потерянной
жидкости путем учета объема циркулирующей
плазмы, крови, гематокрита и диуреза.
При
остром панкреатите в стадии панкреонекроза
особенно ощутимы потери ионов калия,
что ведет к гипокалийемии. Поэтому
необходимо введение растворов калия.
Следует помнить, что скорость введения
этого раствора не должна превышать 15
мэкв/лч. Необходимо иметь в виду, что
для удержания калия в клетках требуется
коррекция другого внутриклеточного
иона – магния.
Магний
принимает участие в ферментативных
процессах белкового, жирового и
углеводного обмена, синтезе АТФ и ДНК,
регулировании проницаемости мембран.
Электролитные
нарушения лучше коррегировать
комбинированными растворами (Гартмана,
Рингера, лактасола и др.). Следует
избегать избыточного введения
растворов, содержащих натрий, так как
острый панкреатит обычно сопровождается
задержкой натрия в крови. Лучше
вводить растворы, содержащие глюкозу
в сочетании с калием, магнием и ионами
кальция. Введение последнего необходимо
для восполнения гипокальциемии,
возникающей вследствие задержки
этого иона в очагах жирового некроза.
Очень
опасной формой нарушения кислотно-щелочного
баланса является развитие метаболического
ацидоза на фоне выраженных нарушений
обмена веществ и гипоксии, приводящих
к накапливанию в организме недоокисленных
продуктов.
Эти
нарушения подлежат немедленной коррекции.
Для этого вводятся в/венно буферные
растворы: бикарбоната и лактата натрия
или транс-буфера (ТНАМ). Предпочтительное
введение транс-буфера связано с его
способностью внутриклеточного
проникновения и концентрации
водородных ионов, что нормализует
кислотно-щелочное состояние. При
тяжелых формах течения острого панкреатита
необходимо расширение медикаментозного
воздействия. При поступлении в кровь
со-судистоактивных веществ значительный
объем циркулирующей крови депонируется
в капиллярах, выключаясь из кровотока.
На этом фоне повышается периферическое
сопротивление, уменьшается возврат
венозной крови к сердцу (снижение
ЦВД), понижается ударный объем сердца.
С учетом этого лечебные мероприятия
должны предусматривать прежде всего
нормализацию объема циркулирующей
плазмы.
Однако
на эффективность трансфузионной терапии
можно расчи-тывагь только после ликвидации
сосудистого спазма. Поэтому в лечебную
схему вводятся спазмолитические средства
(дроперидол, папаверин, плагифиллин,
но-шпа и др.). Для стабилизации релаксации
сосудов целесообразно введение
незначительных доз 1англиоблокаторов.
При
коррекции гиповолемии используются
низкомолекулярные декстраны:
реополиглюкин
– раствор, обеспечивающий поступление
в сосудистое русло жидкости из тканей
и проявляющий дезаг-регационное
действие;полиглюкин
– декстран, длительное время остающийся
в сосудистом русле.
Объем
коллоидных растворов не должен превышать
¼ вводимых препаратов.
Для
повышения онкотического давления плазмы
и борьбы с дефицитом белка следует
использовать нативную плазму, альбумин,
протеин. Не рекомендуется применять
белковые гидролизаты, так как они
повышают активность поджелудочной
железы.
Восстановление
микроциркуляции и улучшение реологических
свойств крови возможно путем применения
реополиглюкина, гепарина, трентала,
ацетилса/шциловой кислоты.
Суммарный
объем инфузионной терапии должен
составлять из расчета 40-60 мл/кг массы
больного при условии контроля почасового
диуреза, артериального давления и
пульса, центрального венозного
давления. При массивной инфузионной
терапии целесообразно внутриартериальное
введение растворов (в чревную артерию)
для предупреждения отека легких.
При
остром панкреагите следует предусмотреть
профилактику и терапию легочных
осложнений:
использование
бронхолитичесшх препаратов (аминофиллин
в/венно по 250-500 мг, эфедрин до 30 мг в
сутки, изопрена-лин путем аэрозольных
ингаляций через каждые 4 часа);
лечение
инфекционных осложнений антибиотиками;оксигенотерапия
(гедиево-кислородная смесь);искусственная
вентиляция легких при снижении р02 менее
бОммрт.ст.
При
возникновении бактериальной токсемии
главной задачей следует считать:
• профилактику
и лечение гнойно-септических осложнений;
поддержание функций органов и систем;
диагностику локальных осложнений
острого панкреатита;
• устранение
метаболических нарушений. V.
Антибактериальная профилактика и
терапия
Вопрос
о профилактическом употреблении
антибиотиков при остром панкреатите
был долгое время дискуссионным в связи
с тем, что первично острый панкреатит
является асептическим заболеванием.
Однако асептическое воспаление с очень
большой вероятностью переходит в
некроз, а инфицирование некроза является
ведущей причиной смерти практически
каждого второго больного при
панк-реонекрозе. Поэтому мы полагаем,
что полноценная профилактическая
антибиотикотерапия оправдана с момента
поступления больного в стационар, а
возможно еще и на догоспитальном этапе.
Данные
микробиологических исследований
являются основой выбора антибактериальных
препаратов при профилактике и лечении
острого панкреатит Эффективность
антибактериальной терапии зависит от
способности антибиотиков проникать в
ткани поджелудочной железы. В
зависимости от этого выделяют три группы
антибиотиков.
ГРУППА
I. Концентрация аминогликозидов,
аминопеницилли-нов и цефалоспоринов
первого поколения после в/венного
введения не достигают в тканях
поджелудочной железы минимальной
подавляющей концентрации (МПК) для
большинства бактерий.
ГРУППА
П представлена антибактериальными
препаратами, концентрация которых
после в/венного введения эффективна
для подавления некоторых, но не всех
микроорганизмов. Сюда относятся
защищенные пенициллины широкого спектра
действия: пиперацил-лин, тикарциллин,
а также цефалоспорины Ш-ГУ поколения:
цефапе-разон, цефотаксим и цефепим (IV
поколения).
ГРУППА
Ш представлена фторхинолонами
(ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин)
и карбопенемами (метропенем и имипе-нем).
Они создают максимальные концентрации
в панкреатических тканях. Антибиотики
следует сочетать с метронидазолом как
компонентом комбинированной
антибактериальной терапии.
Считаем
целесообразным включение режима
селективной декон-томинации кишечника
(пероральное введение фторхинолонов:
перфлоксацинаи ципрофлоксацина).
Для подавления развития грибковой
инфекции желательно включение
антифунгальных средств, в частности,
флуконазола.
Диагноз
панкреонекроза является абсолютным
показанием к назначению антибиотиков
II и Ш поколения.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник